Новорожденный в семье с туберкулезом

О пробе Манту, лечении детского туберкулеза и опасности заражения рассказывает фтизиатр

У двухлетнего крохи из вполне благополучной семьи врачи неожиданно выявили туберкулез. При этом ни у мамы с папой, ни у бабушек-дедушек не нашли никаких признаков болезни. Малыш в садик не ходил, все его контакты ограничивались только семейным кругом. Казалось бы, откуда такое заболевание? Но фтизиатры нашли разгадку: оказалось, что семья недавно приобрела квартиру, где до них жил туберкулезный больной. Разумеется, таких больных выявляют, лечат, а очаги инфекции обрабатывают. Но в данном случае квартиру не обработали, потому что больной был прописан по другому адресу.

Туберкулезная палочка имеет высокую жизнестойкость и, будучи выделенной во внешнюю среду, она представляет опасность в течение долгого времени. Она оседает на пылинках, прячется в темных углах. У родителей иммунитет оказался крепким, а малыш заболел.

Опасный семейный контакт

— Ольга Анатольевна, почему дети заболевают туберкулезом?

— Чаще всего туберкулез встречается у тех детей, которые проживают в семейном контакте с носителями палочки Коха либо регулярно контактируют с ними. Например, ребенок часто ходит в гости к другу, у которого папа болен туберкулезом. Вообще детский организм запрограммирован на то, чтобы побороть инфекцию при разовом контакте с ней. И в 80% случаев так и происходит. Но в 20% случаев может развиться заболевание. Этому способствуют, кроме частых контактов с носителем, слабый иммунитет у ребенка и социальные факторы — плохое питание, неправильный режим дня, переохлаждения, стрессы.

Наша задача — сделать все для раннего выявления туберкулеза. Когда туберкулез в начальной стадии, у болезни нет специфических симптомов. Люди могут длительное время даже не подозревать, что у них туберкулез. Когда начинаются симптомы в виде кашля, похудания, кровохаркания, то это уже запущенный случай. И при этом человек является выделителем бактерий, он заражает других на протяжении нескольких месяцев и даже лет. Так что раннее выявление важно как для самого больного, так и для окружающих.

Туберкулезная палочка обладает хорошей защитой, если она выделилась во внешнюю среду, она может оседать на пылинках, и в темных непроветриваемых помещениях она может сохраняться в активном состоянии в течение нескольких месяцев.

О чем расскажет проба Манту

— Всем детям ежегодно ставят пробу Манту. Но не все родители знают, что это такое, некоторые ошибочно думают, что это прививка. А что это на самом деле?

— Это не прививка, это именно проба, и она отражает наличие иммунитета к туберкулезной палочке. Она бывает либо отрицательной — когда на месте пробы через несколько дней остается лишь след от инъекции, либо положительной, когда на месте пробы появляется покраснение или характерное уплотнение (папула). Если при каждой пробе Манту результат получается одинаковый, все нормально. Но если проба впервые становится положительной или папула разрастается на 6 миллиметров и больше, это говорит о недавней встрече ребенка с туберкулезной палочкой. И это повод обратиться к фтизиатру.

Перемены говорят о том, что ребенок встретился с инфекцией и его организм борется. Возможно, что организм инфицируется и выработает иммунитет, а возможно и заболевание туберкулезом.

— Результаты пробы Манту каждого ребенка записываются и хранятся? Иначе как же их сравнивать?

— Существует несколько медицинских документов, где обязательно записываются результаты туберкулинодиагностики. Это медицинские карты в детском саду и школе, в поликлинике, в нашем диспансере, кроме того, данные заносятся в прививочный сертификат. Специалист может взять карту и по туберкулинограмме проследить, как вела себя проба Манту не протяжении нескольких лет жизни ребенка.

— Как часто делают пробу Манту?

— С профилактической целью и пробы Манту ставят раз в год. У детей с 15 лет начинается флюорографическое обследование, тем не менее до 18 лет им проводится и туберкулинодиагностика.

Неспецифическая реакция

— Может ли быть аллергическая реакция на пробу Манту?

процентов больных было выявлено методом массовой туберкулинодиагностики и флюорографии, 12% — по обращению с жалобами

— Сегодня аллергизация населения высока, и бывает, что мы видим неспецифическую реакцию на пробы Манту. Таких детей мы включаем в нулевую группу диспансерного учета. На три месяца мы отправляем ребенка в общую лечебную сеть, рекомендуем пролечить хронические очаги инфекции — кариозные зубы, лор-заболевания, глистные инвазии, снять аллергические реакции. После этого мы повторяем обследование в наших условиях. Если это действительно была неспецифическая реакция на туберкулин, мы снимаем таких детей с учета.

Проба Манту ставится на фоне здоровья, в течение 30 дней перед пробой у ребенка не должно быть ни заболеваний, ни прививок. Это в идеале.

— Если проба Манту специалистам не нравится, что включает в себя обследование у фтизиатра?

— Это медицинский осмотр, опрос ребенка и родителей, жалобы — как часто болеет, не было ли у него контактов с туберкулезным больным? Мы стараемся отследить круг общения ребенка. Обязательно обследуем родителей. Был такой случай, и даже не один, когда сначала был выявлен туберкулез у ребенка, а уж потом — у отца, который болел, но не знал об этом, не обследовался и не лечился.

Когда осматриваем ребенка — мы обязательно смотрим периферические лимфатические узлы, потому что лимфатическая система первой реагирует на наличие инфекции в организме. Обращаем внимание на бледность кожных покровов, похудание, недостаток веса у детей. Потом проводится клинический анализ крови и мочи, рентгенологическое обследование. Это клинический минимум, на основании которого мы принимаем решение.

Был такой случай, и даже не один, когда сначала был выявлен туберкулез у ребенка, а уж потом — у отца, который болел, но не знал об этом, не обследовался и не лечился.

В стационаре и лечатся, и учатся

— Нет, у детей не на всю жизнь — это однозначно. У детей, в отличие от взрослых, еще нет хронических интоксикаций, и лечение они переносят лучше. От нас в основном все дети уходят здоровыми. С момента постановки диагноза ребенок должен быть госпитализирован в противотуберкулезный диспансер. Туберкулез лечится химиотерапией, под контролем врача должны быть функции печени, потому что бывает много побочных действий. Сроки лечения — от четырех месяцев до года и даже дольше, в зависимости от формы заболевания.

— И все это время дети пребывают в стационаре? А как же учеба?

детей и 18 подростков с туберкулезом было выявлено за 11 месяцев 2014 года в Амурской области

— Наше учреждение не имеет лицензии на образовательную деятельность, но у нас есть школа-куратор, проводится факультативное обучение, к детям приходят учителя, выделены специальные учебные комнаты. Особенно это актуально для учащихся 9—11-х классов, которым предстоят экзамены. У нас были дети из Белогорского и Зейского районов, которые приехали со своими ноутбуками, и им из их школ учителя присылали задания, они учились дистанционно. Закончив лечение, ребята поступили в учебные заведения. Они и вылечились, и выучились, и успешно сдали ЕГЭ. Кстати, психологический настрой для успешного лечения очень важен.

Летальные случаи — исключение из правил

— Бывают ли летальные случаи от детского туберкулеза?

— К сожалению, бывают, но это исключения из правил. Последний такой случай был у нас в 2007 году. Мама ребенка после роддома почему-то не была обследована флюорографически. Новорожденный малыш при первом же контакте с инфекцией может заболеть. Прививку БЦЖ ставят на третий день от рождения, но иммунитет начинает развиваться через два-три месяца. Поэтому все роженицы на третий день после родов проходят флюорографию, кроме того, вся семья, куда выписывается мама с ребенком, тоже должна предоставить справки, что у них нет туберкулеза. А в этом случае у тубинфицированной мамы ребенок к двухмесячному возрасту уже имел генерализованный туберкулез легких и туберкулезный менингит. Болезнь протекала остро, и ее не сразу выявили — педиатры не могли понять, почему у ребенка высокая температура, увеличены лимфоузлы. А причина была в маме. Это нерядовой случай.

Но на это и направлена вся профилактическая работа — чтобы выявлять болезнь на ранней стадии и чтобы не было летальных случаев.

Совет родителям

Не отказывайтесь от туберкулинодиагностики (пробы Манту). Если по ее результатам направляют к фтизиатру — не надо принимать это как удар судьбы. И уж тем более не стоит принимать это в штыки. Лучше обследоваться и убедиться, что ребенок здоров. Если есть инфицирование — провести курс профилактического лечения.

Купили квартиру — сделайте ремонт

Туберкулезная палочка обладает высокой жизнестойкостью даже во внешней среде. Если вы купили квартиру или снимаете жилье и не знаете, кто там жил до вас, чтобы уберечься от туберкулеза, сделайте косметический ремонт или как минимум — генеральную уборку с дезинфекцией. Применяйте время от времени бактерицидную лампу, чтобы проводить облучение жилья.

В случае, если в семье новорожденного есть больной с открытой формой туберкулеза, ребенок должен быть изолирован от контакта с ним не менее чем на 2 мес после вакцинации. Чаще всего больной госпитализируется, после чего квартира подвергается тщательной дезинфекции.

При категорическом отказе больного от госпитализации мать с ребенком задерживается на 6 … 8 нед в родильном отделении.

В тех случаях, когда собирается рожать женщина, больная туберкулезом, особенно при открытой форме, гинеколог и фтизиатр должен заранее известить об этом родильное отделение больницы и районную СЭС, чтобы обезопасить здоровых рожениц и детей от возможного контакта. Ребенок матери, больной туберкулезом, вакцинируется независимо от того, будет ли он вскармливаться грудью или нет.

Мать должна быть заранее обучена мерам предосторожности и защиты ребенка от инфицирования воздушно-капельным и алиментарным путем.

В редких случаях выявления временных медицинских противопоказаний к вакцинации БЦЖ сведения об этом передаются но месту жительства ребенка, и вакцинация проводится детским кабинетом районной поликлиники (детской консультацией) после заключения комиссии в составе фтизиатра, педиатра и специалиста по заболеванию, которое было противопоказанием.

Врач-фтизиатр должен не только следить за полным охватом всех новорожденных прививками БЦЖ, но и осуществлять строгий контроль за их высоким качеством. Наиболее часто встречающейся ошибкой при проведении вакцинации, приводящей к снижению эффективности прививок и к осложнениям, является неточность дозировки вводимой вакцины БЦЖ. Это может быть обусловлено различными техническими погрешностями или неудовлетворительным состоянием прививочного инструмента.

В связи с тем, что при внутрикожном введении вакцины поршень шприца испытывает значительное давление, необходимо пользоваться только шприцами со специальной силиконовой прокладкой-уплотнителем, препятствующей просачиванию жидкости между поршнем и стенкой шприца, что снижает вводимую дозу вакцины. Шприцы должны иметь четкую шкалу с делениями по 0,1 мл.

Необходимо правильно подбирать иглы. Употреблять следует только тонкие, острые иглы с коротким косым срезом (№ 0415).

Вначале L-трансформации подвергается лишь часть микробной популяции, о чем свидетельствует одновременное выделение на протяжении первых 4 мес смеси бактериальных и L-форм БЦЖ. Позднее на смену бактериальным формам приходят нестабильные L-формы, в которых биологические изменения еще не закреплены окончательно и при изолировании их из-под влияния макроорганизма, который в данном случае является мощным L-трансформирующим фактором и индуцирует…

В последнее время, согласно приказу МЗ СССР № 991 от 27.08.84. г., для щадящей активной специфической профилактики туберкулеза применяют сухую туберкулезную вакцину БЦЖ-М, которой прививают: в родильном доме недоношенных новорожденных с массой тела 2300 г и более при восстановлении первоначальной массы тела за день перед выпиской; в отделениях выхаживания недоношенных новорожденных лечебных стационаров (II этап…

На районном фтизиатре лежит ответственность за отбор контингентов на химиопрофилактику, назначение курсов лечения, за теоретическую и организационную подготовку врачей и фельдшеров района в этом вопросе и за организацию контроля проведения фельдшерами профилактического лечения. В районном центре химиопрофилактику организует и проводит непосредственно тубкабинет с привлечением медицинских работников детских учреждений. В очагах туберкулезной инфекции полноту охвата и…

Клинические наблюдения за реакцией организма на вакцинацию БЦЖ подтверждаются данными патоморфологов. Основные изменения при вакцинации БЦЖ развиваются в системе лимфатических узлов, а также в ретикуло-эндотелиальном аппарате печени, селезенки и легких. Изменения в организме при введении вакцины начинаются в первые недели после вакцинации и нарастают через 3 … 4 мес. Таким образом, отсутствие неблагоприятных побочных реакций…

Вторым методом индивидуальной профилактики туберкулеза является химиопрофилактика, которая была внедрена в клиническую практику в 1955 г. Сущность метода заключается в применении туберкулостатических препаратов с целью предупреждения инфицирования, заболевания и генерализации туберкулезной инфекции у лиц, находящихся в неблагоприятных эпидемиологических условиях. Основоположником внедрения этого метода является О. Zorini, под руководством которого были выполнены экспериментальные исследования, посвященные различным…

Туберкулез (ТБ) является глобальным заболеванием, которое вызывает обеспокоенность в связи с ростом заболеваемости и смертности после резистентности к лекарственным средствам и коинфекции ВИЧ. Мать неонатальной передачи заболевания хорошо известна. Существующие рекомендации относительно управления новорожденными матерей с туберкулезом варьируются в разных странах и имеют большие пробелы в знаниях и практике. Мы сравниваем и обобщаем текущие рекомендации по управлению новорожденными, рожденными у матерей с туберкулезом. Врожденный туберкулез диагностируется по критериям Кантуэлла, и лечение включает три или четыре противотуберкулезных препарата. Профилактика с изониазидом (3-6 месяцев) рекомендуется у новорожденных, рожденных от матери с туберкулезом, которые являются инфекционными. Грудное вскармливание следует продолжать в этих новорожденных, и изоляция рекомендуется только до тех пор, пока мама не заразится, не туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью или не придерживается лечения. Вакцина БЦЖ рекомендуется при рождении или после завершения профилактики (3-6 месяцев) у всех новорожденных.

Врожденная инфекция путем вертикальной передачи ТБ описывается трансплацентарной трансмиссией через пупочные вены для печени и легких плода; или аспирация и глотание инфицированной околоплодной жидкости во внутриутробном или внутриутробном процессе, вызывающее первичную инфекцию легких и кишечника плода. Трансплацентарная инфекция встречается в позднем периоде беременности, и аспирация от амниотической жидкости происходит в перинатальном периоде. Диагностические критерии, используемые для врожденного туберкулеза, были описаны Бейтцем в 1935 году и пересмотрены Кантуэлл и др. В 1994 году. Кантуэлл и др. Предложили диагностировать врожденный туберкулез при наличии доказанного туберкулезного заболевания и, по крайней мере, одного из следующих; (i) поражения новорожденного ребенка в течение первой недели жизни; (ii) первичный печеночный комплекс или казеидный гранулематоз печени; (iii) туберкулезная инфекция плаценты или материнского полового тракта; и (iv) исключение возможности постнатальной передачи путем исследования контактов, включая персонал больниц. В новорожденных с диагнозом туберкулеза чаще всего предлагается горизонтальное распространение в послеродовом периоде капелькой или проглатыванием у матери или недиагностированного члена семьи. Передача туберкулеза через грудное молоко не происходит5.

Бесплодие, плохая репродуктивная работоспособность, рецидивирующие аборты, мертворождения, преждевременный разрыв мембран и преждевременные роды являются известными последствиями туберкулеза во время беременности. Плод может иметь внутриутробную задержку роста, низкий вес при рождении и повышенный риск смертности. Медианный возраст представления врожденного ТБ составляет 24 дня (диапазон от 1 до 84 дней) 4. Клинические проявления неспецифичны и включают плохое питание (100%), лихорадку (100%), раздражительность (100%), неспособность процветать (100%), кашель (88,9%) и респираторный дистресс (66,7%). Экзамен показывает гепатоспленомегалию (100%), спленомегалию (77,8%) и вздутие живота (77,8%) 6. Лимфаденопатия (38%) летаргия (21%), менингит, септицемия, нерегулярная или рецидивирующая пневмония, диссеминированная внутрисосудистая коагуляция, желтуха, ацит, средний отит с мастоидитом или без него (21%), паротит, остеомиелит, паравертебральный абсцесс, холодный абсцесс и папулезные или гнойничные поражения кожи (14%) являются другими известными особенностями7. Сообщалось об апноэ, рвоте, цианозе, желтухе, судорогах и петехиях менее чем в 10 процентах случаев8.

Обычные методы: Диагностика ТБ у новорожденного зависит от детальной истории материнской инфекции и высокого индекса подозрительности. Антенатальная история гинекологов и подготовленных медсестер полезна для ранней диагностики и определения неонатального исхода. Морфологическое и гистологическое исследование плаценты в подозрительных случаях на момент доставки полезно. Скрининг контактов с домохозяйствами может привести к заражению. Клинические проявления у новорожденных маскарадного сепсиса, преждевременных родов, вирусных инфекций или других острых или хронических внутриутробных инфекций и, следовательно, диагноз трудны и могут быть упущены. Поэтому при установлении плохой реакции на антибиотики и поддерживающей терапии, а также на отрицательных результатах микробиологической оценки и серологических тестов на острые и хронические внутриутробные инфекции следует подозревать ТБ. Образцы новорожденных, пригодных для микроскопии и культуры, включают в себя желудочные аспираты, мокроту (индуцированные), аспираты трахеи (если они механически вентилируются), поражения кожи, ушные разряды, асцитическая жидкость, цереброспинальная жидкость (CSF) и плевральная жидкость (если присутствует) для кислоты быстрые бациллы и культивируемые на стандартных носителях на основе яиц за 12 недель) 8910. Бронхоальвеолярный лаваж (BAL) является важным исследованием и обнаружением ДНК Mycobacterium tuberculosis в жидкости BAL посредством полимеразной цепной реакции (ПЦР) является диагностическим у новорожденных11. Биопсия печени или лимфатических узлов может быть выполнена для гистологии и культуры. Также могут быть сделаны биопсии посмертного (например, печень, легкие, узлы и поражения кожи). Для обнаружения Mycobacterium используются обычная световая микроскопия (пятно Ziehl-Neelsen или Kinyoun) или флуоресцентная микроскопия (пятно аурамина). Рентгенография грудной клетки и компьютерная томография могут свидетельствовать о наличии рассеянных инфильтратов, бронхопневмонии, консолидации или гипоплазии перипортала, которые являются неспецифическими. Mantoux тест, если положительный, является подтверждающим доказательством, но отрицательные результаты не исключают болезни. Многократные и повторные исследования могут быть сделаны с учетом большого подозрения5

Новые методы: медленные и утомительные обычные методы были недавно заменены более быстрыми методами. ВОЗ имеет аккредитованную светодиодную (светоизлучающую диодную) микроскопию микроскопии и жидкокристаллическую индикаторную трубку для роста микобактерий (МГИТ) в развитых странах для быстрого получения результатов12. Косвенные методы включают экспресс-анализ гамма-интерферонов, анализ золота QuantiFERON-TB и T-SPOT с использованием антигенов ESAT-6, CFP-10 и TB7, но показали несогласованные результаты у новорожденных1314. Большие испытания с использованием Gene Xpert (ПЦР в реальном времени) у детей были полезны для быстрой диагностики в сообществах с высоким бременем туберкулеза, включая множественный туберкулез с лекарственной устойчивостью (MDR )15. Другие анализы на основе mycobacteriophage, такие как Fast Plaque TB-Rif, анализы молекулярных линий (LPA), такие как анализ GenoType MTBDR plus и анализ Inno-LiPA Rif TB, являются дорогостоящими и имеют всего несколько исследований у новорожденных1617.

Когда женщина, страдающая от туберкулеза, рожает, цель состоит в том, чтобы обеспечить выживание без туберкулеза у новорожденного. Он включает диагностику активного туберкулезного поражения, включая врожденный туберкулез, а также лечение новорожденного или профилактику передачи туберкулезной инфекции новорожденному от матери. Не существует единообразия, как это видно из рекомендаций видных обществ разных стран мира (таблицы I и II).

Сравнение рекомендаций по рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению различными группами

Сравнение рекомендаций по изоляции, кормлению грудью и вакцинации различными группами

(A) Материнская болезнь и терапия. Внелегочный, милиарный и менингеальный ТБ у матери являются факторами высокого риска для врожденного ТБ у новорожденных27. Вертикальная передача от матерей с туберкулезным плевральным выпотом или генерализованной аденопатией не происходит5. Тем не менее, существует нехватка научной литературы относительно повышенного риска врожденного туберкулеза, если у матерей есть устойчивый туберкулез или одновременная ВИЧ-инфекция. Матери, которые завершили противотуберкулезное лечение (АТТ) до родов или получили АТТ в течение не менее двух недель до родов, с меньшей вероятностью передают заболевание новорожденному по сравнению с необработанными матерями. Обнаружено, что противотуберкулезные препараты безопасны во время беременности, за исключением стрептомицина в первом триместре. Нет литературы о безопасности противотуберкулезных препаратов второй линии, используемых для лечения ТБ во время беременности28.

(B) Профилактика — Решение начать профилактику изониазида (INH) новорожденному зависит от ряда факторов, включая историю выявления и продолжительности материнского заболевания (до или во время или после беременности), типа туберкулеза (легочного или внелегочного) , и материнское соответствие лечения (регулярное или нерегулярное). Профилактика INH рекомендуется у новорожденных, если мать получила лечение менее 2 недель или тех, кто находится на терапии> 2 недель, но является положительным мокротом мокроты. Во всех других ситуациях нет необходимости в терапии. Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует профилактику INH всем новорожденным матерей с диагнозом туберкулез в послеродовом периоде и / или после начала грудного вскармливания, поскольку эти новорожденные считаются потенциально инфицированными20. Продолжительность профилактики проводится при тестировании кожи методом Манту через три месяца в Новой Зеландии22 и ВОЗ21, MERCK Manual23 и AAP20 или через 6 месяцев в Малайзии и Южной Африке2425. Если тест Mantoux отрицательный, профилактика прекращается. Однако, если тест Mantoux положительный и обнаружено наличие заболевания, начинается ATT. Если нет признаков болезни в положительных новорожденных Манту, тогда INH может быть дано в течение шести месяцев2022 или 9 месяцев23. IAP не комментирует материнское лечение или тест Манту и предлагает изониазидную терапию всем новорожденным в течение по крайней мере 6-9 месяцев или минимум в течение трех месяцев, пока мать не станет отрицательной культурой18. Существует также вариация дозы, рекомендуемой для профилактики с 5 мг / кг24, 15 мг / кг25 и 10 мг / кг2023.

(C) Питание и грудное вскармливание — Поддержка грудного вскармливания имеет решающее значение для выживания новорожденного. Человеческое молоко в дополнение к питанию имеет иммунологические преимущества, и все усилия по продолжению грудного вскармливания у новорожденных с матерями, страдающими туберкулезом, должны быть сделаны. В случае материнской болезни или если мать мазка положительна во время родов или матерей с МЛУ ТБ, когда грудное вскармливание может быть невозможно, выраженное грудное вскармливание является альтернативой, с личной гигиеной. AAP рекомендует продолжать кормление с выраженным молоком у матерей с туберкулезом легких, которые заражены, не лечились или лечились ( 5, 5-10 и> 10 мм) и прочность очищенного производного белка (PPD) (1 или 5 или 10 TU1831) у новорожденных. IAP в недавних рекомендациях снизил силу PPD для тестирования кожи до 2 TU32.

(B) Лечение — Не рекомендуется назначать специальные режимы лечения врожденного туберкулеза. Лечение включает изониазид, рифампицин, этамбутол и канамицин или амикацин в течение первых двух месяцев, за которыми следует изониазид и рифампицин в течение 6-12 месяцев23 или аналогично милиарному туберкулезу25 или изониазиду, рифампицину и пиразинамиду вместе со стрептомицином и канамицином в течение 9-12 месяцев20.

(C) Последующие действия — новорожденные, диагностированные и получающие лечение врожденного туберкулеза, должны контролироваться во время терапии21, но никаких подробностей относительно сроков или способов мониторинга не существует. В конце лечения DOTS19 рекомендует рентгенограмму грудной клетки. Американская академия педайтриков предложила, чтобы дети, получающие профилактику, имели клиническое наблюдение20. В исследовании периодические рентгеновские и Mantoux-тесты были рекомендованы в 6, 12 и 24 wk28.

Вакцинация Bacillus Calmettee Guerin (BCG) защищает от распространения туберкулеза и тяжелой болезни. У новорожденных с врожденным туберкулезом нет никакой пользы от вакцины БЦЖ. У новорожденных, получающих профилактику INH, рекомендуется вакцинация БЦЖ (время не указано )1819. ВОЗ рекомендует вакцину БЦЖ до завершения терапии INH21. AAP посоветовал вакцину БЦЖ после завершения химиопрофилактики через шесть месяцев или при рождении вместе с изониазидом, если последующее наблюдение не может быть обеспечено20. Рекомендации Новой Зеландии22 рекомендуют БЦЖ после трехмесячного периода профилактики, а в Южной Африке SASPID рекомендует его после шести месяцев профилактики. MTS24 рекомендует вакцинацию БЦЖ после исключения врожденного туберкулеза и снова после профилактики INH, если шрам отсутствует. Индийская академия педайтики консультирует вакцину БЦЖ при рождении всем новорожденным после исключения врожденного туберкулеза, даже если планируется химиопрофилактика32. Следовательно, очевидно, что нет консенсуса относительно количества, сроков и интерпретации вакцинации БЦЖ у младенцев, рожденных женщинами с ТБ. В странах со значительным числом больных туберкулезом в общине дети уязвимы для заражения туберкулезом на ранней стадии жизни: поэтому следует проводить вакцинацию БЦЖ как можно раньше, предпочтительно после прекращения профилактики INH. Существует настоятельная необходимость провести дополнительные исследования для оценки иммуногенности вакцины БЦЖ у младенцев, получающих профилактику INH.

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Авдеева Р. А., Старых Э. Ф., Нейман Е. Г., Прокопцева Н. Л., Тукмачева О. И.

Заболеваемость туберкулезом женщин репродуктивного возраста остается высокой, что связано как с социальным положением беременных, состоящих на учете по поводу туберкулеза, так и с их сопутствующей патологией. Четвертая часть новорожденных от матерей с туберкулезом имеет поражение ЦНС или проявления внутриутробной инфекции (ВУИ). Врожденных форм туберкулеза у обследованных детей не было выявлено.

HEALTH OF INFANTS BORN BY MOTHERS WITH TUBERCULOSIS

Prevalence of tuberculosis of women of reproductive age is high. It is connected with social position of pregnant women and also with attendant pathology. The fourth part of infants from mothers with tuberculosis has injury of central nervous system or signs of intrauterine infection. Congenital forms of tuberculosis were not revealed.

ЗДОРОВЬЕ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ ОТ МАТЕРЕЙ БОЛЬНЫХ ИЛИ ПЕРЕБОЛЕВШИХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Р.А.Авдеева, Э.Ф.Старых, Е.Г.Нейман, Н.Л.Прокопцева, О.И.Тукмачева Красноярская иосударственная медицинская академия им. В.Ф.Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н. проф. И.П.Артюхов; кафедра детских болезней № 2 с курсом ПО, зав. - к.м.н., проф. Э.Ф.Старых.

Резюме. Заболеваемость туберкулезом женщин репродуктивного возраста остается высокой, что связано как с социальным положением беременных, состоящих на учете по поводу туберкулеза, так и с их сопутствующей патологией. Четвертая часть новорожденных от матерей с туберкулезом имеет поражение ЦНС или проявления внутриутробной инфекции (ВУИ). Врожденных форм туберкулеза у обследованных детей не было выявлено.

Ключевые слова: туберкулез беременных, новорожденные от матерей с туберкулезом.

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации ухудшилась в начале 90-х гг. Число впервые выявленных больных туберкулезом по сравнению с 1990 г. увеличилось к 2003 г. более чем в два, а смертность от туберкулеза - в 1,5. Выросла заболеваемость туберкулезом среди детей. Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в г. Красноярске и крае неблагоприятна, о чем свидетельствует увеличение заболеваемости туберкулезом за последние 5 лет на 27 % и составляет 91,6 на 100 тыс. населения. В МУЗ родильного дома № 4 г. Красноярска направляются беременные женщины, состоящие на диспансерном учете по туберкулезу из пяти районов города и сельской местности. Роженицы госпитализируются в обсервационное отделение родильного дома. При активном туберкулезном процессе роженицы поступают в палату-бокс, где осуществляется

родоразрешение, с последующим переводом женщины в городской противотуберкулезный диспансер. Новорожденные изолируются от матерей сроком на 6-8 недель, кормление грудью не допускается. В родильном доме ребенку проводится вакцинация БЦЖ. При неактивном туберкулезном процессе без бактериовыделения, после консультации фтизиатра предусмотрено совместное пребывание матери и ребенка.

Целью настоящего исследования явилась оценка состояния здоровья новорожденных детей в раннем неонатальном и неонатальном периодах во время пребывания их в родильном доме № 4.

Материалы и методы

Изучено клиническое состояние 243 новорожденных детей, рожденных женщинами, состоящими на учете в противотуберкулезном диспансере и выявленных при поступлении на роды с 2003 по 2007 г.г. Выяснено социальное положение беременных, состояние здоровья обоих родителей, особенности течения беременности, причины акушерских осложнений. Особое внимание обращено на проведение вакцинации БЦЖ новорожденным, разобщенность детей от матерей, выделяющих бациллу Коха, в том числе и имеющих открытую форму туберкулеза. Полученные данные обработаны методом вариационного и корреляционного анализа с использованием | критерия Стъюдента.

Результаты и обсуждения

Имеется неуклонный рост больных туберкулезом беременных женщин в г. Красноярске и Красноярском крае. За 5 лет доля новорожденных от матерей с туберкулезом увеличилась почти вдвое (от 1,6% - в 2003 до 2,9% - в 2007). Факты подтверждают, что туберкулез в современных условиях остается социально значимой проблемой.

Новорожденные чаще рождались от матерей детородного возраста от 20 до 30 лет, что связанно с абсолютным преобладанием этой возрастной группы женщин, поступающих на роды. Меньше половины детей родилось от матерей, состоящих в браке (48,1%). Большая часть матерей проживает в Советском

районе города Красноярска (23%), это загазованная промышленная окраина, где расположены алюминиевый и экскаваторный заводы. Проживание матерей по другим районам города распределилось равномерно (11,9% - 16,4%), что указывает, что туберкулез, социально значимая болезнь, имеет повсеместное распространение.

Проводя анализ социальной принадлежности матерей, установлено, что в 45,2% случаев они не работают. Женщины из групп служащих и рабочих составили по 27,4%. Среди отцов преобладают работники неквалифицированного физического труда - 31% (строители, стропальщики, водители, слесари, токари). Работники со среднетехническим образованием составили 19%, служащие - 15,6%, студенты - 12,4%. Находились в местах лишения свободы - 2%, из них: четверо были больны активной формой туберкулеза. Временно не работающие составили 22%.

При опросе с целью уточнения распространения вредных привычек среди родителей обследованных детей, истинную картину выяснить не удалось, но известно, что каждая 2-я женщина курит, а среди отцов таковых - 63%, а страдающих хроническим алкоголизмом - 2,5%. Две беременные женщины поступили в роддом в алкогольном опьянении. Больных наркоманией выявить не удалось.

Здоровы Хр.алкоголизм ВСД по гипертоническому типу Хр.пиелонефрит Хр.тонзилит Хр. гастрит Хр.цистит

Рис. 1. Структура заболеваемости родителей с туберкулезом (в %).

У всех матерей имеются хронические заболевания (рис. 1), основная часть (87%) которых приходится на хронические очаги инфекции: цистит, тонзилит,

пиелонефрит и др. Почти все женщины (95%) страдают хроническими гинекологическими заболеваниями. У отцов хронические болезни отмечены в 75,3% случаев, основную часть из них составили гастрит (40.3%), вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу (20,6%).

Больше половины беременных женщин (56%), состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере, наблюдалась врачом-гинекологом систематически. Они встали на диспансерный учет по беременности до 12-ти недель и регулярно посещали женскую консультацию. От 20 до 30 недель начала наблюдаться 71 (29,2%) беременная. Не состояли на учете по беременности и не обследовались 6 (2,5%) женщин, они были из асоциальных семей.

Было выявлено, что 26 (17,2%) женщин прошли УЗИ в первом триместре беременности (до 12-ти недель) и далее регулярно обследовались согласно назначению врача. Со второго триместра беременности (22 - 23 недели) по назначению врача прошли УЗИ 103 (68.2%) женщины. Поздно, только в третьем триместре беременности (32-33 недели) прошли УЗИ 22 (14,5%)

женщины. Не проводили ультрасонографию 6 (2,5%) матерей. Не было обнаружено соматической патологии у 81 (33,3%) женщины.

У обследованных на УЗИ женщин в первой половине беременности патология плаценты не была установлена. Во второй половине беременности констатирована у 20 (8,2%) женщин фетоплацентарная недостаточность (ФПН) и преждевременное старение плаценты, у 9 (3,7%) - низкая плацентация, у 24 (9,9%) - маловодие. У 35 (14,4%) плодов от матерей, страдающих туберкулезом, диагностирована задержка внутриутробного развития (ЗВУР).

У большей части (67,2%) матерей, страдающих туберкулезом, беременность протекала на фоне инфекции (трихомониаз, дрожжевой кольпит, эрозия шейки матки, ОРЗ, пиелонефрит, герпес). У 1/3 данных женщин во время беременности отмечался гестоз, Анемия во время беременности была у 22 (9,0%) женщин.

Вынашивали беременность при неактивном туберкулезе 56 (23,0%) женщин, при излеченном туберкулезе - 103 (42,3%). Контакт с больными туберкулезом в семье был у 72 (29,6%) беременных. У 10 (4,1%) женщин был острый туберкулез, из них 6 (2,5%) женщин не состояли на диспансерном учете ни у фтизиатра, ни по беременности в женской консультации. У 4 женщин произошло обострение туберкулеза во время беременности. Эти женщины отказались от прерывания беременности, у двух из них был фиброзно-кавернозный туберкулез легких во второй половине беременности, у других двух - инфильтративный туберкулез легких, протекающий с тенденцией к прогрессированию. После родоразрешения женщины были переведены для лечения в противотуберкулезный стационар. Роды произошли через естественные родовые пути в 95.8% случаев. Новорожденные родились путем операции кесарево сечение в 4,1%, из них в связи с острой гипоксией плода -трое, рубца на матке и тяжелого гестоза - по двое, тазового предлежания, преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты - по одной женщине.

В состоянии средней степени тяжести родилось 117 (48.2%) новорожденных. Всего родилось от матерей с туберкулезом новорожденных

больными и после рождения заболело - 48%. Но следует отметить, что часть патологических состояний новорожденных (умеренная асфиксия, церебральная ишемия 1 - П степени, отечный синдром новорожденных, функциональная диарея, синдром срыгивания, неонатальная желтуха) поддавались коррекции в родильном доме. У 6 (2,5%) детей отмечалась умеренной степени асфиксия. Им оказывалась первичная реанимационная помощь. Решение вопроса о грудном вскармливании новорожденного от матери с туберкулезом решалось индивидуально совместно с фтизиатром. Кормление ребенка грудью было разрешено матерям при неактивном туберкулезе без бактериовыделения. При активном туберкулезе с бактериовыделением у матери 10 (4,1%) новорожденных к груди не прикладывались. Эти дети были изолированы от матерей сроком на 6 - 8 недель с проведением обязательной вакцинации БЦЖ в родильном доме. На 9-е сутки были приложены к груди 15 (6,2%) новорожденных в связи с медикаментозной терапией матери по поводу эндометрита, цервицита, цистита. Вакцинация БЦЖ не выполнялась 8 новорожденным, они получали антибактериальную терапию по поводу сифилиса у матерей.

Нормотрофия при рождении констатирована у 194 (79,85%) новорожденных. Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) была отмечена у 35 (14,4%) детей преимущественно по гипотрофическому варианту, 6 (2,5%) новорожденных родились с проявлением гипопластического типа ЗВУР. Недоношенными (35-36 недель) родилось 5 (2%) детей, крупная масса тела более 4000 г была у 3 (1,2%).

Заболеваемость новорожденных от матерей с туберкулезом

Нозология Больных всего Переведено в стационар

Поражен. гол. мозга 83 34,0 20 8,0

ВУИ/сифилис 36 15,0 15/8 6,7/3,3

Ранняя анемия 1 0,4 1 0,4

Врож. конъюнктивит 11 4,91 1 0,4

Н.т. ш.о.п. 17 7,0 3 1,2

Конъюгац. желтуха 10 4,1 2 0,8

Поражение головного мозга ишемически-гипоксического генеза установлено у 83 (34,0%) новорожденных, из них в неврологическое отделение было переведено 20 (8,0%). Проявление внутриутробной инфекции (ВУИ) отмечено у 36 (15,0%) детей, из них 15 - переведены в инфекционный стационар с инфекцией неясной этиологии, 8 - с врожденным сифилисом. Были выявлены: ранняя анемия у 1(0,4%) новорожденного, врожденный конъюнктивит - у 11(4,9%), натальная травма шейного отдела позвоночника -у 17 (7,0%), конъюгационная желтуха - у 10 (4,1%) новорожденных. Из перечисленных семьи детей были переведены в отделения новорожденных детских больниц города (табл. № 1) Изолировано 10 (4,1%) детей от матерей с открытой формой туберкулеза. В дальнейшем они были помещены в соматический стационар. Итак, в стационары города для дальнейшего обследования и лечения переведено в целом 60 (25%) новорожденных. С положительной динамикой, в удовлетворительном состоянии выписаны домой под наблюдение участкового педиатра, невролога и фтизиатра 183 (75,0%) ребенка. Общая заболеваемость детей составила 481%. Вакцинацию БЦЖ получило 225 (92,5%) новорожденных.

Имеется рост количества беременных женщин с проявлением туберкулеза с 2005 по 2007 г.г. (31, 53, 64 соответственно). Тем не менее количество выписанных детей из роддома домой тоже растет (20, 40, 50 соответственно), а показатель заболеваемости из года в год снижается (580, 377, 353 соответственно). Результаты ретроспективного анализа историй болезни за последние 3 года позволяют думать об улучшении качества наблюдения за беременными женщинами и более квалифицированном проведении родов и лечении детей в раннем неонатальном периоде.

Таким образом, частота заболеваемости туберкулезом женщин репродуктивного возраста не имеет тенденции к снижению. Социальное положение беременных матерей, состоящих на учете по поводу туберкулеза, низкое по материальному, нравственному и образовательному уровню. Беременные женщины, больные или переболевшие туберкулезом, имеют сочетанную сопутствующую патологию, что отражается на здоровье новорожденных. Значительное количество родителей обследованных детей имеют вредные привычки (курение, алкоголизм). Четвертая часть детей от матерей с туберкулезом переведены в стационары города (60 детей) с различной патологией (поражение ЦНС, ВУИ невыясненной этиологии, конъюгационная гипербилирубинемия и др.), остальные 183 - 75% выписаны из роддома в удовлетворительном состоянии. Врожденной формы туберкулеза у новорожденных детей не было выявлено, 92,6% обследованных детей привиты против туберкулеза в родильном доме. Новорожденные после проведения вакцинации против туберкулеза, были разобщены сроком от 6 до 8 недель с матерями, имеющими открытую форму туберкулеза и выделяющими ВК. Улучшение качества наблюдения беременных в женских консультациях и правильный подход к оценке состояния новорожденных, их лечению и профилактике, несмотря на неблагоприятный социальный статус большинства семей данной группы детей дало положительную динамику заболеваемости в последний год среди детей от матери с туберкулезом.

HEALTH OF INFANTS BORN BY MOTHERS WITH TUBERCULOSIS

R.A. Avdeeva, E.F. Staryh, E.G. Nejman, N.L. Prokoptseva, O.I. Tukmacheva Krasnoyarsk state medical academy named in honour of V.F. Vojno-Yasenetskij

2. Кочеткова С.И., Татаурова Т.Н. Случай врожденного туберкулеза у новорожденного ребенка. г. УДК616.24 - 002.5 - 053.1/2. Поступила 14.01.2002 г. госуд. мед. академия, Нижний Новгород

3. Митинская Л.А. Новые технологии при профилактике, вывлении, диагностики и лечении туберкулеза у детей // Пробл. туберкулеза. - 2003. - № 1. - С.19-25.

4. Туберкулез. Патогенез, защита, контроль /Пер. с англ. / Под ред. Барри Р. Блума - М.: Медицина, 2002. - 696 с.

5. Туберкулез у детей и подростков: Руководство /Под ред. О.И.Король, М.Э Лозовский. - СПб.: Питер, 2005. - С. 432.

6. Яровая Ю.А. Пути выявления и исход туберкулезной инфекции у детей: автореф. дис. . к.м.н. - СПб, 2002. - 18 с.

Читайте также: