Основной путь инфицирования плода при активном туберкулезе матери

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Случай врожденного туберкулеза у новорожденного ребенка

Врожденный туберкулез встречается редко, однако педиатры и акушеры-гинекологи должны помнить о возможности появления его у ребенка. По данным литературы, в настоящее время имеются сведения об описании одной тысячи случаев внутриутробного заражения плода (Янченко Е.Н., Греймер Н.С., 1999).

Заражение плода происходит в основном двумя путями: гематогенным, трансплацентарным или при заглатывании и аспирации околоплодных вод, слизи из родовых путей, инфицированных микобактериями туберкулеза.

При гематогенном пути внутриутробного заражения микобактерии проникают от матери к плоду через пупочную вену, поступая в печень, или через ductus venosus Auranzii в правое сердце и легкие. Важной предпосылкой для гематогенного пути заражения является поражение микобактериями плаценты, однако сосуды плаценты у беременной большей частью тромбируются и плод оказывается незараженным. Трансплацентарный путь распространения инфекции особенно вероятен при диссеминированных формах туберкулеза у матери (при гематогенных вспышках туберкулеза у беременных). Случаи внутриутробного заражения описаны при гематогенных вспышках туберкулеза у беременных в виде экссудативного плеврита и спондилита. При гематогенном пути заражения первичный аффект формируется в печени с вовлечением в процесс регионарных лимфоузлов ворот печени, мезентериальных и реже внутригрудных лимфоузлов.

При втором пути — алиментарном — ребенок заражается при инфицировании родовых путей чаще всего у женщин, страдающих туберкулезом гениталий, в связи с чем у них часто отмечается бесплодие, поэтому врожденный туберкулез подобного генеза встречается редко. При скрыто протекающем туберкулезе женских половых органов беременность протекает внешне нормально и инфицирование происходит на последних сроках беременности или во время родов. При алиментарном пути заражения первичный очаг формируется в легких, среднем ухе, кишечнике.

Клиника врожденного туберкулеза многообразна и определяется генезом, характером патологического процесса у матери, сроком беременности, массивностью и вирулентностью инфекции.

Если заражение плода происходит рано, у матери наблюдается выкидыш или мертворождение. При сохранении беременности дети рождаются недоношенными, с гипотрофией. При отсутствии противопоказаний дети прививаются вакциной БЦЖ. Но к концу второй недели их состояние ухудшается, снижается аппетит, появляются вялость, сонливость, лихорадка, потеря массы тела, диспепсия, увеличиваются печень, селезенка, периферические лимфоузлы, нарастает дыхательная недостаточность. Возможны желтуха, геморрагический синдром, неврологическая симптоматика.

Диагноз врожденного туберкулеза поставить трудно. Дифференциальный диагноз проводится с внутриутробной, генерализованной, микоплазменной инфекциями, пневмоцистозом, сепсисом, врожденным сифилисом, ВИЧ-инфекцией.

Приводим наблюдение болезни новорожденного ребенка, умершего от врожденного генерализованного туберкулеза.

Роман Б. родился 03.07.1999 г. в роддоме № 4 от второй беременности, в срочных родах. Мать, цыганка, в консультации не наблюдалась. Оценка по шкале Апгар — 9 баллов. Состояние при рождении — удовлетворительное. Масса — 2850 г, рост — 46 см. Окружность головы — 33 см, окружность груди — 34 см. К груди приложен на 2-й день. Пуповина отпала на 3-й день. 05.07 сделана прививка БЦЖ.

Мать самовольно ушла из роддома на 4-е сутки после родов. Дома чувствовала себя плохо, у нее поднялась температура.

Ребенок на 5-е сутки доставлен в детскую городскую больницу № 1 отцом с жалобами на беспокойство ребенка и повышение температуры тела до 38°С. Масса его была 2680 г.

Состояние при поступлении было средней тяжести, крик — громкий, отмечался тремор конечностей. Менингеальные симптомы — отрицательные. Кожа — с иктеричным оттенком, чистая; акроцианоз, пастозность нижнего отдела живота. Периферические лимфоузлы — мелкие, эластичные, подвижные. Большой родничок — 232 см, не выбухает, носовое дыхание затруднено. Перкуторно над легкими — тимпанит, дыхание — жесткое, хрипы не выслушивались. Частота дыхания — 50 в минуту, тоны сердца — ритмичные, чистые, ЧСС — 140 в минуту. Живот вздут. Пупочная ранка — под корочкой. Печень на 2 см выступает из-под реберной дуги.

Общий анализ крови: Hb — 199 г/л; цв. пок. — 0,94; эр. — 6,3·1012/л; тромб — 365·109/л; ле. — 9,4·109/л; палочкояд. — 14%; сегментояд. — 53%; эоз. —2%; лимф. — 25%; моноц.—8%; СОЭ — 14 мм/ч.

Общий анализ мочи: без цвета; прозрачная; полная; белок — 0,099‰, ле. — 2—4 в п. зр., цилиндры — гиалиновые.

Реакция Манту с 2 ТЕ — отрицательная. Рентгенография грудной клетки при поступлении — вздутие легочных полей, снижение прозрачности в медиальных отделах, на фоне которого не дифференцируются легочный рисунок и правый корень.

Билирубин общий — 224 ммоль/л, повышен за счет свободного — 209 ммоль/л; повышена АсАТ — 1,56 ед.; АлАТ — 1,25 ед.; ЛДГ — 41,4 ед.; глютаминтрансфераза — 2,49 ед. В крови метаболический ацидоз; pH — 7,15; глюкоза — 5,8 ммоль/л.

В крови, моче, ликворе микрофлора не обнаружена. Микобактерии туберкулеза с корня языка не выделены.

Назначено лечение: цефазолин — 150000 ед. 2 раза внутримышечно, иммуноглобулин, дезинтоксикационная терапия, трентал, рибоксин, цитохром, желчегонное.

Состояние ребенка постепенно ухудшалось. С

3-го дня пребывания в стационаре стал более беспокойным, температура 38—39°С, в легких — влажные мелкопузырчатые хрипы, тахикардия, тоны сердца приглушены, увеличилась печень.

На 6-й день пребывания в реанимации появился болезненный крик, запрокидывание головки. Исследование спинномозговой жидкости: бесцветная; прозрачная; реакция Панди +; белок — 0,26‰; цитоз 22/3; лимф. — 5%; нейтр. — 1%.

20.07 сделана операция — экстирпация матки и труб.

21.07 наступил летальный исход при явлениях дыхательной и сердечной недостаточности. Патологоанатомический диагноз — гематогенный диссеминированный туберкулез с поражением легких, печени, селезенки, лимфатических узлов, матки. Осложнения — сепсис, септикопиемия, ДВС-синдром.

23.07 из роддома в детскую больницу было сообщено, что мать умерла, патологоанатомический диагноз — диссеминированный туберкулез.

Состояние ребенка, несмотря на усиленную дезинтоксикационную и антибактериальную терапию, продолжало ухудшаться: отмечались вялость, акроцианоз, высокая температура, увеличились печень, селезенка. Назначены цефобид и гентамицин, гормональная терапия.

26.07 консультирован фтизиатром. Выполнены реакция Манту с 2 ТЕ, повторная рентгенотомограмма, спинномозговая пункция, исследование с корня языка на микобактерии туберкулеза.

Рентгенологическое заключение — двусторонний отек легких, правосторонняя пневмония, сегментарный ателектаз правого легкого, пневмоторакс слева, кардиопатия. Анализ спинномозговой жидкости: белок 0,85‰; цитоз — 63/3; лимф. — 4%; нейтр. — 16%; реакция Панди ++++; глюкоза — 2 ммоль/л.

Повторно консультирован фтизиатром по поводу предполагаемой этиологии заболевания ребенка, назначены изониазид 20 мг на 1 кг массы тела, стрептомицин, рифампицин в свечах, однако состояние ребенка прогрессивно ухудшалось и на 23-й день пребывания в больнице наступил летальный исход при явлениях нарастающей дыхательной и сердечной недостаточности.

Клинический диагноз — внутриутробная инфекция, сепсис, септикопиемия, гнойный менингит, двусторонняя пневмония, отек легких, мозга, язвенно-некротические энтероколит, асцит, гепатит, вероятно туберкулезной этиологии. Перинатальная энцефалопатия.

Патологоанатомическое заключение — врожденный гематогенный (трансплацентарный) туберкулез с поражением внутренних органов: печени, легких, лимфатических узлов, селезенки, почек, осложненный полиорганной недостаточностью. Отек тканей, оболочек головного мозга. Венозное полнокровие и дистрофические изменения паренхиматозных органов.

В связи с неустановленным диагнозом у матери и отсутствием противопоказаний ребенок был привит вакциной БЦЖ-м, что ускорило течение туберкулезной инфекции.

Из роддома только на третий день было сообщено о смерти матери и результатах патологоанатомического исследования. Фтизиатром консультирован на 5-й день, а специфическая терапия назначена при повторной консультации на 7-й день, когда ребенок находился в реанимации в крайне тяжелом состоянии. На патологоанатомическое вскрытие ребенок направлен с диагнозом «сепсис, внутриутробная инфекция, септикопиемия, двусторонняя пневмония, язвенно-некротический энтероколит, гепатит возможно туберкулезной этиологии. Между тем эпидемиологический анамнез позволял поставить диагноз врожденного туберкулеза первоочередным.

Описанный случай ярко иллюстрирует, как важно педиатрам и акушерам помнить о возможности наличия у матери и ребенка туберкулеза, чтобы принимать своевременные меры.

Врожденный туберкулезразвивается при внутриутробном заражении плода.

При диссеминированном туберкулезе матери поражается, обычно, плацента. Инфицирование плода происходит гематоген­ным путем. Микобактерии туберкулеза попадают через пупочную вену к плоду, где задерживаются преимущественно в печени.

Для врожденного туберкулеза характерно:

♦ возникновение первичного очага в печени;

♦ поражение регионарных портальных лимфатических сосудов;

♦ в последующем - генерализация процесса с поражением других органов, в том числе и легких.

Все другие внелегочные формы туберкулеза у детей: туберку­лез позвоночника, суставов, мочеполовой системы, печени встре­чаются изолированно крайне редко.

Чаще они являются следствием лимфогематогенной диссеми-нации туберкулезной инфекции, и у детей обычно сочетаются с ту­беркулезом органов дыхания.

Программа комплексного обследования пациента при по­дозрении на туберкулез:

♦ тщательный сбор анамнеза (сроки и качество проведения вакцинации БЦЖ, выявление контакта с источником зара­жения);

♦ полное физикальное обследование (оценка весоростовых показателей, исследование всех групп периферических лимфоузлов, перкуссия и аускультация легких, определе­ние размеров

печени, селезенки и пр.);

♦ бактериологическое обследование (мокроты, промывных вод бронхов и желудка, мочи);

♦ туберкулинодиагностика (внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, а при отрицательном результате - со 100 ТЕ ППД-Л, туберкулинопровокационные пробы);

♦ позиционная рентгенография и томография;

♦ лабораторные исследования: клинические анализы крови и мочи, билирубин, ACT, АЛТ крови.

Основные принципы лечения туберкулеза:

Лечение проводится с учетом возраста ребенка, формы и ак­тивности туберкулезного процесса, оно должно быть комплекс­ным, этапным и длительным:

I этап - интенсивная фаза лечения в условиях стационара, продолжительность - 8 недель.

II этап - фаза продолжения лечения в стационаре или санато­рии - от 16 до 20 недель.

III этап - диспансерное наблюдение в условиях противотубер­кулезного диспансера.

Медикаментозная терапия:

Химиотерапия - основной метод лечения детей, больных ту­беркулезом, начинается немедленно при установлении диагноза, проводится антибактериальными противотуберкулезными препа­ратами в различных комбинациях, длительно и непрерывно.

Интенсивная химиотерапия из 3-х препаратов - изониазид, рифампицин, пиразинамид, или комбинация из 4-х препаратов -изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид. Ежеме­сячно проводится общеклиническое обследование, клиниче­ские и биохимические анализы крови (билирубин, АЛТ, ACT), исследования мочи, анализ мокроты на МБТ с определением чувствительности к химиопрепаратам, рентгенологический контроль (через 3 месяца). В результате проведенного лечения должны ликвидироваться воспалительные изменения, восста­новиться функциональные возможности дыхательной и сер­дечно-сосудистой систем.

Химиотерапия - комбинации из 2-х (изониазид и пиразина­мид) или 3-х препаратов (изониазид, пиразинамид, этамбутол) в II этапа.

/ этап: курс лечения (8 недель) - проводится больным с пер­вичным туберкулезом. По окончании лечения должны ликви­дироваться деструктивные изменения (при минимальных ос­таточных изменениях в пораженном органе), прекратиться бактериовыделение в 100% случаев.

// этап (длительность 12 недель) - проводится больным с ос­ложненными формами первичного туберкулеза и бактериовы-делением. По окончании лечения должны ликвидироваться деструкции и воспалительные изменения в 85% случаев, вос­становиться функциональные возможности дыхательной и сердечно-сосудистой систем в 85% случаев, прекратиться бак-териовыделение в 100% случаев.

Курс химиотерапии необходимо проводить под контролем пе­ченочных проб (препараты гепатотоксичны), анализов мочи (в свя­зи с нефротоксичностью препаратов) и анализов мокроты на чув­ствительность к химиопрепаратам (из-за быстрого развития рези­стентных форм).

Патогенетическая терапия: десенсибилизирующие средст­ва (препараты кальция), антигистаминные средства, витаминотера­пия (препараты группы В с обязательным включением пиридокси-на, С, Р, А), иммунотерапия.

Наибольшая эффективность химиотерапии достигается при проведении ее в санаторных условиях, где широко используются общеукрепляющие мероприятия, в особенности, климатолечение.

Комплексная, длительная, специфическая терапия обеспечи­вает стойкое излечение и предупреждает развитие генерализован­ных форм туберкулеза.

Профилактика туберкулеза:

1. Противоэпидемическая работа в очаге инфекции (госпита­лизация больного и интенсивное комплексное лечение в стационаре до полного прекращения бактериовыделения, проведение заключительной дезинфекции, регулярное на­блюдение и обследование контактных лиц из очага).

2. Динамическое наблюдение за группой риска и своевремен­ное ее оздоровление. В группу риска входят:

♦ дети и подростки с отягощенной наследственностью по туберкулезу (из семейных контактов, с

виражом тубер­кулиновых проб);

♦ пациенты с хроническими заболеваниями органов дыха­ния, сахарным диабетом, язвенной болезнью, получаю­щие кортикостероидную и лучевую терапию;

♦ социально дезадаптированная группа населения;

♦ женщины в период беременности;

♦ медицинские работники скорой помощи, отделений ин­тенсивной терапии;

3. Проведение превентивного лечения всем контактным.

4. Повышение санитарно-гигиенической культуры населения.

5. Регулярное обследование сотрудников всех детских учреж­дений, особенно дошкольных, в туберкулезном диспансере.

6. Организация оздоровительных мероприятий среди всего детского населения.

7. Санитарно-просветительная работа среди населения с ис­пользованием средств массовой информации.

Специфическая профилактика туберкулеза у детей:Вакцинация (ревакцинация) БЦЖ, БЦЖ-М - проводится со­гласно календарю прививок здоровым новорожденным и неинфи-цированным микобактериями туберкулеза детям в 1-м, 5-м и 10-м классах школы при отсутствии противопоказаний.

Превентивное лечение туберкулеза- проводится для преду­преждения случаев заболевания туберкулезом:

1. Детям и подросткам, впервые инфицированным туберкуле­зом (в раннем периоде туберкулезной инфекции с виражом туберкулиновых проб, в раннем периоде туберкулезной ин­токсикации).

2. Детям и подросткам, инфицированным туберкулезом с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью и ра­нее инфицированным туберкулезом с гиперергической ре­акцией на туберкулин.

3. Детям и подросткам, находящимся в контакте с больными туберкулезом.

Схема превентивного лечения:

1. Изониазид по 10 мг/кг 1 раз в день после еды в сочетании с пиридоксином.

2. Пиразинамид по 25 мг/кг в 10.00 после еды ежедневно.

3. Этамбутол по 20 мг/кг через день в 17.30 до еды.

Продолжительность курса превентивного лечения - 2-3 меся­ца, проводится под контролем общеклинического обследования.

Прогноз:в настоящее время прогноз при ранней диагностике и своевременном комплексном лечении, в большинстве случаев, благоприятный. В 75% случаев через 9-12 месяцев наблюдается полное рассасывание патологических изменений в легочной ткани и во внутригрудных лимфатических узлах. В 25% случаев - про­цесс заканчивается или уплотнением, или кальцинацией, в основ­ном, во внутригрудных лимфатических узлах. Снижается эффек­тивность лечения туберкулеза и отягощается прогноз при наличии интеркуррентных заболеваний. Прогноз всегда остается серьезным для детей раннего возраста из социально неблагополучных семей и бациллярных очагов.

Сестринский процесс при туберкулезе

Своевременно выявлять настоящие и потенциальные пробле­мы и удовлетворять нарушенные жизненно важные потребности пациента и членов его семьи.

Возможные проблемы ребенка:

♦ нарушение питания из-за снижения аппетита;

♦ нарушение дыхания в связи с развитием патологического процесса в легких;

♦ высокий риск присоединения интеркуррентных инфекций;

♦ высокий риск развития побочных эффектов на химиотерапию;

♦ беспокойство, тревога в связи с заболеванием;

♦ неспособность самостоятельно справиться с возникшими трудностями, низкая гигиеническая культура, дефицит са­моухода;

♦ разлука с близкими, сверстниками;

♦ страх перед госпитализацией, обследованием и манипуля­циями;

♦ социальная дезадаптация, отставание в учебе, снижение по­знавательной деятельности и пр.

Возможные проблемы родителей:

♦ дефицит знаний о заболевании и прогнозе;

♦ страх за ребенка;

♦ изменение стереотипа жизни семьи в связи с необходимо­стью длительного лечения;

♦ недоверие к проводимому лечению;

♦ неадекватная оценка состояния ребенка;

♦ дефицит гигиенических знаний;

> Своевременно информировать родителей и ребенка, если позволяет возраст, о возможных причинах заболевания, выяснить факторы риска, возможные контакты. Помочь им осознать необхо­димость проведения интенсивного комплексного лечения в ста­ционаре до полного прекращения бактериовыделения, содейство­вать в госпитализации.

> Обеспечить больному ребенку постельный режим на пери­од разгара заболевания, комфортные условия для сна и отдыха. По мере расширения режима организовать прогулки в зеленой зоне, избегая шумных игр и физических нагрузок.

> Помогать ребенку в проведении личной гигиены, побуж­дать его к самоуходу: обучить правильно и регулярно мыть руки, чистить зубы, ухаживать за кожей, волосами, ногтями, следить за чистотой нательного белья.

> Заранее готовить ребенка к манипуляциям с помощью тера­певтической игры, объяснять мотивы тех или иных вмешательств на понятном ему языке, бережно выполнять все травмирующие манипуляции, ограничить их лишь самым необходимым количест­вом. Своевременно проводить санацию дыхательных путей.

> Осуществлять строгий контроль за приемом пациентом противотуберкулезных препаратов. Строго придерживаться прото­кола лечения, соблюдать время приема препаратов: рифампицин -ежедневно в 8.30 натощак; изониазид в 10.00 - парентерально и 18.30 - перорально после еды, обязательно сочетая его с витами­ном В6; пиразинамид - через день в 10.00 после еды, этамбутол -

до еды в 17.30 через день; запивать противотуберкулезные препа­раты следует молоком, киселем (во избежание их раздражающего! действия на слизистую оболочку желудка).

> Необходимо увеличить объем вводимой жидкости в виде слабощелочной дегазированной минеральной воды, разведенных соков, отвара шиповника, успокаивающего и витаминизированного фиточаев, помимо этого дополнительно ввести кислородный коктейль.

> Своевременно оценивать эффективность проводимой химиотерапии, сообщать врачу о побочных действиях препаратов (диспепсических расстройствах, нарушениях слуха, зрения, цветоощущения, токсико-аллергических реакциях, изменениях цвета мочи и пр.).

> Обеспечить ребенка лечебным питанием (диета № 11). Дие­ту рекомендуется дополнительно обогатить белком за счет творо­га, молочнокислых продуктов, рыбы, мяса, гречневой, рисовой, ов­сяной круп. Следует ограничить тугоплавкие жиры, использовать только высококачественные жиры (сливки, сметану, сливочное масло). В пищевой рацион следует дополнительно ввести витами­ны и минеральные соли за счет соков, свежих фруктов и овощей.

> Организовать занятия ЛФК с целью повышения эмоцио­нального тонуса у ребенка и улучшения функциональных возмож­ностей дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Обучить его диафрагмальному типу дыхания и упражнениям с поворотом туло­вища, повышающим внутрибрюшное давление, приемам безболез­ненного откашливания и постурального дренажа, объяснить цель дренирующих упражнений.

> Обеспечить познавательную деятельность, адекватную воз­можностям ребенка (дозированные учебные занятия, чередующие­ся с отдыхом, интеллектуальные игры, просмотр детских телепере­дач, прослушивание любимых мелодий и пр.). Помогать им выра­жать свои желания и чувства, познакомить с выздоравливающими сверстниками, имеющими подобное заболевание, содействовать поддержанию положительных эмоций.

> Систематически проводить санитарно-гигиеническое обу­чение пациентов и членов их семей.

Помочь родителям и ребенку после выписки из стационара осознать необходимость ежедневного соблюдения правил инфекционной безопасности в домашних условиях. Порекомендовать пользоваться только индивидуальной посудой (при необходимо­сти, плевательницей), предметами ухода и одеждой. Убедить еже­дневно осуществлять текущую дезинфекцию (обеззараживать по­суду, плевательницы хлорсодержащими высококонцентрирован­ными растворами с последующим их кипячением в 2% растворе натрия бикарбоната, а также обрабатывать ручки дверей, рабочие поверхности, предметы ухода 5% раствором хлорамина или совре­менными дезинфектантами в концентрациях, рекомендуемых при данной инфекции, регулярно проводить влажную уборку и тща­тельное проветривание квартиры).

> Посоветовать родителям продолжить динамическое наблю­дение ребенка фтизиатром на III этапе лечения в туберкулезном диспансере, своевременно выполнять назначенные оздоровитель­ные мероприятия (щадящий режим с пролонгированным сном, полноценное питание, курсы витаминотерапии и иммунокорригирующих средств, длительные прогулки на свежем воздухе, посте­пенно вводить элементы закаливания и пр.).

|	следующая лекция ==>
ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ	|	СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ I ЕЛЬМИНТОЗАХ

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Врожденный туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза при их попадании от инфицированной матери к плоду во время беременности. Проявляется дыхательной недостаточностью у новорожденного, вялостью и плохим аппетитом, лихорадкой, гепатоспленомегалией, в трети случаев присоединяется менингит. С целью постановки диагноза проводятся туберкулиновые пробы, лабораторное исследование крови, возбудитель также выявляется в моче и других биологических жидкостях. Основа терапии врожденного туберкулеза – противотуберкулезные препараты, одновременно проводится лечение органной недостаточности и иммунотерапия.

МКБ-10

Общие сведения

Врожденный туберкулез – крайне редко встречающаяся патология в современной педиатрии. Достоверно зафиксировано несколько сотен случаев внутриутробного инфицирования плода. Возбудитель инфекции – микобактерия туберкулеза, впервые выделена и описана Робертом Кохом в 1882 году, им же в 1890 году был получен туберкулин, который по настоящее время используется в диагностике заболевания. Микобактерии обладают высокой устойчивостью к любым внешним воздействиям, включая физические, химические, температурные методы дезинфекции.

Врожденный туберкулез чаще встречается в развивающихся странах, в социально-неблагополучных семьях. Актуальность врожденного туберкулеза обусловлена ростом общей заболеваемости туберкулезом среди населения страны. Кроме того, отсутствие симптоматики с рождения и неспецифические клинические признаки затрудняют своевременную диагностику. Это, в свою очередь, повышает риск смертельного исхода от врожденного туберкулеза.

Причины

Возбудитель заболевания – микобактерия туберкулеза. Инфицирование плода происходит внутриутробно. Как правило, сама женщина заболевает во время беременности, более редки случаи врожденного туберкулеза, когда мать перенесла инфекцию незадолго до беременности. Входными воротами для микобактерий является только плацента. Туберкулезная палочка проникает через сосуды плаценты и так оказывается в кровотоке плода. С кровью бактерии попадают в печень, где и формируется первичный очаг инфекции, часто с поражением регионарных лимфатических узлов. Оттуда возбудитель распространяется по всем тканям.

Врожденный туберкулез также может развиться при аспирации околоплодных вод, в которых присутствуют микобактерии, если инфильтраты на плаценте вскрываются непосредственно в амниотическую жидкость. Для аспирационного пути инфицирования характерно формирование первичного очага в легких, кишечнике, среднем ухе. Риск заражения врожденным туберкулезом повышается, если у матери имеются сопутствующие патологии, особенно снижающие иммунитет, например, ВИЧ-инфекция, а также при наличии неблагоприятных социальных факторов (плохие жилищные и санитарные условия, асоциальный образ жизни и др.).

Симптомы врожденного туберкулеза

Если инфицирование плода микобактериями происходит в первом триместре беременности, как правило, случается выкидыш или мертворождение. В остальных случаях ребенок обычно рождается недоношенным либо маловесным. В первые дни специфические клинические проявления врожденного туберкулеза отсутствуют. Симптоматика начинает проявляться только спустя 3-4 недели после рождения. Отмечается нарастающая дыхательная недостаточность, при тяжелых формах развивается респираторный дистресс-синдром. Характерна вялость или беспокойство, плохой аппетит, повышение температуры до фебрильной.

Врожденный туберкулез сопровождается гепатоспленомегалией, имеет место желтуха. Лимфаденопатия выявляется примерно у 40% детей с врожденным туберкулезом. В 30% случаев присоединяется менингит, при этом возникает запрокидывание головы назад, ригидность затылочных мышц. Возможна повышенная возбудимость или угнетение ЦНС. У каждого пятого больного врожденным туберкулезом наблюдаются выделения из наружных слуховых проходов. Редко встречается геморрагический синдром и папулезные высыпания на коже.

Диагностика

Диагностика заболевания затруднена отсроченным проявлением признаков инфекции и во многом неспецифической симптоматикой. Педиатр может заподозрить врожденный туберкулез, исходя из анамнеза матери. Если диагноз был поставлен женщине во время беременности, ребенок после родов должен находиться отдельно от матери до полного исключения внутриутробного заражения. При появлении первых симптомов врожденного туберкулеза физикальный осмотр позволяет обнаружить учащенное дыхание, увеличение размеров печени и селезенки, может отмечаться желтуха, повышение температуры. Пальпируются увеличенные лимфоузлы: подключичные, подмышечные и др.

В анализе крови – признаки воспаления и гипербилирубинемия, часто диагностируется анемия. На рентгенограмме органов грудной клетки наблюдаются диссеминированные очаги затемнения, что говорит о скоплении микобактерий в легких. Туберкулиновые пробы (проба Манту, Пирке, диаскин-тест) положительные, однако в биологических жидкостях (кровь, моча, мокрота) возбудитель может не выявляться еще в течение нескольких недель. Чувствительность и специфичность ИФА-тестов in vitro (квантиферон-тест, Т-Спот) у детей младшего возраста может быть вариативной.

Проводится УЗИ внутренних органов - так можно обнаружить гепатоспленомегалию и очаг туберкулезного воспаления в печени. Нейросонография обязательно включается в комплекс диагностических мероприятий. При подозрении на менингит проводится спинномозговая пункция и анализ ликвора на содержание микобактерий.

Лечение врожденного туберкулеза

Терапия заболевания начинается с момента постановки точного диагноза, но здесь есть исключения. При тяжелых формах врожденного туберкулеза туберкулиновые пробы могут давать отрицательные результаты, однако если диагноз подтвержден у матери, возможно начало лечения ребенка без лабораторного подтверждения, необходимо только согласие родителей. Во всех случаях врожденного туберкулеза показана госпитализация, консультация фтизиатра. Формы заболевания с выраженной органной недостаточностью и неврологическими нарушениями требуют лечения в условиях отделения детской реанимации.

Проводится этиотропная терапия, назначаются противотуберкулезные препараты: изониазид, рифампицин, пиразиномид, этамбутол, канамицин. Химиотерапия при врожденном туберкулезе состоит из нескольких этапов. Сначала назначаются 3-4 препарата одновременно сроком на несколько месяцев с последующими контрольными анализами. Дозировки рассчитываются строго по весу ребенка. Далее оставляют 1-2 препарата еще на 4-5 месяцев. Общая продолжительность специфической терапии врожденного туберкулеза может составлять до 8-9 месяцев. После окончания фазы интенсивной терапии ребенок переводится в противотуберкулезный диспансер, где и наблюдается до окончания всего курса лечения.

Одновременно со специфической терапией назначаются десенсибилизирующие и антигистаминные препараты, иммунотерапию и витамины группы B. При выраженной дыхательной недостаточности показана кислородотерапия. Если присоединяется вторичная бактериальная инфекция, в частности менингит, проводится антибиотикотерапия. В зависимости от локализации очагов инфекции к лечению врожденного туберкулеза подключаются узкие специалисты: невролог, оториноларинголог, гастроэнтеролог.

Прогноз и профилактика

Прогноз в целом благоприятный, кроме осложненных форм врожденного туберкулеза. При соответствующей терапии инфильтраты в легких рассасываются, выздоровление наступает в среднем через 9-12 месяцев. В четверти случаев заболевание заканчивается формированием узлов и кальцификатов в лимфатических узлах, чаще внутригрудных. Профилактика врожденного туберкулеза включает раннюю диагностику инфекции у беременных, особенно если это женщины из социально-неблагополучных семей. Когда диагноз будущей матери подтвержден, становится возможным назначение терапии до родов.

Наличие заболевания у беременной еще не означает, что плод инфицирован. Для этого обязательным является туберкулезное поражение плаценты, поскольку передача микобактерий происходит трансплацентарным путем. Поэтому своевременно проведенная терапия позволяет снизить риск врожденного туберкулеза. Раннюю диагностику облегчает ежегодная флюорография. Важную роль играет планирование беременности, если активная форма туберкулеза у женщины подтверждена раньше.