Пневмоперитонеум при туберкулезе легких

Пневмоперитонеум с терапевтической целью при легочном туберкулезе в Советском Союзе стали применять с 1937 г.

Газ, введенный в брюшную полость, изменяет расположение печени и селезенки: печень и селезенка смещаются при пневмоперитонеуме вниз и вперед. Подъем диафрагмы и опущение печени и селезенки зависят от тонуса стенок живота, наличия сращений в плевральной полости, эластичности легких, подвижности диафрагмы. При податливых стенках брюшной полости газ располагается преимущественно в переднем и боковом участках брюшной полости.

Пневмоперитонеум замедляет сокращения желудка и перистальтику кишечника.

Значительные физиологические изменения происходят под влиянием пневмоперитонеума в органах грудной полости. При большом газовом пузыре в брюшной полости и высоком подъеме диафрагмы возможно изменение положения сердца, которое оказывается несколько приподнятым и выдвинутым вперед. При пневмоперитонеуме уменьшается дыхательная функция легких и происходит расслабление тонуса легочной ткани. Релаксация легких является весьма важным лечебным фактором при туберкулезе.

Под влиянием пневмоперитонеума наиболее интенсивно репаративные процессы развиваются в нижних отделах легкого, находящихся в зоне преимущественно верхушечно-диафрагмального растяжения легкого. До введения в практику туберкулостатических препаратов пневмоперитонеум широко применяли для лечения больных легочным туберкулезом. Показаниями к пневмоперитонеуму являлись как ограниченные, так и распространенные формы туберкулеза, особенно локализующиеся в нижних отделах легких. В период антибактериальной терапии показания к применению пневмоперитонеума стали ограниченными. Этот метод может быть рекомендован в дополнение к антибактериальным препаратам и хирургическим вмешательствам.

Пневмоперитонеум, примененный в дополнение к искусственному пневмотораксу, торакопластике, экстраплевральному пневмотораксу, частичной резекции легкого, усиливает лечебный эффект, оказывая действие на процессы, локализующиеся преимущественно в нижних отделах легкого.

Кроме того, при частичной резекции легкого он может применяться при замедленном расправлении оставшихся частей легкого для временного уменьшения вертикального размера грудной полости на стороне резекции. Этим достигаются заполнение гемиторакса легочной тканью на стороне резекции и предотвращение формирования здесь остаточной полости.

Пневмоперитонеум следует считать показанным в сочетании с химиотерапией при инфильтративном и диссеминированном туберкулезе легких и в отдельных случаях — при нижнедолевом фиброзно-кавернозном туберкулезе в инфильтративной фазе.

Пневмоперитонеум рекомендуется накладывать при кровохарканье, не останавливающемся от применения соответствующих лекарственных средств.

Пневмоперитонеум противопоказан при острых и хронических воспалительных процессах органов брюшной полости.

Местом введения газа в брюшную полость является нижний левый квадрант живота. Проколы иглой брюшной стенки рекомендуется делать в этом квадранте, отступая на три поперечных пальца ниже и кнаружи от пупка. Как для диагностических, так и для терапевтических целей в брюшную полость вводят атмосферный воздух. Для введения газа в брюшную полость используют аппарат для искусственного пневмоторакса.

При положении больного на спине введенный воздух скапливается под передней стенкой брюшной полости. Введение 300—500 мл воздуха не вызывает никаких неприятных ощущений у больного; большие количества газа (1,5—2 л), вводимые, например, с целью перитонеоскопии или рентгенодиагностики, вызывают ощущение напряжения и давления с животе.

Перемена положения больного вызывает перемещение газа в брюшной полости: газ всегда располагается в верхней части живота.

В вертикальном положении больного газ располагается под диафрагмой, оттесняя печень, желудок и селезенку вниз и поднимая диафрагму кверху, причем правый купол диафрагмы поднимается введенным в брюшную полость газом выше, чем левый (рис.69).

Для лечебного пневмоперитонеума вводят 400—600 мл газа при каждой инсуффляции. Индивидуальные отклонения возможны главным образом в сторону увеличения количества вводимого газа до 600—800 мл у больных с большим объемом брюшной полости, а также при быстром всасывании газа.

Первые 3—4 инсуффляции газа производят с интервалом в 2—3 дня, последующие — через 5—7 дней. После создания отчетливо выраженного газового пузыря вдувания делают в зависимости от быстроты рассасывания газа, высоты подъема диафрагмы, эффективности пневмоперитонеума и переносимости его больным.

Длительность пневмоперитонеума, как и всех других методов коллапсотерапии, в комбинации с антибактериальными противотуберкулезными препаратами не превышает 1 года.

Коллапсотерапия – один из популярных и широко применяемых методов лечения туберкулеза легких в мире. Его эффективность давно доказана большим количеством положительных результатов у пациентов туберкулезных диспансеров.

Данный метод основан на уменьшении объема пораженного легкого при помощи преднамеренного введения воздуха специальным аппаратом в плевральную или брюшную полость с лечебной целью.

Существуют 2 вида коллапсотерапии:

• искусственный пневмоторакс;
• искусственный пневмоперитонеум.

И 3 вида технологий проведения коллапсотерапии:

• односторонний;
• двусторонний;
• смешанный (применение и искусственного пневмоторакса, и искусственного пневмоперитонеума).

Искусственный пневмоторакс

Искусственным пневмотораксом называется введение воздуха в плевральную полость для создания коллапса (спадения) пораженного туберкулезом легкого. До открытия специализированных химиопрепаратов против туберкулеза данный метод считался одним из самых эффективных в лечении больных.

Уменьшение объема пораженного легкого и его компрессия вызывает спадение каверн и других очагов поражения, ускоряются процессы регенерации ткани за счет создания относительного покоя легкого. Происходит более скорое заживление и задерживается поступление токсических веществ из пораженных туберкулезом очагов в здоровые ткани, что способствует значительному снижению общей интоксикации организма.

Коллапсотерапия имеет такие показания:

• наличие сопутствующих заболеваний в хронической фазе или фазе обострения, которые не позволяют проводить химиотерапию в полном объёме в ближайшее время;
• сложности в проведении химиотерапии из-за формирования лекарственной устойчивости;
• отсутствие регресса заболевания после курса интенсивного лечения в течение 2-3 месяцев;
• наличие сформированных каверн;
• предоперационная подготовка пациента к удалению легкого или части легкого.

В раннем послеоперационном периоде назначается для профилактики обострения туберкулеза.

Однако существует ряд противопоказаний, запрещающих проведение искусственного пневмоторакса:

• возраст старше 60 лет;
• дети младше 12 лет;
• дыхательная недостаточность 2-3 степени;
• заболевания сердца;
• казеозная пневмония;
• туберкулёзный плеврит;
• туберкулёзная эмпиема плевры;
• туберкулёз бронхов;
• туберкулёма.

Больной ложится на здоровый бок, лицом к врачу. При помощи иглы делается прокол грудной клетки в 4-5 межреберье в области подмышечной впадины. Возможно изменение места прокола, это выясняется дополнительными физикальными исследованиями и рентгенологически.

Иглу ведут по верхнему краю нижнего ребра, это позволяет не задеть межреберные кровеносные сосуды. Используется специализированный аппарат, сделанный по принципу сообщающихся сосудов, соединенных водным манометром.

Место нахождения иглы определяют, ориентируясь на показания манометра. При прохождении иглы в плевральную полость манометр покажет наличие отрицательного давления, меняющегося при вдохе и выдохе.

Показания давления около нуля свидетельствуют о том, что игла попала в ткань легкого. При увеличении положительного давления иглу необходимо удалять, так как она попала в кровеносный сосуд легкого.

Само введение воздуха не вызывает болевых ощущений. Оно происходит постепенно, в несколько этапов по 50-100 см 3 и под постоянным контролем за показаниями манометра.

При первой процедуре вводят не более 250-350 см 3 газа. При последующих процедурах количество вводимого газа можно увеличивать.

При проведении искусственного пневмоторакса могут возникнуть некоторые осложнения:

• подкожная эмфизема;
• плеврит;
• травма легкого с образованием пневмоторакса;
• формирование воздушной эмболии;
• пневмоплеврит.

Искусственный пневмоперитонеум

Это процедура введения газа в брюшную полость, при котором происходит значительное уменьшение размеров легких и их эластическое натяжения. Данная процедура применяется с целью улучшения микроциркуляции в легких, уменьшения диаметра каверн путем их сближения.

Основные показания к применению пневмоперитонеума:

• инфильтративный туберкулёз лёгкого с локализацией поражения ниже уровня ключицы;
• диссеминированный подострый туберкулёз;
• каверны расположены у корней легких;
• острое лёгочное кровотечение;
• кровохарканье.

Положения больного лежа на спине. Руки вдоль тела. Пневмоперитонеум проводят при помощи специализированного пневмотораксного аппарата.

Прокол производят, ориентируясь на наружный край прямой мышцы живота пациента слева от пупка на 2 пальца книзу. В брюшную полость в первую процедуру вводят 250-300 см 3 газа, а в течение следующих процедур увеличивают его количество до 800 см 3 .

В результате происходит поднятие и ограничение подвижности купола диафрагмы, что вызывает фиксацию нижних отделов легких и снижения тонуса легочной ткани. При наличии достаточных медицинских показаний пневмоперитонеум рекомендуется проводить повторно либо курсом в течение 2-3 месяцев.

При неправильном проведении процедуры наложения пневмоперитонеума возможны некоторые осложнения:

• подкожная эмфизема;
• травмирование иглой стенок кишечника;
• формирование спаечного процесса в брюшной полости;
• пневмоперитонит;
• воздушная эмболия.

Использование техники коллапсотерапии существенно увеличивает эффективность лечения больных туберкулезом при правильном соблюдении методики выполнения, в сочетании с лечением химиотерапевтическими препаратами и соблюдением всех показаний и противопоказаний.

Пневмоперитонеум — метод коллапсотерапии туберкулеза легких

Пневмоперитонеум — метод коллапсотерапии туберкулеза легких, заключающийся во введении в брюшную полость воздуха из пневмотораксного аппарата с помощью прокола брюшной стенки иглой. При этом вводят 600-800 мл воздуха один раз в 7-10 дней. Длительность лечения 3-6 мес, иногда до 1 года.

При введении воздуха в брюшную полость отмечается высокое стояние диафрагмы и коллапс преимущественно нижних отделов легкого. Пневмоперитонеум применяют в тех случаях, когда нет возможности провести полноценную химиотерапию. Пневмоперитонеум используют для остановки легочного кровотечения, ликвидации остаточной плевральной полости после резекции доли и нескольких сегментов легкого.

Первое сообщение о применении пневмоперитонеума относится к 1893 г. Вначале его использовали для лечения экссудативного перитонита, а затем туберкулеза кишечника, а в 1930 г. пневмоперитонеум был применен для лечения легочного туберкулеза (A. Benyai). Сравнительная простота метода и редкое развитие осложнений способствовали широкому внедрению его в лечебную практику в доантибактериальную эру. Считали, что введенный в брюшную полость воздух оказывает многообразное влияние на легочный процесс вследствие ограничения движений диафрагмы и иммобилизации пораженного легкого.

Некоторые авторы придавали значение уменьшению объема и расслаблению легочной ткани, обусловленным подъемом диафрагмы, а также уменьшению эластического натяжения легкого. Однако большинство авторов считали и считают в настоящее время, что основную роль играют рефлекторные воздействия на легкое воздуха, вводимого в брюшную полость (И. А. Шаклеин). Воздух вызывает висцеро-висцеральный рефлекс, легкое спадается, и это вызывает подъем диафрагмы. Именно действием такого механизма можно объяснить тот факт, что на стороне более выраженных и свежих изменений в легких подъем диафрагмы обычно более значителен.

Техника наложения пневмоперитонеума несложна, но при этом необходимо соблюдать ряд условий. Перед поддуванием больному предлагают опорожнить мочевой пузырь, укладывают его на кушетку в положении на спине, под нижние отделы грудной клетки подкладывают валик. Воздух в брюшную полость вводят с помощью иглы, соединенной с пневмотораксным аппаратом.

Прокол брюшной стенки делают, как правило, по левому краю прямой мышцы на уровне пупка или на 2-3 см ниже. Показания манометра помогают определить место нахождения иглы, величина давления колеблется от +2 до +10 мм рт. ст. В случае отсутствия колебаний манометра о правильном положении иглы свидетельствуют свободное поступление воздуха в брюшную полость, появление тимпанита на месте печеночной тупости, быстрое выравнивание жидкости в манометре после прекращения поступления газа в брюшную полость. При первичном вдувании в брюшную полость вводят 400-500 см3 воздуха, при повторных инсуффляциях, производимых через 2-10 дней, — 600-800 см3. Обычно после первичного вдувания больной испытывает боль в подреберье, нередко иррадиирующую в подлопаточную область или область ключицы.

В то время как происходит подъем диафрагмы, печень, селезенка, желудок опускаются и поддерживаются связочным аппаратом. У больных со слабым брюшным прессом в вертикальном положении введенный воздух оттесняет органы, находящиеся в брюшной полости, книзу, но подъема диафрагмы не происходит. Такой пневмоперитонеум неэффективен, и от него следует отказаться.

Серозные пневмоперитониты развиваются примерно у 4% больных, протекают, как правило, бессимптомно, уровень жидкости редко достигает пупка. После некоторого перерыва в поддуваниях пневмоперитониты рассасываются и в дальнейшем не являются препятствием к продолжению лечения.

В литературе приводятся сообщения о развитии ателектаза легкого при коллапсотерапии. Частота возникновения ателектаза при лечении с помощью пневмоторакса колеблется от 2,1 до 38%, при использовании пневмоперитонеума она составляет 2-6%. Установлена роль нервно-рефлекторного фактора в развитии ателектаза. Рефлекторного спадение легкого в зоне поражения достаточно для спастического сокращения паренхимы легкого, т.е. для формирования ателектаза. Поражение бронхов — благоприятная почва для возникновения бронхоспазма, что также имеет значение в механизме развития ателектаза. Перикавернозные ателектазы также могут явиться причиной неэффективности коллапсотерапии. При нерасправляющихся ателектазах искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум должны быть прекращены.

Показания. В доантибактериальный период пневмоперитонеум широко использовали как при ограниченных, так и при распространенных процессах в легких. Установлено его положительное влияние на проявления туберкулезной интоксикации, характер кашля, количество мокроты, одышку, отмечавшееся уже после 3-4 нед лечения. Через 1/2-2 мес обычно наступали изменения температурной реакции и картины крови, через 3-4 мес развивались рентгенологически определяемые изменения в легких в виде рассасывания инфильтративных очагов.

Наиболее выраженным было влияние пневмоперитонеума на инфильтративный процесс различной протяженности. Кроме того, пневмоперитонеум с успехом применяли при кровохарканье и кровотечениях, особенно в тех случаях, когда не был установлен их источник или искусственный пневмоторакс и медикаментозные средства были недостаточно эффективными. Нарушения функции органов дыхания и кровообращения под влиянием пневмоперитонеума, как правило, нерезко выражены и не являются препятствием к продолжению лечения [Харчева К. Н., 1972].

В современных условиях использования туберкулостатических препаратов показания к применению пневмоперитонеума ограничены, хотя сторонники метода настаивают на его значении. В литературе подчеркивается, что пневмоперитонеум усиливает действие химиопрепаратов, способствует увеличению частоты закрытия полостей с эластичными стенками, особенно в средних и нижних отделах легких, ускоряет рассасывание обширных инфильтративных очагов, диссеминированных поражений, аспирационных пневмоний, свежих бронхогенных засевов, помогает устранить вспышку и предупредить прогрессирование хронических, кавернозный форм туберкулеза.

Пневмоперитонеум с успехом применяют после родов и абортов, в тех случаях, когда возникает опасность обострения и прогрессирования туберкулеза легких. Пневмоперитонеум может быть использован как дополнение к резекции легкого. Наложение пневмоперитонеума в дополнение к специфической химиотерапии показано при инфильтративном туберкулезе легких, в том числе при лобитах, диссеминированном процессе, кавернозном туберкулезе независимо от локализации каверны.

Относительными показаниями к его применению являются распространенный туберкулез легких, безуспешно леченный химиопрепаратами; невозможность осуществить оперативное вмешательство или полноценное антибактериальное лечение в связи с непереносимостью химиопрепаратов или лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза; легочное кровотечение, источник которого не установлен; сочетание указанных выше форм легочного туберкулеза с сахарным диабетом.

Пневмоперитонеум противопоказан больным фиброзно-кавернозным туберкулезом с обширным поражением легких, цирротическим туберкулезом легких, подострым и хроническим диссеминированным туберкулезом легких с тотальным распространением процесса, казеозной пневмонией. Кроме того, противопоказаниями к применению пневмоперитонеума являются острые и хронические воспалительные процессы в органах брюшной полости и малого таза, выраженные нарушения функции сердечно-сосудистой системы, амилоидоз, обширные плевродиафрагмальные сращения.

Рекомендации. Пневмоперитонеум рекомендуют накладывать после предварительной 2-3-недельной туберкулостатической терапии, после родов и абортов (на 5-10-й день). Продолжительность лечения с помощью пневмоперитонеума в сочетании с антибактериальными противотуберкулезными препаратами 6-12 мес. Поводом для прекращения пневмоперитонеума может служить не только эффективность комплексной терапии, но и отсутствие благоприятной динамики на этапе неполного излечения. В таких случаях следует решать вопрос об использовании других методов лечения, в частности хирургического.

Период прекращения пневмоперитонеума обычно протекает без особых затруднений. Постепенно уменьшают дозы вводимого газа, и в течение 2-3 нед газовый пузырь полностью рассасывается, легкие расправляются. Ригидность легких при лечении с помощью пневмоперитонеума обычно не развивается.

По данным К. А. Харчевой (1972), под влиянием коллапсотерапии в сочетании с антибактериальными препаратами стойкое клиническое излечение наступает у 90-95% больных, при этом остаточные изменения в легких минимальны, трудоспособность больных сохраняется. Вместе с тем после окончания клинически эффективного пневмоторакса или пневмоперитонеума, преимущественно в течение первых 2 лет, у 5-8% больных возникает обострение или рецидив туберкулезного процесса.

Исходя из этого, автор считает, что после окончания эффективной коллапсотерапии больные должны находиться под наблюдением противотуберкулезного диспансера в группах для больных активным туберкулезом не менее 2 лет и только по истечении этого срока можно решать вопрос о переводе их в III группу диспансерного учета. Больные, у которых после окончания коллапсотерапии патологические изменения не выявляются или минимальны и представляют собой ограниченные участки фиброза или единичные мелкие индуцированные туберкулезные очаги и отсутствуют клинические проявления болезни, могут быть сняты с учета через 3 года после окончания лечения.

Медицинский эксперт статьи

Искусственный пневмоперитонеум - введение газа в брюшную полость для ограничения подвижности диафрагмы.

Во фтизиатрии метод используют для лечения туберкулёза лёгких, во фтизиохирургии применяют для временной коррекции объёма плевральной полости после обширной резекции лёгкого.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Показания к пневмоперитонеуму

Основные показания к применению искусственного пневмоперитонеума (по И.А. Шаклеину):

• Инфильтративный туберкулёз лёгкого с локализацией поражения ниже уровня ключицы;
• диссеминированный подострый туберкулёз;
• пневмоническая фаза первичного туберкулёза лёгкого;
• фиброзно-кавернозный туберкулёз с прикорневой локализацией каверн;
• лёгочное кровотечение.

Иногда искусственный пневмоперитонеум применяют в сочетании с односторонним искусственным пневмотораксом как альтернативу френикоалкоголизации.

Искусственный пневмоперитонеум усиливает действие химиотерапевтических препаратов, увеличивает частоту закрытия полостей с эластичными стенками, особенно в средних и нижних отделах лёгких, ускоряет рассасывание обширных инфильтративно-пневмонических изменений, аспирационных пневмоний. В комбинации со специфической химиотерапией этот метод эффективен при воспалении доли лёгкого, гематогенно-диссеминированном процессе, кавернозном туберкулёзе (независимо от локализации каверны). Данный вариант коллапсотерапии используют при неэффективности химиотерапии в связи с непереносимостью препаратов или лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулёза.

Подготовка к пневмоперитонеуму

Искусственный пневмоперитонеум накладывают натощак. Перед введением газа в брюшную полость больному необходимо опорожнить мочевой пузырь.

Механизмы лечебного действия искусственного пневмоперитонеума

Механический - уменьшение эластического напряжения лёгкого и частичное сближение стенок каверны.

Нейрорефлекторный - снижение тонуса эластических и гладкомышечных элементов лёгкого. Это способствует.

• перераспределению микроциркуляции;
• развитию относительной гипоксии, которая сдерживает рост микобактерий туберкулёза;
• развитию лимфостаза и замедлению всасывания токсинов.

Введённый в брюшную полость воздух препятствует туберкулёзному воспалению за счёт ограничения движений диафрагмы, уменьшения объёма лёгочной ткани и уменьшения эластического натяжения лёгкого. Подъём диафрагмы на 2 см уменьшает объём лёгких примерно на 700 мл. Оптимальным считают подъём купола диафрагмы до уровня IV ребра. Введение в брюшную полость газа вызывает висцеро-висцеральный рефлекс; спадение лёгкого, подъём диафрагмы, усиление рёберно-диафрагмального дыхания, повышение лимфотока, улучшение кровообращения, усиление окислительных процессов, артериализацию крови.

Методика пневмоперитонеума

Применяют иглу для наложения искусственного пневмоторакса или более длинную (6-10 см) иглу. Больного укладывают на спину; под нижние отделы грудной клетки подкладывают валик. Кожу живота обрабатывают 5% раствором йода спиртового или 70% раствором этилового спирта. Брюшную стенку прокалывают на два поперечных пальца ниже и левее от пупка по наружному краю прямой мышцы живота, иглу прочищают мандреном. Воздух в брюшную полость вводят через иглу, соединённую с аппаратом для наложения искусственного пневмоторакса.

В отличие от искусственного пневмоторакса, при наложении пневмоперитонеума манометр не регистрирует колебаний давления. Только в момент введения газа в брюшную полость отмечают небольшие положительные колебания, величина давления колеблется от +2 до +10 см вод.ст. Показатели правильного положения иглы: свободное поступление воздуха в брюшную полость, появление характерного перкуторного звука (тимпанит на месте печёночной тупости), быстрое выравнивание уровня жидкости в манометре после прекращения поступления газа в брюшную полость.

При первой инсуффляции вводят 400-500 мл газа, через сутки - 400-500 мл, через 3-4 дня (в зависимости от скорости рассасывания воздуха) - 600-700 мл.реже - 800 мл. В дальнейшем инсуффляции проводят 1 раз в 7-10 дней. Иногда вводят до 1000 мл газа.

При вертикальном положении тела газ перемещается в верхние отделы брюшной полости, приподнимая диафрагму, оттесняет печень, желудок и селезёнку книзу. Для получения лечебного эффекта достаточен подъём купола диафрагмы до передних отрезков IV-V рёбер.

Бронхо-легочные кровотечения и кровохарканья в клинике туберкулеза и внутренних болезней. Академик АМН СССР профессор Томского Медицинского Института Яблоков Д.Д.. Издательство Томского Университета. Томск. 1971 год.

Ведущие специалисты в области фтизиатрии

Чубарян Вартан Тарасович Профессор, Доктор медицинских наук, зав. кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Ростовского мединститута, врач высшей квалификационной категории

Шовкун Людмила Анатольевна Профессор, Доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, зав. кафедрой туберкулеза Ростовского мединститута

Полозюков Илларион Александрович, Заведующий отделением торакальной хирургии Областной специализированной туберкулезной больницы, Врач высшей квалификационной категории
Прочитать о докторе подробнее

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна.

Использование пневмоперитонеума в лечении легочных кровотечений туберкулезной и нетуберкулезной этиологии предлагает ряд авторов. Впервые пневмоперитонеум для оста­новки легочного кровотечения у больных туберкулезом был применен в 1933 году Vajda; он рекомендовал применять его как паллиативное средство в тех случаях, когда не удается установить сторону кровотечения.

Brun J. (1948), приводя благоприятные результаты оста­новки легочных кровотечений, отмечает, что пневмоперито­неум должен быть применен какова ни была бы форма легоч­ного туберкулеза каждый раз, когда другие терапевтические средства не дают гемостатического эффекта.

Jarniou A., Moreau A., Garrigou J., Memin (1956) приво­дят свои .наблюдения 9 больных с тяжелыми и рецидивирую­щими легочными кровотечениями (8 туберкулезной и 1 не­туберкулезной этиологии), леченных пневмоперитонеумом с очень хорошими результатами.

А. Д. Корнеев (1961) наблюдал гемостатический эффект пневмоперитонеума при легочных кровотечениях у больных легочными нагноениями и травматическим повреждением лег­ких.

Logie А., Walker Н., Stoddart G. (1943) описали наблюде­ние, где пневмоперитонеум дал быстрый гемостатический эффект у больного бронхоэктатической болезнью с, массивным легочным кровотечением, которое до наложения пневмопе­ритонеума часто рецидивировало.

Е. М. Коган (1947), применив пневмоперитонеум при ле­гочных кровотечениях у 9 туберкулезных больных, наблюдал выраженный гемостатический эффект у 5, кровотечение у них остановилось непосредственно после инсуфляции газа. Наи­лучшие результаты были получены у больных с базальным расположением каверны. Отсутствие эффекта у некоторых больных автор объясняет отчасти тем, что вводилось недоста­точное количество газа (400 мл).

Б. Я. Шапиро (1947) также наблюдал остановку профуз­ного легочного кровотечения, после наложения пневмопери­тонеума. Он считает, что лучший гемостатический эффект по­лучается при сочетании пневмоперитонеума с операцией на диафрагмальном нерве.

Л. С. Картозия (1950), применив пневмоперитонеум при легочных кровотечениях у 28 больных, полный терапевтиче­ский эффект получил у 16, неполный — у 6 и эффекта не было получено у 6 больных. Автор (1969) считает целесообразным применение кратковременного пневмоперитонеума (6 мес.—0,5 года) у туберкулезных больных при наклонности к крово­харканью и легочному кровотечению.

М. И. Хейфец (1954) сообщил о 48 больных туберкулезом легких, у которых был наложен с гемостатической целью пневмоперитонеум: у 9 по поводу длительного кровохарканья, и у 39—-обильного легочного кровотечения. По степени кро­воостанавливающего действия пневмоперитонеума автор всех больных разделил на 3 группы: 1) со стойким гемостатическим эффектом без повторных кровотечений — 23 больных (это преимущественно свежие формы туберкулеза); 2) с час­тичным гемостатическим действием — 7 больных; у этих боль­ных остановка легочного кровотечения наблюдалась непосред­ственно после инсуфляции воздуха в брюшную полость, но в дальнейшем кровотечение повторялось; 3) без гемостагического эффекта — 18 больных (с преимущественно фиброзно­кавернозным туберкулезом). Следует отметить, что в мате­риале М. И. Хейфеца трудно точно оценить роль пневмопе­ритонеума в остановке легочного кровотечения, так как одно­временно больным применялись другие кровоостанавливаю­щие средства (переливание крови, витамин К, хлористый кальций).

О. Т. Ткачев (1959) применил пневмоперитонеум при легочнбм кровотечении у 33 больных туберкулезом легких; толь­ко у 2 больных пневмоперитонеум оказался неэффективным, у остальных он дал прекрасный терапевтический эффект: у большинства больных легочное кровотечение останавлива­лось быстро, в первый же день после введения газа.

И. В. Агафонов (1961) сообщил о 140 больных (преиму­щественно туберкулезом легких) с профузными легочными кровотечениями, которым был применен пневмоперитонеум; при этом гемостатический эффект наблюдался у 80 больных, уменьшение кровотечения — у 16 и положительный результат не был получен у 44 больных.

Н. В. Нетудыхата (1962), применив пневмоперитонеум при легочных кровотечениях у 7 больных туберкулезом лег­ких, у 6 из них наблюдала прекращение кровотечении после одной-двух инеуфляций газа.

Л. И. Рагалявичюс (1965) после наложения пневмоперито­неума по поводу легочного кровотечения 16 больным тубер­кулезом получил положительный гемостатический эффект у 15 больных.

В. И. Колесовым (J956) на высоте легочного кровотече­ния был наложен с гемостатической целью пневмоперитонеум 14 больным; у 12 из них легочное кровотечение быстро оста­новилось и лишь у 2-х не было достигнуто желаемого резуль­тата. У 4 больных после безуспешных попыток остановить ле­гочное кровотечение искусственным пневмотораксом наложе­ние пневмотоперитонеума дало хороший гемостатический эффект.

О благоприятном действии пневмоперитонеума сообщил большой ряд авторов (Ф. В. Шебанов, 1949, И. А. Шаклеин, 1955, Ф. И. Левитин, 1952, М. Е. Морозов, 1947, А. А. Григоров, 1953, Е. Д. Стоценко, 1949, А. Е. Рабухин, 1950, В. А. Равич-Щербо, 1932, Ф. А. Михайлов, 1960, 3. И. Розмаинская, 1958. Fowler W. 1941, Mitchell R., Hiatt J., Me Cain P., Easom H., Thomas Ch., 1947, Scarinci C., 1950, Jarniou A., Moreau A.,- Garrigou J., Memin, 1956, Tak Eng R., 1957, Camillo E., Lans S., 1958, Fegiz G., 1962).

Среди нашего контингента больных туберкулезом легких пневмоперитонеум был наложен с целью гемостаза у 29 боль­ных с, обильным легочным кровотечением. При этом наблюда­лись следующие результаты: у 19 кровотечение быстро прекра­тилось, у 8 успеха не получено и у 2-х хровотечение усилилось.

Обычно пневмоперитонеум при лёгочных кровотечениях применяется в комплексе с другими кровоостанавливающими средствами и поэтому нередко оценить его положительную роль в остановке кровотечения трудно. Но в ряде случаев она несомненна. Упомянем здесь о наблюдениях Seach (1944): пневмоперитонеум, наложенный его больным, должен был ре­гулярно поддерживаться, так как кровотечение снова возоб­новлялось, как только происходила резорбция газа.

Интересно отметить, что в редких случаях при пневмоперитонеуме наблюдается усиление и учащение легочных кровотечений. Так, Mellias С. (1939) сообщил о семи боль­ных, у которых при применении пневмоперитонеума наблю­далось учащение и усиление легочных кровотечений; они стали менее обильными, когда был прекращен пневмоперито­неум.

Guillermand J. и Tizzani (1965) наблюдали двух туберку­лезных больных с большими кавернами, у которых под влия­нием пневмоперитонеума возникло кровохарканье.

Среди нашего контингента больных наблюдалось, два случая, в которых появление легочного кровотечения было связано с пневмоперитонеумом.

Приводим для иллюстрации выписку из истории болезни.

Б-ной П-дин 26 л., техник, поступил в санаторий 21/VI 1966 г. Диаг­ноз — хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе вспышки с локализацией каверн в/верхних долях обоих легких. В мокро­те туберкулезные микобактерии. Жалобы больного: кашель умеренный с небольшим количеством мокроты. Туберкулез был диагностирован в ян­варе 1964 г. При рентгеноскопии были уже тогда обнаружены каверны. При объективном исследовании со стороны легких обнаружено: укоро­чение перкуторного звука над верхушками, жесткое дыхание и в верхней части межлопаточного пространства с обеих сторон на фоне жесткого дыхания влажные мелкопузырчатые хрипы в небольшом количестве. Сердце — тахикардия. Органы живота при физикалытом исследовании без патологических уклонений. Арт. давление 120/80 мм рт. ст. Картина крови: Гб. 75%. Эр. 4000000. Лейк, 9800. Эоин. 1%, палочк. 3% сег­мент,— 65%, лимф.—21%, мон,—10%. Рентгенограмма: с обеих сторон рассеянные мелкие очаги различной плотности, в верхних долях легких сливные тени, в 1-ом сегменте справа каверна размером 2,5X3 см с плотной стенкцй, слева во 2-м сегменте каверна 1,5X2 см, также с плотными стенками.

В течение 4 месяцев больной принимал туберкулостатические препара­ты, но так как терапевтический эффект был недостаточный, наложен пневмоперитонеум (в III. 1965), который больной перенес хорошо. Но че­рез 3 месяца у него впервые после инсуфляции газа в брюшную полость в количестве 600 мл появилось легочное кровотечение, которое быстро пре­кратилось, через 7 дней после инсуфляции газа (в тот же день к вечеру) вновь, повторилось легочное кровотечение. Лечение пневмоперитонеумом было прекращено. У больного легочные кровотечения и кровохарканья не повторялись (срок наблюдения 1,5 года).

В данном случае у больного фиброзно-кавернозным туберкулезом легких пневмоперитонеум способствовал легочному кровотечению. Подобное явление мы, наблюдали и еще у од­ного больного.

Ф. А. Михайлов (1960) отмечает, что при верхнедолевой локализации туберкулезного процесса кровохарканье от пневмоперитонеума может иногда усилиться.

А. С. Фурман (1963), рекомендуя применение пневмоперитонеума при кровотечениях из свежих каверн, расположен­ных в базальных, прикорневых отделах легких, отмечает, что при фиброзно-кавернозных верхнедолевых процессах он от пневмоперитонеума пользы не наблюдал, а в ряде случаев при этой локализации процесса возникало кровохарканье вслед за инсуфляцией газа.

Итак, литературные данные и наш опыт позволяют реко­мендовать наложение пневмоперитонеума с целью остановки кровотечения главным образом при свежих кавернах, расположенных в нижних отделах легких.

Механизм гемостатического действия пневмоперитонеума нельзя считать- достаточно изученным. Выдвинуты две теории его объяснения: механическая и нейровегетативная.

Приверженцы первой главную роль в механизме действия пневмоперитонеума приписывают сдавлению и покою легких. Несом­ненно, что физические факторы (понижение эластического напряжения легочной ткани, ограничение ее респираторной функции, изменение лимфо- и кровообращения в легких) имеют определенное значение. Однако с точки зрения меха­нической теории трудно объяснить эффективность пневмо­перитонеума, наблюдаемую в ряде случаев при локализации источника кровотечения в верхнем отделе лёгкого, в участках, находящихся вне сферы механического воздействия пневмо­перитонеума, а также иногда при застарелых фиброзных, ригидных, мало поддающихся коллапсу изменениях в легких. Ряд авторов объясняет механизм действия пневмоперитонеу­ма с позиций нервизма. Экспериментальные работы на жи­вотных (А. Т. Долинская, К. А. Пименова, 1954) и клиниче­ские наблюдения (Д. Л. Бронштейн, А. И. Исмал-Заде, А. Д. Семенов) показывают, что введение воздуха в брюшную полость раздражает окончания вегетативной нервной систе­мы, расположенной здесь обширной сетью в брюшине и пет­лях кишок. Это раздражение рефлекторно передается на нерв­но-мышечный аппарат легких, вызывая здесь перестройку внутринервных соотношений и гемостатический эффект.

Л. И. Рагалявичюс (1965) на основании своих экспери­ментальных исследований приходит к выводу, что в терапев­тическом (в частности и гемостатическом действии) пневмоперитонеума играют роль не только нервные рефлексы, но и механические факторы. Он полагает, что основой механизма действия пневмоперитонеума является выраженное увеличе­ние количества физиологически не функционирующих альвеол независимо от того, какой из факторов (нервно-рефлекторный, эластический и механический), имеет наибольшее значение для сформирования коллапса.

Согласно наблюдениям многих авторов пневмоперитонеум при туберкулезе легких наиболее эффективным является при инфильтративных формах с локализацией процесса преиму­щественно в базальной или прикорневой зоне легкого, по его вертикальной оси и нижнедолевых процессах. На нашем контингенте больных туберкулезом легких с легочным крово­течением мы наиболее часто видели гемостатический эффект также при вышеупомянутых локализациях источника крово­течения. Однако лечебный эффект пневмоперитонеума зави­сит не только от места локализации процесса в легких, но большое значение имеет характер, давность заболевания, ана­томические изменения легких и общее состояние организма. Наши наблюдения, в согласии с литературными данными го­ворят о том, что при выраженных цирротических изменениях в легких пневмоперитонеум оказывается малоэффективным. Количество инсуфлируемого воздуха при наложении пневмоперитонеума у больных с легочным кровотечением должно быть достаточно большим (800—1500 мл). С целью поддер­жания легких в частичном коллабированном состоянии инсуфляции следует повторить через 2-3 дня.

Итак, пневмоперитонеум является эффективным средством в терапии легочных кровотечений и упорных кровохарканий. Он не уступает по гемостатическому действию пневмоторак­су, но его не следует противопоставлять последнему. Преимуществом пневмоперитонеума перед пневмотораксом является то, что он почти всегда возможен каков бы ни был вид ле­гочного поражения и его распространение, так как по сущест­ву инсуфляции воздуха безвредны (если, конечно, к ним нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы и состояния органов брюшной полости), тогда как гемоста­тический пневмоторакс связан с некоторым риском в случа­ях, где локализация легочного кровотечения недостаточно уточнена, а также и при распространенных двусторонних про­цессах. Далее пневмоперитонеум остается эффективным даже в случаях существования торакопластики (Jarnion A., Mo­reau A., Garrigou J., Memin, 1956). По данным М. И. Хейфец ;(1954), применение, пневмоперитонеума способствовало более легкому течению аспирационной пневмонии; однако пневмо­перитонеум не предупреждал возникновения ее после легоч­ного кровотечения.

Кроме пневмоторакса и пневмоперитонеума, для останов­ки легочных кровотечений был предложен Velasco М. (1946) пневмомедиастинум. Этот автор, применив у трех больных кавернозным туберкулезом легких, осложненным легочным кровотечением, искусственный передний пневмомедиастинум я получив хороший гемостатический эффект, рекомендовал наложение пневмомедиастинума для остановки легочных кро­вотечений. Однако этот метод не является достаточно обос­нованным и ой не нашел практического применения.