Пациент ориентированный подход в лечении туберкулеза
Понятие "неприверженности" пациентов к лечению туберкулеза. Разработка проекта "Пациент-ориентированное сопровождение" для организации контролируемого лечения и социально-психологической помощи больным. Обучение персонала клиники организационным вопросам.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | научная работа |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 23.02.2014 |
| Размер файла | 428,7 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Пропуски в приеме препаратов и досрочное прерывание лечения являются актуальной проблемой современной фтизиатрии. Принято считать, что только принудительное лечение в закрытом стационаре может решить данную проблему. В настоящем проекте рассматривается альтернативный, так называемый пациент - ориентированный подход к проблемным больным, при котором фтизиатрическая служба подстраивает график и место выдачи препаратов под сложный ритм жизни пациентов, оказывает им помощь в решении ряда социальных проблем. Приверженность к лечению определяется как приём противотуберкулезных препаратов в соответствии с рекомендациями системы здравоохранения. В понятие "неприверженности" входят два типа поведения пациентов. В первом случае пациент досрочно прекращает лечение, во втором - пациент периодически пропускает прием препаратов, но лечение продолжает. Низкая приверженность ведет к неполноценному приему препаратов, что, в свою очередь, неразрывно связано с низкими результатами лечения и высокими показателями неэффективного лечения, такими как неудача, отрыв от лечения, смерть от туберкулеза. Кроме того, низкая приверженность приводит к развитию устойчивых штаммов, и, как следствие, распространение инфекции в обществе. В связи с актуальностью проблемы разрабатывается проект "Пациент ориентированное сопровождение". Цель Проекта - посредством создания максимально комфортных условий помочь "проблемным" пациентам закончить курс терапии. Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи: организовать контролируемое лечение пациентов; организовать социально-психологическую помощь пациентам; организовать беседы с пациентами. Выпустить буклеты, памятки; обучить персонал клиническим и организационным вопросам.
неприверженность лечение туберкулез больной
1. Аннотация проекта
Проект направлен на увеличение эффективности излечения от туберкулеза лиц, с низкой приверженностью к лечению, посредством создания максимально комфортных условий пациентам.
Основной целевой группой проекта являются лица, болеющие туберкулезом, с низкой приверженностью к лечению.
Стратегическая цель проекта - увеличить число лиц, излеченных от туберкулеза, улучшить эпидемиологическую ситуацию в РМЭ по туберкулезу.
Тактическая цель проекта - посредством создания максимально комфортных условий увеличить эффективность излечения от туберкулеза лиц с низкой приверженностью к лечению.
Персонал проекта организовывает полностью контролируемое противотуберкулезное лечение в удобном для больного месте и времени. Пациенты проекта получают социальную поддержку в виде дополнительного питания, необходимые консультации на дому, медицинские препараты, помощь с восстановлением паспортов и получением пенсий.
- организовать контролируемое лечение пациентов;
- организовать социально-психологическую помощь пациентам;
- организовать беседы с пациентами, выпустить буклеты, памятки;
- обучить персонал клиническим и организационным вопросам.
В целях реализации проекта необходимо провести ряд мероприятий:
организовать беседы и анкетирование с пациентами; выпустить буклеты, памятки для пациентов; выдача продуктовых наборов для пациентов; оформление группы инвалидности пациентам по показаниям; восстановление паспортов пациентам при их утере; доставка препаратов в места, где удобно принимать пациентам; при отсутствии пациента в обычном месте, разыскать его; беседа с пациентами о переносимости препаратов; своевременное купирование побочных действий препаратов.
В результате реализации проекта ожидается увеличить эффективность излечения от туберкулеза лиц с низкой приверженностью к лечению посредством создания максимально комфортных условий пациентам.
2. Анализ проблем проекта
Рис.1. "Дерево проблем"
3. Анализ целей проекта
Рис.2. "Дерево целей"
4. Анализ альтернатив проекта
Рис.3. Альтернативы достижения основной цели проекта
Таблица 1 -Показатели, характеризующие альтернативы реализации проекта
Презентация была опубликована 5 лет назад пользователемДиана Мелехова
Презентация на тему: " LOGO Главный фтизиатр МЗ РФ Проф. И.А. Васильева Эффективность лечения больных туберкулезом в РФ Концепция пациент-ориентированной противотуберкулезной." — Транскрипт:
1 LOGO Главный фтизиатр МЗ РФ Проф. И.А. Васильева Эффективность лечения больных туберкулезом в РФ Концепция пациент-ориентированной противотуберкулезной помощи населению РФ
2 LOGO Глобальная стратегия и цели в области профилактики, лечения и борьбы с туберкулезом на период после 2015 г. 67-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения Видение Мир без туберкулеза Нулевой уровень смертности, заболеваемости и страданий от туберкулеза Цель Остановить глобальную эпидемию туберкулеза Цели к 2025 г Снижение смертности на 75% (по сравнению с 2015 г) Снижение заболеваемости на 50% (по сравнению с 2015 г) (менее 55 на 100 тыс населения) Нет семей, разорившихся из-за туберкулеза Цели к 2035 г Снижение смертности на 95% (по сравнению с 2015 г) Снижение заболеваемости на 90% (по сравнению с 2015 г) (менее 10 на 100 тыс населения) Ни одна из пострадавших семей не несет катастрофических расходов в связи с туберкулезом
3 LOGO Результаты эпидемиологического моделирования, ставшие основой для индикаторов ВОЗ Излечение 85% больных туберкулезом М+ Выявление 70% больных туберкулезом М+ Снижение распространенности туберкулеза с бактериовыделением, уменьшение случаев заражения туберкулезом в обществе Styblo K, Bumgarner JR. Tuberculosis can be controlled with existing technologies: evidence. Tuberculosis Surveillance Research Unit Progress Report, 1991, 2:60–72
4 LOGO Эффективный КХТ Неэффективный КХТ Выявлена МЛУ Умер от туберкулеза Умер от др. причин Прервал КХТ Выбыл Впервые выявленные 51,210,214,76,85,57,24,3 Рецидивы 3713,225,48,85,27,23,2 Другие случаи повторного лечения 32,717,310,810,75,214,88,6 Эффективность лечения больных туберкулезом с бактериовыделением (когорта 2012)
5 LOGO Эффективность химиотерапии впервые выявленных больных туберкулезом в РФ (2012) Субъект Российской Федерации Эффективный КХТ у впервые выявленных больных туберкулезом М+ (%) Эффективный КХТ у впервые выявленных больных туберкулезом (%) Респ. Татарстан 69,173,1 Белгородская обл.68,780,6 Орловская обл.68,781,7 Ставропольский край 68,183,5 Пермский край 68,164,6 Респ. Дагестан 67,870,6 Респ. Ингушетия 67,877,4 Томская обл.66,875,6 Респ. Марий Эл 6672,1 Респ. Калмыкия 65,580,7 Российская Федерация - 51,2% и 66,6%
6 LOGO Эффективность химиотерапии впервые выявленных больных туберкулезом в РФ (2012) Субъект Российской Федерации Эффективный КХТ у впервые выявленных больных туберкулезом М+ (%) Эффективный КХТ у впервые выявленных больных туберкулезом (%) Респ. Карелия 38,853,4 Камчатский край 38,359,8 Новосибирская обл.37,462,2 Ленинградская обл.3756,4 Оренбургская обл.3759,8 КЧР35,968,9 Ульяновская обл.35,262,9 Самарская обл.34,358,1 Респ. Тыва 2542,5 Чукотский АО2059,3 Российская Федерация - 51,2% и 66,6% Эффективность химиотерапии впервые выявленных больных туберкулезом в РФ (2012)
7 LOGO Неэффективный курс химиотерапии и умершие от ТБ среди впервые выявленных больных туберкулезом M+ в РФ (2012) Субъект Российской Федерации Неффективный КХТ (%) Умершие от ТБ (%) Неффективный КХТ + умершие от ТБ (%) Пермский край 08,1 Чеченская Респ.4,23,88 Астраханская обл.4,63,17,7 Тюменская обл.2,64,36,9 Томская обл.1,256,2 Респ. Ингушетия 2,23,35,5 Орловская обл.2,6 5,2 Пензенская обл.1,93,35,2 Белгородская обл.1,9 3,8 Новгородская обл.00,9 Российская Федерация - 13,6 %
8 LOGO Неэффективный курс химиотерапии и умершие от туберкулеза среди впервые выявленных больных туберкулезом M+ в РФ (2012) Субъект Российской Федерации Неффективный КХТ (%) Умершие от ТБ (%) Неффективный КХТ + умершие от ТБ (%) Чукотский АО Еврейская АО32,77,340 КБР380 Смоленская обл.24,513,237,7 КЧР33,30 РСО-Алания 23,47,831,2 Алтайский край 21,29,330,5 Респ. Тыва 23,16,930 Респ. Дагестан 27,32,329,6 Амурская обл.21,84,926,7 Российская Федерация - 13,6 %
9 LOGO Прерванный курс химиотерапии среди впервые выявленных больных туберкулезом М+ в РФ (2012) Субъект Российской Федерации Эффективный КХТ (%)Прерванный КХТ (%) Костромская обл.48,22,4 РСО-Алания 54,72,3 Томская обл.66,82,1 Респ. Марий Эл 662 город Санкт-Петербург 47,41,8 Респ. Мордовия 41,81,8 Курганская обл.53,31,7 Респ. Дагестан 67,80,8 Ненецкий АО500 Сахалинская обл.60,40 Российская Федерация - 7,2 %
10 LOGO Прерванный курс химиотерапии среди впервые выявленных больных туберкулезом М+ в РФ (2012) Субъект Российской Федерации Эффективный КХТ (%)Прерванный КХТ (%) Магаданская обл.41,720,8 Вологодская обл.57,517,7 Амурская обл.39,416,2 Иркутская обл.48,615,3 Нижегородская обл.4115,1 Хабаровский край 41,614,9 Тверская обл.58,914,7 Омская обл.40,514,5 Респ. Тыва 2514,4 Ярославская обл.4114,1 Российская Федерация - 7,2 %
12 LOGO МЛУ ТБ в РФ (2013) Субъект Российской Федерации Первичная МЛУ (абс.) (7-ТБ) Первичная МЛУ (%) Резервуар МЛУ ТБ на конец 2013 г. (ф ТБ) Распространенн ость МЛУ ТБ (на 100 тыс.) Респ. Тыва 7971, ,9 Самарская обл.52944, ,7 Респ. Алтай 2344,212659,5 Ленинградская обл ,739922,6 Респ. Саха (Якутия) 9834,158561,3 Ямало- Ненецкий АО ,4 Калининградская обл. 9031,936437,8 Сахалинская обл.5331,516032,6 Новосибирская обл , ,2 Ульяновская обл.10430,745836,1 Российская Федерация , ,8
13 LOGO Примеры исходов КХТ в субъектах РФ с высокой и низкой эффективностью лечения впервые выявленных больных туберкулезом М+ (2012) Субъект РФ Эффек- тивный КХТ Неэффек- тивный КХТ Выявлена МЛУ Умер от туберку-леза Умер от др. причин Прервал КХТ Выбыл Размер когорты Р.. Татарстан 69,16395,72,74,4366 Белгород ская обл. 68,71,920,11,91,44,21,9214 Самарска я обл. 34,37,729,66,815,53,1 575 Р. Тыва 2523,1256,93,214,42,3216 Смоленск ая обл. 39,724,57,313,23,39,92151
14 LOGO Меры по приверженности больных туберкулезом к лечению в РФ (данные из 71 субъекта РФ) Дневные стационары Лечение больных на дому Получали лечение на дому за 6 месяцев 2014 года Розыск больных, оторвавшихся от лечения 81,7% субъектов 49,3% субъектов больных 23,9% субъектов
15 LOGO Меры по приверженности больных туберкулезом к лечению в РФ (данные из 71 субъекта РФ) Социальная поддержка Продуктовые наборы Гигиенические наборы Оплата проезда к месту ежедневного приема препаратов Поддержка специально выделенного соцработника Поддержка специально выделенного психолога Поддержка специально выделенного юриста 36,6% субъектов 32,4% 4,2% 18,3% 12,7% 18,3% 7,0%
16 Концепция пациент-ориентированной противотуберкулезной помощи населению РФ
17 LOGO Мероприятия по повышению приверженности больных к лечению туберкулеза Обучение персонала Обучение больных (школы туберкулеза) Психологическая помощь Социальная помощь Наркологическая помощь Использование различных форм организации лечения, удобных для больного Активный поиск больных, оторвавшихся от лечения Плановая выписка из стационара
18 LOGO Пациент-ориентированный подход Должен применяться в отношении всех больных без исключения; Оказывается на протяжении всего курса лечения вне зависимости от места лечения/нахождения пациента; Отсутствует стандартный подход, в каждом случае он индивидуален; Многоуровневый подход; Пациент-ориентированный подход менее затратен, чем стоимость эпидемических последствий при незавершенном случае Результаты лечения определяются уровнем организации лечения, в меньшей степени составом пациентов
19 LOGO Пациент-ориентированный подход Выбор места лечения всегда остается за пациентом; Контролируемое лечение максимально приближено к месту жительства/пребывания/работы пациента; Контролируемое лечение должно быть конфиденциальным; Контролируемое лечение не должно ущемлять прав и свобод пациента; Контролируемое лечение не должно приводить к усилению внешнего давления на пациента или влиять на его репутацию (стигма); Приверженность – это динамический процесс, поэтому ее необходимо отслеживать постоянно
22 LOGO Число лиц, направленных на санаторно-курортное лечение в 2014 г. (данные из 71 субъекта РФ) Всего взрослых лиц, в т.ч. из I ГДУ из II ГДУ из III ГДУ из IV ГДУ Всего детей больных человек 33,4%
23 LOGO Целевые показатели Успешно лечить как минимум 85% впервые выявленных больных с бактериовыделением (без МЛУ) Диагностировать, как минимум, 85% от расчетного количества больных МЛУ-ТБ Успешно лечить как минимум 75% больных с МЛУ-ТБ
25 LOGO Затраты на химиотерапию больных МЛУ/ШЛУ ТБ На 1 год терапии Режим терапии больного МЛУ ТБ – ,06 руб. Режим терапии больного ШЛУ ТБ , 08 руб.
26 Внедрение ускоренных технологий выявления МБТ и определения ЛУ МБТ
28 LOGO Молекулярно-генетическая стриповая технология 16 приборов установлены и успешно работают в г.Москва и Санкт-Петербург Архангельской, Мурманской, Hижегородской, Самарской, Новосибирской, Курганской и Свердловской областях Республикх Чувашия и Бурятия Пермском крае
29 LOGO Молекулярно-генетическая картриджная технология В РФ установлено 89 приборов Не предоставлена информация о работе приборов в : Брянской, Костромской, Челябинской, Кемеровской, Новосибирской и Томской областях. Республиках – Тыва, Карачаево-Черкесия и Чувашия. В Алтайском крае
30 LOGO В РФ установлено 102 прибора для ускоренного культивирования МБТ на жидких средах Не предоставлена информация о работе приборов: Костромская область 1 Смоленская область 1 Тамбовская область 1 г.Москва 4 Северная Осетия - Алания 1 Челябинская область 3 Новосибирская область 3 Томская область 1 Еврейская автономная область 1
Цель исследования
Материалы и методы
Материалом исследования явились больные туберкулезом, жители города Воронежа получающие контролируемое лечение по пилотному проекту. Для лечения по проекту отбираются наиболее сложные, социально-неблагополучные пациенты, у которых не было достигнуто эффекта от лечения на предыдущих этапах и сохраняется низкая приверженность лечению:
- пациент был выписан за нарушение дисциплины или длительное отсутствие с пропуском принятия дозы свыше 25%;
- пациенты, которые ранее несколько раз прерывали лечение, особенно с лекарственной устойчивостью микобактерий;
- наличие у пациентов дополнительных заболеваний (наркомания, хронический алкоголизм);
- пациент, категорически отказывается от госпитализации, при этом является бактериовыделителем;
- пациенты, нуждающиеся в социальной поддержке, трудные социальные условия.
Таблица 1
Характеристика
Количество
Освободившиеся из мест заключения
Отрыв в анамнезе
Результаты и обсуждение
Лечение на дому организовано 6 дней в неделю. Обычный рабочий день начинается в 8.00 и заканчивается в 16.30. По программе выделены только для лечения на дому два автомобиля, горюче-смазочные материалы, сотовые телефоны. В целях соблюдения конфиденциальности автомобиль не имеет знаков принадлежности к медицинским учреждениям, и сотрудники одеты в типичную гражданскую одежду. Работа осуществлялась следующим образом. Водитель в 8 часов утра забирает в диспансере медсестру и медицинские препараты, продуктовые наборы, и начинает объезд пациентов. По ходу движения медсестра и водитель обзванивают пациентов: будят, предупреждают о приезде, узнают, где находится в настоящее время. Вместе с препаратами дается вода или сок, чтобы пациент мог сразу на месте выпить таблетки под контролем медсестры. Прием препаратов только под контролем медсестры, препараты на руки не выдаются.
Специалист по социальному сопровождению устанавливает доверительный контакт с пациентом и его окружением, проводит оценку потребности пациентов, а затем составляет совместно с пациентом план социального сопровождения. Еженедельно персонал собирается для обсуждения проблем и хода дальнейшей работы, тактики ведения пациентов.
В качестве поощрения за полностью принятую суточную дозу выдается продуктовый набор. Общая сумма на продуктовые наборы в месяц составляет около 1300 рублей, то есть около 50 рублей в день. Вначале программы и при снижении приверженности проводится опрос пациентов по оптимальному составу продуктового набора, имеющего значимость для пациента, который будет сказываться на его приверженности.
Из 162 больных туберкулёзом 102 (62,96%) больных завершили свое пребывание в проекте. При этом у них определены следующие исходы: у 93 (91,18%) больных наблюдается эффективное лечение, у 2 (1,96%) - неудача, умерло от других заболеваний - 4 (3,92%) больных, отрыв от лечения наблюдался у 3 (2,94%) больных.
Среди 90 пациентов с МЛУ МБТ, участвовавших в проекте у 71 (78,89%) больного наблюдается эффективное лечение, у 5 (4,5%) - неудача, умерло от других заболеваний - 4 (3,92%) больных, отрыв от лечения наблюдался у 3 (2,94%) больных. Отмечаются высокие результаты лечения пациентов в следующих группах: из 129 больных с хроническим алкоголизмом эффективное лечение наблюдается у 80 (62,01%), из 72 больных из мест лишения свободы - у 58 (80,56%) больных соответственно.
Выводы:
1) организация контролируемого лечения на дому пациентов с низкой приверженностью к лечению позволяет снизить процент отрывов, повысить частоту благоприятных исходов за счет снижения пропусков в приеме препаратов.
3) организация контролируемого лечения на дому пациентов из групп социального риска силами противотуберкулёзной службы улучшает эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу в г. Воронеж.
Рецензенты:
Проблема приверженности больных туберкулезом к лечению
А.В. Белостоцкий, Т.Ч. Касаева, Н.В. Кузьминая. Н.В. Нелидова
Туберкулез – одна из наиболее угрожающих социальных и медицинских проблем. Несмотря на относительную стабилизацию некоторых эпидемиологических показателей по туберкулезу, в целом эпидемическая ситуация остается сложной.
Этим можно объяснить недостаточную эффективность существующей организации противотуберкулезной помощи в изменившихся социально-экономических условиях. Поэтому вопросы оптимизации организационных форм противотуберкулезной деятельности с учетом экономии ресурсов и соблюдения всех принципов лечения данного заболевания представляются актуальными и своевременными.
Показатели эффективности лечения больных туберкулезом в РФ недостаточно высоки. Так, в 2013 г. через 12 мес. лечения впервые выявленных больных туберкулезом абациллировано 69,6% (2012 г. – 70,1%), полости распада закрылись у 61,7% (2012 г. – 61,5%). Среди контингентов в 2012 г. абациллировано 19,8% больных, выделявших МВТ, в 2013 г. – 20,7%. Несмотря на некоторое улучшение отдельных показателей эффективности лечения больных туберкулезом, существенной динамики в 2010-2013 гг. не наблюдалось. Ежегодно неизлеченными остаются более 50% больных, взятых на учет в предыдущем году, летальность впервые выявленных больных туберкулезом составляет более 5%, а больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя – более 13%.
Эффективность лечения больных туберкулезом зависит от ряда причин: сроков выявления и своевременности начатой терапии, характера специфической терапии, наличия сопутствующей патологии, состояния иммунных механизмов защиты и устойчивости физиологических функций органов и систем, наличия неблагоприятных социально-бытовых условий, наличия лекарственной чувствительности МБТ, негативного отношения к лечебному процессу в силу нарушения интеллекта и деградации личности от злоупотребления алкоголем и другими видами наркотических веществ, курения табака, отсутствия устойчивой мотивации к лечению и способности самоконтроля в процессе химиотерапии.
Недостаточная приверженность больных к лечению является актуальной проблемой, разрушающей успех лечения. Она является причиной несоблюдения больными режима лечения, выражающегося в нерегулярном приеме противотуберкулезных препаратов или самовольном прекращении терапии. Нерегулярный прием больными лекарственных препаратов является первой и главной причиной низкой эффективности лечения больных туберкулезом. В России доля пациентов, досрочно прекративших химиотерапию, составляет на разных территориях от 20 до 53% среди впервые выявленных больных. Преждевременное прекращение лечения и перерывы в приеме препаратов в 74% случаев являются причиной прогрессирования заболевания у пациентов, выявленных с излечимыми формами туберкулеза, а также повышают риск рецидивов туберкулеза.
В лечении больных туберкулезом легких наиболее эффективен первый основной курс (у впервые выявленных в 2005 г. – 63,9%, с рецидивом заболевания – 49,9%), причем недостатки первого курса лечения приводят к формированию когорты больных в тяжелом состоянии с бактериовыделением, нуждающихся в повторных курсах, эффективность лечения которых явно ниже – лишь 25,4%. Частота досрочного прекращения лечения увеличивается в 2 раза уже при наличии предыдущих более 7 дней перерывов, в 3 раза – при наличии более 35 дней перерывов, в 4 раза – при наличии более 49 дней перерывов в лечении. В то же время среди пациентов с высокой приверженностью к лечению прекращение бактериовыделения отмечено у 94,6%, закрытие полостей распада – у 92,6%, причем значимое влияние на эффективность лечения оказывает количество принятых доз 70% от плановых и более.
Кузьмина Н. В. и др. (2011), оценивая результаты стационарного этапа лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий, указывают, что завершили лечение и были выписаны к окончанию интенсивной фазы лечения только 35,7% больных, половина больных была выписана за нарушение режима (прерывание лечения, самовольный уход). Закрытие полостей распада отмечено только у 15,8% больных, бактериовыделение продолжалось у 28,6% больных, у пятой части пациентов выявлено нарастание лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза.
Одной из самых острых проблем фтизиатрии является необходимость длительного лечения больных специфическими противотуберкулезными препаратами, как правило, в условиях стационара. В современных условиях данная проблема в большей степени обретает социальную значимость, так как исключение больных из профессиональной и общественной деятельности, учебы неизбежно приводит к снижению их социального статуса. Нерегулярный прием больными лекарственных препаратов и досрочное прекращение лечения больными туберкулезом всегда рассматривали как следствие совокупности различного рода причин, среди которых преимущество традиционно отдавали психологическим и социальным факторам.
На отношение больного туберкулезом к лечению существенно влияют личностные особенности пациента, так как длительное течение туберкулеза легких сопровождается нарушениями эмоционально-волевой сферы. Помимо соматического недомогания в состоянии больных значительное место занимают жалобы невротического характера: апатия, тревожность, навязчивые мысли, тяжесть на душе, тоска, вспыльчивость, плаксивость, обидчивость, страхи, приводящие к снижению мотивации, дисциплины и эффективности лечения. Причинами нарушения больничного режима являются длительность терапии и наступающее после применения противотуберкулезных препаратов у многих пациентов улучшение общего самочувствия, которое воспринимается некоторыми больными как сигнал к прекращению лечения и нецелесообразности дальнейшей госпитализации.
Наиболее важными социальными факторами риска в плане уклонения больных туберкулезом от лечения являются: злоупотребление алкоголем, одиночество (лица БОМЖ, бездомные, проживающие одни и не состоящие в браке), отсутствие постоянного места работы (неработающие и безработные), пребывание в прошлом в местах лишения свободы. Медицинские факторы риска – наличие бактериовыделения при регистрации больного и факт лечения в фазе продолжения химиотерапии. Мужчины и женщины прерывают лечение с одинаковой частотой: 5,6 и 4,0% соответственно. Среди мужчин чаще прерывают лечение лица в возрасте от 31 до 50 лет. Причем у больных с низкой эффективностью лечения имеет место сочетание трех факторов и более. Среди больных с низкой приверженностью к лечению чаще отмечены позднее выявление, распространенные процессы в легочной ткани, обильное бактериовыделение, множественные полости распада, множественная лекарственная устойчивость возбудителя.
Таким образом, наиболее существенными потенциальными факторами низкой приверженности к лечению у неэффективно леченных больных туберкулезом легких являются: демографические – социально-экономический статус, социальная занятость больного; личностные – понимание болезни и ее последствий, мотивация больного и его семьи. Несмотря на усилия фтизиатров, существует большое число пациентов, отрицательно настроенных по отношению к лечебным мероприятиям, большинство из которых проходит по нескольку повторных, чаще неполноценных курсов химиотерапии. Именно у этих больных чаще формируется лекарственная устойчивость МБТ.
С клинических позиций основными причинами распространения туберкулеза с лекарственной устойчивостью возбудителя являются поздняя диагностика, неправильное или незавершенное лечение. Развитию устойчивости МБТ при комбинированной химиотерапии способствует несоблюдение основных принципов лечения, когда препараты применяются бессистемно, то раздельно, то совместно, когда их назначают в малых дозах. При этом создаются благоприятные условия для развития устойчивости не только к одному, но к двум и даже к большему числу препаратов.
Больные туберкулезом сталкиваются с множеством проблем, влияющих на их мотивацию к лечению. Важнейшими факторами, регулирующими мотивацию личности, являются ценностные ориентации: политические, мировоззренческие, нравственные убеждения человека, глубокие и постоянные привязанности, принципы поведения. Болезнь меняет восприятие настоящего, перспективу на будущее, содержит угрозу утраты здоровья и трудоспособности, изменения личностного и социального статуса, угрозу смерти. В итоге происходит переоценка личностных ценностей и мотивации.
В России при поддержке ВОЗ начиная с 1999 г. было внедрено несколько пилотных программ социальной поддержки больных туберкулезом. Они были организованы и выполнены противотуберкулезными службами субъектов РФ, службами социального обеспечения либо региональными отделениями Российского Красного Креста при софинансировании из средств субъектов РФ и муниципальных образований, ВОЗ и Международной федерации Красного Креста и Красного Полумесяца.
Социальная поддержка является действенным стимулом, снижающим вероятность досрочного прекращения курса лечения у лиц, злоупотребляющих алкоголем, в 7,1 раза, одиноких – в 8,7 раза, не имеющих постоянного места работы – в 8,8 раза и ранее пребывавших в местах лишения свободы – в 8,2 раза. Эффективность основного курса лечения при этом повышается и составляет от 80 до 93%.
Эффективность мер по привлечению к обязательному лечению больных туберкулезом по решению суда невелика. Сроки вынесения решения суда после подачи искового заявления составляют в ряде мест до 6 мес., трудозатраты противотуберкулезных учреждений в этом направлении характеризуются низким КПД. В настоящее время фактически невозможно в полном объеме обеспечить выполнение ст. 10 Федерального закона № 77-ФЗ в связи с несовершенством нормативной базы, которое заключается в отсутствии подзаконных актов и реальных мер наказания за неисполнение решения суда. Сложности возникают сначала на этапе подачи документов в суд, затем на этапе выполнения решения суда судебными приставами-исполнителями. Последнее невозможно осуществить ввиду отсутствия в противотуберкулезных учреждениях соответствующей инфраструктуры.
В большинстве случаев (от 61,2 до 73,3%) длительное нахождение больных в стационаре связано не с медицинскими показаниями, а с организационными (отсутствие дневных стационаров и условий для организации контролируемого амбулаторного лечения) и социально-бытовыми факторами. Имеются указания на высокую экономическую и клиническую эффективность лечения малых форм туберкулеза без бактериовыделения в дневном стационаре, при котором отмечается повышение приверженности больного к лечению, так как у него имеется возможность вести привычный образ жизни. В Свердловской области с 2007 г. в целях совершенствования стационарозамещающих технологий осуществляется организация работы дневных стационаров при поликлиниках противотуберкулезных диспансеров, где организуется контролируемый прием противотуберкулезных препаратов, а также социальная поддержка больных туберкулезом в виде одноразового питания (завтрака).
Для повышения дисциплины лечения, улучшения взаимодействия с медицинским персоналом необходимы коррекция эмоционального состояния, сглаживание депрессивных реакций путем разработки специальной методики психологического сопровождения медикаментозной терапии. При комплексном лечении больных туберкулезом и внедрении методов работы, повышающих мотивацию больных туберкулезом к выздоровлению и соблюдению режима лечения, эффективность лечения больных туберкулезом, несомненно, повысится и индикатор (прекращение бактериовыделения в 85% случаев среди впервые выявленных больных туберкулезом с бактериовыделением) может быть выполнен на всех территориях.
Необходимы создание единого подхода к оценке результата основного курса лечения больных туберкулезом, выяснение причин его низкой эффективности, в том числе причин уклонения от лечения, разработка доказательной базы для профилактики уклонения от лечения, апробация и внедрение новых форм и методов социально-психологической поддержки больных и повышения их приверженности к лечению, способных реально повысить заинтересованность больных в полноценном проведении интенсивной фазы химиотерапии в стационаре и активном лечении на амбулаторном этапе. В масштабах России с ее мегаполисами и таежными просторами, географическими и климатическими особенностями, национальными и религиозными обычаями, разным уровнем благосостояния населения, культуры, образования и отношения к здоровью стандартный, одинаковый подход к организации противотуберкулезных мероприятий представить трудно.
Читайте также: