Лица с остаточными изменениями ранее перенесенного туберкулеза

Остаточные изменения в легких после выздоровления от туберкулеза

В результате лечения может произойти полное и бесследное исчезновение туберкулезных бугорков, которое сопровождается отрицательными туберкулиновыми реакциями. Такой исход возможен при заболевании небольшой давности, при так называемых свежих процессах, протекающих без обширного казеозного некроза в центре воспаления. Эти формы истинного заживления встречаются довольно редко. У большинства больных (95—96%) излечение связано с обязательным развитием в легочной ткани остаточных изменений.

Под остаточными изменениями следует понимать различные образования в легочной ткани, которые сохраняются к моменту клинического излечения у лиц, получавших антибактериальные препараты, а также при спонтанном излечении туберкулезного процесса.

Следует различать малые остаточные изменения в легких и плевре: небольшой фиброз, рубцовые изменения, единичные петрификаты менее 1 см в диаметре, единичные, четко очерченные очаги, плевральные наслоения и большие остаточные изменения: выраженный пневмосклероз, единичные или множественные петрификаты диаметром 1 см и более, множественные четко очерченные очаги на фоне пневмосклероза, крупные длительно существующие плотные очаги, цирроз (карнификация легкого с цирротической его трансформацией), образование обширных плевральных сращений.

Различие остаточных изменений по величине и протяженности, по характеру анатомо-гистологических структур в значительной степени определяет возможность реактивации туберкулезного процесса. Лица, находящиеся под наблюдением в VII группе диспансерного учета, являются в настоящее время одним из основных источников пополнения контингентов больных активными формами туберкулеза легких. Это связано с эндогенной реактивацией туберкулеза.

Актуальной задачей современной терапии туберкулеза является совершенствование методов лечения для достижения клинического выздоровления с минимальными остаточными изменениями. Длительная комплексная антибактериальная терапия приводит к формированию минимальных остаточных изменений и более полноценным видам заживления, снижая в дальнейшем возможный риск рецидива туберкулеза.

Наилучший результат достигается при свежем и своевременно выявленном очаговом процессе. Свежие очаги полностью исчезают, вокруг более старых очагов ликвидируется перифокальное воспаление; хуже или совсем не подвергаются обратному развитию фиброзные изменения и инкапсулированные очаги.

Остаточные изменения в виде единичных очагов на фоне Рубцовых изменений и множественные очаги отмечаются у больных, у которых процесс имел определенную давность и большую распространенность.

При инфильтративно-пневмоническом туберкулезе легких наиболее частыми остаточными изменениями являются очаги уплотнения и фиброз. Более быстрое и полное рассасывание туберкулезного инфильтрата отмечается у больных с лекарственно-чувствительными микобактериями туберкулеза по сравнению с больными, выделяющими преимущественно устойчивые штаммы микобактерий. Для туберкулом легких характерно длительное течение туберкулезного процесса, что обусловливается стабильностью изменений в легочной ткани.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких полного рассасывания патоморфологических изменений не наблюдается. Возможно образование единичных очагов на фоне умеренных индуративных изменений. При излечении фиброзно-кавернозного туберкулеза легких остаточные изменения имеют выраженный характер с преобладанием явлений пневмо-склероза и фиброза.

После законченной эффективной антибактериальной терапии в течение определенного времени продолжается инволюция остаточных изменений. Сохраняющиеся в легочной ткани специфические изменения продолжают уменьшаться, несмотря на прекращение прямого воздействия антибактериальных препаратов, что обусловлено благоприятными иммунобиологическими сдвигами в организме под влиянием проведенного лечения, обусловливающими повышение общей и местной тканевой резистентности. В специфических фокусах меняется клеточный состав, нарастают процессы фиброза и гиалиноза, оставшиеся участки казеозного некроза продолжают частично рассасываться, отграничиваться и уплотняться до наступления кальцинации. Крупные фокусы уменьшаются, индурируются или превращаются в небольшие очаговые образования. Даже фаза обызвествления в отдельных случаях не является окончательной. Она сменяется фазой растворения отложившихся в очагах солей кальция. Динамика неактивных туберкулезных изменений с течением времени становится положительной в связи с происходящими в них обменными процессами, приводящими к обезвоживанию и уплотнению. Антибактериальное и общеукрепляющее лечение ускоряет эти процессы и снижает потенциальную активность туберкулезных изменений. В этом отношении особо важную роль приобретают повторные противорецидивные курсы антибактериальной терапии, которые не только способствуют предупреждению рецидивов туберкулезного процесса, но и позволяют максимально уменьшить остаточные изменения в легких.

Лица, находящиеся в III группе диспансерного учета больных с неактивным туберкулезом органов дыхания, в зависимости от величины и характера остаточных изменений делятся на две подгруппы: с большими остаточными изменениями (подгруппа А) и с малыми остаточными изменениями (подгруппа Б). Лица с большими остаточными изменениями в этой группе диспансерного наблюдения находятся от 3 до 5 лет, с малыми остаточными изменениями — до 1 года. При больших остаточных изменениях с наличием отягощающих факторов, ослабляющих сопротивляемость организма, обязательно проведение в весенне-осеннее время противорецидивного лечения туберкулостатическими препаратами в амбулаторных или (по показаниям) в санаторных условиях. В группировке контингентов, обслуживаемых противотуберкулезными учреждениями, введена с 1974 г. VII группа диспансерного наблюдения. Эта группа лиц с повышенным риском рецидива и заболевания туберкулезом, в подгруппу А которой входят лица с большими остаточными изменениями, переведенные из III группы диспансерного наблюдения, и с малыми остаточными изменениями при наличии отягощающих факторов. Наблюдение за ними в диспансере проводится пожизненно, с обязательным ежегодным посещением диспансера и полным клинико-рентгенологическим обследованием. В отношении их должны проводиться общие оздоровительные мероприятия, направленные на повышение резистентности к туберкулезу. В этой группе возможно проведение курсов химиопрофилактики при появлении факторов, ослабляющих резистентность организма.

1. Основное отличие цирроза от пневмосклероза заключается:

а. в большом объеме поражения

б в объемном уменьшении пораженного участка легкого

в потеря его воздушности

г в полной структурной перестройке органа или его части с потерей его функции

2. Основным признаком, указывающим на активность специфического процесса при цирро-тическом туберкулезе является:

б. кровохарканье или легочное кровотечение

в. обнаружение микобактерий туберкулеза

г. легочно-сердечная недостаточность

3. Наиболее типичным морфологическим изменением при туберкулезе внутригрудных лимфоузлов в активной фазе является:

а. перифокальное воспаление

б. гиперплазия лимфаденоидной ткани

в. казеозный некроз

г. фиброзное перерождение лимфоузла

4. Заживление в регионарных лимфатических узлах происходит:

а. раньше, чем в легочной ткани

б. более медленно с длительным сохранением активности процесса

в. возможно и то, и другое

г. закономерности нет

5. Критерии активности специфического процесса базируются:

а. на клинических признаках заболевания

а. на изменениях при рентгенотомографических исследованиях

б. лабораторных и биологических критериях

в. на клинико-рентгенологических, лабораторных и биологических критериях

6. О наличии скрытой или сохраняющейся активности специфического процесса свидетельствуют следующие клинические признаки:

б. синдром интоксикации, параспецифические реакции

г. хрипы в легких

7. Наиболее частым исходом бронхолегочных поражений является:

а. полное рассасывание

б. постателектатический пневмосклероз

в. очаговый пневмосклероз

8. Чем обычно заканчивается течение неосложненного первичного туберкулезного комплекса?

а. полным выздоровлением без каких-либо остаточных явлений.

б. выздоровлением с образованием кальцинированных очагов в легких и корнях.

в. выздоровлением с образованием диффузного пневмофиброза.

г. выздоровлением с образованием участков оссификации в легких.

д. выздоровлением с образованием кист в легких и уплотнением корней.

а. первичный комплекс в фазе инфильтрации.

б. первичный комплекс в фазе биполярности.

в. очаг гематогенного обсеменения.

г. кальцинированный первичный аффект.

д. кальцинированный внутригрудной лимфатический узел.

10. Какие из перечисленных остаточных туберкулезных изменений бывают источником эндогенного вторичного туберкулеза легких:

б. верхушечные отсевы

в. туберкулезные изменения в лимфатических узлах

г. фиброзно-очаговые изменения в легких

д. все перечисленное

11. Осложнение от гиперинсоляции у больных туберкулезом:

а. гиперемия кожи

б. вспышка туберкулезного процесса

г. повышенная потливость

д. снижение тургора кожи

12. Какие данные не имеют значения при формулировке диагноза при туберкулезе?

а. наличие или отсутствие деструкции.

б. наличие или отсутствие бактериовыделения.

в. путь заражения.

г. резистентность микобактерий.

д. дата выявления заболевания.

13. Какие рентгенологические признаки убедительно свидетельствуют об активности очагового туберкулеза?

а. очаги средней интенсивности с четкими внешними контурами

б. группа очагов разных по размерам, большой интенсивности

в. очаги малой интенсивности с нечеткими контурами

д. очаги средней интенсивности на фоне ограниченного пневмосклероза

14. Пациенты с остаточными изменениями ранее перенесенного туберкулеза

а. заболевают туберкулезом реже, ктоне имеет на рентгенограмме остаточных туберкулезных изменений

б. одинаково часто заболевают как и население, которое не имеет остаточных туберкулезных изменений

в. у несколько раз чаще заболевают туберкулезом по сравнению с лицами, которые не имеют на рентгенограмме остаточных туберкулезных изменений

15. Наиболее достоверный критерий активности туберкулеза:

а. интоксикационный синдром

б. изменения в гемограмме

в. виявление микобактерий туберкулеза

г. положительная проба Манту с 2 ТЕ

16. При высокой активности туберкулезного воспалительного процесса в очаге поражения

а. казеозные массы компактные, среди них являются участками отложения солей кальция.При окраске Цилем - Нильсеном микобактерии туберкулеза в них не оказываются

б. казеозные массы разрыхлены, среди них есть скопление лимфоцитов и единичные нейтрофилы. При окраске Цилем - Нильсеном микобактерии туберкулеза в них не оказываются

в. казеозные массы разрыхлены, среди них есть их расплавление с большой инфильтрацией казеозных масс нейтрофилами. При окраске Цилем - Нильсеном микобактерии туберкулеза в них обнаруживаются

17. При низкой активности специфического воспалительного процесса в очаге поражения

а. казеозные массы компактные, среди них являются участками отложения солей кальция, при окраске Цилем - Нильсеном микобактерии туберкулеза в них не оказываются

б. казеозные массы разрыхлены, среди них есть скопление лимфоцитов и единичные нейтрофилы при окраскеЦилем - Нильсеном микобактерии туберкулеза в них не оказываются

в. казеозные массы разрыхлены, среди них есть их расплавление с большой инфильтрацией казеозных масс нейтрофилами, при окраске Цилем - Нильсеном микобактерии туберкулеза в них не оказываются

18. Исходом первичного туберкулезного комплекса считается кальцинированный очаг в легких, который называется…

а. очагом Симона

19. Критерии активности специфического процесса базируются:

а. на клинических признаках заболевания

б. на изменениях при рентгенотомографических исследованиях

в. лабораторных и биологических критериях

г. на клинико-рентгенологических, лабораторных и иммунологических критериях

20. О наличии скрытой или сохраняющейся активности специфического процесса свидетельствуют следующие клинические признаки:

б. синдром интоксикации, параспецифические реакции

г. хрипы в легких

21. Основным признаком, указывающим на активность специфического процесса при цирротическом туберкулезе, является

б. кровохарканье или легочное кровотечение

в. обнаружение микобактерий туберкулеза

г. эффект от специфического лечения

д. все перечисленное

22. Благоприятными исходами туберкулеза органов дыхания являются

а. кальцинация и инкапсуляция казеозного некроза

б. рассасывание и фиброзирование

в. фиброзирование в сочетании с уплотнением очагов

г. все перечисленное

23. Критериями клинического излечения туберкулеза являются

а. отсутствие клинических симптомов заболевания

и объективных клинических изменений со стороны органов дыхания

б. полноценный курс лечения

в. рентгенологические и лабораторные данные, динамика туберкулиновых проб

г. длительное и стойкое прекращение бацилловыделения

д. правильным является все перечисленное

24. Остаточные изменения в легких относятся к малым при поражении в пределах

б. нескольких сегментов

в. одного сегмента

25. Для перенесенного первичного туберкулеза характерны следующие остаточные изменения, кроме

а. санирования полостей распада в легочной ткани

б. осумкованных очагов казеозного некроза

в. кальцинатов в легочной ткани и во внутригрудных лимфатических узлах

г. постателектатического сегментарного (или долевого) пневмосклероза или цирроза

26. Для перенесенного вторичного туберкулеза характерны следующие остаточные изменения

а. остаточных деструктивных санированных полостей в легких

б. фиброзно-очаговых изменений, а также осумкованных очагов и фокусов

на фоне выраженного пневмо- и плевросклероза

в. кальцинатов в легких и во внутригрудных лимфатических узлах

г. реконструктивных послеоперационных легочных и плевральных изменений

27. Пациенты с метатуберкулезными остаточными изменениями в органах грудной клетки должны наблюдаться в диспансере

в. по III группе

28. К прямым признакам активности туберкулезных изменений легких относятся

а. симптомы интоксикации

в. изменения в гемограмме

г. аускультативные изменения в легких

д. динамика изменений на рентгенограмме в процессе наблюдения

29. Об активности туберкулезных изменений с наибольшей достоверностью позволяет судить

а. клинический метод исследования

б. бактериологический метод исследования

в. рентгенологический метод исследования

г. инструментальный метод с цито-гистологическим исследованием

д. пробное лечение

30. Для определения активности туберкулезных изменений должны быть проведены в качестве дополнительных

а. ПЦР мокроты (промывных вод бронхов)

б. иммунологические реакции

в. посевы мокроты (промывных вод бронхов)

г. лучевая дисгностика в динамике

д. все перечисленное

31. Кальцинаты в лимфатических узлах при заживлении первичного туберкулезного комплекса:

а. формируются всегда

б. не формируются

в. формируются в порядке исключения

г. формируются при выраженном казеозном некрозе

32. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов может осложниться:

а. туберкулезом бронхов и бронхолегочным поражением

д. всем перечисленным

33. Кальцинаты во внутригрудных лимфатических узлах указывают на то, что:

а. туберкулезный процесс потерял активность

б. туберкулезный процесс находится в фазе кальцинации

в. туберкулез перешел в хроническую стадию

г. необходимо провести уточнение активности туберкулезных изменений

34. Исходами при благоприятной динамике острого милиарного туберкулеза легких являются

а. полное рассасывание

г. развитие фиброзно-склеротических изменений

д. все перечисленное

35. Критерии активности специфического процесса базируются

а. на клинических признаках заболевания

б. на изменениях при рентгенотомографических исследованиях

Определить в каждом конкретном случае наличие такого процесса лишь по одному какому-либо клиническому признаку крайне трудно, а часто невозможно. В этих случаях необходимо руководствоваться несколькими показателями. На основании длительного (от 3 до 15 лет) наблюдения за большой группой детей, подростков и взрослых, ранее страдавших различными формами туберкулеза органов дыхания, мы совместно с рядом сотрудников Центрального института туберкулеза еще в 1950 г. определили следующие критерии потери активности процесса и клинического излечения от него.
1. Устойчивое функциональное состояние организма, полная компенсация и сохраняющаяся трудоспособность.
2. Отсутствие физически и рентгенологически определяемых признаков активности специфических изменений в органах дыхания.

3. Отсутствие микобактерий туберкулеза в различных выделениях, подтвержденное всеми доступными методами исследования.
4. Отсутствие признаков повышенной специфической чувствительности, установленное посредством кожных и подкожных туберкулиновых проб, различных биохимических показателей.

К числу последних мы отнесли в дальнейшем отрицательную белково-туберкулиновую пробу, отсутствие С-реактивного белка, нормальный уровень гликопротеидов и других иммунобиологических показателей, изложенных на стр. 91—93. В сущности тех же критериев придерживаются в настоящее время и некоторые другие авторы (В. С. Гавриленко, 1970; Kuntz, 1964, и др.).

III. Единичные уплотненные мелкие очаги с ограниченным фиброзом.
IV. Многочисленные уплотненные очаги и распространенный фиброз.
V. Единичные крупные осумкованные очаги или уплотненные фокусы типа туберкуломы с ограниченными фиброзно-склеротическими изменениями.

VI. Такого же характера, но многочисленные очаги и фокусы на фоне выраженного пневмо- или плевросклероза.
VII. Остаточные (оздоровленные) деструктивные полости.
VIII. Метатуберкулезные реконструктивные легочные и плевральные изменения.

При последующем контроле в течение 3—5 лет и более после прекращения лечения у большей части наблюдавшихся сохранялось стационарное клинико-рентгенологическое состояние, у других отмечалась дальнейшая инволюция рентгено-морфологических изменений в легких, у третьих в небольшом числе случаев в различные сроки произошло обострение процесса или наступал рецидив болезни. Такой неблагоприятный исход обычно не отмечался при I, II, III и VIII типах остаточных изменений и имел место при остальных. Приведенная группировка приближается к схеме основных типов излечения легочного туберкулеза, предложенной В. Л. Эйнисом (1957).
Таким образом, при определении потенциальной активности туберкулеза необходимо учитывать качественный и количественный характер рентгено-морфологических изменений и их динамику. Так, по нашим наблюдениям, при наличии остаточной полости, особенно с утолщенными стенками, туберкуломы средней и крупной величины, множественных уплотненных очагов и осумкованных фокусов можно скорее предполагать еще сохраняющуюся активность процесса. Об этом же свидетельствует продолжающаяся инволюция специфических изменений, отмечаемая на протяжении сравнительно короткого срока наблюдения.

В сомнительных случаях приходится прибегать к специфическому лечению, чтобы ex juvantibus определить возможную активность туберкулеза. Уверенность в этом укрепляется, если после приема в течение 3— 6 мес, например, тубазида и ПАСК уменьшаются в размерах, уплотняются, а тем более рассасываются очаговые или фокусные образования в легких. Пользуясь таким методом, В. Р. Левин и Б. Ш. Моделевский (1970) смогли в 21,6% подтвердить активность рентгенологически определяемых изменений.
Изложенные данные свидетельствуют о том, что лишь в результате всестороннего исследования пациента и нередко только после различного в зависимости от характера патологического процесса периода наблюдения может быть решен вопрос об его активности и определен круг соответствующих лечебно-профилактических мероприятий.

Медицинский эксперт статьи

Химиопрофилактика - это применение противотуберкулёзных препаратов с целью предупреждения развития заболевания у лиц. подвергающихся наибольшей опасности заражения туберкулёзом. С помощью специфических химиопрепаратов можно уменьшить популяцию микобактерий туберкулёза, проникших в организм человека, и создать оптимальные условия для полноценного взаимодействия иммунокомпетентных клеток. Применение противотуберкулёзных препаратов с профилактической целью снижает вероятность заболевания туберкулёзом в 5-7 раз.

В некоторых случаях химиопрофилактику проводят детям, подросткам и взрослым. не инфицированным микобактериями туберкулёза, с отрицательной реакцией на туберкулин, - первичная химиопрофилактика. Первичная химиопрофилактика - обычно кратковременное неотложное мероприятие у лиц. находящихся в регионах с высокой заболеваемостью туберкулёзом. Вторичную химиопрофилактику назначают инфицированным микобактериями туберкулёза людям (с положительной реакцией на туберкулин), у которых отсутствуют клинические и рентгенологические признаки туберкулёза, а также пациентам с остаточными изменениями в органах после ранее перенесённого туберкулёза.

Химиопрофилактика туберкулёза необходима:

При выборе препаратов для химиопрофилактики особое значение придают эффективности и специфичности их действия на микобактерии туберкулёза, наиболее обоснованным считают использование препаратов гидразида изоникотиновой кислоты и его аналогов. Обычно химиопрофилактику проводят наиболее активным препаратом этой группы - изониазидом. Детям, подросткам и лицам молодого возраста (до 30 лет) с гиперергической реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ профилактику рекомендуют проводить двумя препаратами - изониазидом и этамбутолом. Для взрослых и подростков суточная доза изониазида при ежедневном приёме - 0,3 г, для детей - 8-10 мг/кг. При непереносимости изониазида применяют фтивазид: взрослым по 0,5 г 2 раза в день, детям по 20-30 мг/кг в сутки в 2 приёма. Как взрослым, так и детям необходимо назначать витамины В₆ и С.

Обычно химиопрофилактику проводят в течение 3-6 мес. С учётом факторов риска и показаний через 6 мес возможен повторный курс. Режим и метод проведения химиопрофилактики определяют индивидуально.

В конкретных эпидемиологических условиях химиопрофилактика туберкулёза может быть назначена и другим группам населения.

В настоящее время доказана целесообразность проведения химиопрофилактики у детей и подростков в раннем периоде первичной туберкулёзной инфекции. На эффективность химиопрофилактики влияют различные факторы:

• наличие сопутствующих заболеваний и неспецифической реактивности организма;
• скорость инактивации изониазида (у медленных ацетиляторов эффективность
  выше);
• возраст (эффективность ниже у детей младше 7 лет, так как возможности адаптации к различным факторам внешней среды в этом возрасте меньше);
• сезонность курсов (эффективность ниже в зимнее и летнее время);
• качество вакцинации и ревакцинации БЦЖ;
• применение различных (например, гипосенсибилизирующих) медикаментов.

Вызванное социально-экономическими и демографическими изменениями ухудшение эпидемиологической ситуации привело к увеличению числа инфицированных туберкулёзом лиц. Инфицированность туберкулёзом детей в России в 10 раз превышает аналогичный показатель в развитых странах. Число впервые инфицированных детей за последнее десятилетие увеличилось более чем в 2 раза, они составляют в ряде регионов до 2% всего детского населения. Это требует проведения профилактических мероприятий в наиболее уязвимых группах детского населения. К сожалению, существующая с 1970-х годов традиционная химиопрофилактика не всегда достаточно эффективна.

Основные проблемы химиопрофилактики и превентивного лечения туберкулёза - отбор препаратов для проведения профилактики, определение длительности их приёма и оценка эффективности и риска лечения.

С 1971 г. химиопрофилактику обязательно назначают детям и подросткам из групп риска по заболеваемости туберкулёзом. Применяют изониазид в дозе 10 мг/кг в течение 3 мес после выявления положительной или гиперергической реакции на туберкулин, при сохранении положительной реакции назначают второй курс химио-профилактики в течение 3 мес двумя препаратами.

Приём препаратов из группы гидразидов изоникотиновой кислоты и их аналогов позволяет получить удовлетворительный защитный эффект, но их гепатотоксичность и вероятность развития лекарственной устойчивости у микобактерий туберкулёза при длительном приёме изониазида (6-12 мес) определяют актуальность поиска других возможностей.

Альтернативные схемы лечения:

• приём рифампицина в сочетании с пиразинамидом (с изониазидом или без него) позволяет сократить длительность лечения до 3 мес,
• приём рифампицина в монотерапии (по эффективности сопоставим с эффективностью изониазида, но менее токсичен);
• использование менее токсичных аналогов изониазида;
• использование производных рифампицина.

Рост лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза и снижение эффективности лечения больных туберкулёзом во многом обусловлены нерегулярным приёмом препаратов или несоблюдением оптимального режима лечения (доз и кратности приёма). В связи с этим при проведении химиопрофилактики необходимы чёткая организация и строгий контроль. Важен выбор оптимальной формы проведения химиопрофилактики: в туберкулёзных санаториях, школьных и дошкольных учреждениях санаторного типа, амбулаторно.

Многие отечественные авторы считают, что при наличии факторов риска химиопрофилактику целесообразно проводить двумя препаратами. В очагах с неблагоприятными эпидемическими условиями (контакт с бактериовыделителями. особенно с больными фиброзно-кавернозной формой туберкулёза) для предупреждения развития туберкулёза у детей необходимо индивидуально подбирать схему химиопрофилактики и назначать повторные курсы.

В условиях широкого распространения лекарственно устойчивых микобактерий туберкулёза дети всё чаще контактируют со штаммами, устойчивыми к противотуберкулёзным препаратам, особенно к изониазиду. В этих условиях эффективность химиопрофилактики изониазидом в монотерапии значительно снижается, поэтому необходимо использование препаратов резервного ряда в течение 3 мес и более.

Это обосновывает необходимость пересмотра разработанных в начале XX в. режимов химиопрофилактики и применение дифференцированного подхода к проведению профилактического лечения с учётом факторов риска заболевания (медико-биологических, эпидемиологических, социальных, клинико-генеалогических), которые определяют вероятность инфицирования и заболевания туберкулёзом, характер туберкулиновой чувствительности и состояние иммунологической реактивности организма инфицированных детей.

Организация профилактического лечения детей и подростков из групп риска

Факторы риска, способствующие развитию туберкулёзного процесса у детей и подростков: эпидемиологические, медико-биологические, возрастно-половые и социальные.

Эпидемиологические (специфические) факторы:

• контакт с больными туберкулёзом людьми (семейный или случайный контакт);
• контакт с больными туберкулёзом животными. Медико-биологические (специфические) факторы:
• неэффективная вакцинация БЦЖ (эффективность вакцинации БЦЖ оценивают по размеру поствакцинального знака: при размере вакцинального рубчика менее 4 мм или его отсутствии иммунная защищённость расценивается как недостаточная);
• гиперергическая чувствительность к туберкулину (по данным пробы Манту с 2 ТЕ).

Медико-биологические (неспецифические) факторы:

Возрастно-половые (неспецифические) факторы:

• возраст до 3 лет;
• препубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет);
• женский пол (в подростковом возрасте чаще болеют девочки).

Социальные (неспецифические) факторы:

• алкоголизм, наркомания у родителей;
• пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица;
• проживание в детских приютах, детских домах, социальных центрах, лишение родителей родительских прав, беспризорность;
• многодетность, неполная семья;
• проживание в среде мигрантов.

Показания для направления к фтизиатру

Сведения, необходимые для направления детей и подростков к фтизиатру

• даты вакцинации и ревакцинации БЦЖ;
• данные ежегодных реакций Манту с 2 ТЕ с момента рождения;
• данные о наличии и длительности контакта с больными туберкулёзом;
• результаты флюорографического обследования близких родственников ребёнка;
• данные о перенесённых острых, хронических, аллергических заболеваниях:
• данные предыдущих обследований фтизиатра;
• результаты клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи);
• заключение специалистов (при наличии сопутствующих заболеваний);
• социальный анамнез ребёнка или подростка (условия проживания, материальное обеспечение, миграционный анамнез).

Профилактическое лечение фтизиатр назначает дифференцированно. При наличии специфических факторов риска (отсутствие вакцинации БЦЖ, контакт с больным туберкулёзом) лечение проводят в условиях стационара или санатория, в остальных случаях объём и место проведения профилактического лечения определяют индивидуально.

После дополнительного обследования у фтизиатра и исключения локального процесса ребёнку назначают химиопрофилактику или превентивное лечение.

Специфическую профилактику туберкулёза химиопрепаратами проводят двум категориям детей и подростков.

Первичная профилактика туберкулёза - у неинфицированных детей и подростков, имеющих контакт с больными туберкулёзом (IV ГДУ у фтизиатра).

Вторичная профилактика туберкулёза - у инфицированных детей и подростков, проводят после положительных результатов скрининговой туберкулинодиагностики (VI ГДУ у фтизиатра).

Группы, в которых необходимо назначать химиопрофилактику

Профилактическое лечение детей из групп риска по туберкулёзу должно быть индивидуальным, с учётом эпидемиологических и социальных факторов риска. Химиопрофилактику одним противотуберкулёзным препаратом (изониазид, фтивазид или метазид) в амбулаторных условиях можно проводить только детям из IV, VIA, VIB групп при отсутствии дополнительных (специфических или неспецифических) факторов риска. Контакт с больными туберкулёзом и наличие других факторов риска - угрожающие показатели, способствующие развитию туберкулёза. Превентивную терапию таким детям проводят двумя противотуберкулёзными препаратами в детских специализированных учреждениях. При наличии у пациентов аллергических заболеваний профилактическое лечение проводят на фоне десенсибилизирующей терапии.

Химиопрофилактику детям проводят в течение 3 мес, превентивное лечение проводят индивидуально, в зависимости от факторов риска в течение 3-6 мес. Эффективность химиопрофилактики (превентивного лечения) определяют с помощью клинико-лабораторных показателей и результатов туберкулиновых проб. Снижение чувствительности к туберкулину, удовлетворительные клинико-лабораторные показатели и отсутствие заболевания свидетельствуют об эффективности проводимых профилактических мероприятий. Нарастание чувствительности к туберкулину или отрицательная динамика клинико-лабораторных показателей требуют дополнительного обследования ребёнка.

Методика проведения химиопрофилактики

Лечение проводят после проведённого комплексного обследования у фтизиатра. Профилактическое лечение впервые инфицированных туберкулёзом лиц (ГДУ VIA), не имеющих факторов риска, с неизменёнными клинико-лабораторными и иммунологическими показателями, проводят одним препаратом из группы гидразидов никотиновой кислоты и аналогов (изониазид или метазид в дозе 10 мг/кг, фтивазид в дозе 20 мг/кг, один раз в день, утром, в сочетании с пиридоксином) в течение 6 мес. Лечение проводят амбулаторно или в санатории.

Для превентивного лечения применяют два антибактериальных препарата. Изониазид в дозе 10 мг/кг, один раз в день, утром в сочетании с пиридоксином и этамбутолом 20 мг/кг или пиразинамидом 25 мг/кг, один раз в день, назначают детям при наличии факторов риска, с изменёнными клинико-лабораторными и иммунологическими показателями реактивности организма. Чувствительность к туберкулину в реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л выраженная, гиперергическая, порог чувствительности - на 6-е разведение и более, положительные реакции - на 3 разведения и более градуированной реакции Пирке. Лечение проводят в течение 6 мес - в зависимости от динамики туберкулиновой чувствительности в интермиттирующем режиме, в стационаре или в санатории.

Нарастание чувствительности к туберкулину (ГДУ VIB) у ранее инфицированных туберкулёзом пациентов после проведения обследования (ГДН 0) и санации очагов неспецифической инфекции при отсутствии факторов риска заболевания требует назначения профилактического лечения одним противотуберкулёзным препаратом в течение 6 мес в интермиттирующем режиме амбулаторно или в санатории. При наличии факторов риска, изменений в клинико-лабораторных и иммунологических показателях реактивности организма проводят превентивное лечение двумя антибактериальными препаратами (возможен интермиттирующий приём). Чувствительность к туберкулину в реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л выраженная, гиперергическая, порог чувствительности - на 6-е разведение и более, положительные реакции - на 3 разведения и более градуированной реакции Пирке. Лечение проводят в течение 6 мес - в зависимости от динамики туберкулиновой чувствительности, амбулаторно или в санатории.

Гиперергическая чувствительность к туберкулину (ГДУ VIB) при отсутствии факторов риска и изменений клинико-лабораторных и иммунологических показателей требует назначения профилактического лечения одним противотуберкулёзным препаратом в течение 3 мес. амбулаторно или в условиях санатория, в сочетании с антигистаминными препаратами. При снижении чувствительности к туберкулину до нормы (за исключением первичного инфицирования) лечение можно прекратить. При сохранении гиперергической чувствительности к туберкулину лечение продолжают в течение 6 мес двумя противотуберкулёзными препаратами, необходимо проведение рентгено-томографического обследования органов грудной клетки. УЗИ органов брюшной полости, анализа мочи на БК.

При наличии факторов риска, изменений клинико-лабораторных и иммунологических показателей реактивности организма и гиперергической чувствительности с порогом чувствительности к туберкулину на 6-е разведение и более, при положительных реакциях на 3 разведения и более градуированной реакции Пирке проводят превентивное лечение в течение 6 мес - в зависимости от динамики туберкулиновой чувствительности, в стационаре или в санатории.

Дети и подростки в очагах туберкулёза (ГДУ IV), неинфицированные туберкулёзом и инфицированные в течение года и более без дополнительных медико-социальных факторов риска, получают трёхмесячный курс лечения одним противотуберкулёзным препаратом. По окончании курса лечения при сохранении отрицательной реакции на туберкулин (2 ТЕ ППД-Л) лица, не инфицированные туберкулёзом, поступают под наблюдение фтизиатра диспансера.

Химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей и подростков

Химиопрофилактика у ВИЧ-инфицированных лиц позволяет снизить вероятность заболевания туберкулёзом и продлить жизнь пациентов. Показания к химиопрофилактике связаны с распространённостью туберкулёзной инфекции среди ВИЧ-инфицированных пациентов. Важный критерий для решения вопроса о проведении химиопрофилактики и её продолжительности - число заразившихся туберкулёзом лиц от ВИЧ-инфицированного больного туберкулёзом. Данный показатель зависит от сроков выживания пациента при проведении терапии и без неё. Сроки выживания ВИЧ-положительных больных туберкулёзом, выделяющих микобактерии, коротки, выживаемость больных СПИДом не достигает года.

Один из критериев отбора больных для профилактического лечения - размер папулы, появляющейся в ответ на внутрикожное введение туберкулина в стандартном разведении (2 ТЕ), однако прямой корреляции этого показателя и количества СD4 + -лимфоцйтов в крови ВИЧ-инфицированных пациентов не обнаружено. Эффективность химиопрофилактики одинакова как у лиц с подавленным, так и у лиц с сохранённым иммунитетом. Косвенные преимущества химиопрофилактики зависят от характера контакта ВИЧ-инфицированного лица с больным туберкулёзом и сроков выживания таких лиц при проведении терапии и без неё. Принадлежность пациента к группе повышенного риска (ВИЧ-инфицированные наркоманы с положительными реакциями на 2 ТЕ ППД-Л или с отсутствием реакции на туберкулин) - прямое показание к проведению химиопрофилактики. При правильном проведении специфической химиотерапии заболеваемость снижается с 5,7 до 1.4 на 100 случаев в год.

Сроки проведения химиопрофилактики и очерёдность приёма препаратов не определены. Наиболее обоснованными считают 6-месячные курсы приёма изониазида ВИЧ-инфицированными пациентами при количестве CD4 + -лимфоцитов в крови 200 в мм 3 и менее. Терапия позволяет увеличить продолжительность жизни больных в среднем на 6-8 мес и у 19-26% позволяет предупредить развитие клинических форм туберкулёза.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]