Основной курс лечения туберкулеза составляет

Туберкулез во всех отношениях сложное заболевание. И дело даже не в продолжительности и трудности лечения, а в самой болезни. Туберкулез может принимать различные формы, поражать любые органы, в ряде случаев до определенного времени протекать бессимптомно.

В процессе лечения, микобактерия может мутировать, приобретать устойчивость к препаратам, менять место локации относительно клеточной мембраны.

Причины стационарной терапии

Легочная форма заболевания крайне заразна в открытой фазе, в период бактериовыделения, что является одной из основных причин, по которым таких пациентов помещают в стационар, по крайней мере, на время интенсивной терапии.

Однако данная причина не единственная: известно, что туберкулез – смертельно опасное заболевание, которое иногда приводит к летальному исходу, особенно в отсутствие лечения или при его неэффективности.

Последнее обстоятельство, в свою очередь, зависит от ряда условий, соблюдать которые самостоятельно при амбулаторном лечении пациент может не всегда. Основные причины терапии в условиях стационара можно отразить следующим перечнем:

Эпидемиологические соображения. Туберкулез в период бактериовыделения представляет опасность для большого количества людей, контактирующих с больным человеком. Причем контакт может не быть непосредственным – микобактерия туберкулеза в активном состоянии содержится даже в дорожной пыли.

Например, слюна зараженного человека, попавшая на асфальт, довольно скоро высохнет, а палочка Коха, оставшаяся в пыли, с порывом ветра поднимется в воздух. Любой человек может вдохнуть ее вместе с воздухом, и только от его иммунной системы зависит, разовьется в его организме туберкулез или нет.

Учитывая, что иммунитет далеко не каждого человека способен противостоять атаке микобактерии туберкулеза, свободное пребывание зараженных людей в обществе способно было бы вызвать настоящую эпидемию.

Соблюдение схемы лечения. Следует отметить, что лечение туберкулеза характеризуется крайней неоднозначностью методов и подходов. Каждый случай рассматривается индивидуально. Если при первичном выявлении принцип лечения практически один и тот же, то рецидивирующий, резистентный туберкулез требует проведения дополнительных анализов, диагностических процедур, направленных на дифференциацию микобактерий по принципу чувствительности и устойчивости к применяемым ранее препаратам.

Однако даже при самом простом (относительно остальных) режиме лечения используется одновременно по нескольку препаратов, входящих в состав так называемого комплекса. Принимать их необходимо строго по графику, не нарушая дозировки. Пациенты далеко не всегда обладают достаточным самоконтролем для этого. В условиях стационара за соблюдением схемы лечения следит медперсонал.

Регулярный мониторинг состояния организма. Туберкулез опасен не только тем, что его микобактерия, попав в кровь, может транспортироваться к любой системе органов и образовать очаг поражения в любой части тела, например в почках, костях, печени и т.д. Первично выявленное место его локации также подвержено изменениям. Если лечение успешное, очаг нейтрализуется и угасает, в противном случае, ткани еще более разрушаются. И в том и в другом случае ситуация требует постоянного контроля.

Если желаемых изменений не наступает, подбирается иной состав комплекса, которым в дальнейшем предстоит лечить болезнь. Попутно устанавливается, к каким препаратам у микобактерии выработалась устойчивость. Также оценивается состояние других органов и всего организма в целом, на которые оказывает влияние, как сама болезнь, так и применяемые для борьбы с нею лекарственные средства.

Следует отметить, что противотуберкулезные препараты обладают определенной степенью токсичности, особенно это относится к препаратам второго (резервного) ряда. Они включаются в комплекс лекарств в том случае, если средства основной группы по каким-либо причинам не могут быть назначены или если микобактерия утратила чувствительность по отношению к ним. Полноценный контроль ситуации возможен только в больнице, поскольку при амбулаторном лечении правильное назначение может оказаться несвоевременным.

Преимущества стационарного лечения

Терапия в условиях стационара, безусловно, более эффективна, чем амбулаторное лечение. Помимо эпидемиологической целесообразности и медицинского контроля существуют и другие положительные аспекты такой формы. В первую очередь, это возможность применения иных методов лечения. Пациентам назначается физиотерапия, ЛФК, при необходимости оперативное вмешательство.

Обеспечить такое всестороннее медицинское воздействие при амбулаторном лечении невозможно. В данном случае больница – идеальное место для формирования необходимых условий.

Кроме того, страдающим туберкулезом людям требуется полноценное питание, которое не все могут обеспечить себе самостоятельно. В специализированном стационаре организовано сбалансированное питание, которое включает в себя необходимое количество полезных веществ.

Для больных туберкулезом назначается рацион, содержащий:

• фрукты и овощи,
• рыба и рыбий жир,
• мясо,
• мед,
• молочные продукты,
• настой шиповника.

На всем протяжении лечения категорически запрещается употребление алкоголя и курение. Необходим свежий воздух, прогулки каждый день, по возможности на солнце. Известно, что солнечный свет уничтожает микобактерию туберкулеза, поэтому пребывание на открытом солнце полезно пациентам с этим заболеванием.

Физиотерапия является хорошим вспомогательным методом при борьбе с туберкулезом. В условиях стационара она довольно часто применяется в совокупности с основным курсом лечения. Воздействие магнитного поля, тока или ультразвука может оказывать положительное действие на организм, ослабленный борьбой с болезнью. Все процедуры назначаются врачом, контролирующим лечебный процесс.

Большое значение в вопросе выздоровления больных туберкулезом имеет лечебная физкультура. В стационаре чаще всего занятия ЛФК проводятся регулярно. Однако и после выписки пациентам рекомендуется посещать такие занятия, это способствует общему укреплению организма и профилактике возникновения множества заболеваний.

К сожалению, пациенты часто пренебрегают этим методом и самостоятельно занятий ЛФК не посещают.

Исходя из всего сказанного выше, можно сделать вывод, что лечение в стационаре является самым эффективным методом терапии.

Продолжительность терапии

Основной вопрос при лечении туберкулеза в стационаре – сколько дней необходимо пребывать в больнице? Этот показатель зависит от ряда факторов, в первую очередь – от эффективности лечения. Как правило, в условиях стационара проходит фаза интенсивной терапии.

В этот период пациент проходит лечение комплексом противотуберкулезных препаратов, действие которых направлено на подавление активности микобактерии туберкулеза, прекращение ее деления, устранение очага заболевания и непосредственно бактериовыделения.

Период выделения микобактерий является наиболее опасным с эпидемиологической точки зрения моментом. Для предотвращения заражения иных лиц, пациента помещают в специальное медицинское учреждение, которое ограничивает возможность контакта зараженных людей со здоровыми.

Окончанием интенсивной фазы считается наличие стойкой положительной динамики и прекращение бактериовыделения. Для установления этих условий используются все необходимые диагностические процедуры, в том числе микроскопический анализ мокроты. Когда в ходе течения заболевания наступает такой момент, врач принимает решение о переходе от интенсивной фазы к фазе продолжения лечения.

Этот этап чаще всего проходит в амбулаторных условиях.

Однако в ряде случаев может быть принято решение о продлении для пациента стационарного лечения, например, если заведомо известно, что в домашних условиях он не сможет (не захочет) продолжать терапию и/или соблюдать правила поведения и питания.

Для таких лиц пребывание в больнице целесообразнее продлить до полного окончания курса лечения.

В остальных случаях проходящая в условиях стационара фаза интенсивной терапии обычно занимает от двух месяцев до полутора лет. Следует отметить, что при эффективном лечении туберкулеза в условиях стационара улучшения наступают уже через несколько недель или даже 20-25 дней, когда бактериовыделение практически прекращается.

Однако это еще не является окончанием интенсивной фазы. Важно и в дальнейшем соблюдать схему лечения не менее тщательно, чтобы пребывание в больнице не затянулось на слишком долгий срок, а микобактерия туберкулеза не приобрела устойчивость к препаратам.

Проведен анализ влияния этиотропной и патогенетической терапии у 130 впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких на исход основного заболевания. Проанализирована частота и характер неблагоприятных побочных реакции на противотуберкулезны

The analysis of influence of etiotropny and pathogenetic therapy at 130 for the first time the revealed patients with infiltrative tuberculosis of lungs for the outcome of the main disease is carried out. Frequency and character adverse collateral reactions to antitubercular preparations is analysed.

Основное место в лечении больных туберкулезом занимает химиотерапия, проведение которой, к сожалению, чревато возникновением нежелательных лекарственных реакций (НЛР). Развитие побочных реакций на противотуберкулезные препараты (ПТП) создает угрозу для проведения полноценного курса химиотерапии [1]. Перерывы в приеме противотуберкулезных препаратов приводят к снижению эффективности лечения больных туберкулезом, формированию мультирезистентного туберкулеза и туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью [2, 3], а также к увеличению резервуара туберкулезной инфекции [1, 4]. В связи с этим часто возникает необходимость применения средств, которые способствуют нормализации реактивности организма, стимулируют процессы заживления, позволяют предупредить и устранить НЛР химиопрепаратов [5].

Целью настоящей работы было оценить влияние основных составляющих комплексной терапии и ее последствий на исход инфильтративного туберкулеза легких у впервые выявленных больных.

Сравнение по полу и возрасту в подгруппах, разделенных в зависимости от исхода основного заболевания, выявило следующие данные. В основной группе доля мужчин составила 65,0%, с наибольшим количеством лиц молодого возраста от 25 до 34 лет — 16,3% и от 35 до 44 лет — 15,0%, а доля женщин — 35,0%, из них почти третья часть была этой же возрастной категории — 26,3%. В группе сравнения лиц мужского пола было 54,0% (р > 0,05), с наибольшим количеством больных в старшей возрастной категории от 55 до 78 лет — 26,0%. Женщин в группе сравнения было 46,0% (р > 0,05), от 45 до 64 лет — 26,0% (р > 0,05). Вместе с тем в группе неэффективного лечения туберкулеза четверо мужчин были в возрасте до 24 лет, против отсутствия таких в группе сравнения (р 2 = 4,6; р = 0,03). Таким образом, сравниваемые группы были сопоставимы по полу.

Выполненная работа не ущемляла права, не подвергала опасности обследованных пациентов и осуществлялась с их информированного предварительного согласия на использование медицинской документации в научно-исследовательской работе, на основании приказа Минздрава РФ № 266 от 19.06.2003 г. Работа одобрена локальным этическим комитетом ОмГМА.

Полученные данные обработаны с помощью программного средства Microsoft Excel (функция Автофильтр). Для проверки статистических гипотез при сравнении числовых данных в независимых группах использовали хи-квадрат (χ2) Пирсона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным χ 2 = 4,8, число степеней свободы df = 1, р 2 = 0,02; р = 0,8). Большинству пациентов лечение было начато по I режиму — 75,0% и 86,0% в группах соответственно; IV режим назначен 16,3% и 6,0% на основании выявленной устойчивости к рифампицину по результатам ускоренных молекулярно-генетических методов определения лекарственной устойчивости (GeneXpert). В некоторых случаях назначался IIБ режим химиотерапии при наличии контакта с известным больным бактериовыделителем у 8,8% и 8,0% (χ 2 = 0,02; р = 0,8). По III режиму пациенты вообще не лечились, что говорит об отсутствии ограниченных форм специфического процесса.

Изменение режима химиотерапии в связи с отсутствием эффекта от проводимого лечения происходило в обеих группах — у 7,5% в основной и у 2,0% в контрольной (χ 2 = 0,9; р = 0,3), в связи с новыми данными по лекарственной устойчивости у 18,8% и у 20,0% больных (χ 2 = 0,003; р = 0,9) в группах исследования соответственно. В связи с выявленными или подтвержденными сопутствующими заболеваниями изменение режима было сделано у 6,3% и 8,0% (χ 2 = 0,001; р = 0,9), а в связи с развитием некорригируемых НЛР на противотуберкулезные препараты — у 2,5% и 4,0% больных в группах соответственно (χ 2 = 0,002; р = 0,9).

После выявления множественной лекарственной устойчивости в 18,8% и 20,0% (p > 0,05) случаях, пациенты в группах сравнения были переведены на IV режим, а всего по данному режиму в основной группе лечилось 35,0%, в группе сравнения 26,0% (p > 0,05). По IIБ режиму химиотерапии продолжили лечиться 8,8% и 4,0% (p > 0,05) пациентов в группах при неэффективности лечения в течение 60–90 доз и отсутствии множественной лекарственной устойчивости или неполучении данных об устойчивости. Индивидуальный режим химиотерапии использовался при непереносимости ПТП и сопутствующей патологии, приводящей к непереносимости ПТП у 16,3% и 20,0% (p > 0,05) в группах сравнения соответственно. Однако в группе контроля лечение по I режиму было продолжено у 36,0%, а в основной группе только у 11,3% больных (χ 2 = 11,4; р = 0,001) (табл. 1).

Длительность интенсивной фазы лечения 90 доз в основной группе была у 37,5%, а в группе сравнения — у 58,0% пациентов (χ 2 = 5,2; р = 0,01), 120 доз — у 12,5% и 8,0% (χ 2 = 0,6; р = 0,5) в группах соответственно. Длительность интенсивной фазы 150 и 210 доз наблюдалась только в основной группе у 6,3% и 2,5% пациентов соответственно. Интенсивная фаза по IV режиму в количестве 180 доз была проведена у 41,3% и 34,0% (p > 0,05) в группах сравнения. Отрывы от лечения чаще встречались в основной группе — у 22,5% больных, в отличие от 6,0% пациентов в группе сравнения (χ 2 = 5,02; р = 0,02).

При оценке переносимости противотуберкулезных препаратов были получены следующие данные. Различного рода НЛР были зарегистрированы у 56,2% больных в основной группе и у 22,0% в группе сравнения (χ 2 = 11,6; р = 0,001). Аллергические реакции на ПТП в виде сыпи на коже и зуда развивались одинаково часто у пациентов обеих групп: в основной — в 8,8% случаев, в группе сравнения — в 8,0 (χ 2 = 0,03; р = 0,8). Желудочно-кишечные расстройства у больных туберкулезом проявлялись тошнотой либо после приема ПТП, либо в течение дня, ближе к вечеру, болью и тяжестью в эпигастральной области, изжогой и тяжестью в правом подреберье и развитием дисбактериоза кишечника. Данные расстройства возникали в основной группе у 35,0% больных, в группе сравнения — у 10,0% (χ 2 = 6,1; р = 0,008).

Кардиотоксическое действие ПТП проявлялось ощущением сердцебиения, признаками ишемии миокарда на ЭКГ в динамике, чувством жжения в области сердца и за грудиной, которые купировались после отмены препаратов. В основной группе токсическое действие на миокард было выявлено у 3,8%, в группе сравнения — у 4,0% пациентов (χ 2 = 0,1; р = 0,7).

Побочное нейротоксическое действие ПТП развивалось обычно в течение первых месяцев лечения и проявлялось головной болью, головокружением, чувством легкого опьянения, раздражительностью, бессонницей, парестезией, онемением конечностей, при правильной и своевременной терапии симптомы нейротоксического действия исчезали или значительно уменьшались по интенсивности. НЛР со стороны нервной системы были зарегистрированы у 26,3% больных, составивших основную группу, а в группе сравнения — у 14,0% (χ 2 = 2,05; р = 0,1). При этом сочетание нейротоксических реакций с желудочно-кишечными расстройствами чаще наблюдалось среди больных с неэффективно леченым туберкулезом легких — в 28,8% случаев, против 10,0% в группе сравнения (χ 2 = 5,3; р = 0,02).

Срок развития НЛР со стороны ЖКТ от начало приема ПТП у больных с неблагоприятным исходом инфильтративного туберкулеза составлял первые 4 недели лечения у 5,0% больных, а в группе сравнения — только у 2,0% (χ 2 = 0,1; р = 0,6). У 12,5% пациентов в группе сравнения данные реакции возникали спустя 1–2 месяца лечения, в основной группе — у 8,0% пациентов (χ 2 = 0,2; р = 0,6). НЛР на ПТП со стороны сердечно-сосудистой системы развивались через 2 месяца после начала лечения в стационаре в 3,8% и 4,0% случаев в группах сравнения соответственно (χ 2 = 0,1; р = 0,7).

Нейротоксические реакции на ПТП в группе больных с эффективно пролеченным инфильтративным туберкулезом развивались в первые два месяца химиотерапии в 14,0% случаев, при проведении корригирующей терапии симптомы реакций купировались. В группе пациентов с неэффективностью курса химиотерапии нейротоксические реакции в первые 2 месяца развились в 13,8% случаев (χ 2 = 0,04; р = 0,8), на 3–4 месяце химиотерапии — в 12,5% (χ 2 = 5,1; р = 0,02) и плохо поддавались коррекции.

Лимфотропная терапия в последнее время используется в комплексной химиотерапии туберкулеза. Преимуществом региональной лимфотропной терапии является приближение зоны введения лекарственных веществ к очагу воспаления, что обеспечивает проникновение препаратов в пораженные легкие по лимфатическим путям и создает благоприятные условия для достижения эффекта в лечении туберкулеза. В два одноразовых шприца набирается: 1,0 (5 тыс.) гепарина и 4,0–0,25% раствора новокаина; в другой шприц 10% раствор изониазида — 5,0 и 10,0–0,5% раствора Новокаина [7, 8]. Лимфотропная терапия в группе больных с неэффективно леченым туберкулезом легких проводилась в 10,0% случаев, против 22,0% в группе сравнения (χ 2 = 2,6; р = 0,1).

Лечение антиоксидантами, как препаратами, регулирующими процессы перекисного окисления липидов, в том числе в биологических мембранах [8], у больных в группах исследования проводилось редко — в 20,0% случаев в основной и в 24,0% в группе сравнения (χ 2 = 0,1; р = 0,7). Полиоксидоний, как иммуномодулирующее, детоксицирующее, антиоксидантное лекарственное средство, гораздо чаще использовался в группе с благоприятным исходом инфильтративного туберкулеза — в 20,0% случаев, против 2,5% в основной группе (χ 2 = 9,2; р = 0,002). Применение Ронколейкина наблюдалось еще реже: в основной группе у 6,3%, в группе сравнения у 4,0% и не повлияло на исход заболевания (χ 2 = 0,02; р = 0,8). Более чем у половины пациентов применение иммуномодуляторов не проводилось: в основной группе — у 91,3% и группе сравнения — у 76,0% (χ 2 = 4,5; р = 0,03), что вероятно связано с невозможностью противотуберкулезного диспансера обеспечить всех пациентов дорогостоящими препаратами из группы сопровождения и отсутствием платежеспособности самих больных.

Из гепатопротекторов у больных инфильтративным туберкулезом легких преимущественно использовался Карсил — в 83,8% и 84,0% случаев, редко Эссенциале форте Н в капсулированной форме — в 16,3% и 16,0% в основной группе и группе сравнения соответственно (χ 2 = 0,04; р = 0,8). Лечение кардиопротекторами проводилось у небольшого количества пациентов, исключительно в случае наличия жалоб — у 15,0% больных в основной группе и 16,0% в группе сравнения (χ 2 = 0,009; р = 0,9).

Витамины группы В в виде чередования инъекций тиамина бромида и пиридоксина получили все пациенты в обеих группах. Дезинтоксикационная терапия была проведена растворами кристаллоидов у 58,8% пациентов в основной группе и у 50,0% в группе сравнения (χ 2 = 0,6, р = 0,4). Энтеросорбенты чаще использовались в основной группе — в 47,5% случаев в связи с частым развитием желудочно-кишечных расстройств на фоне противотуберкулезной терапии, в группе сравнения — в 22,0% (χ 2 = 8,9; р = 0,001).

Физиотерапия проводилась в основной группе у 63,8% больных, против 24,0% в группе сравнения (χ 2 = 17,9; р = 0,000), с выполнением в основной группе ингаляций с изониазидом у 61,3% пациентов, а в группе сравнения — у 78,0% (χ 2 = 3,2; р = 0,07), электрофореза в основной группе — у 2,5%, в группе сравнения — у 12,0% (χ 2 = 3,3; р = 0,06).

Для выявления тесноты (силы) и направления корреляционной связи между двумя варьирующими признаками был произведен корреляционный анализ Спирмена, по результатам которого были получены следующие данные. Непереносимость химиотерапии, развитие НЛР на ПТП (р

А. В. Мордык* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
Т. Л. Батищева**
Л. В. Пузырёва*, кандидат медицинских наук

Комплекс лечебных мероприятий, включающий интенсивную фазу и фазу продолжения, для достижения клинического излечения активного туберкулезного процесса.

Продолжительность основного курса лечения больного туберкулезом определяется характером и темпами инволюции процесса - сроками исчезновения признаков активного туберкулеза или констатацией неэффективности лечения с необходимостью коррекции лечебной тактики.

Основным методом лечения является комбинированная химиотерапия - одновременное назначение больному нескольких противотуберкулезных лекарственных препаратов согласно стандартным схемам с индивидуальной коррекцией. При наличии показаний применяют хирургические методы лечения.

Отягощающие факторы

Факторы, способствующие снижению иммунитета к туберкулезной инфекции, утяжелению течения туберкулеза и замедлению излечения:

– медицинские (различные нетуберкулезные заболевания и патологические состояния);

– социальные (доход ниже прожиточного минимума, повышенная производственная нагрузка, стрессы);

– профессиональные (постоянный контакт с источниками туберкулезной инфекции).

Отягощающие факторы учитывают при наблюдении больных в группах учета, при определении сроков лечения и проведении профилактических мероприятий.

Формулировка диагноза

При взятии на учет выявленного больного активным туберкулезом (I группа) диагноз формулируют в следующей последовательности: клиническая форма туберкулеза, локализация, фаза, бактериовыделение.

Например:

· Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (S1, S2) в фазе распада и обсеменения, МБТ+.

· Туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника с деструкцией тел позвонков Th 8-9, МБТ-.

· Кавернозный туберкулез правой почки, МБТ+.

При переводе пациента во II группу (больные с хроническим течением туберкулеза) указывают ту клиническую форму туберкулеза, которая имеет место на текущий момент.

Пример. Во время взятия на учет была инфильтративная форма туберкулеза. При неблагоприятном течении заболевания сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез легких (или сохраняется крупная туберкулема с распадом или без него). В переводном эпикризе должен быть указан диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (или туберкулемы).

При переводе пациента в контрольную группу учета (III) диагноз формулируют по следующему принципу: клиническое излечение той или иной формы туберкулеза (выставляют наиболее тяжелый диагноз за период болезни) с наличием остаточных посттуберкулезных изменений (больших, малых) в виде (указать характер и распространенность изменений, характер остаточных изменений).

Примеры:

· Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с наличием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных мелких, плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого.

· Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с наличием больших остаточных посттуберкулезных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в верхних долях легких.

· Клиническое излечение туберкулемы легких с наличием больших остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после малой резекции (S1, S2) правого легкого.

У больных внелегочным туберкулезом диагнозы формулируют по такому же принципу.

· Клиническое излечение туберкулезного коксита справа с частичным нарушением функции сустава.

· Клиническое излечение туберкулезного гонита слева с исходом в анкилоз.

· Клиническое излечение туберкулезного гонита справа с остаточными изменениями после операции – анкилоз сустава.

· Клиническое излечение кавернозного туберкулеза правой почки.

Порядок диспансерного наблюдения и учета взрослых пациентов представлен в таблице 1.

ПОРЯДОК ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА КОНТИНГЕНТОВ ВЗРОСЛЫХ, СОСТОЯЩИХ НА УЧЕТЕ

Группа / подгруппа учета	Характеристика контингентов	Периодичность посещений врача больным или больного врачом	Срок наблюдения в группе учета	Лечебно -диагностические и профилактические мероприятия	Критерии эффективности диспансерного наблюдения
Нулевая группа
0-А	Лица, нуждающиеся в определении активности туберкулезного процесса.	Определяется методикой диагностики.	Не более 3 месяцев.	Комплекс диагностических методов, по показаниям - пробная химиотерапия.	Установление диагноза.
0-Б	Лица, нуждающиеся в проведении дифференциально-диагностических мероприятий.	Определяется методикой диагностики.	2-3 недели	Комплекс диагностических мероприятий	Установление диагноза.
Первая группа (активный туберкулез)
I-A	I-А (МБТ+) впервые выявленные больные с бактериовыделением I-А (MБТ-) впервые выявленные больные без бактериовыделения	При амбулаторном лечении - ежедневно, при интермиттирующем лечении - 3 раза в неделю, в исключительных случаях - 1 раз в 7-10 дней.	Определяется длительностью основного курса лечения, но не более 24 месяцев с момента взятия на учет	Основной курс лечения, при наличии показаний - хирургическое лечение, санаторное лечение. Мероприятия по социально-трудовой реабилитации. Санитарно-оздоровительные и профилактические мероприятия в очагах инфекции.	Достижение клинического излечения и перевод в III группу учета 85% пациентов после эффективного основного курса лечения, но не позднее 24 месяцев с момента взятия на учет. Перевод больных во II группу - не более 10% численности I группы.
I-Б	I-Б (МБТ+) больные с рецидивом с бактериовыделением I-Б (MБТ-) больные с рецидивом без бактериовыделения
I-В	Больные, самовольно прервавшие лечение и уклонившиеся от обследования.	—	Перевод больных в I-В группу производят через 1 месяц после утраты контакта. Срок пребывания – до возобновления лечения или получения достоверных сведений о судьбе больного (смерть, перевод, отъезд).	Индивидуальная работа с больным. При необходимости - организация обязательного обследования и лечения согласно статье 10 Федерального закона.	Число пациентов в I-B подгруппе не должно превышать 5% численности всей первой группы!
Вторая группа (активный туберкулез с хроническим течением)
II-A	Больные, интенсивное лечение которых может привести к излечению туберкулеза.	Определяется состоянием больного и проводимым лечением	Длительность наблюдения не ограничена	Индивидуализированная комплексная химиотерапия с учетом лекарственной чувствительности МБТ, хирургическое и санаторное лечение, дополнительные оздоровительные мероприятия, повышающие эффективность лечения. Профилактические мероприятия в очаге туберкулезной инфекции	Достижение клинического излечения туберкулеза ежегодно у 15% больных после перевода во II-A подгруппу.
II-Б	Больные, нуждающиеся в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и при возникновении показаний - в противотуберкулезной терапии	Определяется состоянием больного и проводимым лечением	Длительность наблюдения не ограничена	Лечебные мероприятия, продлевающие жизнь. Хирургическое и санаторное лечение - по показаниям. Профилактические мероприятия в очаге туберкулезной инфекции	Увеличение продолжительности жизни больных, уменьшение распространения туберкулезной инфекции за счет противоэпидемической и профилактической работы в очаге.
Третья группа (излеченные больные)
III	Лица с неактивным туберкулезным процессом после клинического излечения	Не реже 1 раза в 6 месяцев. В период проведения противорецидивных курсов лечения - в зависимости от методики их проведения.	Лица с большими, либо малыми остаточными изменениями при наличии отягощающих факторов - 3 года Лица с малыми остаточными изменениями без отягощающих факторов - 2 года. Лица без остаточных изменений - 1 год.	Комплексное обследование пациентов не реже 1 раза в 6 месяцев (по показаниям - чаще). Проведение противорецидивных курсов химиотерапии по показаниям. При обнаружении в процессе операции активных туберкулезных изменений в органах – проведение комбинированной химиотерапии длительностью до 6 месяцев – по показаниям. Санаторное и общеукрепляющее лечение. Мероприятия по социально – трудовой реабилитации.	При клиническом благополучии - снятие с учета и перевод под наблюдение поликлиники общей лечебной сети по месту жительства с последующим проведением медицинских осмотров 2 раза в год в течение 3 лет после снятия с учета. Рецидив туберкулеза - не более, чем у 0,5% среднегодовой численности лиц, наблюдавшихся в III группе в отчетном году.
Четвертая группа (контакты)
IV-А	Лица, состоящие в бытовом (родственном, квартирном) и производственном контакте с больным активной формой туберкулеза с установленным или неустановленным бактериовыделением.	1 раз в 6 мес. при контакте с бактериовыделителем и 1 раз в год при контакте с больным активной формой туберкулеза без установленного бактериовыделения.	Длительность наблюдения определяют сроком излечения больного плюс 1 год после прекращения контакта с бактериовыделителем	Комплексное обследование 2 раза в год. В первый год после выявления источника инфекции по показаниям проводят курс химиопрофилактики в течение 3-6 месяцев. По показаниям проводят также повторный курс химиопрофилактики, общеукрепляющие мероприятия, способствующие повышению иммунитета, в том числе санаторное лечение. Противоэпидемические мероприятия в очаге.	Общая заболеваемость контактных лиц в бациллярных очагах - не более 0,25% от среднегодовой численности
IV-Б	Лица, имеющие профессиональный контакт с источником инфекции: работники противотуберкулезных (туберкулезных) учреждений, работники неблагополучных в отношении туберкулеза скота и птиц хозяйств и лица, имеющие постоянный контакт с источником инфекции.	Не реже 1 раза в 6 месяцев.	Определяется сроком работы в условиях профессионального контакта плюс 1 год после его прекращения.	Комплексное обследование 2 раза в год: первый раз - рентгенограмма органов грудной клетки, анализы крови и мочи, у женщин - осмотр гинеколога; второй раз - осмотр врача-диспансеризатора; лабораторные, лучевые, инструментальные исследования - по показаниям. Контроль соблюдения правил техники безопасности. Ежегодно курс общеукрепляющего лечения. Химиопрофилактика - по показаниям.	Заболеваемость туберкулезом лиц из профессионального контакта - не более 0,25% от среднегодовой численности.

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ, СОСТОЯЩИХ НА ДИСПАНСЕРНОМ УЧЕТЕ

Группа / подгруппа учета	Лучевые методы исследования	Исследования бактериовыделения
0 (нулевая)	Рентгенограммы, томограммы, УЗИ (при туберкулезе мочеполовых органов) перед зачислением в группу, в дальнейшем не реже 1 раза в месяц (по показаниям - чаще).	Бактериоскопия (простая, люминесцентная), посев перед зачислением в группу, в дальнейшем ежемесячно.
I-А, I-Б, II-А	Больные туберкулезом органов дыхания Во время курса химиотерапии: - в интенсивную фазу – не реже 1 раза в 2 месяца; - перед решением о переходе к фазе продолжения; - в фазу продолжения – по показаниям. - перед завершением курса лечения; По завершении курса химиотерапии – по показаниям, но не реже 1 раза в 6 мес. Больные внелегочным туберкулезом По показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев	Во время курса химиотерапии: - в интенсивную фазу – не реже 1 раза в месяц.; - перед решением о переходе к фазе продолжения; - в фазу продолжения – в конце ее второго месяца и в дальнейшем по показаниям; - перед завершением курса лечения. По завершении курса химиотерапии – по показаниям, но не реже 1 раза в 6 мес.
II-Б	По показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев	По показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев
III, IV	Рентгенограммы перед зачислением в группу учета (томограммы – по показаниям). В дальнейшем – не реже 1 раза в 6 месяцев, по показаниям чаще	Исследование мокроты, мочи или другого диагностического материала) перед зачислением в группу. В дальнейшем – не реже 1 раза в 6 месяцев, по показаниям чаще

1. Анализы крови, мочи и другие лабораторные исследования (по показаниям) производят пациентам 0 группы и больным I-А, I-Б и II-А подгрупп в интенсивной фазе химиотерапии не реже 1 раза в месяц, в фазе продолжения – не реже 1 раза в 3 месяца; больным II-Б подгруппы – 1 раз в 6 месяцев (по показаниям чаще), лицам из III и IV групп – 1 раз в 6 месяцев.

2. Дополнительные исследования, необходимые в ходе химиотерапии определены в соответствующей инструкции (приложение 8 к настоящему Приказу).

3. Всем пациентам с пиурией, гематурией и альбуминурией производят трехкратные исследования мочи на МБТ.

Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; Нарушение авторского права страницы