После перевода пациента с выявленным туберкулезом

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Выявление – составная часть борьбы с туберкулезом. Для выявления и диагностики туберкулеза применяются различные методы (туберкулинодиагностика, рентгено-флюорографические, бактериологические), но наиболее информативным, быстрым и экономичным является бактериоскопия мокроты по Цилю – Нельсену у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед, кровохарканье, боли в грудной клетке, потеря массы тела) и рентгенография грудной клетки.

To detect tuberculosis is part of its control programme. For identification and diagnosis of the disease, different (tuberculin diagnostic, X-ray, fluorographic, and bacteriological) methods are used, but the most informative, rapid, and cost-effective ones are Ziehl-Neelsen’s sputum bacterioscopy in individuals with signs of suspected tuberculosis (over 3-week productive cough, hemoptysis, chest pain, weight loss) and chest X-ray.

В.В. Пунга — доктор мед. наук, руководитель отдела Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва
V.V. Punga — MD, Head of Department, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

В ыявление – составная часть борьбы с туберкулезом, направленная на идентификацию случаев туберкулеза в обществе. Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом учреждений общей лечебной сети при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения.
Основными методами выявления туберкулеза остаются:
– туберкулинодиагностика;
– рентгенофлюорографические обследования;
– бактериологическая диагностика.
Все эти методы, каждый в отдельности или в комбинации, применяются у разных групп населения: туберкулинодиагностика – у детей и подростков; профилактические флюорографические обследования – у лиц старше 15 лет; бактериологические, рентгенологические обследования, туберкулинодиагностика – у лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, находящихся на диспансерном учете, обращающихся в поликлиники и поступающих в стационар на лечение с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез. Туберкулез поражает различные органы и системы, поэтому для диагностики внелегочного туберкулеза применяются специальные методы обследования в зависимости от локализации заболевания.
Одним из приоритетных направлений в системе противотуберкулезных мероприятий в сложившихся социально-экономических условиях является выявление туберкулеза в учреждениях общей лечебно-профилактической сети среди лиц, обратившихся за медицинской помощью. У всех лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой более 2 – 3 нед, боли в грудной клетке, потеря массы тела, субфебрильная температура, потливость, кровохарканье), необходимо исследовать мокроту на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом микроскопии мазка по Цилю – Нельсену и провести рентгенографию (флюорографию) грудной клетки. Как показали исследования, проводимые в ряде территорий Российской Федерации (Ивановская, Томская области, республика Марий Эл), этот подход позволяет выявить более половины впервые заболевших туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением, наиболее опасных в эпидемиологическом отношении, сократить сроки диагностики туберкулеза и время от первого обращения больного в медицинское учреждение до начала противотуберкулезного лечения. Исследования мокроты методом микроскопии мазка по Цилю – Нельсену необходимо осуществлять во всех клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети. Больных, у которых выявлены МБТ, следует направлять в противотуберкулезные диспансеры для дообследования, подтверждения диагноза туберкулеза, лечения и постановки на учет.
Бактериоскопический метод прост, экономичен и позволяет при положительном результате исследования мазка мокроты установить диагноз туберкулеза органов дыхания. Бактериоскопическому обследованию подлежат обратившиеся в медицинское учреждение лица:
– с явными симптомами заболевания;
– с наличием продолжительного (более 3 нед) кашля с выделением мокроты, кровохарканьем и болями в грудной клетке;
– контактировавшие с бациллярными больными туберкулезом;
– имеющие рентгенологические изменения в легких, подозрительные на туберкулез.
Выявление больных туберкулезом легких бактериоскопическим методом должно осуществляться во всех клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений общей сети: взрослых и детских поликлиниках, республиканских, краевых, областных, городских и центральных районных больницах, клиниках научно-исследовательских институтов, участковых больницах и сельских врачебных амбулаториях, психиатрических больницах, медико-санитарных частях пенитенциарных учреждений и др. Как минимум 3 мазка мокроты необходимо исследовать в лаборатории методом микроскопии по Цилю – Нельсену на кислотоустойчивые бактерии. Первую и вторую пробы мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращения пациента (с промежутком 1,5 – 2 ч), затем ему выделяют посуду для сбора утренней мокроты перед вторым посещением врача. Для получения положительного результата важно правильно организовать сбор мокроты, который следует проводить в отсутствии посторонних людей в отдельной, хорошо проветриваемой комнате. Пациенту необходимо объяснить, как следует откашливать мокроту из более глубоких отделов легких. В поликлинике или больнице все медицинские сестры должны быть обучены методике сбора мокроты. Больной должен откашливать мокроту в присутствии медицинской сестры. Следует попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и покашлять в емкость, после чего проверить наличие в емкости мокроты. Если больной не может откашлять мокроту или она отсутствует, материал для исследования можно получить с помощью раздражающих ингаляций, промывания бронхов и желудка.
В первый же день необходимо сделать рентгенографию грудной клетки. В отдельных случаях (например, когда больной живет далеко от лечебного учреждения или ему трудно добираться до него, или его состояние неудовлетворительное) пациента можно госпитализировать на 2 – 3 дня для обследования. В некоторых отдаленных населенных пунктах более целесообразно обучить фельдшеров или других медицинских работников правильному сбору мокроты, консервации и быстрой доставке ее в ближайшую клинико-диагностическую лабораторию; можно также обучить персонал приготовлению мазков мокроты, высушиванию, фиксации с последующей доставкой в ближайшую лабораторию для окрашивания и исследования. Необходимо исследовать не менее 100 микроскопических полей зрения. Если кислотоустойчивые бактерии не обнаружены в 100 полях зрения, необходимо исследовать дополнительно еще 100 полей.
У взрослых диагноз туберкулеза легких подтверждается обнаружением МБТ в мокроте. У детей до 10 лет в связи с трудностью получения мокроты исследуют промывные воды желудка или мазок из гортани. Процедуру проводят рано утром натощак, полученное содержимое собирают в стерильную посуду и направляют в лабораторию для бактериоскопического и культурального исследования.
Чтобы предупредить заражение туберкулезом при сборе мокроты, медицинский работник обязан быть в шапочке, маске, клеенчатом фартуке и резиновых перчатках. Меры предосторожности также должны применяться при хранении и доставке мокроты в лабораторию на исследование. Для хранения и перевозки используют специальные контейнеры или металлические биксы. Если первые мазки оказались положительными, а больной не пришел к врачу повторно, его следует срочно разыскать и вызвать для дообследования, установления диагноза и направления на лечение.
Кроме микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Цилю – Нельсену, в лабораториях, оснащенных люминесцентными микроскопами, возможно исследование материала методом люминесцентной микроскопии. Необходимо обязательно проводить посев мокроты на питательные среды у всех больных, так как у части больных МБТ выявляются только культуральным методом. Посев мокроты или другого материала на выделение возбудителя туберкулеза осуществляют в специализированных лабораториях противотуберкулезных учреждений.
Посев мокроты или другого материала (крови, промывных вод желудка, бронхоальвеолярных смывов, плевральной жидкости) повышает число положительных результатов, которые становятся известными через 4 – 8 нед. В настоящее время существуют методы, которые позволяют сократить длительность выявления МБТ: применение сред для бифазного посева, системы БАКТЕК-460, сокращающие в среднем наполовину сроки роста МБТ. Использование системы БАКТЕК-460 технически просто и позволяет идентифицировать МБТ, определить их лекарственную чувствительность в течение недели.
Кроме прямых методов диагностики туберкулеза (бактериоскопия, культуральный метод), используют и непрямые, основанные на серодиагностике и определении в исследуемом материале нуклеиновых кислот МБТ (полимеразно-цепная реакция – ПЦР). Данные, касающиеся чувствительности и специфичности ПЦР, не позволяют еще в настоящее время использовать этот метод в широкой практике. Микроскопическое исследование патологического материала остается пока наиболее быстрым, чувствительным и дешевым методом, позволяющим установить диагноз туберкулеза.
Активный метод выявления туберкулеза, основанный на массовом рентгенофлюорографическом обследовании населения, для большинства территорий в настоящее время крайне затруднен вследствие его высокой стоимости, изношенности аппаратуры и недостаточной результативности. Проведенный в Ивановской области анализ соотношения стоимости – эффективности выявления случая туберкулеза показал, что на выявление больного по обращаемости затрачивается $ 1590, а при профилактическом осмотре – $ 4000. Сплошные профилактические флюорографические обследования всего населения в возрасте 15 лет и старше, проводимые в прежние годы, в настоящее время также могут быть осуществлены по эпидемиологическим показаниям и при достаточных ресурсах. Профилактические флюорографические обследования для активного выявления туберкулеза в настоящее время следует использовать среди отдельных групп населения, где наиболее часто выявляется туберкулез. Рентгенофлюорографический метод в основном позволяет выявить все случаи “абациллярного” туберкулеза легких (в настоящее время регистрируется 45 – 50% случаев).
Туберкулинодиагностика является основным методом раннего выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза. Для этих целей используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина PPD-L. Ежегодная постановка пробы Манту с 2 ТЕ позволяет своевременно выявить лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин, у которых высок риск заболевания, возможны начальные и локальные формы туберкулеза. Проба Манту считается положительной при размере папулы более 5 мм.
Массовую туберкулинодиагностику среди детей и подростков, посещающих детские ясли, сады, школы, колледжи, проводят специальными бригадами (2 медсестры и врач), сформированными при детских поликлиниках. Детям раннего и дошкольного возраста, не посещающим детские учреждения, пробу Манту ставят в детской поликлинике, а в сельской местности ее производят медицинские работники районных сельских больниц и фельдшерско-акушерских пунктов. При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90 – 95% детского и подросткового населения административной территории.
Проба Манту с 2 ТЕ безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Противопоказаниями для постановки туберкулиновой пробы являются кожные заболевания, аллергические состояния, эпилепсия, острые инфекционные заболевания и хронические заболевания в период обострения. В условиях массовой внутрикожной вакцинации (ревакцинации БЦЖ) проба Манту 2 ТЕ выявляет как послевакцинную, так и инфекционную аллергию. Систематическое проведение детям и подросткам внутрикожных туберкулиновых проб позволяет установить первичное инфицирование и осуществлять поиск очага туберкулезной инфекции среди взрослых.
Таким образом, в настоящее время для выявления больных туберкулезом применяются различные методы. Наиболее информативными, простыми, достоверными и экономичными являются бактериоскопическое исследование мокроты у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед, боли в грудной клетке, кровохарканье, потеря массы тела), рентгенография грудной клетки и туберкулинодиагностика у детей и подростков.

1. Джон Крофтон, Норман Хорн, Фред Миллер. // Клиника туберкулеза. – М., 1996.
2. Диагностика туберкулеза легких бактериоскопическим методом. Метод указания МСБТЛЗ. – Париж, Франция, 1995.

Я заболела закрытой формой туберкулеза, то есть не заразна для окружающих. Мой молодой человек постоянно возит меня в больницу по утрам.

Когда у него на работе узнали о моей болезни, все сотрудники стали его остерегаться и обходить стороной. Он принес на работу справку, что здоров и абсолютно безопасен для окружающих. Но на работе провели общее собрание и тактично попросили его искать другое место.

Если откажется — угрожают уволить по статье. Аргументируют тем, что боятся заразиться, поскольку у всех дома дети. Как быть в этой ситуации? Правда ли могут уволить, даже если есть справка, что он не болеет туберкулезом?

Спасибо за ответ.

Несмотря на то что у вас закрытая форма туберкулеза, жених должен в любом случае соблюдать меры предосторожности и регулярно делать флюорографию. Но это не значит, что его могут уволить.

В своем ответе я немного усугубил описанную вами ситуацию, чтобы предоставить больше информации. Вероятно, вас интересует, можете ли вы сами выйти на работу. Поэтому я отвечу и на этот вопрос.

Работник не обязан сообщать о состоянии здоровья близких

В 2018 году появилось новое правило: люди, которые контактируют с больным туберкулезом, по направлению врача должны пройти обследование на туберкулез. Возможно, вашего жениха тоже попросят пройти эту процедуру. Скорее всего, будет достаточно сделать флюорографию и сдать анализы.

Медицинская организация вправе обследовать также всю среду обитания больного, в том числе и на работе.

Но если у человека не выявлен туберкулез, никто не вправе сообщать на его работу о том, что он контактирует с зараженным человеком. Эти сведения защищены врачебной тайной. Ваш жених не обязан сообщать на работе, что вы больны.

Работник также не обязан приносить справки о том, что он здоров, даже если его руководство подозревает обратное.

Работники, которые контактируют с населением, периодически проходят профосмотры на туберкулез. Также врачи следят, чтобы у всех обратившихся к ним была сделана флюорография — не старше одного года. В некоторых стоматологических клиниках не возьмутся лечить пациента, если на руках нет свежего рентгеновского снимка. Считается, что этих мер достаточно, чтобы защитить население от эпидемии.

Туберкулез — не причина для увольнения

В трудовом кодексе есть исчерпывающий перечень оснований для увольнения. Среди таких оснований нет болезни близкого работнику человека, даже если он болен инфекционным заболеванием.

Предположим худший вариант: сам работник заболел туберкулезом. Это тоже не основание для увольнения. Даже госслужащих нельзя уволить, если они заболеют туберкулезом.

На время болезни работнику предоставляют больничный, в течение которого его не могут уволить даже по сокращению. Есть только одно законное основание, чтобы уволить работника на больничном, — если организацию, в которой он работает, ликвидируют.

Больничный по туберкулезу может выдаваться на срок до года.

Работодатель обязан сохранять место за сотрудником до тех пор, пока врачебная комиссия не вынесет решение, может ли человек вернуться на прежнее рабочее место после болезни.

Ваш жених может спросить своего работодателя, на основании какого пункта и какой статьи трудового кодекса его собираются уволить. Работника нельзя уволить, даже если он сам заболеет туберкулезом, и тем более — если болеет кто-то из его близких.

Руководство должно предложить другую работу, если есть противопоказания

Работодатель может сказать, что трудовой договор подлежит прекращению, если по состоянию здоровья работник полностью неспособен к трудовой деятельности.

Такое правило действительно есть в трудовом кодексе. Но работодатель не может сам определить, что человек полностью неспособен к трудовой деятельности. Это должна сделать врачебная комиссия.

Если больной не выздоравливает от туберкулеза больше года, врачебная комиссия рассматривает вопрос о назначении инвалидности.

При этом государство выплачивает больному туберкулезом пособие по временной нетрудоспособности до того дня, пока он не восстановит трудоспособность.

Трудности на работе могут возникнуть у медиков, учителей, педагогов, воспитателей, продавцов, официантов, поваров, посудомойщиков, парикмахеров и других работников, часто контактирующих с людьми. Тем, кто перенес туберкулез, может быть противопоказано работать в помещениях с загрязненным воздухом, с едкими химикатами или переносить сильные физические нагрузки. Конкретные противопоказания устанавливает врачебная комиссия.

Руководство должно предложить человеку другую работу, которая совместима с его противопоказаниями. Например, рабочему силикатного завода могут предложить работу за компьютером.

Но человек может сам не согласиться на такую работу либо у руководства не найдется подходящих должностей. В таких случаях, если противопоказания установлены на срок до четырех месяцев, человека отстраняют от работы, но сохраняют за ним должность. Заработную плату не начисляют. Если же срок больше четырех месяцев — трудовой договор расторгнут.

Если на работе возникнет конфликтная ситуация, покажите начальству эту статью и пригрозите трудовой инспекцией. Проверяющие могут запросить у работодателя перечень свободных штатных единиц и защитить ваши права.

Если человек выздоровел — он может занимать любые должности

Дело в том, что в 1973 году Минздрав СССР принял инструкцию о порядке допуска к работе лиц, больных туберкулезом. Верховный суд признал, что инструкция все еще действует.

В инструкции указано: человек, переболевший туберкулезом, может работать в роддоме, яслях, детских садах и детских больницах, если прошло два года после выздоровления. Есть и другие профессии с особым доступом для лиц, переболевших туберкулезом: стоматологи, аптекари, фармацевты, парикмахеры, мастера маникюра и педикюра, банщики, работники пищевой промышленности, птицеферм, животноводческих и молочных ферм.

Некоторые кадровики не хотят вчитываться в инструкцию и на автомате отказывают кандидатам, переболевшим туберкулезом. Это незаконно: надо открывать инструкцию и смотреть условия доступа к конкретной работе. Попросите письменное подтверждение, что в работе отказано по причине ранее излеченного туберкулеза. И оспорьте отказ в суде.

Что делать, если на работе смотрят косо

Возможно, когда вы выйдете на работу, вас ждет такая же ситуация, как и у жениха: бойкоты коллектива и придирки начальства. Подумайте, нужно ли вам это? Нервное перенапряжение противопоказано тем, кто переболел туберкулезом.

Тут нет универсального ответа, как поступать, — все зависит от ситуации. Многие люди успешно пережидают смену руководства и спокойно работают дальше. Другие не выдерживают и увольняются. Если решите уволиться, можете поторговаться с начальством. Докажите, что по закону вы имеете право работать дальше, но готовы уволиться, если вам выплатят компенсацию. Этот совет можно дать и вашему жениху.

У нас есть и другие статьи о защите своих прав на работе:

Если у вас есть вопрос о личных финансах, правах или законах, пишите. На самые интересные вопросы ответим в журнале.

Диспансерная группировка. При отнесении состоящего на диспансерном учете лица в соответствующую группу наблюдения принимаются во внимание в первую очередь:

• 1) клинико-анатомическая форма, фаза процесса;
• 2) наличие бактериовыделения;
• 3) характер и объем остаточных изменений;
• 4) факторы, отягощающие течение заболевания и его прогноз.

Отягощающими принято считать факторы, способные ослабить сопротивляемость организма туберкулезной инфекции, например некоторые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, перенесенная резекция желудка, заболевания легких пылевой этиологии, психические расстройства, в частности шизофрения), алкоголизм, наркомания, беременность, роды, аборты, лактация, а также неблагоприятные условия труда и быта. Наличие отягощающих факторов имеет определенное прогностическое значение и диктует известную осторожность при решении вопроса о переводе больного в неактивную группу или о снятии бактериовыделителя с эпидемиологического учета.

Первая группа состоит из двух подгрупп (IA, IБ). В подгруппу IA входят больные с впервые установленным диагнозом туберкулеза, а также с обострением или рецидивом после ранее проведенного эффективного лечения. К подгруппе IБ относятся больные, у которых вследствие несвоевременного выявления или неполноценно проведенного либо неэффективного лечения сформировался хронический туберкулезный процесс. В свою очередь подгруппа IБ делится на две категории:

• 1) больные хроническими деструктивными формами туберкулеза легких при наличии бактериовыделения и каверн свыше 2 лет;
• 2) больные, не выделяющие микобактерии туберкулеза при наличии осумкованной эмпиемы или туберкуломы в фазе распада.

Больные подгруппы IA при отсутствии отягощающих факторов могут быть переведены во II группу учета после эффективного завершения основного курса химиотерапии или через год после успешно проведенной операции резекции легкого. Лица с малыми формами туберкулеза легких без распада и бактериовыдеЛения при полном рассасывании или небольших остаточных изменениях и при отсутствии симптомов активности процесса могут быть переведены из I непосредственно в III группу учета. Больные подгруппы IБ, не состоящие на учете бактериовыде-лителей, переводятся во II группу не ранее чем через год после ликвидации полости распада или эмпиемы. Бывшие бактериовыделители снимаются с эпидемиологического учета через 9—12 мес после исчезновения микобактерий в мокроте и закрытия полости распада. При наличии отягощающих обстоятельств или плохом заживлении больные продолжают состоять на учете еще 1—2 года, чтобы можно было многократными исследованиями (в том числе обязательны посевы) доказать стойкость абациллиро-вания.

В ходе наблюдения за больными, отнесенными к подгруппе IA, рекомендуется производить рентгенограммы каждые 2 мес, а определение лекарственной чувствительности в ходе химиотерапии — каждые 3 мес. У больных, состоящих в подгруппе IБ, рентгенография производится I раз в 3—6 мес, а лекарственная чувствительность микобактерий определяется 1 раз в год, но в периоде проведения химиотерапии — каждые 3 мес.

Вторая группа учета. В нее включают больных, у которых наблюдается тенденция к затиханию процесса и излечению, но процесс еще полностью не потерял своей активности. Сюда в первую очередь относятся больные очаговыми формами, являющиеся, как правило, доброкачественными и излечимыми, а также с диссеминирован-ными формами, туберкуломами, больные, перенесшие хирургическое вмешательство — с выраженными репаратив-ными явлениями (фазы рассасывания и уплотнения). Эти больные также нуждаются в систематическом наблюдении и проведении лечебно-профилактических и общеоздоровительных мероприятий, так как благоприятное течение процесса на определенном этапе хотя и указывает на хороший прогноз, но не является полной гарантией против возможности его обострения и прогрессирования. Этим больным рекомендуется проведение коротких 2—3-месячных (обычно весной и осенью) курсов химиотерапии в амбулаторных или санаторных условиях. Они должны посещать диспансер не реже 1 раза в 3 мес, а во время проведения курса лечения — не реже 2 раз в месяц. В ходе наблюдения больных II группы следует проводить: рентгенографическое обследование 1 раз в 3—6 мес; исследование на бактериовыделение 1 раз в 3 мес методом бактериоскопии, а у выделявших в прошлом микобактерии туберкулеза или имевших полость распада, кроме того, не реже 1 раза в год методом посева.

При отсутствии явлений активности и отягощающих факторов больные с малыми остаточными изменениями наблюдаются во II группе обычно в течение 1 года. Но при больших остаточных изменениях или при наличии отягощающих факторов, а также у больных, перенесших хронический деструктивный процесс, срок наблюдения во II группе удлиняется еще на 1 год. Это относится также к больным старше 50 лет, так как для этого возраста характерно более медленное развитие репаративных процессов. Больные с крупными туберкуломами (больше 4 см в диаметре) остаются во II группе под многолетним наблюдением. До перевода в III группу больной должен быть тщательно обследован с применением рентгенографии (при необходимости и томографии) и лабораторных анализов; особенно важно исследование мокроты или промывных вод трахеи (посев). При столь подробном исследовании иногда вскрываются признаки активности, которые могли ускользнуть от лечащего врача при текущем наблюдении. Заочный перевод больных в III группу, в течение длительного времени не посещающих диспансер, недопустим. Если у больного, состоящего на учете во II группе, наступает обострение процесса, он должен быть переведен в I группу.

Третья группа учета. В III группу учета включают больных с неактивными туберкулезными изменениями в легких, переведенных из I и II групп. Вопрос о неактивном излеченном туберкулезе легких, в том числе и вопрос о контингенте III группы учета, приобретает в настоящее время особенно важное значение по следующим причинам: неактивные туберкулезные изменения являются довольно частым источником рецидива; частота рецидивов, их предупреждение и своевременное выявление представляет собой предмет постоянной заботы диспансера и один из существенных показателей его деятельности; благодаря высокой эффективности комплексной терапии туберкулеза число излечиваемых больных увеличивается и наблюдение за ними становится трудоемкой и сложной работой, направленной на проверку устойчивости выздоровления, предупреждение рецидива и своевременное распознавание такового. Реконвалесценты посещают диспансер не реже 2 раз в год. Они должны быть предупреждены о том, что в случае ухудшения самочувствия им следует без промедления явиться к лечащему врачу. Эти лица должны соблюдать режим, диету. Им противопоказаны профессии, связанные с вдыханием газов, пыли или с неблагоприятными метеорологическими условиями. В ходе наблюдения они подвергаются рентгенографии не реже 1 раза в 6 мес. Исследование на микобактерии проводится каждое полугодие методом бактериоскопии, а у лиц, имевших в прошлом полость распада или выделявшим микобактерии,— не реже 1 раза в год методом посева.

В III группе учета выделяют две подгруппы: подгруппа IIIA с большими остаточными изменениями и подгруппа IIIБ с малыми остаточными изменениями. При наличии больших остаточных изменений или отягощающих факторов (особенно при их сочетании) рекомендуется проводить 2-месячный противорецидивиый курс химиотерапии 1—2 раза в год в амбулаторной обстановке (по показаниям — в условиях санатория). Относящихся к подгруппе IIIA следует держать на учете в III группе 3—5 лет, после чего их переводят в VII группу (VIIA), а состоящие в подгруппе IIIБ находятся в III группе 1 год, после чего они могут быть сняты с учета. В случае наступления рецидива заболевшего немедленно переводят из III в I группу.

Пятая группа учета. К V группе относятся больные внелегочными локализациями туберкулеза (туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, глаз, кожи, периферических лимфатических узлов и др.), которые состоят на особом учете, но должны быть также известны участковому фтизиатру. Последнее необходимо для своевременного выявления у этих больных возможного поражения органов дыхания. При сочетании туберкулеза легких с внелегочной локализацией туберкулеза отнесение больного к той или иной группе учета зависит от того, в каком органе проявление болезни является более активным.

V группа делится на 3 подгруппы (VA, VБ, VВ); В подгруппу VA включают больных активной формой внелегочного туберкулеза, нуждающихся в проведении лечебно-профилактических мероприятий, направленных на излечение и восстановление трудоспособности больного и санацию очага туберкулезной инфекции. Больные внелегочными локализациями, выделяющие микобактерии туберкулеза (например, с мочой при поражении почек или гноем при свищевых формах костно-суставного или туберкулеза лимфатических узлов), состоят на учете бак-териовыделителей. К подгруппе VБ относятся больные затихающим активным внелегочным туберкулезом, переведенные из подгруппы VA. В подгруппе VB состоят лица с неактивными внелегочными изменениями туберкулезной этиологии либо переведенные из подгруппы VA в VБ или же взятые на учет по поводу неактивных изменении в различных органах.

Частота посещения диспансера и сроки наблюдения состоящих в V группе и ее подгруппах определяются соответствующими специалистами с учетом течения процесса и проводимого лечения. Все больные с внелегочными локализациями (равно как и излеченные) при отсутствии у них легочного процесса подлежат клинико-рентгенологическому контролю участкового фтизиатра не реже 1 раза в полугодие.

Наличие VII группы учета означает значительное увеличение контингентов диспансерного наблюдения. Однако многочисленные наблюдения советских и зарубежных исследователей подтверждают полную обоснованность контроля за лицами, включаемыми в эту группу. В современных условиях примерно 60% заболеваний активным туберкулезом в городах выявляется при рентгенологическом обследовании. При сплошном флюорографическом обследовании выраженные остаточные изменения в легких туберкулезного генеза были обнаружены среди городского населения в 4%, а среди сельского — в 7% случаев.

Нулевая группа учета. В так называемую нулевую группу (0) включают лиц с туберкулезными изменениями в легких при необходимости уточнения вопроса об их активности. Установление нулевой группы учета содействует уменьшению числа случаев гипердиагностики активного туберкулеза, которая, по данным Н. М. Рудого и соавт. (1977), в некоторых диспансерах достигала в 60-х годах 20% впервые выявленных больных, и гиподиагностики, которая доходила до 10%. Формирование контингента нулевой группы происходит в основном из выявленных при массовых обследованиях. Из включенных в нулевую группу лиц с туберкулезными изменениями сомнительной активности после проведенной пробной химиотерапии активность туберкулеза подтвердилась в 58%, а в 42% случаев изменения оказались неактивными. Длительность наблюдения в нулевой группе может быть различной, но не должна превышать 6 мес.