Может ли бронхиальная астма перейти в туберкулез

Хронический обструктивный бронхит (ХОБ)

Заболевание, характеризующееся хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению лёгочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других органов и систем. Его неотъемлемое свойство - прогрессирование процесса от обострения к обострению. Перестройка эпителия дыхательных путей у таких больных приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, то есть нарушению нормальной санации дыхательных путей. Это снижает естественную резистентность к аэрогенным инфекциям. Неспецифическая флора, - фактор прогрессирования ХОБ, приводящий к микробной сенсибилизации организма, снижающий иммунные силы. Характерный признак ХОБ - хронический кашель - приводит к позднему обращению пациента к фтизиатру. В большинстве случаев больные ХОБ - курильщики. Известно, что табачный дым воздействует не только на человека, но и на микобактерии, учащая случаи их мутаций с образованием форм, устойчивых к медикаментозным препаратам.

Течение туберкулёза у больных ХОБ протекает менее благоприятно и требует в порядке первичного обследования исследовать мокроту на наличие нетуберкулёзной микрофлоры с определением её устойчивости к антибиотикам, а также исследовать функцию внешнего дыхания (спирограмма и кривая поток-объём) с оценкой обратимости бронхообструктивного синдрома (тест-ингаляция бронхолитика при наличии обструкции).

• Базисным бронхолитиком при лечении ХОБ с 1995 г. во всём мире признан ипратропиума бромид (атровент) в виде дозированного аэрозоля или раствора для ингаляций, проводимых 3-4 раза/день в течение нескольких месяцев. При тяжёлой обструкции рекомендуют беротек в ингаляциях по 2 дозы 3 раза/день, по мере улучшения бронхиальной проходимости лучше перейти на более безопасный атровент.
• Крайне тяжёлую обструкцию можно облегчить курсами ингаляционных стероидов в течение 1-2 мес. Предпочтение следует отдать ингакорту или фликсотиду. В этот период контроль за специфической химиотерапией должен быть особенно строгим. Одновременно необходимы адекватная муколитическая терапия: фитопрепарат "Бронхикум", бромгексин, амброксол, N-ацетилцистеин (АЦЦ, флуимуцил) и обучение пациента рациональному отхаркиванию.
• Антибактериальные препараты лучше назначать, исходя из вида и чувствительности высеянного возбудителя. Среди антибиотиков широкого спектра действия сначала лучше использовать препараты пенициллинового ряда, аминопенициллины (особенно активированные, типа аугментина). Препаратами выбора считают макролиды, особенно новые - ровамицин, сумамед, фромилид (кларитромицин). Если назначают эритромицин, таблетки должны быть в облатках. Эффективны могут быть пневмотропные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин).
• Больным туберкулёзом не следует назначать аминогликозиды широкого спектра действия и другие препараты с выраженным влиянием на VIII пару черепных нервов, нефро- и нейротоксичные препараты.

В соответствии с глобальной стратегией ВОЗ по бронхиальной астме , эту нозологию определяют как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, связанное с гиперреактивностью бронхов, бронхиальной обструкцией и респираторными симптомами. Ведущую роль в воспалительной реакции играют эозинофилы. Бронхообструктивный синдром при астме обусловлен острым бронхоспазмом, отёком стенки бронха, формированием слизистых пробок и перестройкой стенки бронха. Решающее значение имеет атопия - предрасположенность к развитию IgE-зависимого ответа на воздействие факторов окружающей среды, аллергенов. Атопия - наиболее достоверный предрасполагающий к астме фактор.

Лечение больных с персистирующими формами бронхиальной астмы и туберкулёзом на начальном этапе лучше проводить в стационаре, поскольку назначение туберкулостатиков может изменить фармакокинетику бронхорасширяющих препаратов (теофиллина, стероидов) и потребовать коррекции доз. У этих больных выше вероятность формирования аллергических реакций на туберкулостатики и препараты патогенетического действия. В целом же химиотерапию туберкулёза проводят без особенностей, с акцентом на сотрудничество и контроль за приёмом препаратов при назначении стероидов.

Современный подход к лечению бронхиальной астмы строится на ступенчатой терапии, в соответствии с глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы (Global Initiative For Asthma, GINA).

Первая ступень, или интермиттирующая астма, проявляется симптомами реже 1 раза в неделю. Обострения заболевания короткие (от нескольких часов до нескольких дней), а ночные симптомы (приступы кашля, хрипов или удушья) 2 раза в месяц или реже. Характерны отсутствие симптомов и нормальная функция лёгких между обострениями. Пик объёмной скорости выдоха (ПОС) или объём форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ,) обычно не менее 80% от должных, а их суточные колебания не превышают 20%.

Препараты для экстренного оказания помощи - ингаляционные b 2-агонисты короткого действия, назначаемые только по необходимости. Некоторые больные с успехом используют атровент. Ингаляционные b 2-агонисты короткого действия или кромоны (интал, тайлед) рекомендуют перед нагрузкой.

Вторая ступень, или лёгкая персистирующая астма, проявляет себя 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза/день. Обострения заболевания могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы астмы возникают чаще 2 раз в месяц. ПОС или ОФВ1 80% должных, а суточные колебания находятся в пределах 20-30%.

Противовоспалительные препараты (кромоны или малые дозы ингаляционных стероидов) назначают курсами по несколько месяцев. Возможно добавление бронходилататоров пролонгированного действия (особенно при ночных симптомах) и атровента. Ингаляционные b 2-агонисты короткого действия пациент может использовать при необходимости, но частота их использования становится индикатором эффективности базисной противовоспалительной терапии.

Третья ступень, или персистирующая астма средней тяжести, проявляет себя ежедневно. Обострения нарушают активность и сон. Ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю. Больные испытывают потребность в ежедневном приёме b 2-агонистов короткого действия. ПОС или ОФВ1 в пределах 60-80% нормы, а их суточные колебания превышают 30%.

Больным необходима ежедневная превентивная терапия ингаляционными стероидами и бронходилататорами пролонгированного действия (особенно при ночных симптомах). Следует отметить наличие отечественного ингаляционного стероида будесонида. Применяют комбинированные бронхолитики (сочетание b 2-миметиков с кромонами - дитек, интал-плюс). Возможна постоянная терапия кромонами или пролонгированными формами теофиллина.

Четвёртая ступень, или тяжёлая персистирующая астма, проявляется постоянной симптоматикой и частыми обострениями. Физическая активность ограничена проявлениями бронхиальной астмы. ПОС или ОФВ1 60% нормы, а их суточные колебания превышают 30%.

Необходимо длительное превентивное лечение - курсы пероральных глюкокортикоидов с переходом на высокие дозы ингаляционных стероидов и бронхолитические препараты длительного действия. При тяжёлых приступах применяют внутривенные капельные инфузии эуфиллина. Уместно заметить, что соотношение доз между таблетированными и инъекционными формами стероидов составляет 1:2-1:3, при переводе на приём внутрь дозу соответственно уменьшают ввиду более высокой концентрации в крови активного вещества.

Эмфизема формируется как вследствие бронхита и бронхиальной астмы, так и при хроническом течении туберкулёза. Адекватная терапия неспецифической и специфической патологии предупреждает и замедляет формирование пневмосклероза и эмфиземы, приводящих к формированию хронической лёгочной недостаточности и ЛСН. Тяжесть сопутствующих ХНЗЛ может стать серьёзной проблемой при выборе хирургической тактики лечения. При выраженной эмфиземе хирургический коллапс (торакопластика) не применяют.

Бактериологический контроль мокроты на наличие М. tuberculosis у больных с ХНЗЛ не менее 2 раз в год и рентгенологическое исследование в период обострения - надёжные методы раннего выявления туберкулёза в этой группе пациентов.

Астма – это заболевание, которое все чаще встречается как среди детей, так и взрослых. Однако, несмотря на, казалось бы, однозначные признаки, мы не можем сами ставить себе диагноз. Это происходит потому, что симптомы похожие на типичные проявления астмы может давать совершенно другая болезнь.

Симптомы астмы

Диагноз астмы ставится на основании появления характерных симптомов и подтверждения изменений в легких при помощи специальных исследований, например, спирометрии. Некоторыесимптомы астмы появляются, прежде чем происходят изменения в легких.

Наиболее распространенные симптомы астмы:

• приступы одышки, ощущающиеся как чувство стеснения в груди;
• затрудненное дыхание;
• сухой, приступообразный кашель, особенно ночью и по утрам.

За исключением указанных выше, бронхиальную астму часто сопровождают симптомами других аллергических заболеваний, в том числе и аллергического ринита.

Правильный диагноз может поставить только врач-специалист, который после анализа наших симптомов, а также при помощи каких-либо исследований посчитает, что имеет дело действительно с типичной астмойили другим заболеванием. Астму часто путают с болезнями, которые были включены в дальнейшей части статьи.

Хроническая обструктивная болезнь легких

Именно с этим заболеванием чаще всего путают астму. Оба очень похожи (особенно в начале). Хроническая обструктивная болезнь легких развивается постепенно, повреждает всю дыхательную систему, что приводит к ее отказу.

Сначала появляются кашель с мокротой, проблемы с дыханием, одышка. Выявить болезнь на ранней стадии, когда ее единственным симптомом является кашель, позволяет спирометрическое исследование. Стоит добавить, что ХОБЛ чаще болеют курильщики.

Аллергия

Аллергия – это ещё не астма, но она легко может к ней привести. Симптомыаллергических реакций часто бывают очень похожи на астматические приступы. Однако, путаница обоих случаев опасна, так как препараты от астмы бывают достаточно сильными и примененные без правильного диагноза могут принести больше вреда, чем пользы.

С другой стороны, промедление с введением противоастматического препарата, когда доходит до приступа удушья, угрожает смертью. Поэтому необходимо правильно выявить причины плохого самочувствия.

В основании астмы и аллергии лежит врожденная особенность организма, называемая атопией. Это неправильный ответ иммунной системы против часто встречающихся веществ, находящимся в окружающей среде.

В основании аллергической астмы лежит сложный процесс, в который вовлечены многие клетки иммунной системы и выделяемые ими вещества. Роль иммунных клеток – это защита организма от опасных канцерогенов и патогенных микроорганизмов. Иногда, к сожалению, некоторые вполне безобидные вещества неправильно распознаются организмом и рассматриваются как непрошеные гости.

Контакт с сенсибилизирующим веществом, то есть аллергеном, вызывает выработку антител класса IgE через специальные клетки иммунной системы. Во время следующего контакта с аллергеном специальные клетки, называемые мастоцитами, выделяют так медиаторы воспаления, например, гистамины, протеолитические ферменты или цистеинил лейкотриены.

Эти соединения вызывают симптомы, такие как отек слизистой оболочки носа, насморк, изменения кожи или покраснение конъюнктивы, а у чувствительных людей также острый и хронический бронхит, возникающий в результате сокращение бронхов. Это проявляется шумами в легких при дыхании, чувством стеснения в груди и кашлем.

Каскад реакций вызывает воспаление в бронхах, являющийся причиной их гиперактивности. Если имеется постоянная реакция на аллерген и воспалительный процесс сохраняется длительное время, то происходит развитие астмы.

Туберкулез

Одним из симптомов туберкулеза является кашель. Чаще всего это кашель с выделениями. Может также появиться одышка. Эти два симптома, идущие с ним рука об руку, могут быть неправильно истолкованы, как симптомы астмы. Однако, несмотря на то, что туберкулез может быть изначально спутан с астмой, после проведения подробных исследований удается развеять эти сомнения.

При подозрении на туберкулез проводится рентген грудной клетки и исследование откашливаемых выделений. Результаты этих исследований должны быть достоверными и позволят поставить правильный диагноз.

Другие, кроме перечисленных симптомов, которые могут возникнуть при туберкулезе, а при астме очень редко, это: отсутствие аппетита, ведущее к потере массы тела, потливость в ночное время, частое беспричинное повышение температуры, чувство слабости.

Рак легких

Редко, но случается, что рак легких путают с астмой. Рак легких на ранней стадии, протекает почти бессимптомно. Симптомы появляются только на более продвинутых стадиях.

К числу первых можно отнести кашель. Потом может появиться одышка и боль в области грудной клетки. Эти симптомы, вместе взятые, могут быть ошибочно приняты в качестве симптомов астмы. Однако, дальнейшая диагностика позволяет избежать постановки неправильного диагноза.

Бронхиальная астма(F54 + J45) — наиболее рапространенное хроническое заболевание в детском и подростковом возрасте. В 90% случаев оно начинается в возрасте до пяти лет. Мальчики заболевают в 2 — 3 раза чаще девочек. К подростковому возрасту половина детей выздоравливает. Среди взрослых пик заболевания приходится на возраст 21 — 35лет, болеют преимущественно женщины.

Приступы могут быть обусловлены стрессом, инфекцией дыха-| тельных путей, аллергией.

Острый приступ часто провоцируется вдыханием холодного ; воздуха, табачного дыма, свежей краски или контактом с аллерге- ,: ном. Перед приступом может быть кашель, насморк, приступообразное чихание на фоне раздражительности или вялости, расстрой-( ства внимания, навязчивости. Многие дети могут вызывать у себя \ приступ произвольно — через напряжение, изменение дыхания, неосознанно используя болезнь, чтобы избежать скучных занятий, | получить больше внимания и т. д. Большинство детей, особенно де-\ вочки, вытесняют болезнь из сознания, связывая с этим словом дру-I гие расстройства. Они жалуются на плохое самочувствие, слабость, | головную боль, температуру и в последнюю очередь — нарушения I дыхания. В их переживаниях большее место занимают не телесные | симптомы, а реакция на болезнь: сниженное настроение, страх, раз-| дражение, чувство неполноценности, у подростков — невозмож-Г ность получить интересную специальность.

Больные переживают сильную тревогу, связанную с зависимо-I стью и разлукой. Они избегают как чрезмерной близости, так и \ излишней дистанции. Если этот баланс нарушается, у них возника-| ет приступ астмы. Характерными патогенными ситуациями явля-| ются такие, которые требуют выражения враждебных или нежных I чувств. Характерным примером является предстоящее интимное > сближение (так называемая астма первой брачной ночи).

i

При хронической астме у большинства больных заостряются истероидные черты. Под влиянием незначительных волнений, обид, изменений самочувствия, а иногда и без видимого повода у них появляются ощущения комка в горле, общая дрожь, выраженный тремор конечностей. Нарастает ипохондричность и тревожность. Больные воспринимают усиление сердцебиения и учащение дыхания при физической нагрузке как признаки начинающе-

I гося приступа астмы. Отмечается фиксация на дыхательной функ-I ции, на своих ощущениях и переживаниях, пессимистическая оцен-I ка возможности выздоровления, постоянный самоанализ болезнен-I ных ощущений и назойливые жалобы. У некоторых больных появ-I ляется мысль, что они больны туберкулезом или раком. При тяже-f лом течении заболевания появляются выраженные вегетативно-I сосудистые и астенические проявления с колебаниями настрое-I ния от суицидальных мыслей на пике приступа до эйфории после I него. Нарастает тенденция к самоизоляции.

Каждый третий больной вырастает в неполной семье, каждый I четвертый — в семье алкоголиков. Во многих случаях заболевание I начинается непосредственно после развода родителей. Родители I обычно отличаются претенциозностью, подозрительностью, рев-I нивостью, оказываются несостоятельны как воспитатели. В ран-I нем детстве мать обычно запрещает такому ребенку кричать, пла-I кать и т. п. Он растет необычайно чувствительным, возбудимым, I тревожным, пугливым, впечатлительным и обидчивым, склонным I к пониженному настроению. Замечено, что матери больных брон-Е хиальной астмой, негативно относящиеся к браку сына или доче-I ри, стремятся вызвать у них чувство вины по этому поводу, что не-I редко провоцирует у взрослых детей приступ астмы.

Жизнь пациента определяется в основном стремлением спра-I виться со страхом быть покинутым. Астматические приступы сим-1 волизируют амбивалентную реакцию на возможность разлуки с I матерью как источником безопасности и в то же время — опасных I соблазнов.

Анальная ориентация пациентов обычно развивается от акцентуации обоняния к акцентуации дыхания. В акте обоняния частицы

У семнадцатилетней школьницы с пяти лет начались астматические приступы и возникла повышенная чувствительность к комнатной пыли и перьям в постельных принадлежностях. В больнице у нее на фоне хорошего состояния неожиданно развился тяжелый астматический приступ после того, как она надела перешитое платье матери. При тщательном расспросе было установлено, что больная с раннего возраста находилась в отношениях соперничества с матерью. Когда ей было пять лет, мать внезапно застала ее за игрой во время послеобеденного отдыха (в их доме строго соблюдался режим). При этом мать уложила дочку в постель рядом с собой. Было жарко, мать вспотела, и девочка почувствовала отвращение. Тогда у нее и возник первый приступ. Кожный тест с растворами, содержавшими пот разных людей, давал отрицательные результаты, пока не провели пробу с подмышечным потом матери.

Терапия бронхиальной астмы включает применение теофедри-на, антастмана, астматина, солутана, либексина, перитола, беллои-да. Используются также валериана, новопассит, реланиум, элениум. Для купирования приступа применяют сальбутамол, атровевнт, беродуал, беротек. При возникновении фобических расстройств показаны фризиум и фенибут. У больных с выраженной депрессивной симптоматикой и алекситимией отмечается эффект от применения эглонила. Астено-депрессивные проявления на более поздних этапах заболевания купируются мягкими антидепрессантами — леривоном и коаксилом. На всех этапах лечения астмы, особенно с аллергическим компонентом и астеноипохондрическими проявлениями, эффективен терален.

Широкое распространение получила дыхательная терапия, нацеленная на снятие напряжения и отвлечение внимания, а также

облегчение контакта с психотерапевтом. В интервалах между приступами применяют технику вдоха (дыхание методом зевка при закрытом рте), сосредоточение на усиленном брюшном дыхании и выдох через сжатые губы. Техники дыхания, а также позы релаксации применяются во время астматического приступа. Для предупреждения приступов используется систематическая десенси-тизация и другие методы поведенческой терапии. Гипносуггестив-ная терапия показана при отсутствии острого инфекционного процесса в дыхательных путях и отчетливом психогенном влиянии на происхождение заболевания и возникновение приступов. При явном аллергическом провоцировании приступов полезны приемы f НЛП, нейтрализующие аллергическую реакцию.

В технике символдрамы прорабатываются основные конфлик-[ ты, характерные для больных бронхиальной астмой: близости/ди-! станцирования и зависимости/независимости. Используются воображаемые ситуации, связанные с переходом границ или их от-i сутствия (в виде бесконечных далей), подъема и спуска. Эти сцены | отражают первый опыт контакта через кожу и слизистые оболочки, опосредующий взаимодействие с окружающим миром рань-' ше, чем зрение и слух.

Н. Пезешкиан (1996) при проведении разработанной им пози-I тивной терапии рассказывает больным притчу, демонстрирующую I значение психического фактора в купировании приступа.

Применяется также семейная и конфликт-центрированная терапия, ориентированная на ближайшее окружение пациента. Груп-

' повая терапия устраняет социальную изоляцию больных и обогащает их репертуар навыков совладания с трудностями. К. Льюис и

■ соавторы, например, разработали программу для детей, включающую пять занятий:

1) Что такое астма и как она действует на мое тело.

2) Почему у меня астма и что она вносит в мою жизнь.

3) Что и когда надо делать.

4) Как принимать решения.

5) Как примирить желания и необходимость.

— Знаешь, дорогая, оказывается, то, что мы с тобой считали оргазмом, на самом деле — бронхиальная астма.

Туберкулез легких развивается лишь у 5 — 10% инфицированных туберкулезной палочкой, выявлена наследственная предрасположенность. Заболеваемость туберкулезом в России составляет 92,1 на 100000 населения (в США - 5,8).

У больных наблюдается хронический субфебрилитет, потливость, кашель с кровавой мокротой, одышка, в легких появляются полости — каверны, увеличивается худоба, слабость. Больные отличаются эмоциональной лабильностью, повышенной возбудимостью, они ипохондричны, раздражительны, чувствительны, эгоцентричны, эротичны, двигательно оживлены. Под влиянием длительной изоляции в медицинском учреждении, отрыва от семьи и привычного быта, нарушения работоспособности у больных появляются опасения заразить близких, нарушения сна и аппетита, головокружения и головные боли, повышенная утомляемость. Настроение может быть подавленным, тоскливым, с обилием мрачных мыслей, или беспечным, с недооценкой тяжести своего состояния, когда исчезает критическое отношение к своей болезни, нарастают поведенческие расстройства с алкогольными эксцессами. В этих случаях особое значение приобретает борьба с курением, употреблением алкоголя и наркотических веществ (кодеина, дионина и др.), которые утяжеляют течение болезни. Возможны спутанность сознания, а также хронически протекающие аффективные и бредовые психозы. При длительном течении болезни возможны стойкое снижение интеллекта, эпилептиформные припадки, корсаковский синдром.

Болезнь начинается под влиянием постоянного изнуряющего напряжения, например, когда надолго затягивается выбор профессии или супружеского партнера, как у Чехова и Кафки, или соци-

1 альной позиции, как у Горького. Болезнь представляет собой эквивалент жизненно важного решения. Когда ситуация разрешается извне, болезнь становится ненужной, происходит выздоровление. Оно может наступить в теплом гнездышке туберкулезного санато-

, рия, но возвращение больного в сложную для него жизнь приводит к рецидиву. В личности больных наблюдается лабильность само-

' оценки и повышенная ранимость при утрате любви. При этом одни испытывают необычайную потребность в симпатии (М. Горький), другие настолько боятся пассивной зависимости, что любой ценой

[ избегают ее (Чехов и Кафка).

| осаждают, заставляя бегать, невзирая на мою флегматичность и педантизм, хотя это приканчивает меня, как черви заканчивают работу могильщика, но я решительно охвачен иным — всеобъем-

Терапия. Назначают изониазид, рифампицин, стрептомицин, ка-намицин, пиразинамид, этионамид, этамбутол, циклосерин, флори-

< мицин, ПАСК. Применяют хирургические методы: вдувание, френи-

I котомию, торакопластику. Лечение занимает несколько месяцев и

[ проводится в туберкулезных диспансерах, больницах и санаториях. Многочисленные наблюдения показывают, что каверны в легких закрываются лишь тогда, когда затягиваются эмоциональные раны. Важное значение имеет изоляция больного от травмирующей ситуации, помещение его в условия щадящей и поддержива-

ющей среды, длительный доверительный контакт с лечащим врд. чом. Необходимо глубоко вникать в личные и внутрибольничные конфликты больного, учитывать особенности его личности, жизненные интересы и насущные заботы.

А. Л. Гройсман (2002) разработал программу психотерапии больных туберкулезом, которая включает следующие меры:

• коррекция пессимистического отношения к болезни или игнорирования ее тяжести;

• коррекция неверия в выздоровление, в действенность лекарственной терапии;

• примирение с необходимостью длительного пребывания в стационаре и соблюдения лечебного режима;

• налаживание сна, аппетита, борьба с курением и алкоголизацией;

• устранение условнорефлекторно зафиксированных реакций и симптомов: удушья, побочного действия лекарств, подъема температуры, бессонницы и т. п.;

• создание психотерапевтической атмосферы для противодействия отрицательному влиянию некоторых больных.

Больные обучаются в группе мышечной релаксации, которую применяют для улучшения сна, профилактики возможных психогенных подъемов температуры, побочных эффектов лекарств и усиления их лечебного воздействия с помощью самовнушения. Поскольку у некоторых больных с закрытой формой туберкулеза возникает страх перед суперинфекцией по отношению к бацилло-выделителям, из них формируют отдельные группы.

— Трудно дышать? — удивляется врач, —ноу нас же уникальный по чистоте воздух.

— В том-то и дело. Я привык видеть, что вдыхаю.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

У 75% больных астмой выявляются остаточные посттуберкулезные изменения в бронхолегочной системе. Наличие выраженных обменных расстройств при бронхиальной астме, обусловленных длительностью и тяжестью астмы, различных сопутствующих, фоновых, ятрогенных заболеваний и осложнений в совокупности с недостаточностью контролируемой иммуносупрессивной терапии могут провоцировать и существенно ускорять процесс реактивации туберкулеза. Поэтому терапевты и пульмонологи, наблюдающие больных бронхиальной астмой, особенно, если те имеют в легких остаточные посттуберкулезные изменения (кальцинаты, фиброз, плевральные спайки и т.д.) должны контролировать проведение флюорографии легких не только 1 раз в год, но и чаще по клиническим показаниям при длительном некомпенсированном обострении бронхиальной астмы.

Эпидемиология и особенности выявления сочетанной патологии

• среди всех больных с сочетанием бронхиальной астмы и туберкулеза преобладают мужчины в возрасте старше 50 лет (64%);

• у данной группы больных в 4 раза чаще встречается поливалентная лекарственная аллергия;

• 60% больных страдали БА от 5-20 лет:

• у 12% во время астматического статуса имела место клиническая смерть;

• у 30% - потеря сознания;

• многие больные неоднократно госпитализировались в реанимационные отделения;

• 89% больных принимали глюкокортикостероиды до 20 лет.

Эпидемиология и особенности выявления сочетанной патологии

• Все больные до поступления в противотуьеркулезный стационар длительно лечились и почти постоянно нуждались в приеме бронхолитиков, антигистаминных препаратов, периодически им назначали антибиотики и сульфаниламидные препараты.

• Более чем у половины больных при ретроспективном анализе рентгенограмм можно было заподозрить активный туберкулез

• При длительном течении бронхиальной астмы сходство симптоматики маскировало признаки активного туберкулеза, а в ряде случаев туберкулез можно было рассматривать как фоновое, а не основное заболевание.

• У 74% больных туберкулез выявлялся при очередном обращении пациента за медицинской помощью по поводу очередного обострения БА.

Тактика лечения больных с сочетанной патологией

• При БА легкой степени лечение туберкулеза можно начинать с обычных схем. Надо помнить о возможных более частых побочных реакциях, особенно на аминогликозиды (стрептомицин, канамицин) и капреомицин. В дальнейшем лечение корригируют с учетом переносимости препаратов и лекарственной чувствительности МБТ.

• При БА средней и тяжелой степени в сочетании с туберкулезом методика лечения основывается на принципе этапности, учитывающем инволюцию обоих заболеваний:

• 1 этап – 2 недели – проведение интенсивной терапии, направленной на купирование приступов удушья.

• 2 этап (1-3 мес) – снижают дозы препаратов, расширяют режим, включают немедикаментозные методы (ЛФК, физио-, иглорефлексотерапию), психотерапевтическое лечение, эфферентные методы лечения (плазмаферез, гемосорбцию, энтеросорбцию). В этот период подключается этиотропное лечение туберкулеза

• 3 этап (адаптация и долечивание) – 6-8 мес, заканчивается к концу 1-го года наблюдения.

• 4 этап (реабилитация) – в течение нескольких лет.

Результаты лечения больных с сочетанной патологией

• Клиническое излечение – 30%

• Значительное улучшение с сохранением бактериовыделения – 18%

• прогрессирование и смерть – у 10% больных

Основные причины низкой эффективности лечения больных туберкулезом в сочетании с БА

• позднее выявление туберкулеза, симптомы которого ошибочно расценивались как неэффективность лечения БА, в связи с чем увеличивали дозы бронхолитиков и ГКС;

• неадекватная терапия БА – подключение ПТП с первых дней, что утяжеляло течение БА из-за дополнительной аллергической нагрузки;

• развитие побочных эффектов ПТП;

• ЛУ МБТ (8%).

Болезни ЖКТ и туберкулез

Установлено, что у больных язвенной болезнью, особенно при ее дуоденальной локализации, наблюдается отчетливое нарушение легочной вентиляции холинергической природы, что является одним из факторов, способствующих затяжному, хроническому течению бронхолегочных заболеваний. Среди больных туберкулезом заболевания ЖКТ встречаются в 4 раза чаще, чем при всех других хронических воспалительных заболеваниях органов дыхания, они протекают более тяжело и часто осложняются массивным кровотечением. Возможно, это связано как с туберкулезной интоксикацией, так и с длительным приемом ПТП и других препаратов с противовоспалительным и анальгетическим действием. Кроме того, больные туберкулезом часто злоупотребляют алкоголем и курением.

Эпидемиология сочетанной патологии

• Среди сочетанных процессов при туберкулезе болезни ЖКТ занимают одно из ведущих мест (третье). При комплексном обследовании пациентов, включая эндоскопическое исследование, выявлена следующая патология:

• гастрит - 86%

• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – 33%

• эзофагит и недостаточность кардии - 15%

• дуоденит – 15%

Основная особенность язвенной болезни у больных туберкулезом:
малосимптомность, особенно при перфорации и прободении язвы

Причины позднего выявления язвенной болезни:

• оценка симптомов язвенной болезни как симптомов побочного действия ПТП;

• малосимптомность;

• недостаточная осведомленность фтизиатров об особенностях течения язвенной болезни на фоне туберкулеза;

• недостаточная оснащенность ПТД эндоскопической аппаратурой, отсутствие врачей-эндоскопистов

Самое частое осложнение сочетанной патологии – кровотечение из ЖКТ

Причины желудочно-кишечного кровотечения при туберкулезе:

• язвенный эзофагит – 12%

• хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки – 54%

• эрозивный гастрит – 8%

• злокачественные опухоли – 12%

Особенности лечения больных туберкулезом в сочетании с язвенной болезнью

• проводится одновременное лечение заболеваний и их осложнений;

• в период обострения язвенной болезни и других заболеваний ЖКТ большинство ПТП следует вводить парентерально, эндобронхиально, лимфотропно или ректально;

• до проведения сезонного противорецидивного курса ПТП провести курс противоязвенной терапии;

• при остропрогрессирующем течении туберкулеза не проводить обширных операций на органах ЖКТ (предпочтительны эндоскопические вмешательства).

Туберкулез и гемобластозы

В последние десятилетия непрерывно возрастает число случаев ГБ, терапия их стала более успешна, удлиняет жизнь больных и способна провоцировать развитие туберкулеза.

Основные трудности диагностики связаны с тем, что:

• бактериологический и гистологический методы исследования недостаточно информативны – МБТ при бактериоскопии и посеве мокроты выявляются только у 20,5% больных, методом ПЦР – у 4,1%.

• гистологическая верификация диагноза была возможна в 30,1% больных.

• У 69,9% больных диагноз установлен на основании результатов терапии ex juvantibus.

Особое значение в диагностике туберкулезной инфекции у больных ГБ имеют:

• сведения о перенесенном ранее туберкулезе;

• обнаружение остаточных посттуберкулезных изменений;

• сопоставление времени развития туберкулеза и периода течения ГБ

Особенности течения туберкулеза у больных ГБ

• доминирует легочная локализация процесса – 77,2%

• внелегочная – 12,7%

• генерализованные формы – 10,1%

• Среди клинических форм доминирует инфильтративный туберкулез легких с типичной верхнедолевой локализацией, значительной распространенностью процесса, захватывающего более доли одного или обоих легких (65,6%); при этом полости распада образовывались редко (37,7%), были единичными и небольших размеров.

• Диссеминированный и милиарный туберкулез развиваются чаще, чем у обычных контингентов больных (8,2%); имели наклонность г гематогенному распространению инфекции с поражением органов кроветворения – селезенки, печени, лимфоузлов, костного мозга.

Особенности лечения больных с сочетанной патологией

• Назначение ПТП в соответствии со стандартными режимами химиотерапии туберкулеза, лечение ГБ – под контролем гематолога.