Полиморфные очаги при туберкулезе

Вторичным туберкулёзом называют такую форму туберкулёзной инфекции, при которой имеет место либо повторное заражение человека микобактерией туберкулёза, либо наблюдается эндогенная реактивация возбудителя.

В зависимости от патогенности возбудителя, реактивности организма, возраста больного, наличия других хронических заболеваний, туберкулёзная инфекция в виде вторичного туберкулёза может протекать различно. Поговорим об основных формах вторичного туберкулёза, их основных симптомах и характерных признаках.

Очаговый туберкулёз

Данная форма вторичного туберкулёза характеризуется образованием в лёгочной ткани единичного очага (очагов), которые расположены в пределах одного-двух лёгочных сегментов. Очаги при данной форме туберкулёзного процесса чаще располагаются в верхних долях лёгких. Туберкулёзный процесс при наличии очага, как правило, протекает с неярко выраженными симптомами.

Изменения при очаговой форме туберкулёза могут иметь характер мягко-очаговых и фиброзно-очаговых изменений. Размеры очагов в лёгочной ткани могут варьироваться от нескольких миллиметров до 1,5 см. Туберкулёзные очаги при этой форме отграничены от здоровой лёгочной ткани.

Больные с очаговой формой туберкулёза могут жаловаться на небольшой кашель, слабость, потливость по ночам, невысокое повышение температуры тела. В целом симптоматика очагового туберкулёза может быть скудной. Прогноз при своевременном лечении очагового туберкулёза благоприятный.

Диссеминированный милиарный туберкулёз и его симптомы

Данная разновидность туберкулёза может протекать в двух формах (острой и хронической).

Острое течение милиарного туберкулёза отличается быстрым развитием симптомов (в течение нескольких дней). Заболевание характеризуется диссеминацией или распространением туберкулёзного процесса, когда через одну-две недели после начала заболевания в лёгочной ткани отмечается появление мелких, одинакового размера туберкулёзных очагов.

Туберкулёзная диссеминация процесса при данной форме заболевания отличается тем, что мелкие, порядка 2 мм, очаги располагаются диффузно, симметрично по всей лёгочной ткани и могут быть обнаружены как в верхних, так и других долях лёгких с обеих сторон.

Милиарный туберкулёз острого течения характеризуется выраженной температурной реакцией, достигающей в ряде случаев 40-градусной отметки. Другими симптомами милиарного процесса являются одышка, или затруднение дыхания, сухой кашель. Туберкулёзный процесс в данном случае всегда сопровождается такими общими симптомами, как слабость выраженного характера, отсутствие аппетита, выраженная потливость и озноб. Больные с этой формой туберкулёза могут терять массу тела.

Нередко диссеминированный туберкулёз сопровождается такими кожными симптомами, как розеолёзная сыпь. Данный симптом острого диссеминированного процесса при туберкулёзе является отражением токсического васкулита (воспаления сосудов микроциркуляторного русла), который имеет место при этом инфекционном заболевании.

Острая диссеминация туберкулёзного процесса в лёгочной ткани сопровождается такими внелёгочными проявлениями, как увеличение печени, селезёнки, что выражается тяжестью в правом подреберье, тошнотой, горечью, снижением аппетита.

Одышка при туберкулёзной диссеминации нередко сопровождается учащением сердцебиения и другими астеническими симптомами.

В тяжёлых случаях диссеминированный туберкулёз может осложняться тяжёлым гипертермическим состоянием, бредом. У больных значительно страдает общее состояние, вялость может сменяться оглушённостью и адинамией.

При диссеминированном процессе хронического характера, при туберкулёзе, клиническая картина меняется. Исследование с помощью рентгенологических методов визуализации при данной форме диссеминированного туберкулёза выявляет полиморфные (разного размера) очаги. В отличие от острой диссеминации туберкулёзные очаги располагаются ассиметрично в разных отделах лёгкого, при этом в некоторых участках могут определяться каверны.

При хроническом диссеминированном процессе при туберкулёзе лёгочная ткань претерпевает изменения по типу пневмофиброза и эмфизематозной трансформации.

Симптомы туберкулёза при хронической диссеминации отличаются тяжестью, полиморфностью и разнообразием. Отмечаются как симптомы со стороны бронхопульмональной системы, так и внелёгочные проявления. Кашель с мокротой, нередко осложняющийся кровохарканьем и лёгочным кровотечением, выраженная одышка являются типичными для диссеминированного туберкулёза.

Выраженные вегетативные и астенические симптомы при данной форме туберкулёза проявляются потливостью, слабостью, похудением, субфебрильной лихорадкой. Изменяется цвет кожных покровов (цианоз и бледность), форма грудной клетки приобретает эмфизематозный вид, наблюдается изменение надключичных областей. Эта форма туберкулёза очень опасна тем, что больные могут представлять угрозу для окружающих в плане распространения инфекции, так как длительно выделяют микобактерии.

Инфильтративный туберкулёз

Вторичный туберкулёз данной формы характеризуется образованием в лёгочной ткани нескольких видов инфильтратов. Инфильтраты могут располагаться в верхних долях, имеют округлую форму. Другой разновидностью инфильтративного туберкулёза является образование инфильтратов без четких границ, склонных к образованию полостей (каверн).

В результате образования каверн при инфильтративном туберкулёзе легочная ткань вследствие инфильтрации и распада претерпевает грубые морфологические изменения. Указанные процессы при туберкулёзе приводят к многочисленных осложнениям, кровохарканью, лёгочным кровотечениям и последующей диссеминации, то есть распространению в другие отделы лёгкого.

Больные с инфильтративным туберкулёзом выделяют с кашлем мокроту, содержащую возбудителей — микобактерий туберкулёза. Симптомы данной формы туберкулёза отличаются тяжестью. Начало заболевания может принимать черты пневмонии (воспаления лёгких). При этом больные жалуются на повышение температуры и другие лихорадочные явления, кашель.

В последующем при инфильтрации лёгочной ткани кашель и одышка усиливаются. Сухой кашель сменяется кашлем с выделением мокроты различного характера, в том числе с примесью крови. При инфильтративном туберкулезе часто отмечается лихорадочная реакция различной степени выраженности, интоксикационные и астенические симптомы.

Кавернозный туберкулёз

Данная форма туберкулёза является вторичной и осложняет многие формы туберкулёзного процесса. Туберкулёзная каверна представляет собой полость в лёгком, образовавшуюся в результате казеозного расплавления тканей. Каверна (каверны) может располагаться в разных отделах лёгких. Сама кавернозная полость отграничена от интактной ткани фиброзной капсулой.

Кавернозный туберкулёзный процесс сопровождается симптомами со стороны бронхопульмональной и других систем организма. При кашле у больного с кавернозным туберкулёзом может выделяться большое количество микобактерий туберкулёза. При прогрессировании процесса появляется одышка и боли в грудной клетке. Кавернозный процесс может приводить к таким осложнениям, как кровотечения, плеврит.

Туберкулема

Туберкулема — особая форма туберкулёзного процесса, которая представляет собой образование округлой формы, покрытое капсулой. Как правило, размеры туберкулемы более одного сантиметра. Иногда обнаруживают туберкулемы большего размера, достигающие 4–5 см.

Туберкулемы могут быть как одиночным, так и множественным процессом. Туберкулема может располагаться в различных отделах лёгких, а также вблизи плевры. Внутри туберкулемы находится вещество, представляющее казеозную субстанцию с участками некротической ткани, чётко отграниченное от окружающей ткани.

Как правило, туберкулема — длительное, хронически протекающее заболевание. Из-за наличия капсулы, покрывающей туберкулему, воспалительный процесс может протекать со скудной симптоматикой (иногда практически без жалоб), что и отличает эту форму туберкулёза от многих других.

Туберкулема — хронический туберкулёзный процесс. При неблагоприятных для организма факторах болезнь может обостряться. В таком случае могут появляться более выраженные симптомы заболевания. Основным методом диагностики является лучевой (рентгенография, томография), позволяющий выявить очаги в лёгочной ткани.

Цирротический туберкулёз и его симптомы

Цирротическая форма туберкулёза представляет собой осложнение (исход) многих форм этого заболевания. Цирроз лёгкого является следствием активного туберкулёзного процесса в лёгочной ткани и представляет собой грубую фиброзную трансформацию участка лёгкого, нередко включающего плевру.

Цирротический туберкулёз вследствие разрастания фиброзной соединительной ткани вызывает асимметрию и деформацию грудной клетки, что обусловливает множество симптомов заболевания.

Разновидностью этого заболевания является фиброзно-цирротическая форма.

Симптомами цирротического туберкулёза является кашель сухой, либо кашель с мокротой. Заболевание протекает с обострениями, часто развиваются бактериальные осложнения неспецифического характера по типу пневмонии.

При циррозе лёгкого при туберкулёзе нарастает одышка и формируется хроническая лёгочная недостаточность. Интоксикационный синдром при цирротическом туберкулёзе сопровождается слабостью, разной степени лихорадкой, похудением, снижением тургора кожи, нарушением работоспособности. Кашель у больных с цирротическим туберкулёзом часто продуктивен, то есть больные выделяют мокроту разного характера. Мокрота больных с цирротическим туберкулёзом часто содержит специфических возбудителей — микобактерий туберкулёза.

При циррозе лёгкого меняется форма грудной клетки, кожные покровы часто становятся с синюшным оттенком, прогрессирует белковая недостаточность.

Цирроз лёгкого может осложниться кровотечением, пневмотораксом, плевритом, формированием бронхоэктазов, булл, частыми пневмониями.

Прогноз при цирротическом туберкулёзе всегда серьёзный.

Казеозная пневмония

Данная форма пневмонии является разновидностью вторичного туберкулёза. Пневмония — воспаление лёгочной ткани, при туберкулёзном поражении носит казеозно-некротический характер. В результате воспаления в тканях лёгкого образуются полости, что сопровождается характерными симптомами.

Казеозная пневмония вызывается специфическими возбудителями — микобактериями туберкулёза. Впоследствии к воспалительному процессу может присоединяться бактериальное воспаление, обусловленное другими микроорганизмами.

Казеозная пневмония при заражении микобактериями чаще развивается у ослабленных лиц и больных, страдающих иммунодефицитом, тяжёлыми онкологическими заболеваниями.

Казеозная пневмония имеет в своём развитии несколько периодов. У больного имеет место лихорадочная реакция, причем у ослабленных больных может наблюдаться ареактивное течение казеозной пневмонии.

Слабость, симптомы интоксикации, кашель с мокротой и одышка при казеозной пневмонии при туберкулёзе прогрессивно нарастают. У больных усиливается слабость, прогрессирует похудение, появляются осложнения, связанные с казеозным расплавлением лёгочной ткани.

В целом казеозная пневмония является тяжёлым заболеванием, требующим длительного лечения специфическими препаратами.

Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера, с казеозным некрозом в центре и относительно быстрой динамикой процесса (рассасывание или распад). Клинические проявления инфильт-ративного туберкулеза зависят от распространенности и выраженности воспалительных изменений (перифокальных инфильтративных и казеоз-но-некротических).

При рентгенологическом исследовании принято различать следующие формы инфильтративно-го туберкулеза: лобулярный, округлый, облаковидный инфильтрат, перисциссурит и лобит. Для всех клинико-рентгенологических вариантов ин-фильтративного туберкулеза характерно наличие инфильтративной тени, часто с распадом, а также возможно бронхогенное обсеменение.

Применение КТ в диагностике инфильтративного туберкулеза показало существенные преимущества метода в выявлении полостей деструкции и очагов отсева, невидимых на рентгенограммах и обычных томограммах, а также в уточнении локализации и распространенности патологических изменений в легких. На компьютерных томограммах удается более точно оценить структуру воспалительного инфильтрата, уточнить состояние плевры, выявить инфильтрацию легочной ткани при наличии значительного количества жидкости в плевральной полости или выраженном утолщении плевральных листков.

Основными признаками инфильтративного туберкулеза при КТ являются:

• локальные инфильтративные изменения в легочной ткани;

• участки некроза легочной ткани и/или полости деструкции (каверны);

• полиморфные очаги лимфо- и бронхогенного отсева.

Соотношение этих признаков может существенно различаться, что и определяет многообразные проявления инфильтративного туберкулеза при КТ. Следует выделить некоторые общие закономерности КТ-картины инфильтративного туберкулеза. Расположение уплотненного участка внутри пораженной доли легкого существенно зависит от объема инфильтрации. При поражении одного или нескольких сегментов туберкулезный инфильтрат располагается субплевраль-но и прилежит широким основанием к реберной или междолевой плевре. Такое расположение ничем не отличается от локализации инфильтративных изменений у больных пневмонией и легочными нагноениями аналогичного объема. У большинства больных с сегментарными и поли-сегментарными инфильтратами уплотненный участок локализуется в задних или наружных отделахдоли легкого. При расположении его преимущественно вдоль реберной плевры объем инфильтрации постепенно уменьшается по направлению к корню легкого, вдоль сосудов и бронхов. При локализации инфильтрата вдоль междолевой плевры, по типу перисциссурита, объем инфильтрации уменьшается по направлению к передним отделам доли.

Значительно реже туберкулезные инфильтраты располагаются в передних сегментах нижней доли легкого, при этом объем инфильтрации уменьшается по направлению к задним отделам пораженной доли. Локализация инфильтративных изменений непосредственно в области корня легкого свидетельствует о лимфогенной природе изменений. В этих случаях очевидно имеет место непосредственное распространение патологического процесса из пораженных лимфатических узлов корня легкого в прилежащую легочную ткань. Такие изменения правильнее рассматривать как проявление инфильтративной формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

При развитии небольших по объему инфильтративных изменений, занимающих часть сегмента или несколько вторичных легочных долек, уплотненный участок обычно располагается в глубине легочной ткани, перибронхиально, и лишь на небольшом протяжении может соприкасаться с плеврой. Р1нфильтрат приобретает округлую или близкую к ней форму. Особенно наглядно эта закономерность проявляется при локализации воспалительных изменений в верхушечных сегментах верхних долей легких.

Форма туберкулезных инфильтратов также зависит от объема воспалительных изменений. Небольшие инфильтраты, величиной до 3 см, обычно имеют округлую или овальную форму и почти на всем протяжении окружены легочной тканью. Такие инфильтраты возникают вокруг мелких бронхов и в ряде случаев на фоне уплотненной легочной ткани можно обнаружить просвет соответствующего бронха.

Реже наблюдается своеобразное расположение небольших воспалительных инфильтратов непосредственно вдоль грудной стенки. Такие инфильтраты прилежат широким основанием к грудной стенке или средостению, имеютуплощенную форму, однородную структуру и нечеткие контуры. Их наличие является характерным признаком туберкулеза легких, так как они практически не встречаются при других патологических процессах, за исключением кортикоплеврального рака. Причина своеобразной формы и локализации таких инфильтратов, напоминающих по форме хорошо известные перисциссуриты, не совсем ясна. Можно лишь предположить, что их возникновение связано с особенностями лимфатической системы легкого, в частности, с наличием поверхностной лимфатической сети, расположенной в кортикальных отделах легкого.

Сегментарные и особенно полисегментарные инфильтраты приобретают форму соответствующей анатомической части легкого и во многом напоминают пневмоническую инфильтрацию. При этом часть инфильтрата, прилежащая к междолевой плевре, имеет четкие вогнутые контуры, а граница инфильтрата с воздухосодержащей легочной тканью остаетсянеровнойи, какправило, нечеткой.

Важной характеристикой туберкулезных инфильтратов является более или менее выраженное уменьшение объема пораженной части легкого. Наиболее часто уменьшение объема возникает при локализации патологических изменений в верхних долях легких, особенно в заднем и переднем бронхолегочных сегментах. Кроме того, уменьшение объема является типичным признаком длительно существующего, хронического или рецидивирующего воспалительного процесса в легких. Реже уменьшение объема отмечается при расположении воспалительных инфильтратов в нижних долях легких. Увеличение объема пораженной доли не типично для туберкулеза.

Важной характеристикой инфильтративного туберкулеза является структура уплотненного участка. У больных инфильтративным туберкулезом в воспалительном инфильтрате можно обнаружить один или несколько участков некроза легочной ткани, нередко с наличием полости деструкции в нем, очаги различной величины и формы как в зоне инфильтрации, так и в окружающей легочной ткани, а также перифокалытую воспалительную инфильтрацию альвеолярного, интерстициального или смешанного характера. Степень выраженности каждого из этих признаков может быть различной.

Анализируя особенности туберкулезных инфильтратов по данным КТ, прежде всего их структуру и характер уплотнения легочной ткани, сопоставляя выявленные изменения с результатами морфологического исследования легких, можно выделить три основных варианта патологических изменений:

• совокупность нескольких полиморфных очагов, окруженных распространенной зоной перифокальной инфильтрации интерстициального характера;

• изолированный некротический инфильтрат округлой формы или полость деструкции без выраженной перифокальной инфильтрации;

• крупный сегментарный (полисегментарный) некротический инфильтрат или полость деструкции с обширной перифокальной инфильтрацией альвеолярного характера.

Рис. Инфильтративный туберкулез легких, высокоразрешающая КТ. Множественные полиморфные очаги с нечеткими контурами на фоне интерстициальных изменений в заднем сегменте верхней доли левого легкого. Воздушность легочной ткани в зоне инфильтрации диффузно снижена по типу матового стекла.

Рис. Инфильтративныйтуберкулезлегких, высокоразрешающая КТ. Множественные полиморфные очаги с нечеткими контурами на фоне интерстициальных изменений по типу матового стекла в заднем сегменте верхней доли левого легкого.

Первый вариант развития инфильтративного туберкулеза характеризуется наличием в легочной ткани полиморфных очагов, расположенных в зоне более или менее выраженной интерстициальной инфильтрации. Очаги в зоне инфильтрации имеют различную величину, однако обязательным условием является наличие двух или трех крупных очагов диаметром 8. 10 мм. Такие очаги представляют собой участки казеозно-го некроза легочной ткани, расположенные пери-бронхиально. На компьютерных томограммах они имеют однородную структуру или содержат небольшие полости деструкции. Форма очагов разнообразна, но чаще приближается к округлой. Контуры их обычно неровные и нечеткие.

Рис. Инфильтративный туберкулез легких, высокоразрешающая КТ. Несколько крупных очагов сливаются в один инфильтрат неправильной формы с нечеткими контурами.

Рис. Округлый туберкулезный инфильтрат в верхней доле правого легкого, высокоразрешающая КТ. Легочное (а) и мягкотканное (б) окно. Инфильтрат имеет относительно четкие контуры, однородную структуру, в прилежащей легочной ткани единичные мелкие очаги.

Рис. Инфильтративный туберкулез легких, высокоразрешающая КТ. В верхней доле левого легкого некротический инфильтрат без четких контуров однородной структуры, просветы бронхов в нем не прослеживаются.

Рис. Округлыйтуберкулезный инфильтрат в верхней доле правого легкого, высокоразрешающая КТ. В медиальной части инфильтрата виден просвет мелкого бронха. В центре инфильтрата мелкая полость распада.

Второй вариант КТ-картины характеризуется наличием в легочной ткани более обширного участка некроза, часто окруженного полиморфными очагами, при отсутствии или незначительной выраженности перифокальной инфильтрации. При КТ выявляют участок уплотнения легочной ткани различной формы и объема, чаще округлой, внутри которого просветы бронхов отсутствуют. Денситометрические показатели безвоздушной легочной ткани могут существенно различаться в пределах +10. +35 HU и не изменяются после внутривенного введения контрастного вещества. В окружающей инфильтрат легочной ткани видны множественные полиморфные очаги, часть из которых содержит мелкие полости распада. Характерным является наличие бронхов с резко утолщенными стенками, линейных тяжей к плевре, утолщенных междольковых перегородок.

Рис. Туберкулезный инфильтрат в верхней доле правого легкого, высокоразрешающая КТ. Инфильтрат состоит из нескольких крупных казеозно-некротических очагов, в прилежащей легочной ткани множественные полиморфные очаги.

Сопоставление данных КТ и результатов морфологического исследования показывает, что неоднородные участки уплотнения без просветов бронхов представляют собой зоны казеозного некроза легочной ткани. Степень выраженности казеозного некроза и его характер может быть различным, от частичного разрушения межальвео-лярных перегородок до полной деструкции обширного участка легочной ткани с элементами гнойного ее расплавления.

Объем некротических инфильтратов также может существенно различаться, однако редко превышает субсегмент. При типичной локализации небольших инфильтратов в верхушечных и задних сегментах легких уплотненный участок имеет округлую или близкую к ней форму. У части больных инфильтраты отличаются причудливой формой и неровными контурами. Они представляют собой несколько слившихся крупных некротических очагов. Чем значительнее объем инфильтрата, тем в большей степени он соприкасается с реберной или междолевой плеврой, а по форме напоминает соответствующую анатомическую часть легкого. Относительно редко наблюдаются крупные инфильтраты округлой формы диаметром до 4-6 см. Практически все они располагаются в верхушечных и задних сегментах верхних долей легких.

Полости деструкции в некротических инфильтратах обнаруживаются при КТ у 75-85% больных. Они имеют различную величину, стенки их чаще неровные. Жидкость в полостях деструкции выявляется очень редко. Дренирующие бронхи видны при локализации инфильтратов в основании верхней доли и в верхушечных сегментах нижних долей, где бронхи расположены параллельно плоскости сканирования. При поражении верхушечных сегментов верхних долей или базальных сегментов просвет дренирующих бронхов можно выявить на многоплоскостных реформациях.

Анализ компьютерно-томографической картины этого варианта инфильтративного туберкулеза позволяет предположить, что некротизи-рованный инфильтрат без полости деструкции и изолированная тонкостенная полость деструкции без перифокального уплотнения легочной ткани представляют собой два крайних варианта одной формы патологического процесса. В первом случае эвакуация некротических масс через бронхи не происходит, что может быть связано с патологическими изменениями в соответствующих бронхах или неполным расплавлением казеозных масс. Во втором случае некроти-зированные ткани полностью выводятся через относительно крупные бронхи с последующим формированием изолированной полости деструкции. Однако такие изменения наблюдаются сравнительно редко. Чаще формируется относительно небольшая полость деструкции при сохранении участков некроза рядом с ней и небольшой зоны перифокальной инфильтрации в прилежащей легочной ткани.

Рис. Округлый туберкулезный инфильтрат в верхней доле правого легкого, фаза распада. Высокоразрешающая КТ, Легочное (а) и мягкотканное (б) окно. Крупная полость распада безуровня жидкости.

Третий вариант развития инфильтративного туберкулеза характеризуется наличием участка некроза легочной ткани или крупной каверны, окруженных массивной перифокальной инфильтрацией преимущественно альвеолярного характера. Ее объем обычно превосходит объем некротических изменений. Уплотненный участок легочной ткани занимает один или несколько бронхолегочных сегментов. В центре его можно обнаружить зону неоднородной плотности, просветы бронхов в которой не определяются. Здесь же обычно возникают полости деструкции, форма и размеры которых могут существенно различаться. Вокруг зоны некроза располагается перифокальная инфильтрация легочной ткани альвеолярного характера, внутри которой видны просветы бронхов. Отличительной особенностью таких инфильтратов является постоянное обнаружение очагов отсева как в прилежащей легочной ткани, вне зоны инфильтрации, так и в других долях легких.

Рис. Инфильтративный туберкулез верхней доли правоголегкого. Сегментарный инфильтрат. Высокоразрешающая КТ, прицельная реконструкция области правоголегкого. Инфильтратвзаднем сегменте верхней доли широким основанием прилежит к грудной стенке. В нем видна крупная полость бууровня жидкости. В зоне перифокальной инфильтрации видны просветы бронхов.

Рис. Исход инфильтративного туберкулеза, высокоразрешающая КТ, прицельная реконструкция об-ластилевоголегкого. Фиброзные изменения в верхнейдолелевоголегкогоснесколькимикрупнымиоча-гами в центре.

Рис. Исход инфильтративного туберкулеза, высокоразрешающая КТ, прицельная реконструкция области правоголегкого. В зоне фиброзных изменений видна небольшая остаточная полостьдиаметром 2 ммстолстымистенками.

Представленный вариант КТ-картины инфильтративного туберкулеза характеризует наиболее глубокое и распространенное поражение легочной ткани. Постоянное наличие обширной зоны перифокальной инфильтрации свидетельствует о преобладании экссудативной воспалительной реакции. У большинства больных с подобными изменениями имеются признаки острого или подостро-го воспалительного процесса.

Большое значение имеет КТ при динамическом наблюдении за больными инфильтративным туберкулезом на фоне антибактериальной терапии. Наиболее частой формой исхода является рассасывание инфильтрации легочной ткани и замещение участков некроза соединительнотканными рубцами с наличием буллезной эмфиземы и плевролегочных сращений. Реже на месте туберкулезного инфильтрата длительное время сохраняются мелкие полиморфные очаги округлой формы, окруженные неправильной формы эмфизематозными полостями. Применение КТ позволяет более точно, чем обычное рентгенологическое исследование, выявлять мелкие остаточные каверны и отличать их от эмфизематозных полостей, уточнять особенности изменений апикальной плевры, более объективно оценивать степень уменьшения объема долей и сегментов легких.

Рис. Туберкулема верхней доли левого легкого. Прицельная реконструкция области левого легкого, высокоразрешающая КТ. Округлое образование с четкими контурами. Фиброзные тяжи между образованием и плеврой, участки парасептальной эмфиземы.

Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием различного генеза и давности небольших (до 10 мм в диаметре, преимущественно продуктивного характера), очагов в пределах 1-2 сегментов в одном или обоих легких и малосимптомным течением.

Среди лиц, впервые заболевших туберкулезом, очаговые формы диагностируются в 15-20% случаев. Основными признаками его является ограниченность поражения и локализация в области верхушки или верхней доле легкого. Различают мягковоочаговый и фиброзно-очаговый туберкулез легких. Согласно современной классификации туберкулеза, мягко-очаговый — это очаговый туберкулез в фазе инфильтрации, т.е. свежая форма заболевания, которую нужно лечить.

Фиброзно-очаговый — это очаговый туберкулез в фазе уплотнения и обызвествления. Эта форма туберкулеза развивается в результате неполного рассасывания и уплотнения мягковоочагового, инфильтративного, острого диссеминированного туберкулеза органов дыхания. По размеру все очаги делятся на малые — до 3 мм в диаметре, средние — от 4 до 6 мм и большие — от 7 до 10 мм.

Патогенез очагового туберкулеза

Очень редко очаговый туберкулез может возникать как первичный. Как правило, эта форма туберкулеза вторичного происхождения и возникает вследствие:

а) экзогенной суперинфекции;

б) эндогенной реактивации старых (кальцинированных) туберкулезных очагов, рубцов или индуративных полей, образовавшихся после перенесенного в прошлом первичного туберкулеза.

Реактивация посттуберкулезных изменений возникает в результате превращения L-форм возбудителя, способных размножаться. Реверсии микобактерий туберкулеза способствуют различные причины, снижающие приобретенный иммунитет. К ним относятся острые и хронические заболевания (грипп, НЗЛ, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пневмокониозы, наркомания, алкоголизм, СПИД, психические расстройства). Реактивации может способствовать и экзогенная суперинфекция.

Патоморфология

При экзогенной суперинфекции в первую очередь изменения возникают в стенке апикальных дольковых бронхов, развивается казеозный панбронхит. В дальнейшем воспалительный процесс переходит на альвеолы​​, где образуются участки экссудативного или продуктивного воспаления. Эти очаги были описаны А. И. Абрикосовым в 1904 году.

При обострении процесса вследствие эндогенной реактивации лейкоциты проникают в очаг и за счет протеолитических ферментов расплавляют казеозный некроз. Фиброзная капсула вокруг очага инфильтрируется лимфоцитами и разрыхляется; вокруг такого очага развивается зона перифокального неспецифического воспаления. В дальнейшем возникает поражение бронхов. Это происходит вследствие распространения микобактерий (лимфатическими сосудами) и казеозных масс на перибронхиальную ткань и развития панбронхита. Если казеозные массы прорываются в просвет бронха, то возникают свищи.
Вследствие лечения очаги могут рассасываться полностью или на их месте образуются рубцы. Вокруг других очагов развивается фиброзная капсула и формируется фиброзно-очаговый туберкулез.

Симптомы очагового туберкулеза

Большинство больных очаговым туберкулезом не отмечают никаких симптомов заболевания. Вместе с тем, при очаговом туберкулезе могут наблюдаться симптомы интоксикации и симптомы поражения органов дыхания. Интоксикационный синдром проявляется длительным субфебрилитетом, снижением аппетита и работоспособности, потливостью, недомоганием. Больные могут жаловаться на покашливание с незначительным выделением мокроты. Симптомы интоксикации характерны для свежих (мягко-очаговых) форм очагового туберкулеза, т.е. очагового туберкулеза в фазе инфильтрации, а поражения органов дыхания — для хронических (очаговый туберкулез в фазе уплотнения).

При очаговом туберкулезе в фазе инфильтрации перкуторные изменения отсутствуют. Аускультативно можно выявить фокусные хрипы при наличии распада. Лечение заключается в проведении курса антимикобатериальной терапии.

При очаговом туберкулезе в фазе уплотнения и обызвествления (фиброзно-очаговая форма) часто образуются бронхоэктазы, которые являются причиной выделения мокроты а в некоторых случаях — кровохарканье.

Верхушки легких сморщенные, а потому четко видно надключичные и подключичные ямки Верхний край трапециевидной мышцы вялый и атрофический. Перкуторно над верхушками определяется притупление, а при аускультации может быть ослаблено или жесткое дыхание, а также влажные хрипы. Причиной хрипов является выраженный фиброз и образование бронхоэктазов. Наконец, при очаговых формах туберкулеза может развиваться ограничен перифокальный сухой плеврит.

Лечению подлежат больные с очаговыми формами в фазе инфильтрации и в фазе уплотнения при обострениях. В таких случаях назначается антибактериальная терапия на 2-3 месяца. Если нет признаков активности процесса, лица с очаговыми фор мамы туберкулеза в фазе уплотнения считаются вылеченными и нуждаются лишь в периодическом общем оздоровлении.

Прогноз

Благоприятный — полное рассасывание патологических изменений (происходит при очагах диаметром до 5 мм). Относительно благоприятный — образование петрификатов, сегментарного пневмосклероза. Неблагоприятный — прогрессирование процесса. Развивается очаговый туберкулез в фазе распада, который может перейти в фиброзно-кавернозный туберкулез.

Дифференциальная диагностика

Из двух вариантов очагового туберкулеза легких (очаговый туберкулез в фазе инфильтрации и очаговый туберкулез в фазе обызвествления) дифференциальная диагностика с другими заболеваниями обычно проводится при туберкулезе в фазе инфильтрации. Заболеваниями, с которыми нужно дифференцировать эту форму туберкулеза, является бронхопневмония, периферический рак легких, метастатическим раком легких.

Бронхопневмония — это неспецифический воспалительный процесс, локализующийся в пределах сегмента, дольки или ацинуса. В типичных случаях больные указывают на переохлаждение, острое начало с симптомами фарингита, высокой температурой тела, значительным кашлем, болью в грудной клетке. Часто над местом поражения можно выслушать влажные или сухие меняющиеся хрипы на фоне жесткого дыхания, в то время как при очаговом туберкулезе патологические шумы практически не выслушиваются.

Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, высокая СОЭ более свойственны пневмонии. На рентгенограмме при пневмонии очага небольшой интенсивности, мономорфные, с размытыми контурами, чаще расположены в нижних отделах легких, порой в верхней части, но не на верхушке. При очаговом туберкулезе редко обнаруживают МБТ в мокроте, но в невыясненных случаях это исследование нужно проводить многократно.

Проба Манту может быть положительной и в инфицированных туберкулезом лиц, больных пневмонией, но гиперергическая реакция свидетельствует в пользу туберкулеза. Следует иметь в виду, что встречаются атипичные очаговые пневмонии с бессимптомным или малосимптомным ходом, и в случае их локализации в типичных для туберкулеза участках легких возникают сомнения относительно диагноза. Поэтому не нужно спешить с установлением диагноза туберкулеза, а назначить тест-терапию антибиотиками широкого спектра действия. Рассасывания очагов через 2-3 недели подтверждает диагноз бронхопневмонии.

Диагностические критерии бронхопневмонии:

• часто возникает на фоне или после перенесенного острого респираторного заболевания, переохлаждения;
• имеет острое (внезапное) начало с выраженными клиническими проявлениями (фебрильная температура, озноб, выраженная слабость, плохой аппетит, кашель с мокротой, боль в грудной клетке, иногда отмечается одышка в состоянии покоя);
• над легкими выслушивается жесткое дыхание, влажные и сухие хрипы;
• в анализе крови — значительный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, значительное повышение СОЭ:
• рентгенологически — характерно наличие двусторонних очаговых теней диаметром 1,0-1,5 см слабой интенсивности с размытыми контурами, которые чаще локализуются в нижних долях;
• легочный рисунок усилен на протяжении легочных полей вследствие гиперемии. Тень корней легких расширена;
• проведение лечения антибиотиками широкого спектра действия дает положительную динамику через 7-10 дней (рассасывание очагов).

В случаях, когда нельзя точно установить диагноз, сначала проводят лечение пневмонии антибиотиками широкого спектра, не применяют при лечении туберкулеза.

Малый периферический рак легкого — характеризуется скрытым течением и отсутствием клинических симптомов в начале развития (как и при туберкулезе). Если еще учесть, что на рентгенограмме на этом этапе тень раковой опухоли небольшая, имеет неправильную полигональную форму с нечеткими контурами, то она очень похожа на туберкулезного очага. Легочная ткань вокруг такой опухоли не изменена. Типичных рентгенологических признаков раковая опухоль приобретает лишь достигнув размере более 2 см. Тогда приходится дифференцировать ее с туберкулемой.

Следует принять во внимание, что раковый узел всегда один, а при очаговом туберкулезе, как правило, видно группу полиморфных очагов. Поэтому выявление одного изолированного очага> человека (чаще мужчины), старше 40 лет, всегда нужно рассматривать с точки зрения возможной злокачественной опухоли. В отличие от очагового туберкулеза, который размещен преимущественно в 1-м сегменте, преимущественной локализацией рака является нижняя часть, 3-й (передний) сегмент. Во 2-м сегменте с одинаковой вероятностью возможны оба патологические процессы.

Симптомы появляются лишь на поздних стадиях развития раковой опухоли, когда она достигает соседних анатомических структур. Самым постоянным симптомом является боль, не связанная с актом дыхания, реже отмечают немотивированную одышку, иногда кровохарканье, а при очаговом туберкулезе преобладает интоксикационный синдром. В гемограмме больных иногда выявляют анемию, увеличенную СОЭ, что редко бывает при очаговом туберкулезе. Если реакция на пробу Манту отрицательная, диагноз очагового туберкулеза маловероятен.

Бронхоскопию следует дополнять катетеризацией бронха с взятием материала для цитологического и бактериологического исследования. Некоторую помощь при установлении диагноза могут оказать радиоизотопный и радиоиммунологический методы исследования.

Диагностические критерии периферического рака легких:

• раком болеют чаще мужчины старше 40 лет, которые много курят;
• начало бессимптомно, преобладают бронхо-легочно-плевральные симптомы (кашель, кровохарканье);
• рентгенологически: очаг один, с нечеткими контурами, на неизмененном фоне; частая локализация опухоли — III, IV, V сегменты и нижняя часть;
• в большинстве случаев малый периферический рак имеет неправильную шаровидную форму, нечеткие холмистые, местами лучистые контуры тени, представленные короткими тяжами — "лучиками", отходящих в прилегающую легочную ткань. Они образуют картину "злокачественной короны"; контур тени периферического рака имеет вырезку Риглер;
• тень опухоли средней интенсивности, негомогенная (словно состоит из нескольких небольших образований, сливаются), обизвествленные включений наблюдаются;
• проба Манту с 2 ТЕ ППД-​​Л может быть отрицательной, что не отмечается при очаговом туберкулезе;
• при лечении противотуберкулезными средствами происходит прогрессирование злокачественного образования.

Метастатический рак — имеются несколько однотипных кругловатых (монетоподобных) очагов с четкими контурами, которые встречаются в различных участках легких.