Новые технологии с больными туберкулезом

И.Л. Цыганков,

главный внештатный специалист

министерства здравоохранения

Самарской области по фтизиатрии,

гл. врач Тольяттинского

противотуберкулезного диспансера.

Туберкулез, не смотря на убедительные успехи современной медицины, остается смертельно опасным заболеванием. При отсутствии лечения заразной (“открытой”) формы туберкулеза легких, 35—40 % больных умирают в течение года, а до 70 % больных — в течение 5—7 лет.

Серьезной проблемой последних десятилетий является развитие лекарственной устойчивости возбудителя заболевания - микобактерий туберкулеза (МБТ). Особенно опасны для окружающих МБТ, обладающие множественной лекарственной устойчивостью, т.е. устойчивостью к изониазиду и рифампицину – самым активным препаратам, так называемого, первого ряда противотуберкулезных препаратов (ПТП).

В настоящее время имеется три ряда ПТП. Второй ряд ПТП назначается при множественной лекарственной устойчивости МБТ к ПТП первого ряда. Третий ряд ПТП, в свою очередь, назначается при лекарственной устойчивости МБТ к ПТП второго ряда.

Вместе с тем, лечение лекарственно устойчивого туберкулеза ПТП второго и третьего рядов, является длительным от 18 до 24 месяцев, требует ежедневного приема препаратов, не допускающего перерывов. Безусловно, как и все медикаментозные средства ПТП обладают побочными эффектами.

Не все больные туберкулезом соблюдают предписанный режим лечения. В результате нарушения режимов лечения туберкулеза, МБТ приобретают лекарственную устойчивость, вплоть до развития устойчивости к ПТП второго ряда (широкая лекарственная устойчивость МБТ) и ПТП третьего ряда (тотальная лекарственная устойчивость).

Больные лекарственно устойчивым туберкулезом при массивном бактериовыделении могут в течение года заразить опасной формой заболевания до 50 человек. В Самарской области среди зарегистрированных в 2013 г. новых больных туберкулезом легких 14% заболели туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя.

Что же современная фтизиатрия может противопоставить смертельно опасным формам туберкулеза легких, в первую очередь деструктивным (т.е. с разрушением части легкого и образованием каверн), вызванных лекарственно устойчивыми МБТ, опасным не только самим больным, но и окружающим людям? Остановить развитие туберкулеза могут хирургические методы лечения.

Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза обычно выполняют в плановом порядке. Обычно консервативное лечение деструктивного туберкулеза легких продолжают до тех пор, пока химиотерапия обеспечивает положительную динамику процесса. Прекращение положительной динамики служит основанием для обсуждения вопроса об оперативном вмешательстве. У больных с деструктивным туберкулезным поражением легких через 3 — 6 месяцев удается стабилизировать туберкулезный процесс. Если дальнейшее консервативное лечение не гарантирует положительной динамики, проводится консультация фтизиохируга для отбора на хирургическое лечение.

В отдельных случаях проводятся неотложные операции больным с неуклонным прогрессированием туберкулезного процесса на фоне интенсивной химиотерапии и при повторяющихся легочных кровотечениях.

Современная техника торакальной хирургии позволяет проводить не только открытые операции на легких, но и видеоассистированные операции.

Видеоассистированная торакальная хирургия ВАТХ (английская аббревиатура – VATS) является типом грудной хирургии, которая выполняется через крошечные отверстия в груди. При проведении операции методом ВАТХ врач делает небольшие разрезы и использует миниатюрную камеру (так называемый торакоскоп) и другие мелкие инструменты. Изображения с камеры передаются телевизионный монитор, руководствуясь которым врач проводит операцию. ВАТХ является направлением малотравматичных операций на органах грудной клетки. Опыт доказал, что большинство лечебных и диагностических вмешательств у больных различными заболеваниями легких может быть выполнена из очень маленьких разрезов. Восстановление при таких доступах происходит гораздо легче и быстрее, чем после операций из больших разрезов.

Самарскую область 30 и 31 октября 2014 г, по приглашению ведущих специалистов по фтизиатрии региона, посетил с рабочим визитом фтизиохирург Дмитрий Борисович Гиллер, зав. кафедрой фтизиопульмонологии НИИ фтизиопульмонологии Государственного бюджетного образовательного учреждения Высшего Последипломного Образования Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова, профессор, д.м.н.

Д.Б. Гиллер на базе Самарского областного противотуберкулезного диспансера проконсультировал около двухсот больных деструктивными формами туберкулеза легких. В консультациях участвовали главный внештатный специалист по фтизиатрии МЗ СО Игорь Леонтьевич Цыганков и заведующий туберкулезным стационарным отделением №1 СОКПТД им. Н.В. Постникова Юрий Васильевич Квасов.

В ходе консультаций отобрано около девяносто больных для хирургического лечения туберкулеза. Семидесяти больным рекомендовано хирургическое лечении в фтизиохирургической клинике ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова в Москве в рамках оказания бесплатной высокотехнологической медицинской помощи. После успешного проведения хирургического лечения туберкулеза в Москве, прооперированные больные вернуться для долечивания в противотуберкулезные учреждения Самарской области.

Во время совместной работы Д.Б. Гиллера с руководством и специалистами Самарской областной противотуберкулезной службы разработана методология постоянного взаимодействия клиники фтизиохирургии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова и противотуберкулезных учреждений нашей области.

Актуальность. Лечение больных туберкулезом легких с множественными деструкциями легочной ткани имеет большие сложности и является малоизученным вопросом современной фтизиатрии. До сих пор не существуют избирательно предназначенные режимы химиотерапии больных данной категории.

Цель исследования. Разработка интегрированного способа лечения больных распространенным туберкулезом легких с множественными деструкциями с использованием инфракрасного лазерного излучения в виде глубокого фотофореза межреберно введенного изониазида и применением фитосбора из местных лекарственных растений в сочетании с другими туберкулостатиками.

Клинические наблюдения и методы специального исследования. Под наблюдением находились 85 (основная группа) и 32 (контрольная группа с обычным режимом химиотерапии) больных молодого и среднего возраста, страдающие распространенным инфильтративным туберкулезом легких с множественными кавернами с явлениями выраженного фиброза, хронического бронхита и массивным бактериовыделением. У 30 больных определялись почасовые концентрации изониазида в плазме крови, а спектрофотометрически содержание в крови альфа-токоферола и малонового диальдегида. Всем больным проводилось клинико-лабораторное, рентгенологическое, бактериологическое и бронхологическое исследование.

Результаты лечения и их обсуждение. В период от 1 до 4 месяцев лечения методом лазерофитотерапии с глубоким фотофорезом изониазида отмечено прекращение бактериовыделения в 84,1% случая, превышающее в 5 раз показатель к этому времени контрольной группы (16%). По обеим группам прекращение бактериовыделения составило соответственно 97,7% и 68% случаев со средним сроком его наступления через 2,3 месяца в основной группе и 5,2 месяца в контрольной группе больных, то есть, ускорено на 2,9 месяца, что указывает на преимущество предложенного способа лечения.

Существенным показателем интегрального взаимодействия лечебных компонентов способа является высокая частота закрытия каверн, достигающая 89,4% при сокращении их сроков заживления на 2,4 месяца при низких показателях контрольной группы. Бронхологически у всех больных установлено излечение гнойных и катаральных эндобронхитов.

Заключение. Ключевым механизмом лечебного действия метода лазерной терапии больных указанного контингента является усиление направленной микроциркуляции ткани под воздействием локального лазерного излучения в режиме ударной волны, увлекающей межреберно внутримышечно введенный раствор изониазида вглубь легочной ткани через фиброзные изменения. Об этом свидетельствует незначительный уровень концентрации в плазме крови больных, указывающий на создание депо препарата в легких. Высокая эффективность способа лечения подтверждена достоверно положительными сдвигами показателей альфа-токоферола и снижением уровня малонового диальдегида, а также нормализацией клеточного и гуморального иммунитета.

Высокие результаты лечения указывают на то, что фармакодинамический эффект цельных молекул изониазида, доставленных локальным воздействием лазерного импульса в очаг поражения, интегрируется и потенцируется действием фитосбора. В этом заключается эффект направленной фармакокинетики межреберно введенного препарата под воздействием инфракрасного лазерного излучения с глубоким проникающим в ткани свойством. Сохраняется гомеостаз внутренних органов. При динамическом наблюдении ни в одном случае не наблюдались гепатотоксические, нейротоксические и аллергические проявления. При длительном лазерном воздействии и фитотерапии не наступало истощение антиоксидантной системы, а наоборот отмечалась ее активация, выразившаяся в двухкратном повышении содержания в плазме крови альфа-токоферола у обследованных больных. Способ лечения 20 мая 2003 г. получил патент Российской Федерации за 2204408 С2.

Альтернативный метод введения изониазида, дополненный инфракрасным лазерным воздействием и фитотерапией, позволяет выделить новое положение химиотерапии на Крайнем Севере, направленное на обеспечение фармакокинетической защиты организма от нежелательных действий препарата, особенно при сопутствующих заболеваниях печени, желудка и почек у больных туберкулезом легких.

Новые научные разработки для лечения и диагностики туберкулеза

По данным Минздрава России, за последние девять лет заболеваемость туберкулезом в стране удалось снизить на треть, а смертность от этого заболевания — более чем на 60%. Теперь главная задача медиков — к 2035 году добиться того, чтобы из миллиона человек заболеть мог только один, и туберкулез стал редким заболеванием. ТАСС выяснял, над чем работают российские ученые, чтобы достичь этой цели.

Ученые из новосибирского НИИ туберкулеза и Сибирского отделения РАН разрабатывают метод доставки противотуберкулезных лекарств на основе наноаэрозолей. Метод основан на том, что концентрация вводимых лекарств будет снижаться, а эффективность лечения при этом повышается. Для целевой доставки лекарств в очаг поражения будут использоваться наноаэрозоли. Доклинические испытания на зараженных мышах позволят удостовериться, насколько эффективно работает эта технология.

В инновационный ингалятор для введения наноаэрозолей будет встраиваться чип для удаленного врачебного контроля. Информация о введении препарата будет передаваться на компьютер. Можно будет точно сказать, проингалировался ли пациент. Туберкулез хорошо поддается лечению, главное, чтобы больной этого хотел и принимал препараты. Сейчас появляются новые туберкулезные препараты, но мало. Основной бич фтизиатрии сегодня — лекарственная устойчивость. Если использовать другие пути введения, то эту ситуацию можно менять и вместе с тем преодолевать эту устойчивость.

Метод введения должен коренным образом изменить ситуацию. Это было доказано и более ранними работами, например, в плане внутривенной химиотерапии. С помощью наноаэрозолей можно будет не только адресно доставлять препарат, но и уменьшить его концентрацию в разы. Оптимальный размер наночастиц был подобран экспериментально. Если размер молекулы крупный, то она при вдыхании даже при помощи ингалятора осаждается в верхних дыхательных путях, более мелкие частицы вообще не осаждаются. На мышах выяснили, что оптимальный размер наночастиц — 10–100 нанометров.

Специалисты Новосибирского НИИ туберкулеза внедряют и другие разработки, например, метод клапанной бронхоблокации, разработанный барнаульскими коллегами. Метод позволяет защитить от заражения туберкулезом окружающих. Открытая форма туберкулеза — это когда зараженная часть легкого сообщается с внешним миром через бронхиальное дерево. Чтобы предотвратить распространение микобактерий, ставится специальный клапан, и воздух не может выйти назад. Заблокирован участок легкого, и он находится в состоянии гиповентиляции, а сниженная вентиляция приводит к тому, что полость распада или каверна может сама зарубцеваться.

О противотуберкулезном препарате с рабочим названием “Декстразид” в России начали говорить четыре года назад. Его совместно разработали ученые Бийска и Новосибирска. Однако о массовом производстве лекарства можно будет говорить не раньше, чем через пять лет. — Доклинические исследования уже провели — безопасность и эффективность на животных удалось подтвердить. Сейчас готовятся документы для клинической стадии — когда препарат исследуют добровольцы. С момента выхода на “клинику” должно пройти еще около пяти лет.

Задача ученых — чтобы новое лекарство от туберкулеза было менее токсичным, чем те, которые используются сегодня. Разработчики говорят, что задача выполнена: “Декстразид” будет лечить заболевание более адресно, а побочные эффекты, при которых гибнут не только зараженные, но и здоровые клетки, будут слабее. Этого удалось добиться, включив в состав лекарства уникальный компонент “Декстраналь-40″, разработанный и производимый ФНПЦ “Алтай”.

Препаратов для лечения туберкулеза в мире много, говорить, что один хуже другого, нельзя. Они дополняют друг друга, всегда используются комбинированно и в разных схемах, и этот препарат, вероятно, будет целесообразно использовать в комбинации с другими. Любой препарат, который будет использоваться пациентами, должен иметь регистрационное заявление, кроме того, есть показания и противопоказания. Несомненно, это будет серьезный скачок в лечении туберкулеза, потому что препарат показывает очень хорошие результаты, но нужно дождаться официального признания.

Ученые из Нижегородской медицинской академии (НижГМА) разрабатывают новую методику определения открытой формы туберкулеза на ранних стадиях с помощью анализа крови. Изначально цель была другая: оптимизировать диагностику туберкулеза, желательно на ранней стадии. В результате исследований не обнаружили достоверных различий между уровнем микро- и макроэлементов в крови у здоровых людей и у больных закрытыми формами туберкулеза. Однако в ходе работы обнаружилось, что есть существенная разница по содержанию элементов в крови при открытых и закрытых формах туберкулеза. В среднем должно пройти 8–10 лет: доклинические и клинические исследования, апробация и регистрация в Росздравнадзоре, потому что доказательная база должна быть очень значительной, чтобы это разрешили внедрить в тотальное здравоохранение

Новый метод — не альтернатива существующим способам выявления открытой формы туберкулеза, а вспомогательный элемент в системе диагностики заболевания. Если технологию поставят на поток, вся процедура анализа будет занимать несколько минут. Сегодня для проведения исследований ученые применяют специальное высокочувствительное оборудование, однако в дальнейшем определить содержание тех или иных веществ в крови можно будет с помощью обычной медицинской техники, которая есть в любой диагностической лаборатории. Когда технология будет разработана, можно будет использовать обычный анализатор для определения содержания элементов в крови. Кроме того, для анализа понадобится кровь только из вены.

Лечение туберкулеза на современном этапе является важным компонентом в борьбе за предупреждение распространение инфекции. Распространяют инфекцию в основном больные туберкулезом легких. Интенсивное лечение туберкулеза легких поможет снизить число инфицированных туберкулезом и предупредить появление новых случаев заболевания. Лечение туберкулеза является длительным процессом. Оно требует от больного большого терпения и самодисциплины. При туберкулезе страдает не только пораженный орган, но и весь организм в целом.

Стратегия лечебного процесса заключается в максимально быстром подавлении популяции микобактерий и регрессии патологических изменений, вызванных инфекцией.

Основные принципы антимикробной терапии при лечении туберкулеза

Своевременность начала антимикробной терапии. Это позволит прекратить бацилловыделение у больного на ранних сроках лечения и восстановить пораженный орган без ущерба для организма в целом.

Лечение туберкулеза должно быть длительным, до полного клинического излечения. Если больной выявлен с запущенной формой туберкулеза, то лечение будет длиться до стабилизации инфекционного процесса.

Лечение туберкулеза должно быть комплексным с учетом возраста больного и сопутствующей патологии:

• воздействие на инфекцию;
• воздействие на больной организм в целом (иммунный статус) и на происходящие в нем патологические процессы (патогенетическое лечение);
• снижение уровня и ликвидация проявлений симптомов заболевания (кашель, боль и др.);
• местное лечение (применение методов физиотерапии, ингаляций и др.);
• применение хирургических методов лечения.

Прием противотуберкулезных препаратов должен быть регулярным. Даже небольшие перерывы приводят к развитию лекарственной устойчивости. Прием противотуберкулезных препаратов должен проходить под контролем медицинского персонала.

Рис. 1. Прием противотуберкулезных препаратов под контролем медицинского персонала.

Лечение туберкулеза противотуберкулезными препаратами

В арсенале медиков находится более 11 групп противотуберкулезных препаратов и целый арсенал хирургических видов лечения.

В начале лечебного процесса, в интенсивную фазу, назначаются препараты, воздействующие на активно размножающиеся бактерии. В этот период большинство МБТ располагается внеклеточно. Лечение туберкулеза в этот период проводится в стационаре, где больные находятся до момента абациллирования.

На этапе долечивания, когда большинство микобактерий расположено внутриклеточно, а размножение их замедленно, назначается другая группа препаратов. В эту фазу лечение проходит в домашних условиях под контролем медицинского персонала противотуберкулезного учреждения.

Противотуберкулезные препараты делятся на препараты первого и второго ряда (ПТП).

Препараты первого ряда являются высокоэффективными и малотоксичными. Они являются основными при лечении туберкулеза. К ним относятся:

• рифампицин,
• изониазд, метазид, фтивазид, феназид,
• аминогликозиды (канамицин, амикацин, стрептомицин),
• этамбутол,
• пиразинамид.

Препараты второго ряда назначаются тогда, когда у больного возникает плохая переносимость препаратов первого ряда или выявляется устойчивость к ним. Эти препараты высокотоксичные и малоэффективные. К ним относятся:

• фторхинолоны,
• ПАСК,
• циклосерин,
• протионамид,
• этионамид,
• каприомицин и др.

ПТП назначаются с учетом веса больного, побочного действия антибактериального препарата, сопутствующей патологии больного. В схеме лечения туберкулеза присутствует 3-и и более ПТП. Из них два препарата – рифампицин и изониазд являются основными.

Лечение туберкулеза значительно затрудняется в случае позднего выявления заболевания, когда пораженный орган значительно разрушен и появились грозные осложнения, а сам больной истощен и анемичен.

Рис. 2. Основные препараты первого ряда.

Туберкулез и множественная лекарственная устойчивость

При нерегулярном приеме противотуберкулезных препаратов и отсутствии адекватного противотуберкулезного лечения развивается устойчивость микобактерий. Устойчивость к двум основным противотуберкулезным препаратам (изониазд и рифампицин) называется множественной лекарственной устойчивостью и является проблемой №1 во всем мире. Больные лекарственно-устойчивыми формами заболевания (ТБ-МЛУ) являются источником заражения здорового контингента и больных в условиях противотуберкулезного стационара и тюрьмах.

Арсенал препаратов для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью во всем мире совсем небольшой. Рост числа случаев устойчивых форм заболевания опережает поиск новых лекарственных средств. Ежегодно регистрируется более 500 тыс. случаев заболевания ТБ-МЛУ в мире.

Причины, которые приводят к развитию ТБ-МЛУ:

• Использование ненадлежащих схем химиотерапии.
• Использование неэффективных препаратов.
• Перерывы в приеме противотуберкулезных препаратов и преждевременное прекращение лечения.

При условии, когда назначено адекватное лечение, а больной не прерывает лечение, большинство случаев ТБ-МЛУ излечивается.

Хирургические методы лечения туберкулеза

Рис. 3. Больной после операции на легких.

Лечение туберкулеза с применением хирургических методов лечения широко распространено в современной фтизиатрии. Оперативные методы лечение применяются тогда, когда туберкулезный процесс невозможно остановить консервативными методами. С их помощью достигается быстрое излечение больного, улучшение качества его жизни и ликвидация риска заражения окружающих. Часто хирургические методики применяются при развитии угрожающих жизни больному состояний. Объем оперативного вмешательства при лечении туберкулеза легких зависит от степени разрушения тканей органа.

Выделяют следующие основные виды оперативных вмешательств:

При отборе больных на хирургическое лечение учитывается протяженность зоны поражения, фаза туберкулезного процесса и функциональное состояние органов и систем.

Физиотерапевтические методы лечения туберкулеза

Физиолечение является одним из методов патогенетической терапии. Оно направлено на потенцирование (усиление) антибактериальной терапии, как основы противотуберкулезной терапии.

В начале развития заболевания, когда преобладают такие компоненты воспаления, как экссудация и некроз (разрушение легочной ткани) показано назначение УВЧ и КВЧ-терапии, ингаляционной терапии и электрофореза.

Ультразвуковая, лазерная и магнитотерапия способствуют рассасыванию туберкулезного воспаления, стимулируют ткани к восстановлению (регенерации), ускоряют рубцевание полостей распада и заживление свищевых ходов. Данные методики показано применять после 2-3 месяцев эффективной химиотерапии.

СВЧ-терапия способствует уменьшению остаточных изменений и восстановлению разрушенных тканей в период затухания процесса. Применение данной методики предотвращает образование плотной фиброзной ткани, спаек и рубцов. Ультразвук и лазеротерапия являются самыми популярными в процессе лечебного процесса туберкулеза.

Ультразвуковую методику при туберкулезе можно и нужно применять. Ультразвук при туберкулезе оказывает противовоспалительный и обезболивающий эффект. Показаниями к применению ультразвука служит наличие полостей распада в легочной ткани (каверн) и туберкулом. При данном виде воздействия происходит разрыхление капсулы туберкуломы и плотной стенки каверны и тогда становится доступным проникновение лекарственных препаратов в очаг повреждения. Время воздействия ультразвука составляет от 2 до 6-8 минут. Эффект наступает через 2 недели.

Лазеротерапия при туберкулезе применяется с целью активизации репаративных процессов и при подготовке к оперативному вмешательству. Лазеротерапия назначается после 3 – 4-х месяцев интенсивной химиотерапии. Механизм воздействия лазерного луча зависит от длины волны, длительности импульса, структуры облучаемой ткани и мощности потока. В медицине используются низкочастотные длины волн. Под их воздействием стимулируются репаративные процессы через улучшение микроциркуляции крови.

Рис. 4. Применение ультразвуковой терапии.

Иммунотерапия при лечении туберкулеза

Иммунотерапия является важным компонентом терапии туберкулеза, так как при заболевании отмечается нарушение показателей всех звеньев иммунитета. Широко в последнее время применяются такие препараты, как полиоксидоний, деринат, и глутоксим. Они способствуют восстановлению функции фагоцитов, являются мощным детоксикантом и антиоксидантом, стабилизируют клеточные мембраны.

Правильно подобранное лечение туберкулеза и отсутствие перерывов при приеме противотуберкулезных препаратов позволяют добиться значительных успехов в процессе выздоровления. Успешное лечение туберкулеза легких поможет снизить число инфицированных туберкулезом и предупредить появление новых случаев заболевания.

– Ирина Анатольевна, какова статистика заболеваемости и смертности?

– По предварительным данным, в 2017 году заболеваемость туберкулезом составила 48,3 случая на 100 тыс. населения, в 2016 году эта цифра была 53,3 на 100 тыс. То есть снижение составило 9,4%. Показатели смертности от туберкулеза: 6,4 на 100 тыс., в 2016 году было 7,8 на 100 тыс., достигнуто снижение на 17,9%. Я считаю, что это очень хорошая динамика, поскольку ВОЗ рекомендует снижение заболеваемости и смертности ежегодно на 10% и больше. Но в мире этого не происходит, снижение составляет максимум 1,5%. Так что у нас динамика положительная.

– За счет каких мер удалось этого достичь?

Комплексная противотуберкулезная программа реально стала работать с 2015 года. Тогда по призыву Правительства РФ мы сформировали комплекс мер по снижению смертности от 7 ведущих нозологий, одна из которых туберкулез, внедрили программу и активно мониторируем ее со стороны Минздрава России и главного фтизиатра.

– Сейчас много говорят о развитии отечественной фармакологии и импортозамещении. На ваш взгляд, каковы в лечении туберкулеза перспективы отказаться от зарубежных препаратов и перейти полностью на отечественные?

– Все препараты, которые применяем в лечении туберкулеза, у нас отечественного производства, зарубежных нет. Есть препараты, которые в нашей стране не зарегистрированы, поэтому еще и не производятся. Например, два известных препарата, применяемых в мире для лечения больных туберкулезом. В нашей стране они пока не зарегистрированы, но уже известно, что один из них одна из российских компаний берет на производство и регистрацию. Мы ожидаем, что он тоже появится в стране уже как отечественный.

– Как обстоят дела с лекарственным обеспечением больных туберкулезом?

– Есть проблема обеспечения больных с лекарственно-устойчивыми формами. Дело в том, что курс терапии для таких пациентов дорогостоящий и длительный , до двух лет. Лечение одного больного с крайней степенью лекарственной устойчивости (правильный термин – широкая лекарственная устойчивость) обходится в 1,5 млн рублей за двухлетний курс. У регионов недостаточно средств, поэтому Минздрав закупает эти препараты на средства федерального бюджета и поставляет в субъекты. Здесь двойное обеспечение – со стороны регионов и со стороны федерального бюджета.

– Позволяет это охватить всех нуждающихся в лечении?

– Не могу так сказать. Федеральный бюджет оказывает помощь, но не покрывает все региональные потребности. А вот субъекты недорабатывают, не осознают необходимости выделения средств на лечение этих больных. В регионах понимают онкологию, ССЗ, но, к сожалению, не все осознают, что на туберкулез тоже нужны деньги. Чтобы статистика пошла на убыль, мы должны излечивать 75% больных. Пока по пациентам с лекарственно-устойчивым туберкулезом этого уровня не достигли. Для этого все нуждающиеся в лечении должны быть обеспечены препаратами на полный курс лечения. Часть курса – это ничто, трата денег без стабильного результата, у такого пациента велика вероятность рецидива туберкулеза, и опять потребуется лечение, но еще более длительное. К сожалению, не во всех регионах это понимают.

– Даже у тех пациентов, у которых врачи добились клинического излечения, все равно сохраняется нарушение функционирования дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Какие методы помогают больным лечиться с наименьшими остаточными изменениями и быстрее восстановиться?

– Вообще, если пациент вовремя выявлен и хорошо пролечен, у него все функции восстановлены и не требуется никакой особой реабилитации. Но есть сложные категории больных, например те, которые перенесли операцию по поводу туберкулеза или имеют различные сопутствующие хронические заболевания, в том числе дыхательной системы. У них на втором этапе лечения, когда уже завершена интенсивная фаза, могут использоваться физиотерапевтические методики, дыхательная гимнастика.

– Насколько патогенетическая терапия может помочь врачу в лечении больных, особенно с лекарственно-устойчивым туберкулезом?

– Если противотуберкулезная терапия направлена на подавление возбудителя - микобактерии туберкулеза (историческое название - палочка Коха), то патогенетическая терапия призвана способствовать восстановлению функций организма, пострадавших в результате болезни, ускорению процессов регенерации поврежденных тканей, чаще всего, в легком. В современной фтизиатрии наиболее эффективным патогенетическим методом является бронхоблокация – разработка отечественных ученых и врачей, она быстро получила признание и широкое распространение в России, а теперь и за рубежом. Также используются патогенетические медикаментозные методы у больных туберкулезом.

– Классическая фтизиатрическая школа и советская фтизиатрическая служба обеспечивали этапность лечения: стационар – санаторий - амбулаторное лечение. Это гарантировало достаточно полноценную реабилитацию больного и возвращение его к трудовой жизни. Какова сейчас ситуация?

– Этапность сохраняется. Функционирует сеть санаториев противотуберкулезного профиля: 15 – федерального уровня, из которых 12 для взрослых и 3 для детей, и еще региональные санатории – 21 для взрослых и 60 для детей. Они все работают, этапность в лечении соблюдается, но другое дело, что она не во всех регионах выполняется, опять же из-за недостаточно активного взаимодействия фтизиатрических служб и санаториев. Вот я знаю, что санатории федерального уровня недовыполняют план государственного задания. Койки есть, а больных мало. Здесь разные причины: плохое взаимодействие, недостаточная активность фтизиатров по направлению в санатории и самих санаториев по обеспечению потока к ним больных. Мы хотим усовершенствовать порядок оказания медицинской помощи, чтобы снять и эту проблему.

- В 2018 году ожидается принятие законопроекта о признании клинических рекомендаций обязательными к использованию на территории РФ. Насколько область фтизиатрии готова к этому?

- Фтизиатрия полностью готова. У нас уже третий выпуск рекомендаций, которые были одобрены в 2015 году. В 2016 и 2017 годах они не обновлялись, но уже накопились новые данные. Мы полностью готовы к тому, чтобы рекомендации стали обязательными. В советское время лечение туберкулеза прописывалось в приказах, которые были обязательными к исполнению. В новой законодательной системе такое невозможно, и это правильно, потому что приказ не может учесть все нюансы. Все равно врач лучше знает пациента и может возникнуть объективная необходимость некоторых изменений прописанных схем лечения.То, что клинические рекомендации станут обязательными, это очень хорошо, потому что они прописывают алгоритмы ведения больного с разными проблемами.

– Какие еще имеются обновления в сфере нормативного регулирования фтизиатрии?

– В 2017 году был утвержден Порядок проведения профосмотров. Это очень важно, потому что в нем прописано, как проводить эти осмотры среди взрослых и детей. До сих пор были дискуссии по этому поводу, долго мы шли к этомуи наконец Порядок принят. Это серьезное достижение.

Надеюсь, что в этом году завершится работа по изменению Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом. Проект документа уже разработан. У нас действует порядок, принятый в 2012 году, но как только он был принят, сразу посыпались критические замечания из регионов, так как многое в нем не было учтено. Сейчас мы готовы представить новый документ. Изменения коснутся в том числе маршрутизации больного, оказания помощи на разных уровнях действующей трехуровневой системы, роли федеральных организаций. Все это нами уже пересмотрено, в апреле проект будет опубликован для обсуждения.

И еще очень важна разработка стандартов диагностики и лечения больных туберкулезом. В них прописывается применение тех или иных методик диагностики, а также лечение : препараты, кратность их применения для разных форм туберкулеза и разных категорий пациентов. Стандарты находятся на рассмотрении в Минздраве. Я надеюсь, что они тоже в этом году будут утверждены. Это станет большим облегчением для регионов, они смогут правильно планировать расходы и правильно оказывать медицинскую помощь.

– Ирина Анатольевна, как главный специалист решение каких задач фтизиатрии вы считаете самым важным?

– Важнейшей остается проблема выполнения комплекса мероприятий, которые стоят перед нами. Они расписаны, но где-то выполняются хорошо, а где-то не очень. Моя задача добиться того, чтобы всеми регионами это было правильно осознано и выполнялось. И вторая очень важная часть – это развитие фтизиатрических научных исследований. Несмотря на то, что научная школа у нас всегда была и есть сеть НИИ, в последнее время не было прорывных разработок, которые бы радикально изменили наши возможности влиять на туберкулез. Я считаю, что сейчас моя задача консолидировать научные силы, инициировать исследования во фтизиатрии, определиться с приоритетными научными направлениями, которые позволят осуществить те цели и задачи, которые поставлены Правительством РФ, Всемирной организацией здравоохранения по ликвидации туберкулеза как проблемы общественного здравоохранения.

– Вероника Скворцова недавно заявила, что Минздрав России планирует ликвидировать туберкулез в стране к 2030 году. Насколько это реальная задача?

– Она реальна при выполнении наших планов и при правильном понимании задачи на местах не только фтизиатрами, но еще и администрацией территорий. Вот это очень важно! Там, где администрация принимает активное участие, там все получается, где взаимопонимания нет страдает дело.

Что такое ликвидировать? Это не значит, что совсем не будет туберкулеза. Под этим понимается снижение заболеваемости до 10 случаев и менее на 100 тыс. населения. Этот рубеж мы должны достичь к 2030 году, а это очень близко, учитывая специфику заболевания. В чем специфика? Человек может инфицироваться возбудителем туберкулеза в молодом возрасте, а заболеть спустя десятки лет при определенных условиях. Сейчас среди взрослого населения если не все, то большая часть инфицирована. Снижение иммунитета в результате разных заболеваний и состояний или даже лечения ряда заболеваний, аутоиммунных, онкологических, может активировать размножение возбудителя туберкулеза и привести к болезни. Поэтому для полной ликвидации туберкулеза должны появиться поколения неинфицированного населения. Полностью ликвидировать туберкулез к 2030 году мы не сможем, но достичь минимума, который ВОЗ в своей терминологии определяет как ликвидацию, это нам по силам.