Нет побочных эффектов при химиотерапии туберкулеза

Побочное действие химиопрепаратов

Побочные реакции при применении противотуберкулезных препаратов могут быть аллергического и токсического характера, устранимые и неустранимые. Устранимые реакции можно полностью ликвидировать (или уменьшить их интенсивность) разнообразными корригирующими средствами, не прерывая курса химиотерапии. К неустранимым относятся клинически выраженные побочные реакции, которые не поддаются лечебным воздействиям, в связи с чем дальнейшее применение соответствующих препаратов становится невозможным.

Клинически аллергические реакции проявляются сыпью, подъемом температуры тела, эозинофилией, бронхоспазмом.

Повышенная чувствительность к туберкулостатическим препаратам может привести к нарушениям функций отдельных органов и систем. Чаще всего выявляются изменения периферической крови.

Лекарственный аллергический гепатит нередко сопровождается лейкопенией, эозинофилией, высыпанием на коже, напоминает болезнь Боткина, протекает с повышением содержания билирубина в сыворотке крови и уробилина в моче. Но при лекарственном гепатите желтуха редко сопровождается увеличением печени и селезенки.

Аллергические миокардиты протекают с эозинофилией, чаще имеют благоприятное течение, особенно после отмены туберкулостатиков и назначения десенсибилизирующих средств и кортикостероидных гормонов. В результате аллергического отека слизистой оболочки желудка и кишечника могут развиваться диспепсические расстройства. Изменения в гемограмме при аллергических реакциях сводятся к прогрессирующему нарастанию числа эозинофилов, в части случаев сочетающемуся со сдвигом нейтрофильных лейкоцитов влево.

При апластических анемиях, агранулоцитозе требуются немедленное прекращение химиотерапии и назначение десенсибилизирующих средств, включая кортикостероидные гормоны, витамин B12 и фолиевую кислоту. В особенно тяжелых случаях показано переливание лейкоцитной массы.

Иногда аллергические реакции на туберкулостатики обусловливают длительный бронхоспазм с развитием астматического состояния без нарастания воспалительных изменений легких.

Больным, плохо переносящим различные лекарства, специфическую химиотерапию необходимо начинать с большой осторожностью. В этих случаях приходится чаще всего прибегать к различным методам дезаллергизации, в том числе к применению кортикостероидных гормонов.

При зуде и ограниченных кожных высыпаниях, экзантемах, конъюнктивитах, бронхоспазме, температурной реакции, нарастающей эозинофилии показано применение глюконата кальция по 0,5 г 3 раза в сутки, димедрола, или супрастина, или дипразина по 0,025—0,05 г 2—3 раза в сутки в течение 10—20 дней, а также витаминов А и С. Витамин А назначается по 50 000—100 000 ИЕ во время обеда, витамин С — по 0,3—0,5 г 2—3 раза в сутки.

При выраженных аллергических реакциях необходимо делать перерыв в лечении на 2—5 дней до исчезновения клинических проявлений побочной реакции, а затем подключать препараты один за другим в пониженной дозировке.

Клинические проявления токсических реакций определяются фармакологическими свойствами применяемых препаратов. Стрептомицин, канамицин и виомицин (флоримицин) оказывают токсическое действие на VIII пару черепно-мозговых нервов, изониазид —на периферические нервы и коронарные сосуды, этионамид, ПАСК, тибон — на желудочно-кишечный тракт, этамбутол — на зрительный нерв.

Наблюдаемые при химиотерапии туберкулеза диспепсические расстройства обусловлены не только раздражающим действием лекарств на слизистую желудочно-кишечного тракта; они могут возникнуть также вследствие антибактериального влияния применяемых препаратов на кишечную микрофлору, что приводит к развитию дисбактериоза. Необходимо помнить об этом и не назначать без специальных показаний антибиотиков широкого спектра действия при кишечных расстройствах, поскольку они могут усилить кишечную дисфункцию.

Ориентиром для постановки диагноза дисбактериоза должны служить клинические симптомы упорных диспепсических расстройств, возникающих чаще после 3-го месяца терапии.

При дисбактериозах сейчас можно применять в качестве заместительной терапии коли-бактерии—биологический препарат, содержащий ослабленную культуру кишечной палочки, сохранившей способность к размножению.

Частота и характер побочных реакций определяются не только фармакологическими свойствами и способами применения туберкулостатиков, но и индивидуальной реактивностью больного, его возрастом, наличием сопутствующих заболеваний. Лицам, масса тела которых ниже 50 кг, а возраст старше 60 лет, все вводимые туберкулостатики должны назначаться в дозах ниже средних оптимальных. Для профилактики побочных реакций большое значение имеют условия правильного хранения лекарств, особенно циклосерина и ПАСК- Пожелтевшие таблетки указанных препаратов не следует давать больным.

Побочные реакции на противотуберкулезные препараты возникают преимущественно в первые 2 мес химиотерапии, в период инфильтративной вспышки, поэтому медикаментозное лечение вновь выявленных больных желательно начинать в условиях стационара.

Больным с плохой переносимостью препаратов необходимо для инъекций выделять отдельные шприцы, иглы и стерилизаторы, так как даже незначительные следы лекарства-аллергена. остающегося в шприце, достаточны иногда для того, чтобы вызвать у сенсибилизированных лиц тяжелые побочные реакции. В каждом противотуберкулезном учреждении должен иметься готовый набор медикаментов для оказания неотложной помощи при развитии острых аллергических реакций

Назначая пациенту курс химиотерапии при туберкулезе, врач должен понимать всю ответственность. Для процедуры используются сильнодействующие медикаменты с массой побочных эффектов, которые не только уничтожают популяцию микобактерий, но и наносят сильный вред всему организму.

При правильно подобранной терапии положительный эффект обязательно наступит. Исключением может стать устойчивость микобактерий к применяемым лекарственным средствам.

Согласно приказу №109 Министерства здравоохранения РФ от 21.03.2003 года, туберкулез считается заболеванием, предрасположенным к широкому распространению и усилению резистентности к медикаментам и потому, представляющее, повышенную эпидемиологическую опасность.

Условия химиотерапии

Не последним фактором является желание пациента выздороветь и четкое соблюдение приема медикаментов. Также немаловажным является качество и надежность используемых лекарственных средств.

При подборе плана лечения следует учитывать:

• особенности болезни;
• индивидуальную реакцию на используемые лекарства.

Химиотерапия используется при туберкулезе легких в комплексном лечении. Для эффективности процедуры необходимо придерживаться следующих пунктов:

• Курс должен состоять из 3-4 препаратов для предотвращения возникновения резистентности микобактерий.
• Использование комплекса лекарственных средств без перерыва весь период лечения. Если лечение приостановить, то микобактерии могут выработать резистентность к лекарствами. Кроме того прерывать химиотерапию нельзя, так как недолеченный туберкулез приносит тяжелые последствия.
• Курс длится от 6 месяцев до нескольких лет. Пациент должен быть проинформирован об этом и обязан быть готовым к длительной терапии. Срок проведения зависит от развития заболевания, состояния больного и его реакции на лечение.
• Следует чередовать методы лечения с амбулаторным и санаторным пребыванием. После проведенного курса необходим длительный контроль за состоянием пациента.
• Комплексный подход. С химиотерапией следует принимать препараты для поднятия иммунитета, корректировать и предупреждать последствия заболевания.
• Строгое соблюдение графика приема и указанной дозировки препаратов не только в стационаре, но и после выписки. Уменьшение дозы приема или погрешности в приеме препаратов приводят к осложнениям, лечение туберкулеза становится неполноценным.
• Индивидуальный подбор терапии исходя из особенностей заболевания, сопутствующих болезней, особенностей организма и образа жизни больного.

При использовании химиотерапии большая часть ответственности ложится на плечи больного. Только ответственный подход к лечению поможет достигнуть положительного результата.

Список препаратов

Далее мы рассмотрим все препараты, которые врачи используют при химиотерапии.

Распространенный препарат, оказывающий действие на микобактерии. Угнетает синтез миколевых оксидных соединений, необходимых для строения клеточных стенок бактерии. Оказывает бактериологическое действие, активнее всего в отношении делящихся колоний возбудителя.

Медикамент, используемый в комплексах. Является полусинтетическим антибиотиком. Обладает бактерицидным действием к возбудителям. Оказывает действие на медленно размножающихся бактерий, локализующихся в казеозных массах. В высоких дозах ликвидирует грамотрицательные штаммы. При использовании без схемы лечения возбудитель становится устойчивым.

Антибиотик, активен только к возбудителям. Предотвращает развитие устойчивости к используемым медикаментам. Проникает в клетки микобактерии, где нарушает метаболизм, останавливает выработку рибонуклеиновых элементов, рост популяции приостанавливается. Препарат обладает бектериостатическим, бактерицидным действием.

Производится в виде таблеток.

Антибиотик аминогликозидной группы, использовался впервые для химиотерапии туберкулеза легких. Возбудитель перестает размножаться и переходит в латентную форму или погибает. Бактерии формируют к стрептомицину мгновенную резистентность, использование как самостоятельного средства не целесообразно. Используют для инъекций или ингаляций. Выводится почками, для больных мочеполовыми заболеваниями необходим мониторинг работы системы, чтобы не наступили последствия.

Препарат, активен к бактериям, локализованным внутри клеток. Средство уничтожает возбудителя внутри очагов. По интенсивности воздействия уступает другим лекарствам, но предотвращает формирование устойчивости. Применяют при казеозных образованиях, туберкуломах.

Выпускается в виде таблеток.

Режимы

В России на законодательном уровне закреплены режимы химиотерапии больных туберкулезом.

Принципы химиотерапии больных туберкулезом:

• Первый — назначается пациентам с первым выявленным туберкулезом легких. Для этого анализ мокроты должен выявить наличие бактерий, либо обнаружена распространенная форма туберкулеза.

Для терапии используют одновременно Изониазид с Рифампицином или с Этамбутолом.

• Второй режим химиотерапии — делится на А и Б формы. 2А назначается для терапии рецидива туберкулеза. Также в случаях неверного лечения, но с отсутствием резистентности возбудителя к медикаментам. Если существует вероятность резистентности бактерии, то используется режим 2Б.

Для терапии используют Изониазид, Рифампицин, Этамбутол, Пиразинамид и Стрептомицин. При 2Б назначают фторхинолы.

• Третий — назначается пациентам с малыми формами не осложненного туберкулеза при отсутствии бактерионосительства.

Для терапии используют Изониазид, Этамбутол, Пиразинамид и Рифампицин. Далее одновременно используют Изониазид и Рифампицин.

• Четвертый — проводится для лечения с большим выводом бактерий, резистентным к вышеперечисленным медикаментам.

Для лечения используют Циклосерин, Канамицин, фторхинолы, ПАСК и другие.

Режимы химиотерапии больных туберкулезом подразделяются на этапы. Терапия предназначена для подавления очагов поражения, с учетом формы и стадии болезни. Разделяется на 2 этапа: интенсивное лечение и продолжение.

1. При этом интенсивный этап составляет третью часть всего периода терапии. Он считается законченным при положительной динамике, подкрепленной лабораторными и рентгеновскими обследованиями. При этом анализ мокроты подтверждает отсутствие распространения бактерии. Длительность интенсивного этапа измеряется не временем, а количеством принятых медикаментов, в комплексе не менее 60 доз. Пропуск приема или самостоятельное уменьшение дозировки продлевают лечение до полного применения медикаментов.
2. После интенсивной стадии наступает этап продолжения, который составляет примерно четыре-пять месяцев. Срок может быть увеличен при условии резистентности бактерии к некоторым средствам, тем самым требуя пересмотра терапии. В связи с этим продолжительность этапа может увеличиться до года.

В этом режиме за интенсивный этап пациент должен принять 90 доз препаратов. Первые 2 месяца в комплекс включают 5 медикаментов, в третий месяц назначается комплекс из 4 лекарственных средств. Если далее сохраняется чувствительность микобактерий, назначается комплекс из 3 лекарственных препаратов с увеличением до 150 доз. Окончание этапа означает полное отсутствие выделения возбудителей. При сохранении резистентности происходит корректировка комплекса. Оставляют эффективные препараты и добавляют средства из второго ряда.

Если после корректировки не наступает улучшение, то срок терапии увеличивается с назначением индивидуального подбора средств из 4 режима.

В интенсивном этапе третьего режима комплекс состоит из 4 препаратов, а срок приема составляет примерно 2 месяца. Он может быть увеличен фтизиатром при резистентности микобактерии. При правильно подобранных препаратах наступает положительная динамика и следует этап продолжения.

В таком случае препараты подбирают индивидуально, опираясь на данные об устойчивости микобактерии. Комплекс состоит из 5 лекарственных средств. Терапия проходит в диспансере под строгим контролем приема средств. Также в диспансере созданы условия для контроля состояния больного и течения заболевания. Интенсивный этап составляет примерно полгода. Продолжение лечения может длиться несколько лет.

Значение химиотерапии

Процедура играет огромную роль в борьбе с туберкулезом. Благодаря проведенному курсу уничтожаются микобактерии, происходит заживление очага поражения. Возбудителей вывести из организма невозможно, часть бактерий переходит в латентную форму. При определенных условиях существует вероятность повторного развития заболевания. Пациентам, прошедшим химиотерапию следует регулярно проводить обследование, чтобы не пропустить момент активизации бактерий. При необходимости может быть проведена превентивная химиотерапия туберкулеза.

Четкое соблюдение последовательности этапов лечения увеличивает шанс на выздоровление и предотвращает последствия. Важным условием является системный подход к лечению и подбору медикаментов.

Средства, применяемые для химиотерапии при туберкулезе легких, обязаны проходить строгий контроль, входить в список одобренных и прошедших исследования медикаментов. При необходимости основные средства могут дополняться резервными лекарствами.

Последствия химиотерапии

Последствия разделяются на положительные (излечение туберкулеза) и отрицательные (побочные реакции на используемые медикаменты). В основном побочные эффекты проявляются у 10-15% пациентов. Иногда из-за реакции приходится проводить отмену препарата.

Реакция бывает аллергическая и токсическая. В случаях, когда разграничить причину невозможно, указывают токсико-аллергическую реакцию. Все последствия туберкулезного лечения химиотерапией вызваны воздействием препаратов.

К аллергическим реакциям относят:

• изменения в работе внутренних органов, участвующих в метаболизме лекарственных средств;
• на фоне приема антибиотиков не редко развивается дисбактериоз, который необходимо лечить.

В любом из перечисленных случаев необходима коррекция лечения и замена препарата, провоцирующего нежелательные последствия.

Побочные лекарственные реакции являются частым осложнени­ем химиотерапии больных туберкулезом. Знание особенностей меха­низма возникновения побочного действия препаратов способствует его предупреждению и своевременному устранению. Проявления токсических реакций находятся в прямой зависимости от дозы и дли­тельности приема препарата.

Побочное действие АБП скорее выявляется при применении мак­симальных терапевтических доз. Токсические реакции органотропны, что обусловлено фармакологическим эффектом препарата, накоплени­ем его в определенном органе. Наиболее часто поражаются органы, где происходит всасывание, метаболизм или выведение препаратов.

Поскольку всасывание большинства АБП происходи в ЖКТ, инактивация и накопление - в печени, а выделение - через мочевыде-лительные и желчные пути, именно с этими органами преимущест­венно связано проявление реакций токсического характера.

Для предупреждения токсического действия АБП необходимо учитывать сопутствующие заболевания и вес больного, чтобы доза АБП соответствовала им.

При появлении симптомов токсического действия АБП отменя­ются (навсегда - стрептомицин, канамицин, амикацин, фторхиноло-ны). Для остальных АБП отмена может быть временной. Иногда дос­таточно лишь снижение дозы АБП. Полная отмена необходима при проявлении симптомов отравления. Аллергические реакции на противотуберкулезные препараты характеризуются стереотипностью, независимостью от химической структуры и дозы препарата. У больных возникают зуд, кожная сыпь, подъем температура тела, ринит, эозинофилия. К тяжелым аллергиче­ским реакциям относятся анафилактический шок, отек Квинке, брон-хоспазм, гепатит, нефрит, миокардит, агранулоцитоз. При развитии аллергических реакций отмеряют все АБП (В последующем после де­сенсибилизации их назначают последовательно, один за другим). На­значают антигистаминные, препараты кальция, аскорбиновую кисло­ту, при тяжелых аллергических реакциях - кортикостероиды.

При неустранимых побочных реакциях токсического характера на изониазид или рифампицин, но сохранении к ним чувствительно­сти МБТ, показана замена препарата его аналогом. Изониазид можно заменять фтивазидом, метазидом, феназидом, а рифампицин - рифа-бутином. При неустранимых аллергических реакциях замена на ана­логи не показана и препараты, вызвавшие аллергию, исключают из режима химиотерапии. При этом изониазид, а также и рифампицин, каждый из них заменяют на 2 резервных препарата.

В последнее время выделена особая группа псевдоаллергиче­ских реакций, которые по клиническим проявлениям аналогичны ал­лергическим реакциям немедленного типа, что объясняется участием в них гистамина. Однако, в отличие от истинных аллергических реак­ций, псевдоаллергические протекают без участия антител. При псев­доаллергических реакциях происходит неспецифическое освобожде­ние гистамина в слизистой оболочке желудка, обусловленное различ­ными факторами. Наиболее характерные особенности проявления псевдоаллергических реакций, это отсутствие атопических заболева­ний, выраженные реакции на плацебо, зависимость их от дозы, со­путствующие вегетоэндокринные заболевания и неврозы. Чаще псев­доаллергические реакции развиваются на фоне гастрита, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, пищеварительной энзимопа-тии, дисбактериоза и др. Один из главнейших дифференциально - ди­агностических признаков псевдоаллергии - ее поливалентный харак­тер на пероральный прием различных лекарственных и пищевых ве­ществ. Ликвидация псевдоаллергических реакций, как правило, на­блюдается после излечения основного заболевания и соблюдения диеты с исключением продуктов, богатых гистамином и содержащих гистаминолибераторы (консервы, салицилатные добавки, цитрусо­вые, шоколад и др.). С целью предупреждения лекарственной аллергии при назначении медикаментозной терапии необходимо выяснить аллергологический анамнез больного.

Одним из осложнений нерациональной химиотерапии туберкуле­за может стать изменение нормальной бактериальной флоры, предрас­полагающее к суперинфекции (в том числе госпитальной) и дисбакте-риозу, при котором чаще всего поражаются кишечник и легкие. Разви­тие дисбактериоза ухудшает переносимость противотуберкулезных препаратов. При компенсированном дисбактериозе используют зубио­тики (колибактерин, бифидумбаткрин, лактисубтил и др.) для восста­новления нормального состояния аутофлоры. При декомпенсирован-ном процессе туберкулостатики отменяют, проводят деконтаминацию условно патогенной и патогенной микрофлоры и иммуностимуляцию и реконструктивную терапию зубиотиками, направленную на восста­новление нормальной микроэкологии организма.

Еще одним редким осложнением туберкулостатического лече­ния бывает реакция обострения Яриша-Герксгеймера. появляющаяся в начале терапии вследствие массивного бактериолиза и токсемии и проявляющаяся ухудшением состояния больных (повышение лихо­радки, усиление кашля и одышки, появление новых инфильтратив-ных теней и др.). В таких случаях дозы АБП временно снижают или отменяют и проводят дезинтоксикацию. Лечение возобновляют после возвращения состояния больного к исходному.

Дальнейший прием АБП противопоказан при развитии следую­щих состояний:

1) тромбоцитопения, шок и почечная недостаточность, вызван­ные рифампицином,

2) нарушение зрения, обусловленные этамбутолом,

3) нарушение слуха и вестибулярного аппарата, зависящие от стрептомицина,

4) эксфолиативный дерматит и агранулоцитоз, связанные с приемом тибона.

Химиотерапия - основной метод лечения больных туберкулезом. .

Следующая группа методов, входящая в комплекс противотубер­кулезного лечения - коллапсотерапия, (лечебный пневмоторакс и пнев-моперитонеум), которые применяют при лекарственной резистентности, непереносимости, беременности, сахарном диабете, алкоголизме и др. Коллапсотерапия занимает промежуточное место между терапевтиче­скими и хирургическими методами лечения, которые включают резек­ции легких, торакопластику, операции на кавернах и плевре. Операции выполняют при исчерпанности возможностей консер­вативной терапии и развитии анатомически необратимых изменений в виде каверн, казеом, цирротических изменений в легких и плевре. Большинству больных туберкулезом операции проводят только при полном ограничении процесса и на фоне приема противотуберкулез­ных препаратов. Очень важно подчеркнуть, что хирургическое лече­ние должно применяться до развития осложнений, до того, как поя­вилось состояние, которое препятствует применению хирургических вмешательств.

Для ускорения обратного развития специфического воспаления и уменьшения выраженности остаточных посттуберкулезньтх изме­нений в комплекс лечения включают патогенетические средства. Па­тогенетические методы уменьшают степень воспалительной реакции, стимулируют иммунитет и процессы заживления, устраняют обмен­ные нарушения. К патогенетическим средствам относятся иммуномо-дуляторы, преднизолон, туберкулин, лидаза, гепарин, антиоксиданты, антигистаминные препараты, витамины, инсулин, гепатопротекторы, анаболики, физиотерапия

В заключение следует упомянуть о вопросах, которые решаются или предстоит решить в ближайшее

в области химиотерапии туберкулеза. Поиски направлены на сокращение сроков лечения больных, повышение его безопасности и полноценности.

Вакцинопрофилактика.

Вакцинации против туберкулеза подлежат новорожденные на 5 – 7 день жизни. Ревакцинацию проводят в возрасти 7,11 – 12 и 16 – 17 лет.

Противопоказания к вакцинации новорожденных:

1. гнойно-воспалительные заболевания кожных покровов;

2. внутриутробное инфицирование, сепсис;

3. острые заболевания;

4. гемолитическая болезнь новорожденных;

5. перинатальные поражения мозга (при выраженных клинических проявлениях);

6. врожденные ферментопатии;

7. недоношенные дети (масса тела 2300 г при рождении).

Противопоказания к ревакцинации детей, подростков и взрослых:

1. инфицирование туберкулезом или туберкулез в прошлом;

2. положительная или сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л;

3. осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидные рубцы и др.);

4. острые заболевание;

5. аллергические реакции.

Допустимость прививок с использованием вакцины БЦЖ-М разрешается в определенные сроки. В каждом отдельном случае заболевания, не содержащимся в настоящем перечне, вакацию БЦЖ-М проводят по разрешению соответствующего врача-специалиста.

Для активной иммунизации против туберкулеза применяется сухая живая вакцина БЦЖ, которая представляет собой взвесь живых микобактерий вакцинного штамма БЦЖ, высушенных под вакуумом из замороженного состояния.

Вакцина имеет вид сухой белой массы, перед употреблением ее разводят изотоническим раствором, который прилагается к каждой ампуле с вакциной. В ампуле содержится 1 мг сухой вакцины, что составляет 20тдоз по 0,05 мг, эта доза должна содержаться в 0,1 мл разведенной вакцины.

Введение вакцины проводят строго внутрикожно в дозе 0,1 мл разведенной вакцины, с соблюдением правил асептики и антисептики. Кожу на наружной поверхности левого плеча обрабатывают 70% этиловым спиртом.

В шприц набирают 0,2 мл разведенной вакцины ,а затем, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень под нужную градуировку, выпускают из шприца через иглу каплю вакцины. В поверхностный слой кожи вводят иглу. Вводят постепенно в количестве 0,1 мл.

Вакциной БЦЖ-М прививают:

1. в роддоме недоношенных детей с массой тела 2300 г и более, при восстановлении первоначальной массы тела – за день перед выпиской.

2. в отделениях выхаживания недоношенных новорожденных лечебных стационаров (II этап выхаживания) – детей с массой тела 2300 г и более перед выпиской из стационара домой.

3. в детских поликлиниках – детей, не получивших прививку в роддоме по противопоказания и подлежащим вакцинации в связи со снятием противопоказаний.

Дети, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, вакцинируются в течение первых 2 мес. в детской поликлинике. Детям старше 2 мес. перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Вакцинируются дети с отрицательной реакцией на туберкулин. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или наличии уколочной реакции (1 мм). Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 сут и не более 2 нед.

Результаты пробы оцениваются через 72 часа. При этом при помощи миллиметровой линейки измеряется величина папулы. Регистрируется поперечный по отношению к оси руки диаметр папулы, при этом учету не подлежит зона гиперемии. Реакция считается отрицательной при диаметре от 2 до 5 мм и положительной – при диаметре более 5 мм.

У лиц с высокой степенью аллергии местная реакция, может выражаться лимфонгаитами и лимфаденитами. Кроме того, иногда наблюдается общая реакция в виде общего недомогания, головных болей, повышения температуры.

Лечение такого заболевания, как туберкулез, требует многостороннего подхода и состоит из нескольких видов воздействия. Все они имеют своей целью устранение признаков болезни, подавление микобактерий туберкулеза, прекращение процесса их размножения, ликвидацию очагов поражения, нормализацию функционирования инфицированных органов и всего организма.

Результатом лечения является восстановление нормальной жизнедеятельности человека. Среди видов медицинского воздействия при лечении туберкулеза можно выделить:

• коллапсотерапия,
• химиотерапия,
• патогенетическое лечение,
• хирургическое вмешательство.

• Особенности первого режима
• Особенности второго режима
• Особенности третьего и четвертого режима

Общее понятие химиотерапии при туберкулезе

Следует отметить, что лечение туберкулеза при помощи химиотерапии является основным методом в данном случае. Независимо от формы и стадии заболевания, от возраста и состояния пациента, для лечения назначаются медикаментозные препараты в различном сочетании.

Это очень важное условие, поскольку применение одного средства (монотерапия) приводит к резистентному туберкулезу, что делает его дальнейшее лечение очень сложным и крайне малоэффективным.

Поэтому существует такое понятие, как полихимиотерапия, что означает применение нескольких противотуберкулезных препаратов одновременно в течение всего курса лечебного процесса. При этом допускается применение только официально одобренных, прошедших соответствующие испытания медикаментозных средств. Эти два условия есть основные принципы химиотерапии.

Определение препаратов, которые должны войти в комплекс терапии, осуществляет врач, исходя из целого ряда условий и обстоятельств, как то:

• особенности течения заболевания,
• индивидуальная реакция пациента и т.д.

Чаще всего химиотерапия применяется в комплексе с другими видами медицинского воздействия. Для того, чтобы химиотерапия больных туберкулезом была эффективной, она должна соответствовать следующим непременным условиям:

1. 
   Применение противотуберкулезных препаратов в комплексе, т.е. параллельно не менее четырех наименований на всем протяжении лечения для предотвращения формирования устойчивых к препаратам штаммов микобактерии туберкулеза.
2. Лечение проводится непрерывно до самого завершения, поскольку перерывы в данном процессе также способствуют выработке устойчивости палочки Коха к принимаемым препаратам.
3. Период терапии должен быть продолжительным, о чем заранее сообщается пациенту, чтобы он настроился на курс не менее полугода, а при некоторых обстоятельствах – до нескольких лет. Это важнейший момент, поскольку недолеченный туберкулез является одной из основных причин последующего эффекта резистентности. Длительность приема зависит от нескольких факторов, в числе которых особенности препарата, течения заболевания и состояния пациента, его реакции на лечение и др.
4. Чередование (смена) условий проведения, учитывая ее продолжительность. Это означает, что на смену стационару должна приходить амбулаторная или санаторная форма, а в завершении продолжительный мониторинг состояния пациента.
5. Сочетание лечения туберкулеза с иными медицинскими мерами, например, иммуномодулирующей терапией, симптоматическим лечением, предупреждением и коррекцией осложнений заболевания.

Непременное соблюдение режима приема препаратов и их дозировки. Даже в условиях стационара, а тем более при амбулаторном лечении, недобросовестность пациента довольно часто оборачивается очень тяжелыми последствиями. Нарушается непрерывность процесса, уменьшается назначенная дозировка препарата, что ведет к неполноценному процессу лечения и последующей резистентности.

Пациент должен осознавать степень своей ответственности.

Подбор препаратов и формы проведения лечебного процесса исходя из индивидуальных особенностей пациента. Необходимо учитывать не только течение заболевания, но и условия жизни, личные проблемы и особенности организма человека. Все эти факторы, имеющие значение для эффективности лечения, выясняются в ходе общения с пациентом и по результатам диагностических процедур.

Действительно, в ряде случаев, например, можно пойти навстречу заболевшему человеку, позволив ему проходить лечение амбулаторно, либо напротив, поместить его в стационар, если он неспособен получить полноценного лечения дома по причине отсутствия элементарных условий для этого.

При этом очень важно объяснить пациенту важность точного соблюдения графика принятия лекарственных средств, а также последствия, к которым может привести нарушение схемы лечения.

Режимы

В России на законодательном уровне закреплены 4 режима химиотерапии при лечении туберкулеза. Такая градация обусловлена необходимостью разного подхода на каждом этапе развития заболевания, а также изменениями в характере самой микобактерии туберкулеза. Порядок назначения способов терапии туберкулеза легких осуществляется по следующему принципу:

• 
  1 режим применяется для лечения пациентов, у которых легочный туберкулез был выявлен впервые, при этом микроскопический анализ мокроты показал выделение микобактерии туберкулеза, либо в отсутствие таковых в мокроте, но при первичном обнаружении распространенных форм туберкулеза легких. Применяются такие препараты: Изониазид+Рифампицин или второй заменяется Этамбутолом,
• 2 режим подразделяется на а и б формы. Так режим 2а применяется для лечения рецидивирующего туберкулеза легких, либо в том случае, если пациент получал неправильное лечение в течение месяца и более (например, при составлении неверной комбинации препаратов), причем вероятность развития резистентности микобактерии туберкулеза невысока. Если таковая вероятность становится довольно высокой, и возникает риск неэффективности лекарств, применяется режим 2б. Применяются: Изониазид, Этамбутол, Рифампицин, Пиразинамид, и Стрептомицин, при 2б добавляются фторхинолоны,
• 
  3 режим предназначен для лечения малых форм туберкулеза без осложнений, выявленных впервые при отсутствии процесса выделения микобактерий, следы которых не обнаруживаются в мокроте и иных материалах, полученных с целью диагностики. Применяют Изониазид, Этамбутол, Пиразинамид и Рифампицин, а потом Рифампицин+Изониазид,
• 4 режим применяется для лечения туберкулеза легких, сопровождающегося обильным выделением микобактерий, устойчивых к традиционным препаратам. Применяются фторхинолоны, Циклосерин, Канамицин, ПАСК, и др.

Режимы химиотерапии при туберкулезе имеют свои особенности, направлены на подавление очага поражения с учетом формы и стадии заболевания и состоят из двух фаз – интенсивной терапии и продолжения терапии.

К примеру, общий курс 1 режима имеет продолжительность 6 – 7 месяцев, из которых интенсивная фаза занимает примерно треть всего периода.

Она считается завершенной, если наблюдается устойчивая положительная динамика, подтвержденная рентгенологическими и клиническими исследованиями, а также микроскопический анализ мокроты показывает отсутствие бактериовыделения.

Следует понимать, что продолжительность интенсивной фазы зависит не от временного показателя, а от объема принятых лекарственных средств, который должен соответствовать минимум 60 дозам, причем не одного препарата, а всего комплекса, назначенного врачом.

Пропуск приема, самовольное уменьшение количества доз автоматически приводят к продлению срока интенсивной фазы, вплоть до употребления препарата в полном объеме. Последствия, которые могут наступить в случае нарушения схемы лечения, описывались выше.

Вслед за интенсивной фазой следует продолжение терапии. Она занимает оставшуюся часть режима, что составляет примерно 4 – 5 месяцев. В отдельных случаях, при устойчивости микобактерии туберкулеза к некоторым лекарственным препаратам, их заменяют другими, что может влиять на продолжительность данной фазы. Иногда она осуществляется в течение года.

При режиме 2а пациент обязан принять 90 доз комбинированных лекарственных средств. В течение первых двух месяцев комбинация состоит из 5 основных препаратов, затем в течение еще месяца – из 4 препаратов.

Если по окончании этого срока, микобактерия туберкулеза сохраняет чувствительность, комбинация становится трехкомпонентной, количество доз увеличивается до 150. Окончанием интенсивной фазы является отсутствие бактериовыделения при анализе мокроты.

Если такой эффект не наступает, а бацилла приобретает устойчивость к применяемым ранее препаратам, в лечение вносятся корректировки. В составе терапии остаются те препараты, которые являются эффективными к ним добавляются препараты из 2 ряда, в количестве как минимум двух.

В этом случае, разумеется, продолжительность лечения увеличивается. Фаза продолжения не наступает, пока не обозначатся показания к ней. Если они так и не появятся, а устойчивость микобактерии туберкулеза приобретет множественный характер, назначается индивидуальное лечение в соответствии с 4 режимом.

По такому же принципу рассматривается возможность перехода от интенсивной фазы к фазе продолжения лечения при режиме 2б. Отличительной особенностью в данном случае является высокий риск образования лекарственно-устойчивого штамма микобактерии туберкулеза у лиц, относящихся к группе риска. В их числе люди, проживающие в эпидемиологически опасном регионе, находящиеся в контакте с пациентами, выделяющими устойчивые штаммы микобактерии, больные, получавшие неэффективное лечение, социально-неблагополучные лица и т.д.

Интенсивная фаза при 3 режиме заключается в приеме лекарственной комбинации из четырех основных противотуберкулезных препаратов на протяжении около двух месяцев. Иногда этот срок может быть продлен, если не установлена чувствительность микобактерии туберкулеза. Когда результат будет получен, а течение заболевания приобретет устойчивую положительную динамику, последует фаза продолжения лечения.

Учитывая, что данный режим применяется при лечении туберкулеза, характеризующегося выделением большого количества устойчивых к препаратам микобактерий, составляется он строго индивидуально. В первую очередь определяется, к каким лекарственным средствам у пациента сохранилась чувствительность. Делается это в максимально сжатые сроки. Исходя из полученных данных, составляется комбинация, по меньшей мере, из пяти составляющих, среди которых как основные, так и резервные противотуберкулезные препараты.

Химиотерапия в данном случае проходит в условиях закрытого стационара, где медперсонал осуществляет тщательный контроль соблюдения схемы лечения, а также из эпидемиологических соображений. Кроме того, в стационаре имеются все необходимые условия для перманентного мониторинга течения заболевания и состояния организма пациента, что при таких обстоятельствах крайне необходимо. Интенсивная фаза в данном случае занимает около полугода. Фаза продолжения лечения при 4 режиме довольно продолжительна, в отдельных случаях может занимать несколько лет.

Значение химиотерапии

Смена фаз лечения составляет логическую основу всего структурированного лечебного процесса. Прекращение бактериовыделения, являющееся одной из задач интенсивной фазы, становится промежуточным результатом, который позволяет перейти к следующему этапу лечения. Таким образом, сохраняется баланс между эффективностью и целесообразностью. То же можно отнести и к градации лечебного процесса по режимам, описанным выше. Такой системный подход к лечению легочного туберкулеза способствует определению индивидуальной линии химиотерапии в каждом отдельном случае.

К примеру, применяемый в самых тяжелых случаях четвертый режим, требует не только тщательного анализа течения болезни, определения устойчивости микобактерии к тем или иным препаратам, но и грамотного подбора средств, способных составить полноценный, эффективный комплекс, способный уничтожить даже утратившие чувствительность штаммы. Безусловно, такой процесс подразумевает строго индивидуальный подход.

Препараты, применяемые в курсе химиотерапии при туберкулезе легких, должны входить в перечень одобренных и прошедших проверку средств. Именно они в различном сочетании входят в состав лекарственных комплексов, применяемых на каждом этапе лечения в любом из его режимов. Причем лекарственные средства приоритетного основного (первого) ряда могут быть дополнены резервными препаратами.