Проблема туберкулеза в наши дни

24 марта в мире отмечают День борьбы с туберкулезом. Главный внештатный фтизиатр Минздрава России Ирина Васильева и главный фтизиатр департамента здравоохранения Москвы Михаил Синицын рассказали ТАСС о том, как зажаются инфекцией, как ее лечат и что делать, чтобы не заболеть.

Туберкулез — это болезнь легких? Почему она так опасна?

"На самом деле туберкулез может поражать абсолютно любой орган, включая кожу. Исключение — волосы и ногти, — объясняет главный внештатный фтизиатр Минздрава России Ирина Васильева. — Но именно легочная форма — самая распространенная и самая опасная из-за своей заразности. На втором месте — лимфатические узлы, на третьем — костно-суставная система".

Туберкулез — это инфекционное заболевание. Туберкулезная палочка попадает в организм, начинает размножаться в одном из органов, поражая и разрушая его. Если не лечить болезнь, человек может прожить от нескольких месяцев до нескольких лет — все зависит от иммунитета больного.

Еще 100 лет назад от чахотки (именно так туберкулез называли в России) умирали и бедняки, и аристократы, и члены царской семьи. Среди жертв болезни великий князь Георгий Александрович — родной брат Николая II, Федор Достоевский, Антон Чехов, Франц Кафка, Борис Кустодиев, Илья Ильф и Вивьен Ли.

Сегодня, даже когда туберкулез научились лечить, им по-прежнему может заболеть каждый, но гораздо чаще он возникает у людей из неблагополучной среды, потому что низкое качество жизни и вредные привычки ослабляют иммунитет, который борется с туберкулезом.

Правда, что прививка не защищает от заражения туберкулезом?

"Прививка БЦЖ (аббревиатура образована от имен создавших противотуберкулезную вакцину французских врачей Альбера Кальмета и Камиля Герена: Bacillus Calmette — Guérin, BCG), которую делают детям в роддоме после рождения и в семь лет, не защищает от инфицирования в общем, а позволяет не заболеть детям тяжелыми, смертельными формами туберкулеза, — говорит главный фтизиатр департамента здравоохранения Москвы Михаил Синицын. — Благодаря вакцинации дети в России болеют малыми формами, которые легко поддаются лечению, детская смертность от туберкулеза чрезвычайно низкая, а если и есть, то у непривитых детей. БЦЖ в настоящее время — единственная вакцина, которая позволяет обезопасить детей от туберкулеза, в том числе от смертельных его форм, таких как менингит".

Однако вакцины, которая защищала бы от болезни на 100% и позволяла вообще не заразиться ни одной из форм туберкулеза взрослым и детям, к сожалению, пока не существует.

Значит, я могу заразиться где угодно, даже в кафе или в метро?

Заражение в транспорте или другом общественном месте возможно.

"Туберкулез — это преимущественно воздушно-капельная инфекция, поэтому, например, если рядом кашляет больной человек, есть шанс подхватить инфекцию, — рассказывает Ирина Васильева. — Заразиться через посуду, предметы, контакты с вещами, которые трогал больной туберкулезом, нельзя".

Однако существует низкий риск при употреблении в пищу молока, взятого от больной коровы. Это случается очень редко, однако на всякий случай лучше кипятить домашнее молоко — кипячение убивает инфекцию.

Выходит, защиты от туберкулеза нет?

Главная защита — это собственный иммунитет. Если он в хорошем состоянии, то вы можете даже не знать, что в организм попала микробактерия, — иммунная система просто заставит пройти ее "транзитом", не вызвав даже инфицирования. Если иммунитет слабый, инфекция может обосноваться в любом органе. Но и после этого только у одного из десяти заразившихся она будет развиваться, у девяти сработает иммунитет, и возбудитель будет находиться в спящем состоянии. Он может проснуться через 10, 20, 30 лет — когда организм будет ослаблен, а ослаблен он может быть разными факторами: стрессом, заболеваниями, длительной химиотерапией.

Так что главная защита — это здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек, качественный полноценный сон и отдых, минимализация стрессов, правильное питание.

"Фактором риска заболеваемости туберкулезом служит алиментарная недостаточность, или — по-простому — голодание, — рассказывает Михаил Синицын. — Этот момент не учитывают люди, подвергающие себя изнурительным диетам без должного на то основания, осознанно доводя себя до крайней степени истощения".

Какие симптомы туберкулеза? Что делать, если заболел член семьи?

Поначалу симптомов может и не быть, они начинают появляться постепенно.

"Сначала это ничем не объяснимая слабость, снижение аппетита, небольшая потеря веса, периодически возникающая ночная потливость и незначительно повышающаяся температура, — объясняет Ирина Васильева. — Потом может присоединиться кашель. Если он не проходит более трех недель, это повод обратиться к врачу и обследоваться, чтобы исключить туберкулез.

Легочное кровотечение или легочное кровохарканье — это уже симптом туберкулеза на поздней стадии; заметив его, нужно срочно обратиться к врачу для диагностики, поскольку кровохарканье — симптом и других серьезных заболеваний, и неотложного купирования кровохарканья и лечения ".

Больного заразной формой туберкулеза госпитализируют, чтобы у него не было контакта с домочадцами, а контактировавших с ним членов семьи, коллег по работе обследуют и при необходимости проводят им профилактическое лечение. Лиц из контакта — как правило это члены семьи — с признаками инфицированности (или латентного туберкулеза) наблюдают не менее года.

Туберкулез можно вылечить? Какие методы лечения существуют?

Туберкулез излечим. Но лечение длительное, сложное, требует четкого следования схеме.

"Самый современный метод — это противотуберкулезная лекарственная терапия, — рассказывает Ирина Васильева. — В самом простом случае лечение длится шесть месяцев, а в случае мультирезистентного туберкулеза — 24 месяца; больной в течении всего периода (20-24 месяца) ежедневно, без перерывов, должен принимать минимум четыре препарата, а при устойчивом туберкулезе шесть и семь (противотуберкулезные, антибактериальные препараты с противотуберкулезной активностью) — это большое количество таблеток, которые нередко вызывают побочные реакции, но лучшего метода лечения пока нет нигде в мире. Есть методы, дополняющие лекарственную терапию. В 10–15% случаев нужно хирургическое вмешательство, но все же основной метод — это лечение препаратами.

После полного выздоровления риск рецидива туберкулезом высок лишь в первые два года. Однако туберкулез — это инфекционное заболевание, и возможность нового заражения сохраняется.

Беременность может вызвать развитие активного заболевания у инфицированной туберкулезом женщины, ухудшить состояние ее здоровья, но она не заражает ребенка, так как инфекция практически никогда не передается через плаценту (исключение — чрезвычайно редкая генерализированная форма туберкулеза у матери).

"Однако важно, отмечает Ирина Васильева, чтобы малыша оградили от прямого контакта с мамой, больной заразной формой туберкулеза ".

Как часто и какими способами обследоваться, чтобы исключить туберкулез?

Профилактические обследования взрослого населения России проводят с разной частотой в зависимости от эпидемической ситуации в регионе.

Если она благополучная, как, например, в Центральном федеральном округе, тогда флюорографию проводят один раз в два года.

"Москва — один из самых безопасных по туберкулезу субъектов Российской Федерации, — говорит Михаил Синицын. — В 2018 году заболеваемость туберкулезом постоянных жителей достигла исторического минимума: 10 на 100 тыс. населения".

В тех регионах, где ситуация напряженная, например в Сибири, на Дальнем Востоке, Урале, флюорографию делают раз в год. Этот вид обследования выявляет локальные формы туберкулеза. В настоящее время в Москве начали применять также метод низкодозной компьютерной томографии вместо стандартной флюорографии. Этот метод несет низкую лучевую, то есть радиационную нагрузку, в отличие от обычной КТ, и является более точным, чем флюорография. Для обследования наиболее подверженных заболеванию туберкулезом пациентов применяют иммунологические тесты: пробу Манту, диаскинтест (также безопасная кожная проба). К таким группам относятся люди, контактировавшие с больным туберкулезом, ВИЧ-инфицированные лица, пациенты, получающие иммуносупрессорную терапию, страдающие хроническими заболеваниями легких.

Нарастание эпидемии туберкулеза в наши дни в России. Рентгенологическая симптоматика остро прогрессирующих форм болезни. Исследование патологического материала и мокроты на микобактерии. Продолжительность этапов лечения и длительность бактериовыделения.

Рубрика	Медицина
Вид	статья
Язык	русский
Дата добавления	25.04.2014
Размер файла	25,4 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Туберкулез в наши дни

Эпидемическая вспышка туберкулеза, свидетелями которой мы стали сегодня, возникла в весьма своеобразных условиях. Ей предшествовали значительные успехи в борьбе с этим заболеванием, остававшимся спутником человечества на протяжении всей его истории. В 50-80-х годах ХХ века заболеваемость и смертность от него быстро снижались, а в экономически развитых странах Европы и Северной Америки туберкулез наблюдали почти исключительно у иммигрантов из стран третьего мира и у социально дезадаптированных групп населения. Эти несомненные успехи, происходившие и в России, породили, казалось бы, вполне обоснованные надежды на скорую победу над этой инфекцией. Действительно, задача ликвидации туберкулеза, как распространенного заболевания, была вполне официально поставлена в качестве одной из основных задач перед органами здравоохранения в последние два десятилетия существования Советского Союза. Основания для подобных радужных надежд представлялись, на первый взгляд, достаточными, поскольку туберкулез относился к досконально изученным инфекциям, имелись высоко эффективные противотуберкулезные препараты и были разработаны надежные методы его лечения.

В России в 2000 г. заболеваемость туберкулезом достигла 90,4 на 100 тыс, а смертность - 20,4 на 100 тыс.

Следствия подобных утопических прогнозов и надежд не замедлили сказаться. Специальность фтизиатра начала считаться неперспективной и непривлекательной. Были свернуты дальнейшие исследования по созданию новых противотуберкулезных средств, закрывались специализированные учреждения, а врачи других специальностей все реже вспоминали о существовании туберкулеза.

Современное положение с туберкулезом в России следует характеризовать, как серьезную и бурно нарастающую эпидемию. Это заболевание прочно и с большим отрывом заняло первое место среди всех инфекций и продолжает быстро распространяться. За последние 10 лет основные его эпидемиологические показатели возросли более чем в два раза и стали самыми высокими в Европе. В среднем по России за 2000 г. заболеваемость туберкулезом достигла 90,4 на 100 тыс, а смертность - 20,4 на 100 тыс населения. Особенно тяжелая ситуация сложилась на Дальнем Востоке, в Сибири, в районах Северного Кавказа, Калмыкии и среди народов Крайнего Севера. В отдельных регионах заболеваемость детей туберкулезом превышает средний по России уровень в 50 раз.

Нарастание эпидемии туберкулеза в нашей стране сопровождается не только количественными, но и выраженными качественными изменениями этого заболевания. Наиболее наглядным отражением подобного сдвига является увеличение частоты наиболее тяжелых, распространенных и бурно прогрессирующих форм туберкулеза среди впервые заболевших. Это нарастание оказалось столь значительным, что вынудило восстановить в клинической классификации туберкулеза такие его формы, как казеозная пневмония и милиарный туберкулез, уже забывшиеся и ставшие редкостью в предшествовавшие эпидемии годы.

Клиническая симптоматика подобных форм заболевания отличается острым началом и тяжелым общим состоянием пациентов. Такие больные, как правило, обращаются в поликлиники и госпитализируются в стационары общего профиля с диагнозом неспецифической пневмонии или гриппа. Подозрение на туберкулезную природу подобной пневмонии обычно возникает с опозданием из-за неэффективности обычного лечения. Эпидемиологическая опасность в этих случаях особенно велика, поскольку такие больные в подавляющем большинстве случаев бывают массивными бактериовыделителями и становятся источником заражения как окружающих больных, так и медперсонала.

Особого внимания требует диагностика туберкулеза у специальных контингентов больных, среди которых острое и нетипичное начало этого заболевания отмечается наиболее часто. К таким контингентам относятся больные сахарным диабетом, алкоголики, инфицированные ВИЧ, пожилые лица, а также пациенты, получающие иммуносупрессивную и цитостатическую терапию по поводу самых различных заболеваний. У них туберкулез развивается в несколько раз чаще, чем у остальных групп населения.

Рентгенологическая симптоматика остро прогрессирующих форм туберкулеза легких, особенно у больных с указанной сочетанной патологией, мало специфична. В половине всех подобных случаев она проявляется обширными инфильтративными изменениями вплоть до лобитов, несколько реже - картиной распространенных диссеминированных поражений обоих легких. Быстрое формирование множественных полостей распада отмечается примерно у 70% таких больных. Приходится учитывать, что у больных с резко подавленным иммунитетом, в частности, при СПИД и гемобластозах, полости распада и типичные туберкулезные каверны возникают гораздо реже и на более поздних этапах заболевания. Тем не менее именно рентгенологический метод исследования остается наиболее распространенным и результативным, а его техническое совершенствование и более широкое применение компьютерной томографии еще более повышают его значимость в диагностике туберкулеза.

Исследование мокроты и любого патологического материала на микобактерии туберкулеза остается наиболее важным и достоверным методом диагностики заболевания. Прежде всего, это обычная бактериоскопия мазков - простой, быстрый и общедоступный метод диагностики, требующий лишь особой тщательности и определенного навыка при сборе, обработке и исследовании материала. К сожалению, большинство лабораторий общих больниц и поликлиник плохо владеют этим методом и применяют его явно недостаточно. Возрождение и широкое его внедрение является наиболее простым и доступным способом улучшения диагностики туберкулеза в условиях современной эпидемии. Несомненно, более совершенными являются разработанные в последнее время методы микробиологической диагностики туберкулеза, основанные на достижениях молекулярной биологии и позволяющие обнаруживать в патологическом материале компоненты микобактерий, прежде всего их ДНК. Однако более высокая стоимость и трудоемкость этих новых методов сегодня не позволяют повсеместно использовать их в широкой практике - это удел будущего.

Больные туберкулезом, выделяющие микобактерии с мокротой, являются основным источником заражения окружающих. Поэтому лечение таких больных имеет не только чисто медицинское, но и эпидемиологическое значение. В настоящее время ему отводят центральную роль в преодолении нарастающей эпидемии этого заболевания, поскольку именно быстрое прекращение бактериовыделения позволяет разорвать эпидемическую цепочку распространения туберкулезной инфекции среди населения.

Выбранную комбинацию противотуберкулезных препаратов и сроки их назначения на каждом из выделенных этапов называют режимом химиотерапии. В настоящее время в большинстве стран мира, в том числе и в нашей стране, все шире применяют режимы, рекомендуемые Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ). Согласно этим рекомендациям, больным с впервые выявленным туберкулезом, сопровождающимся бактериовыделением, на первом этапе назначают четыре противотуберкулезных препарата - изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол (или стрептомицин). Больным с рецидивами туберкулеза или при неэффективности ранее проводившегося его лечения следует назначать все пять указанных препаратов или же заменять один из них протионамидом. Менее интенсивное лечение (прием изониазида, рифампицина и пиразинамида или этамбутола) рекомендовано только больным с ограниченными поражениями легких, без бактериовыделения. Необходимость столь интенсивной терапии на первом этапе лечения, помимо высокой эффективности, обусловлена все более частыми случаями лекарственной устойчивости (первичной и вторичной), выявляемой обычно со значительным опозданием. Назначение же одновременно нескольких противотуберкулезных средств позволяет преодолеть возможную лекарственную устойчивость к одному или даже к двум из них. На втором этапе лечения химиотерапию рекомендовано проводить двумя или тремя противотуберкулезными препаратами (предпочтительно с включением изониазида и рифампицина), если отсутствует устойчивость к ним возбудителя.

Продолжительность первого этапа лечения определяется прежде всего длительностью бактериовыделения, но должна быть не менее 2-3 месяцев. Сроки второго этапа химиотерапии остаются спорными, обычно общая продолжительность химиотерапии не должна быть меньше 6-9 месяцев.

Приведенные выше рекомендации ВОЗ легли в основу концепции стандартной терапии больных туберкулезом. В настоящее время подобная концепция стала доминирующей во всем мире. Ее распространению способствовали накопление опыта в условиях строгого и объективного контроля, легкость организации и контроля за стандартной терапией, а также более высокая ее эффективность, мало зависящая от квалификации лечащего врача, полноты и качества проводимых обследований. Важно подчеркнуть, что стандартизация химиотерапии отнюдь не исключает перехода на индивидуальный режим лечения. Подобная необходимость возникает чаще всего при заражении лекарственно устойчивыми формами возбудителя (первичная устойчивость) или при ее развитии в процессе неправильно и нерегулярно проводимой химиотерапии (вторичная устойчивость).

Особенностью современной эпидемиологической ситуации по туберкулезу является резкое возрастание частоты первичной лекарственной устойчивости. Среди факторов, способствующих ее возникновению, на первом месте стоит недисциплинированность и несознательность больных, по разным поводам уклоняющихся от систематического приема противотуберкулезных препаратов. Значительно реже лекарственная устойчивость развивается из-за плохой переносимости отдельных препаратов, заставляющей прерывать их прием или назначать менее действенные режимы лечения. Быстрое нарастание частоты лекарственной устойчивости стало главной причиной недостаточной эффективности современных режимов химиотерапии туберкулеза. По прогнозам ВОЗ, к 2004 г. в мире заболеют бациллярными формами туберкулеза более 12 млн человек, и у 20-30% из них будет иметь место первичная лекарственная устойчивость к обычным противотуберкулезным препаратам.

В этой связи особо остро стоит проблема изыскания новых противотуберкулезных препаратов, обладающих достаточной эффективностью. После нескольких десятилетий затишья наметилось оживление в данном направлении. Удалось расшифровать генетическую основу устойчивости микобактерий к изониазиду, что открыло пути для ее преодоления. Обнаружена группа веществ с выраженной противотуберкулезной активностью (фторхинолоны). Реабилитированы и вновь начали применяться в клинике ранее признанные не столь необходимыми препараты: канамицин, капреомицин, циклосерин и даже ПАСК. Намечено изучение около 50 тысяч соединений, обладающих противотуберкулезными свойствами, и 5 тысяч из них уже испытаны. Однако добиться прорыва в данном направлении пока не удалось, как не приходится говорить и о создании препарата, сопоставимого по своей противотуберкулезной активности с изониазидом или рифампицином.

Завершая обзор современной ситуации с туберкулезом, отмечая ее значительное ухудшение, необходимо подчеркнуть не только необходимость, но и возможность преодоления всех этих неблагоприятных тенденций. Для подобного оптимистического утверждения имеются определенные основания. Так, несмотря на все трудности, еще сохраняется основной костяк противотуберкулезной службы, имеются высокоэффективные средства лечения туберкулеза, разрабатываются новые и совершенствуются существующие методы выявления и профилактики этой инфекции. Однако необходимо помнить, что туберкулез остается не только инфекционным, но и социальным заболеванием. Поэтому преодоление разрастающейся эпидемии непосредственно связано с решением стоящих перед нашей страной политических и экономических проблем, с повышением уровня жизни населения и ростом его санитарной культуры.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

ЦНИИ туберкулеза РАМН

Э пидемическая вспышка туберкулеза, свидетелями которой мы стали сегодня, возникла в весьма своеобразных условиях. Ей предшествовали значительные успехи в борьбе с этим заболеванием, остававшимся спутником человечества на протяжении всей его истории. В 50–80–х годах ХХ века заболеваемость и смертность от него быстро снижались, а в экономически развитых странах Европы и Северной Америки туберкулез наблюдали почти исключительно у иммигрантов из стран третьего мира и у социально дезадаптированных групп населения. Эти несомненные успехи, происходившие и в России, породили, казалось бы, вполне обоснованные надежды на скорую победу над этой инфекцией. Действительно, задача ликвидации туберкулеза, как распространенного заболевания, была вполне официально поставлена в качестве одной из основных задач перед органами здравоохранения в последние два десятилетия существования Советского Союза. Основания для подобных радужных надежд представлялись, на первый взгляд, достаточными, поскольку туберкулез относился к досконально изученным инфекциям, имелись высоко эффективные противотуберкулезные препараты и были разработаны надежные методы его лечения.

В России в 2000 г. заболеваемость туберкулезом достигла 90,4 на 100 тыс, а смертность - 20,4 на 100 тыс.

Следствия подобных утопических прогнозов и надежд не замедлили сказаться. Специальность фтизиатра начала считаться неперспективной и непривлекательной. Были свернуты дальнейшие исследования по созданию новых противотуберкулезных средств, закрывались специализированные учреждения, а врачи других специальностей все реже вспоминали о существовании туберкулеза.

Современное положение с туберкулезом в России следует характеризовать, как серьезную и бурно нарастающую эпидемию. Это заболевание прочно и с большим отрывом заняло первое место среди всех инфекций и продолжает быстро распространяться. За последние 10 лет основные его эпидемиологические показатели возросли более чем в два раза и стали самыми высокими в Европе. В среднем по России за 2000 г. заболеваемость туберкулезом достигла 90,4 на 100 тыс, а смертность – 20,4 на 100 тыс населения. Особенно тяжелая ситуация сложилась на Дальнем Востоке, в Сибири, в районах Северного Кавказа, Калмыкии и среди народов Крайнего Севера. В отдельных регионах заболеваемость детей туберкулезом превышает средний по России уровень в 50 раз.

Нарастание эпидемии туберкулеза в нашей стране сопровождается не только количественными, но и выраженными качественными изменениями этого заболевания. Наиболее наглядным отражением подобного сдвига является увеличение частоты наиболее тяжелых, распространенных и бурно прогрессирующих форм туберкулеза среди впервые заболевших. Это нарастание оказалось столь значительным, что вынудило восстановить в клинической классификации туберкулеза такие его формы, как казеозная пневмония и милиарный туберкулез, уже забывшиеся и ставшие редкостью в предшествовавшие эпидемии годы.

Клиническая симптоматика подобных форм заболевания отличается острым началом и тяжелым общим состоянием пациентов. Такие больные, как правило, обращаются в поликлиники и госпитализируются в стационары общего профиля с диагнозом неспецифической пневмонии или гриппа. Подозрение на туберкулезную природу подобной пневмонии обычно возникает с опозданием из–за неэффективности обычного лечения. Эпидемиологическая опасность в этих случаях особенно велика, поскольку такие больные в подавляющем большинстве случаев бывают массивными бактериовыделителями и становятся источником заражения как окружающих больных, так и медперсонала.

Особого внимания требует диагностика туберкулеза у специальных контингентов больных, среди которых острое и нетипичное начало этого заболевания отмечается наиболее часто. К таким контингентам относятся больные сахарным диабетом, алкоголики, инфицированные ВИЧ, пожилые лица, а также пациенты, получающие иммуносупрессивную и цитостатическую терапию по поводу самых различных заболеваний. У них туберкулез развивается в несколько раз чаще, чем у остальных групп населения.

Рентгенологическая симптоматика остро прогрессирующих форм туберкулеза легких, особенно у больных с указанной сочетанной патологией, мало специфична. В половине всех подобных случаев она проявляется обширными инфильтративными изменениями вплоть до лобитов, несколько реже – картиной распространенных диссеминированных поражений обоих легких. Быстрое формирование множественных полостей распада отмечается примерно у 70% таких больных. Приходится учитывать, что у больных с резко подавленным иммунитетом, в частности, при СПИД и гемобластозах, полости распада и типичные туберкулезные каверны возникают гораздо реже и на более поздних этапах заболевания. Тем не менее именно рентгенологический метод исследования остается наиболее распространенным и результативным, а его техническое совершенствование и более широкое применение компьютерной томографии еще более повышают его значимость в диагностике туберкулеза.

Исследование мокроты и любого патологического материала на микобактерии туберкулеза остается наиболее важным и достоверным методом диагностики заболевания. Прежде всего, это обычная бактериоскопия мазков – простой, быстрый и общедоступный метод диагностики, требующий лишь особой тщательности и определенного навыка при сборе, обработке и исследовании материала. К сожалению, большинство лабораторий общих больниц и поликлиник плохо владеют этим методом и применяют его явно недостаточно. Возрождение и широкое его внедрение является наиболее простым и доступным способом улучшения диагностики туберкулеза в условиях современной эпидемии. Несомненно, более совершенными являются разработанные в последнее время методы микробиологической диагностики туберкулеза, основанные на достижениях молекулярной биологии и позволяющие обнаруживать в патологическом материале компоненты микобактерий, прежде всего их ДНК. Однако более высокая стоимость и трудоемкость этих новых методов сегодня не позволяют повсеместно использовать их в широкой практике – это удел будущего.

Больные туберкулезом, выделяющие микобактерии с мокротой, являются основным источником заражения окружающих. Поэтому лечение таких больных имеет не только чисто медицинское, но и эпидемиологическое значение. В настоящее время ему отводят центральную роль в преодолении нарастающей эпидемии этого заболевания, поскольку именно быстрое прекращение бактериовыделения позволяет разорвать эпидемическую цепочку распространения туберкулезной инфекции среди населения.

Выбранную комбинацию противотуберкулезных препаратов и сроки их назначения на каждом из выделенных этапов называют режимом химиотерапии. В настоящее время в большинстве стран мира, в том числе и в нашей стране, все шире применяют режимы, рекомендуемые Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ). Согласно этим рекомендациям, больным с впервые выявленным туберкулезом, сопровождающимся бактериовыделением, на первом этапе назначают четыре противотуберкулезных препарата – изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол (или стрептомицин). Больным с рецидивами туберкулеза или при неэффективности ранее проводившегося его лечения следует назначать все пять указанных препаратов или же заменять один из них протионамидом. Менее интенсивное лечение (прием изониазида, рифампицина и пиразинамида или этамбутола) рекомендовано только больным с ограниченными поражениями легких, без бактериовыделения. Необходимость столь интенсивной терапии на первом этапе лечения, помимо высокой эффективности, обусловлена все более частыми случаями лекарственной устойчивости (первичной и вторичной), выявляемой обычно со значительным опозданием. Назначение же одновременно нескольких противотуберкулезных средств позволяет преодолеть возможную лекарственную устойчивость к одному или даже к двум из них. На втором этапе лечения химиотерапию рекомендовано проводить двумя или тремя противотуберкулезными препаратами (предпочтительно с включением изониазида и рифампицина), если отсутствует устойчивость к ним возбудителя.

Продолжительность первого этапа лечения определяется прежде всего длительностью бактериовыделения, но должна быть не менее 2–3 месяцев. Сроки второго этапа химиотерапии остаются спорными, обычно общая продолжительность химиотерапии не должна быть меньше 6–9 месяцев.

Приведенные выше рекомендации ВОЗ легли в основу концепции стандартной терапии больных туберкулезом. В настоящее время подобная концепция стала доминирующей во всем мире. Ее распространению способствовали накопление опыта в условиях строгого и объективного контроля, легкость организации и контроля за стандартной терапией, а также более высокая ее эффективность, мало зависящая от квалификации лечащего врача, полноты и качества проводимых обследований. Важно подчеркнуть, что стандартизация химиотерапии отнюдь не исключает перехода на индивидуальный режим лечения. Подобная необходимость возникает чаще всего при заражении лекарственно устойчивыми формами возбудителя (первичная устойчивость) или при ее развитии в процессе неправильно и нерегулярно проводимой химиотерапии (вторичная устойчивость).

Особенностью современной эпидемиологической ситуации по туберкулезу является резкое возрастание частоты первичной лекарственной устойчивости. Среди факторов, способствующих ее возникновению, на первом месте стоит недисциплинированность и несознательность больных, по разным поводам уклоняющихся от систематического приема противотуберкулезных препаратов. Значительно реже лекарственная устойчивость развивается из–за плохой переносимости отдельных препаратов, заставляющей прерывать их прием или назначать менее действенные режимы лечения. Быстрое нарастание частоты лекарственной устойчивости стало главной причиной недостаточной эффективности современных режимов химиотерапии туберкулеза. По прогнозам ВОЗ, к 2004 г. в мире заболеют бациллярными формами туберкулеза более 12 млн человек, и у 20–30% из них будет иметь место первичная лекарственная устойчивость к обычным противотуберкулезным препаратам.

В этой связи особо остро стоит проблема изыскания новых противотуберкулезных препаратов, обладающих достаточной эффективностью. После нескольких десятилетий затишья наметилось оживление в данном направлении. Удалось расшифровать генетическую основу устойчивости микобактерий к изониазиду, что открыло пути для ее преодоления. Обнаружена группа веществ с выраженной противотуберкулезной активностью (фторхинолоны). Реабилитированы и вновь начали применяться в клинике ранее признанные не столь необходимыми препараты: канамицин, капреомицин, циклосерин и даже ПАСК. Намечено изучение около 50 тысяч соединений, обладающих противотуберкулезными свойствами, и 5 тысяч из них уже испытаны. Однако добиться прорыва в данном направлении пока не удалось, как не приходится говорить и о создании препарата, сопоставимого по своей противотуберкулезной активности с изониазидом или рифампицином.

Завершая обзор современной ситуации с туберкулезом, отмечая ее значительное ухудшение, необходимо подчеркнуть не только необходимость, но и возможность преодоления всех этих неблагоприятных тенденций. Для подобного оптимистического утверждения имеются определенные основания. Так, несмотря на все трудности, еще сохраняется основной костяк противотуберкулезной службы, имеются высокоэффективные средства лечения туберкулеза, разрабатываются новые и совершенствуются существующие методы выявления и профилактики этой инфекции. Однако необходимо помнить, что туберкулез остается не только инфекционным, но и социальным заболеванием. Поэтому преодоление разрастающейся эпидемии непосредственно связано с решением стоящих перед нашей страной политических и экономических проблем, с повышением уровня жизни населения и ростом его санитарной культуры.