Организация медицинской помощи больным туберкулезом

"Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" утратили силу с 1 января 2012 года в связи с принятием Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ, статьей 37 которого установлены правила утверждения порядков и стандартов оказания медицинской помощи.

В соответствии со статьей 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 21; N 43, ст. 5084) приказываю:

Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации согласно приложению.

of your page -->

1. Настоящий Порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным туберкулезом в организациях, оказывающих медицинскую помощь (далее - медицинские организации).

2. Больные туберкулезом получают:

скорую медицинскую помощь;
первичную медико-санитарную помощь;
специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь.

3. Медицинские организации оказывают медицинскую помощь больным туберкулезом в соответствии с приложениями N 1 - 13 к настоящему Порядку.

4. Скорая медицинская помощь больным туберкулезом оказывается специализированными реаниматологическими, врачебными и фельдшерскими выездными бригадами станций (подстанций) скорой медицинской помощи, штатный состав которых определен Приказом Минздравсоцразвития России от 1 ноября 2004 г. N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 23 ноября 2004 г. N 6136), и в отделениях скорой медицинской помощи при районных и центральных районных больницах.

5. Медицинская помощь больным туберкулезом в рамках первичной медико-санитарной помощи организуется на базе туберкулезных (фтизиатрических) кабинетов (отделений), входящих в состав амбулаторно-поликлинических учреждений, а также амбулаторно-поликлинических подразделений медицинских организаций.

6. Специализированная помощь больным туберкулезом осуществляется в противотуберкулезных (фтизиатрических) диспансерах (туберкулезных больницах) и туберкулезных (фтизиатрических) санаториях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации, а также в федеральных организациях (федеральных туберкулезных (фтизиатрических) санаторно-курортных учреждениях, клиниках профильных федеральных научно-исследовательских институтов) (далее - противотуберкулезные учреждения).

7. Медицинская помощь больным туберкулезом в рамках первичной медико-санитарной помощи оказывается врачами-фтизиатрами туберкулезных (фтизиатрических) кабинетов (отделений), а также медицинскими работниками амбулаторно-поликлинических подразделений медицинских организаций.

8. Медицинские работники любых специальностей медицинских организаций Российской Федерации выявляют симптомы туберкулеза.

8.1. При подозрении на туберкулез органов дыхания в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:

сбор анамнеза, ориентированный на выявление туберкулеза;
осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больного;
рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
общий анализ крови;
исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии трехкратно.

8.2. При подозрении на туберкулез внелегочной локализации в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:

сбор анамнеза, ориентированный на выявление туберкулеза;
осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больного;
лучевое (рентгенологическое, томографическое, ультразвуковое, рентгеноконтрастное) исследование;
общий анализ крови, мочи;
осмотр профильного врача-специалиста с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза;
исследование биологического материала (моча, ликвор, пунктат, гной, отделяемое свищей, выпот) из предполагаемого очага туберкулеза на кислотоустойчивые микобактерии методами микроскопии и посева.

9. Обследованию на туберкулез подлежат следующие лица:

дети и подростки, у которых методом туберкулинодиагностики выявлены изменения, характерные для различных проявлений туберкулезной инфекции;
лица, у которых при обследовании обнаруживаются очаговые образования в различных органах (тканях);
лица, у которых при обследовании обнаруживаются выпоты неясной этиологии в плевральной полости, в случае обнаружения выпота в других серозных полостях - после исключения опухолевой природы выпота;
лица с симптомами общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая утомляемость), продолжающейся 2 недели и более;
лица, у которых кашель продолжается более 3-х недель, а также лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой;
лица с хроническими воспалительными заболеваниями различных органов, у которых наблюдаются частые (более 2-х раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3-х недель;
лица, при проведении диагностических исследований которых возникают сомнения в правильности установленного диагноза, или лица, которым однозначный диагноз установить не удается.

10. В максимально короткий срок в противотуберкулезное учреждение для проведения дополнительных исследований с целью определения последующей тактики ведения направляются пациенты, у которых при обследовании выявлены следующие признаки:

при проведении лучевой диагностики органов грудной клетки выявлены очаговые тени, ограниченные затемнения легочной ткани (участки инфильтрации), округлые и полостные образования, диссеминация, расширение тени средостения и корней легких, плевральный выпот, распространенный и ограниченный фиброз и другие изменения;
при обследовании методом микроскопии выявлены кислотоустойчивые микобактерии.

11. В случае установления у пациента диагноза "туберкулез" противотуберкулезное учреждение в трехдневный срок уведомляет головное противотуберкулезное учреждение субъекта Российской Федерации, на территории которого проживает этот пациент. Одновременно информация направляется в органы, осуществляющие санитарно-эпидемиологический надзор, для проведения противоэпидемических мероприятий и контроля за их проведением.

12. При отсутствии признаков, подтверждающих диагноз "туберкулез" (бактериоскопических, бактериологических или гистологических, при наличии типичной клинико-рентгенологической картины), пациент направляется в головное противотуберкулезное учреждение субъекта Российской Федерации для уточнения диагноза.

При отсутствии возможности в головном противотуберкулезном учреждении установления окончательного диагноза больной направляется в клиники профильных федеральных научно-исследовательских институтов (далее - клиники НИИ).

Подтверждение диагноза "туберкулеза", определение тактики лечения и диспансерного наблюдения осуществляется врачебной комиссией головного противотуберкулезного учреждения субъекта Российской Федерации или врачебной комиссией клиники НИИ (далее - врачебная комиссия) с одновременным информированием врача-фтизиатра по месту жительства пациента.

13. Со дня установления диагноза "туберкулез" больные подлежат диспансерному наблюдению врачом-фтизиатром в противотуберкулезном учреждении в соответствии с порядком диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, установленном Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. N 892 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" .

Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 53 (ч. 2), ст. 5185; 2006, N 3, ст. 297.

Об установленном диагнозе и постановке на диспансерный учет больной письменно в трехдневный срок информируется противотуберкулезным учреждением или клиникой НИИ, в которых поставлен диагноз. Сроки наблюдения и объем необходимых лечебно-диагностических и противоэпидемических мероприятий определяется клинической формой туберкулеза, наличием лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, осложнений, фоновыми и сопутствующими заболеваниями.

14. Наблюдаемое лечение больных туберкулезом, в том числе на дому, осуществляется противотуберкулезными учреждениями, а также медицинскими организациями во взаимодействии с врачами-фтизиатрами в соответствии с установленными стандартами.

15. Первичная медико-санитарная помощь больным туберкулезом оказывается врачами-фтизиатрами туберкулезных (фтизиатрических) кабинетов (отделений), а также медицинскими работниками амбулаторно-поликлинических подразделений медицинских организаций по рекомендациям врачей-фтизиатров с учетом рекомендуемых штатных нормативов медицинского персонала, предусмотренных приложением N 6 к настоящему Порядку.

16. Стационарное обследование и лечение больных туберкулезом осуществляется в противотуберкулезных диспансерах (туберкулезных больницах), противотуберкулезных санаторно-курортных учреждениях субъектов Российской Федерации, а также в федеральных туберкулезных (фтизиатрических) санаторно-курортных учреждениях, клиниках НИИ в случае необходимости проведения специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

17. Рекомендуемыми показаниями для госпитализации в стационар являются:

туберкулез органов дыхания с неуточненным бактериовыделением до получения результатов бактериологического исследования;
туберкулез органов дыхания с бактериовыделением до прекращения бактериовыделения;
распространенные, деструктивные, осложненные формы туберкулеза различной локализации;
состояния, требующие медицинской помощи по поводу жизнеугрожающих осложнений туберкулеза;
необходимость применения специальных методов, в том числе хирургических, для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза;
необходимость применения специальных методов, в том числе хирургических, для лечения больных туберкулезом;
хронические формы туберкулеза у больных, требующие их изоляции от окружающих людей;
туберкулез, сочетанный с другими инфекциями, требующими стационарного лечения;
туберкулез с сопутствующими заболеваниями и патологическими состояниями, требующими стационарного лечения;
необходимость применения специальных методов для дифференциальной диагностики при неуточненных заболеваниях органов дыхания и других органов.

18. В случае выявления у больного туберкулезом множественной лекарственной устойчивости возбудителя, подтвержденной бактериологическим методом, по решению врачебной комиссии больной направляется (переводится) на госпитализацию в стационарное отделение (палату) для лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, деятельность которого осуществляется в соответствии с Положением об организации деятельности отделений (палат) для лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, предусмотренным приложением N 9 к настоящему Порядку.

19. В случае выявления у больного туберкулезом ВИЧ-инфекции, по решению врачебной комиссии больной направляется под наблюдение в кабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией, деятельность которого осуществляется в соответствии с Положением об организации деятельности кабинета противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией, утвержденным приложением N 10 к настоящему Порядку.

20. При направлении больных туберкулезом в туберкулезный (фтизиатрический) санаторий субъекта Российской Федерации или федеральное туберкулезное (фтизиатрическое) санаторно-курортное учреждение, оказывающее противотуберкулезную медицинскую помощь, к сопроводительным документам прилагаются результаты следующих исследований (сроком давности результатов исследования не более одного месяца, для рентгенологических исследований - не более двух месяцев):

клинический анализ крови;
клинический анализ мочи;
микроскопия мокроты;
бактериологический анализ мокроты в динамике (кроме детей из групп риска);
рентгенологические исследования в динамике;
электрокардиограмма;
при наличии сопутствующей патологии - заключение соответствующего врача-специалиста;
выписка из медицинской карты больного, в которой указываются особенности течения заболевания, сопутствующая патология, группа диспансерного учета, проводимая антибактериальная терапия и ее результаты.

21. При направлении детей, больных туберкулезом, в туберкулезный (фтизиатрический) санаторий субъекта Российской Федерации или федеральное туберкулезное (фтизиатрическое) санаторно-курортное учреждение, оказывающее противотуберкулезную медицинскую помощь, к сопроводительным документам прилагаются результаты следующих исследований (сроком давности результатов исследования не более одного месяца):

клинический анализ крови;
клинический анализ мочи;
обзорная рентгенограмма легких;
бактериологический анализ мокроты в динамике (кроме детей из групп риска);
электрокардиограмма;
при наличии сопутствующей патологии - заключение соответствующего специалиста;
результаты туберкулиновых проб в динамике;
данных о вакцинации, и ревакцинации БЦЖ;
заключение дерматолога (для исключения ряда кожных заболеваний);
справка об исследовании на бактерионосительство дизентерии и шигеллеза;
выписка из медицинской карты больного, в которой указываются дата виража туберкулиновых проб и характеристика очага туберкулезной инфекции.

22. Оказание медицинской помощи больным туберкулезом, госпитализированным в противотуберкулезные учреждения, в случае возникновения жизнеугрожающих состояний оказывается в отделениях (палатах) интенсивной терапии противотуберкулезных учреждений или других медицинских организаций с соблюдением противоэпидемических мероприятий и размещением таких больных в боксированных палатах.

23. При подозрении и/или выявлении у больных туберкулеза в ходе оказания им медицинской помощи в медицинских организациях нетуберкулезного профиля таких больных консультируют у врача-фтизиатра, а затем переводят или направляют в противотуберкулезные учреждения для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противотуберкулезного лечения.

24. Медицинская помощь женщинам, больным туберкулезом, в период беременности оказывается в противотуберкулезных учреждениях, а при возникновении акушерских осложнений, а также в период родов и послеродовой период - в специализированных акушерских стационарах, а при их отсутствии - в боксах или изоляторах обсервационных отделений медицинских организаций с последующим переводом после родов в противотуберкулезное учреждение.

25. Новорожденных, родившихся от матерей, больных активным туберкулезом с бактериовыделением, рекомендуется изолировать от матерей на срок не менее 2-х месяцев после вакцинации БЦЖ или БЦЖ-М.

26. При выявлении у больного туберкулезом в противотуберкулезном диспансере медицинских показаний к высокотехнологичным методам лечения помощь оказывается ему в соответствии с установленным порядком оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

27. В случае если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием помощи больным туберкулезом, может повлечь возникновение болевых ощущений у пациента, такие манипуляции должны проводиться с обезболиванием.

Организация оказания медицинской помощи больным туберкулезом

Правовая база улучшения качества и доступности противотуберкулезной помощи в настоящий момент обеспечена:

Из определенных в данных документах приоритетов следует, что диспансерные учреждения противотуберкулезной службы России в обслуживании больных туберкулезом должны быть нацелены на достижение конечного результата — сокращение резервуара туберкулезной инфекции в каждом регионе, каждой административной территории. Основным механизмом реализации этого подхода в современных условиях остается достижение прекращения бактериовыделения и деструкции легочной ткани у впервые выявленных больных в течение основного курса терапии, существенным компонентом которого пока остается стационарный этап лечения.

Но это не исключает альтернативных форм обслуживания, которые могут привлекать больных не столько медицинской компонентой, сколько усиленной социальной поддержкой (питание, бытовое и культурное обслуживание и т.д.). Создавая современную модель оказания медицинской помощи больным туберкулезом, необходимо учитывать все принятые российским здравоохранением подходы и принципы, а также учитывать зарубежный опыт. Исходя из вышесказанного нами был разработан алгоритм ведения больного туберкулезом от момента выявления до снятия его с учета или иного исхода туберкулезного процесса.

Предложенный алгоритм, или модель оказания помощи, поможет медицинским работникам противотуберкулезной службы принимать решения по тактике ведения больных во всех возможных ситуациях, правильно выбрать этап лечения, вид медицинской помощи в соответствии с группами диспансерного учета. Данная модель, в отличие от ранее существующих, позволяет еще при установлении диагноза на этапе оценки состояния больного решить вопрос о виде лечения, месте его проведения и выбрать режим, соответствующий предъявляемым требованиям.

В современных условиях, когда определение лекарственной чувствительности не представляет технологических сложностей, решение о выборе режима лечения в зависимости от наличия или отсутствия устойчивости к основным препаратам должно быть принято на самых первых этапах лечения. Модель предусматривает оценку, как промежуточных результатов, так и общей эффективности лечения с коррекцией терапии в зависимости от полученных данных. Сохранена преемственность и непрерывность терапии, направленная на достижение излечения больного.

Модель предусматривает при невозможности консервативного излечения как можно более раннюю консультацию хирургом, и при достижении наиболее благоприятных условий операцию. Также моделью определен алгоритм ведения больного при неэффективности основного курса, предусмотрена как повторная оценка состояния больного, так и решение вопроса о наличии лекарственной устойчивости, как одной из причин неудачи.

Модель строго структурирована в зависимости от любых исходов лечения и позволяет фтизиатру придерживаться существующих схем ведения больного. Модель универсальна и может быть применена при ведении больных туберкулезом любой локализации.

Всю организационную структуру оказания помощи больному туберкулезом мы разделили на несколько этапов:

I этап — выявление больного в первичном звене с последующим направлением к доверенному фтизиатру для уточнения диагноза и постановки на учет (с одновременным включением больного в программу социального сопровождения больного);
II этап — оценка состояния больного и выбор тактики ведения и лечения больного;
III этап — лечение больного;
IV — динамическое наблюдение за больным.

Организация оказания помощи больным туберкулезом на I этапе была описана нами раньше. На II этапе доверенный фтизиатр проводит пациенту обязательный минимум обследования с целью определения дальнейшей тактики ведения. В клинический минимум наряду с более глубоким рентгенологический обследованием (томография, КТ и т.д.), включается забор материала на бактериологическое исследование, общий анализ крови, мочи (если он не был сделан в учреждении ПМСП по каким-либо причинам), развернутое биохимическое исследование крови. После получения результатов обследования (не дожидаясь данных посева) доверенный фтизиатр принимает решение о дальнейшей тактике ведения больного, учитывая его приверженность к той или иной форме лечения.

В настоящее время в Российской Федерации происходит процесс интенсификации лечения и уменьшения сроков пребывания больного в условиях круглосуточного стационара — до 2-3 месяцев в период фазы интенсивного лечения. Основной этап для доведения основного курса лечения до 6-8 и более месяцев проходит в поликлинике. И он должен быть контролируемым.

Кроме того, больные туберкулезом с асоциальным поведением не могут длительно лечиться в условиях туберкулезного стационара с круглосуточным пребыванием и нарушают режим, уходят из стационара, прерывая лечение на неопределенный срок, что приводит к развитию множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Основные правила лечения больных туберкулезом:

нельзя лечить больных одним противотуберкулезным препаратом (ПТП); в любой популяции МБТ имеются бактерии с естественной резистентностью; при приеме одного ПТП чувствительные МБТ погибают, а устойчивые размножаются; монотерапия вызывает устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам;
одной из первоочередных задач лечения туберкулеза, наряду с излечением больного, должна стать профилактика развития множественной лекарственной устойчивости МБТ; для этого необходима стандартизация схемы лечения;
режимы лекарственной терапии должны учитывать комбинацию препаратов, их суточные дозы, способ, время и кратность введения, сроки лечения;
комбинации препаратов составляются с учетом особенностей фармакокинетики и взаимодействия ПТП;
схемы лечения больных туберкулезом зависят от распространенности процесса, наличия или отсутствия бактериовыделения и деструкции, лекарственной устойчивости МБТ к ПТП, сопутствующих туберкулезу заболеваний;
исходя из характера включаемых ПТП в лечение больных и частоты применения этого лечения режимы химиотерапии (XT) туберкулеза делятся на основные (стандартные) и альтернативные.

К основным режимам относятся назначаемые в типичных случаях и включающие основные ПТП. Стандартные режимы лечения (6 или 8 месяцев) преодолевают риск неудачного лечения из-за первичной лекарственной устойчивости у впервые выявленных больных. У большинства ранее леченных больных (более 1 месяца) использование стандартных режимов для повторного лечения (8 месяцев) сокращает риск неудачного лечения из-за приобретенной лекарственной устойчивости.

Альтернативные режимы применяются в тех случаях, когда основной режим оказался неэффективным, либо есть серьезные основания сомневаться в его эффективности еще до начала лечения (например, имеются сведения о плохой переносимости того или иного препарата в прошлом, либо о наличии устойчивости к ним МБТ).

Фаза интенсивного лечения: первый этап — два-три месяца под непосредственным контролем медицинских работников с использованием не менее четырех ПТП. Фаза продолжения лечения — четыре-шесть месяцев с использованием двух-трех препаратов в зависимости от распространенности заболевания. Весь курс лечения — не менее 6 месяцев, при повторном лечении — 8 месяцев или применяются альтернативные курсы XV.

При наличии МЛУ фаза интенсивной терапии длительностью не менее шести месяцев состоит минимум из пяти ПТП, к которым сохранена чувствительность МБТ. На фазе продолжения лечения назначается минимум три ПТП не менее чем 12 месяцев. Лечение больного туберкулезом с МЛУ с использованием слабых режимов лечения препаратами второй линии должно продолжаться не менее 18 месяцев после прекращения бактериовыделения (для профилактики рецидива).

Для лечения больных полирезистентным туберкулезом требуются резервные препараты второй-третьей линии. Они намного более дорогостоящие, менее эффективные и имеют много побочных эффектов. Резервные препараты должны быть доступны только для специализированных противотуберкулезных организаций и служб, имеющих бактериологические лаборатории, определяющие лекарственную устойчивость МБТ к основным и резервным ПТП. Специализированные учреждения должны иметь гарантированные регулярные поставки дорогих резервных препаратов с тем, чтобы обеспечить успешное завершение лечения, начатого для каждого больного.

Подозрение на МЛУ возникает, когда получен ответ из лаборатории, в котором указана как минимум устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину или когда больного при контролируемом стандартном режиме повторного лечения невозможно вылечить.

При выборе ПТП для лечения полирезистентного туберкулеза необходимо учитывать перекрестную устойчивость. Нецелесообразно назначать два ПТП одной группы или препараты потенциально неэффективные из-за перекрестной устойчивости. При приобретенной устойчивости к рифампицину возможна перекрестная устойчивость к рифабутину. Этионамид вызывает перекрестную устойчивость к протионамиду.

Устойчивость к канамицину вызывает перекрестную устойчивость к амикацину. Штаммы, устойчивые к канамицину — амикацину вызывают также устойчивость к стрептомицину, но штаммы, устойчивые к стрептомицину, могут быть чувствительны к канамицину — амикацину. Штаммы, устойчивые к стрептомицину, канамицину, амикацину чувствительны к капреомицину. Офлоксацин вызывает полную перекрестную устойчивость ко всем фторхинолонам.

ПТП делятся на три группы в зависимости от действия и перекрестной устойчивости: препараты бактерицидного действия в кислой рН среде (аминогликозиды — стрептомицин, канамицин, амикацин и капреомицин; тиоамиды — этионамид и протионамид; и пиразинамид), препараты со слабым бактерицидным действием (фторхинолоны), препараты с бактериостатическим действием при обычной дозировке (этамбутол, циклосерин).

Помимо приемлемых суточных доз необходимо учитывать переносимость ПТП больными, толерантность, их потенциальную токсичность.

При любом выбранном режиме, особенно если используются слабые ПТП, лечение должно проводиться ежедневно и под непосредственным контролем. Необходимо проводить контроль бактериологических результатов (мазок и посев) ежемесячно со второго по шестой месяцы лечения и затем ежеквартально до конца лечения. Важным в выборе ПТП второй-третьей линии является их стоимость.

Показанием к операции является бактериальная устойчивость ко всем ПТП, за исключением 2-3 относительно слабых, при обширной локализованной каверне и незначительных других проявлениях туберкулеза. Если проводится лечение только с помощью слабого режима, то самое благоприятное время для операции — после двух месяцев лечения. После операции продолжается тот же режим XV минимум 18 месяцев.

Основным механизмом реализации этого подхода в современных условиях остается достижение прекращения бактериовыделения и деструкции легочной ткани у впервые выявленных больных в течение основного курса терапии, существенным компонентом которого пока остается стационарный этап лечения.

Всю организационную структуру оказания помощи больному туберкулезом мы разделили на несколько этапов:

I этап – выявление больного в первичном звене с последующим направлением к доверенному фтизиатру для уточнения диагноза и постановки на учет (с одновременным включением больного в программу социального сопровождения больного);

II этап – оценка состояния больного и выбор тактики ведения и лечения больного;

III этап – лечение больного;

IV – динамическое наблюдение за больным.

Организация оказания помощи больным туберкулезом на I этапе была описана нами выше. На II этапе доверенный фтизиатр проводит пациенту обязательный минимум обследования с целью определения дальнейшей тактики ведения (схема 1). В клинический минимум наряду с более глубоким рентгенологическим обследованием (томография, КТ и т.д.), включается забор материала на бактериологическое исследование, общий анализ крови, мочи (если он не был сделан в учреждении ПМСП по каким-либо причинам), развернутое биохимическое исследование крови.

После получения результатов обследования (не дожидаясь данных посева) доверенный фтизиатр принимает решение о дальнейшей тактике ведения больного, учитывая его приверженность к той или иной форме лечения.

29)Алкоголизм, наркомания, токсикомания как медико-социальная проблема в РФ. Организация медицинской помощи больным. Государственные меры по борьбе с алкоголизмом и табакокурением.

Динамика распространения пьянства и алкоголизма в отдельных странах существенно различается. Есть страны, где уровень потребления алкоголя стал снижаться, - это Франция, Великобритания, Япония, Норвегия и др. Тенденция к росту потребления алкоголя отмечается в Венгрии, Бельгии, Австрии, Чехии, Канаде, США, Ирландии.

ВОЗ установлено, что в настоящее время в мире живут 140 млн. лиц, страдающих алкогольной зависимостью, и 400 млн. людей злоупотребляют алкоголем, причем 78% алкоголиков не лечатся.

Под алкоголизмомследует понимать хроническое психическое заболевание, характеризующееся патологической (вне ремиссии) потребностью организма человека в алкоголе.

Пьянство - систематическое чрезмерное употребление алкоголя, характеризующееся не болезненным пристрастием человека к нему.

Борьба с алкоголизмом - это проблема медицинская. Борьба с пьянством - это проблема в большей степени социальная.

В России в 2001 г. под диспансерным наблюдением по поводу алкоголизма и алкогольных психозов состояло более 2 млн. человек, первично было зарегистрировано и взято на диспансерный учет более 200 тыс. человек.

Злоупотребление алкоголем является основной причиной предотвратимой смертности (алкоголь является причиной 25 % всех смертей), многих заболеваний, несчастных случаев и травм.

Специальные исследования показали, что у нас в стране злоупотребляют алкоголем 10-15 % трудоспособного населения. Рост алкоголизации населения с 90-х годов обусловлен следующими причинами:

1. социально-экономической нестабильностью в обществе;

2. повышением доступности и наличием относительно низких цен на спиртные напитки;

3. реорганизацией наркологической службы (ликвидацией лечебно - трудовых профилакториев и наркологических кабинетов на предприятиях, т.е. учреждений, деятельность которых была основана на принудительном привлечении больных алкоголизмом к лечению);

4. снижением интереса государства к решению проблем, порождаемых пьянством и алкоголизмом.

На фоне роста распространенности пьянства и алкоголизма среди населения наблюдается рост алкоголизации женщин, детей и подростков. Число детей с впервые в жизни установленным диагнозом алкоголизма и поставленных на диспансерный учет за период с 1995 по 2000 гг. возросло в 1,5 раза, подростков — в 1,3 раза.

Сегодня из 1000 подростков ежегодно 5 ставятся на диспансерный учет в связи со злоупотреблением алкоголем.

Злоупотребление алкоголем может вызвать:

- нарушения здоровья, включая несчастные случаи и увечья, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания печени и алкогольные психозы т.д.

- социальные проблемы, включая преступность, жестокость, разрушение семьи, отставание в учебе, проблемы на работе, самоубийства и т.д.

Проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголем можно объединить в три группы.

1. Проблемы для пьющего:

- последствия острого алкогольного опьянения (снижение самоконтроля, агрессивность, несчастные случаи и т.д.);

- отравления алкоголем (только в 2001 г. от случайных отравлений алкоголем погибло более 40 тыс. человек);

- последствия длительного употребления алкоголя (риск ряда заболеваний, снижение умственных способностей, преждевременная смерть).

2. Проблемы для семьи пьющего: ухудшение взаимоотношений в семье; педагогическая запущенность детей и т.д.

3. Проблемы для общества: нарушения общественного порядка; преступность; рост числа заболеваний с ВУТ; инвалидизация; экономический ущерб.

Профилактика алкоголизма.

При осуществлении антиалкогольной политики предпочтение должно отдаваться мерам профилактического, культурно-воспитательного и образовательного характера, направленным на разумное и осознанное ограничение потребления алкоголя. Успех может быть обеспечен созданием в стране широкой социально-экономической и правовой системы профилактики пьянства и алкоголизма, эффективного механизма управления этой системой и координации антиалкогольных усилий различных государственных органов, социальных институтов и общественных организаций.

При этом профилактику следует понимать не только как антиалкогольное воспитание и образование, но и как систему политических, экономических, образовательных, оздоровительных, организационных и административных мер и программ, направленных на создание в обществе условий, способствующих достижению оптимально приемлемого уровня потребления алкоголя и минимизации негативных последствий его потребления.

Профилактика включает в себя:

1) антиалкогольное воспитание;

2) контроль за оборотом алкоголя;

3) помощь всем проблемным потребителям спиртного.

Приоритетные направления профилактики:

1. Усиление государственного контроля в области производства и оборота алкогольных напитков.

Необходимо усилить контроль со стороны государства за производством и продажей этилового спирта из пищевого и непищевого сырья, алкогольных напитков и спиртсодержащих растворов.

Внедрить систему более жестких мер экономической, административной и уголовной ответственности за нелегальное производство и реализацию спиртных напитков, их фальсификацию, за несоблюдение норм и правил производства и реализации алкогольной продукции, за самогоноварение с целью сбыта, а также за нарушение законодательных ограничений на рекламу алкоголя.

Устранить с рынка наиболее токсичные разновидности алкогольных напитков, в частности, приготовленные с использованием спирта из непищевого сырья, вызывающие отравления, поражения внутренних органов и способствующие быстрому развитию зависимости от алкоголя.

2. Формирование атмосферы общественного осуждения пьянства.

В решении этой задачи внимание государства, органов культуры и образования, средств массовой информации должно быть сосредоточено в первую очередь на настойчивом культивировании тех ценностей, которые, при условии их реализации, могут способствовать утверждению здорового образа жизни.

Необходимо изменить концептуальную основу массовой воспитательной и просветительной антиалкогольной работы.

Нужно создавать систему раннего предупреждения злоупотребления алкоголем для детей и подростков с широким использованием в этих целях системы учреждений дошкольного и школьного воспитания, с организацией в них соответствующих психолого-педагогических служб.

3. Усиление социального контроля за лицами, чье поведение ведет к нарушениям норм морали и права.

В этой связи представляется целесообразным:

- пересмотр действующего законодательства об ответственности за административные правонарушения, связанные с алкоголем;

- повышение ответственности администрации на предприятиях различных форм собственности за проведение профилактической работы с лицами, злоупотребляющими спиртными напитками, организацию системы помощи им на рабочих местах с принятием мер, обеспечивающих экономическую заинтересованность предприятий в такой деятельности;

- введение комплекса жестких норм ответственности родителей, приобщающих несовершеннолетних детей к пьянству, а также лиц, продающих спиртные напитки несовершеннолетним;

- совершенствование административно-правовых и воспитательных мер, применяемых к лицам, управляющим транспортными средствами в состоянии алкогольного опьянения, а также обеспечение объективизации экспертизы алкогольного опьянения.

4. Создание эффективной, материально обеспеченной системы наркологической помощи населению.

Для этого необходимо признать алкоголизм социально значимым заболеванием и разработать новую концепцию наркологической помощи, предполагающую широкое использование немедицинских (психотерапевтических, психологических, социальных) методик работы с больными.

наркомания как медико социальная проблема
В России эта проблема приобрела особую остроту с начала 90-х годов ХХ в., когда наркомания стала распространяться по законам эпидемии.

Начало и продолжение употребления наркотиков может быть связано с рядом причин: удовлетворение любопытства, чувство протеста, вызов обществу, уход от проблем и т.д. Наркотик часто используется как форма индивидуального или коллективного бегства от общества, воспринимаемого как источник опасности.

Поведение человека находится в прямой зависимости от благосостояния общества. Условия общественной жизни в значительной мере определяют систему взглядов, нравственных убеждений. Кризис порождает различные формы девиантного поведения, в том числе и наркоманию.

К провоцирующим факторам можно отнести и доступность наркотических веществ, причем как чисто физическую доступность, так и эмоциональную (т.е. отсутствие установки на неприменение наркотиков).

Сегодня наркомания в России занимает третье место в рейтинге социальных проблем, стоящих перед обществом, после преступности и безработицы. На июнь 2000 г. под диспансерным наблюдением в связи с наркоманией состояло 181,3 на 100 тыс. населения. По сравнению с1985 г. эта цифра возросла более чем в 10 раз.

В 2001 г. около 63 тыс. человек были взяты под диспансерное наблюдение в связи с наркоманией. При этом уровень заболеваемости наркоманией несовершеннолетних почти в 2 раза выше, чем взрослых. Этот показатель по сравнению с 1991 г. увеличился в 14 раз.

Растет доля больных наркоманией женщин. Только за 1999 г. показатель их заболеваемости увеличился на 41,5 %.

Данные специальных исследований показывают, что эти цифры значительно выше. Есть сведения, что сегодня в России около 2 млн. наркоманов, из них половина - это дети и подростки.

Средний возраст первой пробы наркотиков постоянно снижается. Сегодня уже встречаются 7-8-летние наркоманы. Распространенность наркомании и токсикомании среди детей и подростков постоянно возрастает даже по сведениям официальной статистики. Реальные цифры значительно выше.

По официальным данным в 1998 г., 38,0% молодых людей пробовали употреблять наркотики, а 53,0% из них продолжали их принимать после первой пробы. По результатам социологического исследования, проведенного в 2000 г. среди студентов, 12% употребляют наркосодержащие препараты, причем 18,4% делали это для снятия боли; 8,4% - для получения новых ощущений; 2,5% - для снятия стресса; 2,4 % - для заполнения времени; 2,8% - для поддержания компании.

Обобщая данные исследований, можно предположить, что регулярно употребляют наркотики примерно 15-20% молодежи.

Наркомания, как и алкоголизм, ведет к таким же последствиям для самого больного, его семьи и общества.

Наркомания приводит к преждевременной гибели. Известно, что наркоманы в среднем умирают в 21 год, а после начала регулярного употребления наркотиков живут в среднем не более 4 лет. Половина наркоманов умирает в возрасте 17-18 лет от передозировки, не будучи еще наркозависимыми.

В 1998 г. в России только в стационарах умерли от отравлений наркотиками более 9500 взрослых и подростков и почти 200 детей.

Наркомания приводит к высокой инвалидизации населения, к суициду, совершению противоправных поступков.

Использование общих игл, шприцев при введении наркотиков приводит к распространению ВИЧ-инфекции, гепатита.

Больные наркоманией редко сами обращаются за медицинской помощью, что приводит к низкой выявляемости данной патологии, и, следовательно, и отсутствию лечения (при его малой эффективности).

Таким образом, распространение и употребление наркотиков является острейшей межведомственной социальной и медицинской проблемой, требующей привлечения всех государственных институтов и общества в целом для ее решения.

Профилактика наркомании

1. Разработка и внедрение более эффективных методов оценки и контроля наркологической ситуации в различных территориях и среди разных групп населения.

2. Создание специальных социально-оздоровительных программ, которые предусматривали бы организацию служб социально-психологической помощи населению.

3. Создание центров консультативной и лечебно-реабилитационной помощи лицам с наркотической зависимостью и их семьям с участием врачей, юристов, педагогов, психологов и социальных работников.

4. Разработка и реализация комплекса мер по социальной поддержке лиц, страдающих наркотической зависимость, и членов их семей.

Читайте также: