Рентгенологической характеристикой туберкулемы является наличие тест
Глава 13:1 - 3; 2 - 2; 3 - 2; 4 - 2; 5 - 3; 6 - 3; 7 - 3; 8 - 1;
9 - 3; 10 - 2; 11 - 4; 12 - 1; 13 - 1; 14 - 2; 15 - 4; 16 - 3; 17 - 3;
18 - 5; 19 - 2; 20 - 3; 21 - 2; 22 - 1; 23 - 4; 24 - 2.
1. Истинная туберкулема - это:
1) казеозный фокус с обширной зоной перифокальной инфильтрации;
2) казеозная пневмония с поражением 2-3 долек легкого;
3) инкапсулированный казеозный фокус;
4) фиброз легочного сегмента с включением инкапсулированных казеозных очагов;
5) каверна, заполненная казеозными массами.
2. Истинная туберкулема характеризуется:
1) наличием трехслойной капсулы;
2) сохранением эластического каркаса легкого в зоне специфического поражения;
3) обилием казеозных масс в зоне поражения;
4) выраженной зоной перифокального воспаления;
5) вовлечением в процесс внутригрудных лимфатических узлов.
3. Удельный вес туберкулемы среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания составляет:
4. Появлению туберкулемы часто непосредственно предшествует:
1) милиарный туберкулез;
2) инфильтративный туберкулез;
3) казеозная пневмония;
4) фиброзно-кавернозный туберкулез;
5) первичный туберкулезный комплекс.
5. Ложной туберкулеме обычно непосредственно предшествует:
1) инфильтративный туберкулез;
2) казеозная пневмония;
3) кавернозный туберкулез;
4) цирротический туберкулез;
5) очаговый туберкулез.
6. Туберкулема отличается от округлого инфильтрата:
1) острым началом с выраженными симптомами интоксикации;
2) наличием очагов в окружающей ткани;
3) более скудной клинической симптоматикой;
5) быстрой динамикой при проведении специфической химиотерапии.
7. При прогрессирующей туберкулеме над зоной поражения чаще выслушивают:
1) крепитирующие хрипы;
2) шум трения плевры;
3) мелкопузырчатые влажные хрипы;
4) разнокалиберные влажные хрипы;
5) сухие свистящие хрипы.
8. Перкуторный звук в месте проекции туберкулемы на грудную стенку:
1) притупленный или легочный;
4) громкий с тимпаническим оттенком;
9. Дыхание у больных с туберкулемой чаще:
1) ослабленное везикулярное;
2) усиленное везикулярное;
10. У больных туберкулемой часто отмечают:
1) выраженную туберкулезную интоксикацию;
2) появление клинических симптомов при прогрессировании;
3) одышку при незначительной физической нагрузке;
4) выделение значительного количества слизисто-гнойной мокроты;
5) массивное бактериовыделение.
11. Туберкулема с волнообразным течением:
12. Наиболее частая локализация туберкулем:
2) III-IV сегмент;
3) III-VII сегмент;
5) V-VIII сегмент.
13. Туберкулемы обычно располагаются:
2) по ходу добавочной междолевой борозды;
3) в нижних отделах легких;
4) в наддиафрагмальном пространстве;
5) в прикорневой зоне.
14. Чувствительность к туберкулину у больных туберкулемой нередко:
1) отрицательная в связи с положительной анергией;
4) отрицательная в связи с отрицательной анергией;
15. Олигобациллярность больных туберкулемой обусловлена:
1) наличием у туберкулемы фиброзной капсулы;
2) неспособностью МБТ размножаться в казеозе;
3) быстрым фагоцитозом МБТ в казеозе;
4) поражением бронха и плохим дренированием казеозных масс;
5) быстрой трансформацией МБТ, окруженных казеозом, в L-формы.
16. На рентгенограмме туберкулема обычно имеет вид:
1) кольцевидной тени;
2) распространенного затемнения;
3) ограниченного затемнения;
4) очаговой тени с четкими контурами;
5) очаговой тени с размытыми контурами.
17. Рентгенологические признаки прогрессирования туберкулемы:
1) четкий наружный контур;
2) наличие очаговых теней высокой интенсивности в окружающей легочной ткани;
3) появление просветления серповидной формы;
4) включения высокой интенсивности;
5) перифокальный фиброз.
18. На стационарное состояние туберкулемы указывает:
1) размытость наружного контура;
2) наличие центрального распада;
3) очаговые тени малой интенсивности в легочной ткани ниже туберкулемы;
4) очаговые тени малой интенсивности в легочной ткани выше туберкулемы;
5) четкий наружный контур.
19. При регрессирующем течении рентгенологическое изображение туберкулемы чаще характеризуется:
1) размытостью наружного контура;
2) четким наружным контуром;
4) центральной локализацией деструкции;
5) краевой локализацией деструкции.
20. Неоднородность структуры туберкулемы часто обусловлена:
1) малой плотностью казеозных масс;
2) поражением ветвей дренирующего бронха;
3) включениями солей кальция;
4) неравномерным запустеванием микроциркуляторного русла кровеносными сосудами;
5) неравномерным развитием соединительной ткани.
21. Чаще туберкулемы выявляют:
1) при обследовании лиц, состоящих в контакте с больными туберкулезом легких;
2) при плановой флюорографии;
3) у лиц, госпитализированных по поводу пневмонии;
4) у лиц, обратившихся к врачу связи с кровохарканьем;
5) среди пациентов с ВИЧ-инфекцией.
22. Наиболее благоприятный исход при регрессирующем течении туберкулемы:
1) фиброзный очаг;
2) каверна с утолщенной стенкой;
3) санированная киста;
5) очаг Абрикосова.
23. При прогрессировании туберкулемы чаще формируется:
1) казеозная пневмония;
2) фиброзно-кавернозный туберкулез;
3) цирротический туберкулез;
4) кавернозный туберкулез;
5) очаговый туберкулез.
24. Необходимость хирургического вмешательства при туберкулеме легкого объясняется:
1) высокой эпидемической опасностью больных;
2) недостаточной эффективностью консервативного лечения;
3) частым развитием легочного кровотечения;
4) высокой угрозой генерализации процесса;
5) возможностью развития дыхательной недостаточности.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
1. Расспрос и физикальные методы исследования позволяют:
1) заподозрить туберкулез;
2) исключить туберкулез;
3) верифицировать диагноз туберкулеза;
4) установить массивность бактериовыделения;
5) исключить возможность сочетания туберкулеза с ВИЧ-инфекцией.
2. Более ранним признаком туберкулеза является:
2) кашель с мокротой;
4) боль в грудной клетке при дыхании;
5) повышение температуры тела до 37-37,4 °С 2-3 раза в неделю.
3. Пальпацию грудной клетки проводят для определения:
1) ритма дыхания;
2) нижних границ легких;
3) подвижности нижних краев легких;
4) характера дыхания;
5) голосового дрожания.
4. У больных с начальными проявлениями туберкулеза легких при осмотре обычно отмечают:
1) дистрофические изменения кожи;
2) расширенные межреберные промежутки;
3) крыловидные лопатки;
4) отсутствие каких-либо видимых патологических изменений;
5) дефицит массы тела.
5. Перкуссию легких проводят для определения:
1) ритма дыхания;
2) побочных дыхательных шумов;
3) подвижности нижних краев легких;
4) характера дыхания;
5) голосового дрожания.
6. Аускультацию легких проводят для определения:
1) глубины дыхания;
2) подвижности нижних краев легких;
3) характера дыхания;
4) голосового дрожания;
5) патологического ритма дыхания.
7. Туберкулин содержит:
1) L-формы возбудителя туберкулеза;
2) все антигенные компоненты МБТ;
3) отдельные антигенные компоненты возбудителя туберкулеза;
4) убитые М. bovis;
5) антитела к МБТ.
8. Ответная реакция на PPD-S и PPD-L более специфична, поскольку эти препараты не содержат:
1) липидных фракций и нуклеиновых кислот МБТ;
3) полисахаридов МБТ;
4) стабилизаторов и антисептиков;
9. Выявить специфическую аллергию к МБТ позволяет:
1) общий анализ крови;
2) рентгенография легких;
3) микроскопическое исследование бронхиального содержимого;
10. Внутрикожное введение туберкулина:
1) у неинфицированного МБТ человека может привести к заболеванию туберкулезом;
2) у инфицированного МБТ человека вызывает формирование в месте введения папулы;
3) у неинфицированного МБТ человека вызывает формирование в месте введения папулы;
4) у неинфицированного МБТ человека позволяет выявить отрицательную анергию;
5) у инфицированного МБТ человека позволяет выявить положительную анергию.
11. У инфицированного МБТ человека в месте внутрикожного введения 2 ТЕ обычно формируется:
3) участок депигментации;
5) участок гиперпигментации.
12. Пробу Манту обычно применяют с целью:
1) уточнения локализации туберкулезного поражения;
2) проведения массовой туберкулинодиагностики;
3) подтверждения наличия деструкции в зоне туберкулезного поражения;
4) определения биологического вида туберкулезного возбудителя;
5) подтверждения биологической трансформации МБТ в L-формы.
13. При пробе Манту с 2 ТЕ гиперергическая реакция на туберкулин у взрослых проявляется папулой размером не менее:
14. При пробе Манту с 2 ТЕ гиперергическая реакция на туберкулин у детей проявляется папулой размером не менее:
15. Результат внутрикожной туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ оценивают, когда с момента введения туберкулина пройдет:
16. У впервые инфицированного МБТ ребенка после пробы Манту на месте папулы в дальнейшем нередко формируется:
1) звездчатый белесоватый рубчик;
2) линейный белесоватый рубчик;
3) участок депигментации;
5) участок гиперпигментации.
17. У вакцинированного БЦЖ ребенка отмечают переход поствакцинальной аллергии в инфекционную, если размеры папулы в месте введения 2 ТЕ, по сравнению с данными ранее проводимой пробы Манту:
1) увеличились на 2-3 мм;
2) увеличились на 6 мм и более;
3) увеличились не менее чем на 10 мм;
4) уменьшились на 2-3 мм;
5) остались без изменений.
18. Поствакцинальная аллергия маловероятна, если размеры папулы при пробе Манту с 2 ТЕ:
19. Наличие гиперергической реакции подтверждает появление в месте введения 2 ТЕ:
1) папулы размером 12-15 мм;
20. Отрицательная реакция на туберкулин у больного туберкулезом обусловлена:
1) положительной анергией;
2) приемом противотуберкулезных препаратов;
3) прекращением бактериовыделения;
4) отрицательной анергией;
5) закрытием полостей распада в легких.
21. Для решения вопроса о сохранении активности туберкулезного процесса более информативна проба:
1) Пирке со 100% туберкулином;
3) Манту с 10 ТЕ;
4) Манту с 100 ТЕ;
22. Противопоказанием для проведения пробы Манту с 2 ТЕ являются:
1) положительная реакция на пробу Манту в анамнезе;
2) кожные проявления экссудативного диатеза;
3) большие остаточные изменения после перенесенного туберкулеза;
4) пищевая аллергия;
5) туберкулез у других членов семьи.
23. Пробу Коха используют с целью:
1) диагностики первичного инфицирования МБТ;
2) выявления поствакцинальной аллергии;
3) определения резистентности к туберкулезной инфекции;
4) дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний;
5) выявления положительной анергии к МБТ.
24. Снижение чувствительности к туберкулину бывает при развитии:
3) хронического тонзиллита;
4) сахарного диабета;
25. Повышение чувствительности к туберкулину бывает при развитии:
3) хронического тонзиллита;
4) злокачественного новообразования;
26. В отличие от пробы Манту, тесты, основанные на определении гаммаинтерферона в крови:
1) позволяют установить повышенную чувствительность замедленного типа к МБТ;
2) позволяют диагностировать первичное инфицирование МБТ;
3) не приводят к усилению специфической сенсибилизации у инфицированных МБТ лиц;
4) не позволяют исключить устойчивость МБТ к лекарствам;
5) не позволяют обнаружить L-формы МБТ.
27. Микробиологическое исследование диагностического материала на МБТ имеет большое значение для подтверждения:
1) поствакцинальной аллергии;
2) природы патологического процесса;
3) виража чувствительности к туберкулину;
4) отрицательной анергии;
5) положительной анергии.
28. Для обнаружения МБТ в диагностическом материале его нужно окрасить методом:
29. Биологический вид микобактерий позволяет установить:
1) прямая микроскопия после окраски по Цилю-Нельсону;
2) прямая микроскопия после окраски по Шпенглеру;
3) прямая микроскопия после флотации;
4) люминесцентная микроскопия;
5) культуральное исследование.
30. Для исследования чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам необходимо получить чистую культуру микобактерий методом:
1) прямой микроскопии с окраской по Цилю-Нельсону;
2) прямой микроскопии с окраской по Шпенглеру;
3) прямой микроскопии после флотации;
4) люминесцентной микроскопии;
31. Быстрым способом определения чувствительности МБТ к лекарствам является:
1) люминесцентная микроскопия;
2) исследование с использованием биологических микрочипов;
3) иммуноферментный анализ;
4) градуированная проба Пирке;
32. Наиболее информативный метод выявления фазы распада при туберкулезе легких:
2) магнитно-резонансная томография (МРТ);
3) боковая рентгенография;
5) компьютерная томография (КТ).
33. При туберкулезе органов дыхания из эндоскопических методов чаще используют:
34. Классическим местом для удаления жидкости из плевральной полости является:
1) первый-второй межреберный промежуток;
2) третий-четвертый межреберный промежуток;
3) пятый-шестой межреберный промежуток;
4) седьмой-восьмой межреберный промежуток;
5) нижний край IX ребра.
35. Для получения диагностического материала из стенки долевого бронха обычно проводят биопсию:
4) трансторакальную игловую;
36. При активном туберкулезе легких в общем анализе крови часто выявляют:
1) анемию и тромбоцитопению;
2) лейкопению и лимфоцитоз;
3) олигохромазию и анизоцитоз;
4) лейкоцитоз и лимфопению;
5) лейкоцитоз и моноцитопению.
37. Интегральным показателем для оценки функции внешнего дыхания являются:
1) показатели газового состава и кислотно-щелочного состояния крови;
2) данные спирографии;
3) результаты общей плетизмографии;
4) результаты капилляроскопии;
5) показатели остаточного объема легких.
Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
Тесты по Фтизиатрии для врачей и медсестер с ответами
Правильный вариант ответа отмечен знаком +
1. Наиболее важное исследование у взрослых, подтверждающее диагноз – туберкулез:
+ Б) Исследование мокроты на туберкулез;
В) Исследование мочи и крови на общий анализ.
2. Вакцинация против туберкулеза здоровому ребенку проводится:
А) сразу после рождения;
Б) Через две недели после рождения;
+ В) на 3-4 день жизни.
3. Ревакцинация проводится детям в возрасте:
4. Проба Манту ставится с целью:
5. На какой день оценивается реакция Манту:
В) Через 1 день, после инъекции.
6. Реакция Манту вводится:
7. В диагностике очагового туберкулеза ключевое значение имеет:
+ А) Рентгеновский снимок;
Б) Реакция Манту;
В) Исследование мокроты.
8. Выявленные больные впервые относятся к диспансерной группе;
9. Рентгенологическая туберкулема представляет собой:
А) Кольцевидную тень;
+ Б) Тень округлой формы более 12 мм;
В) Тень не более 1 мм.
тест 10. Специфической профилактикой туберкулеза является:
А) Свежий воздух, закаливание;
+ Б) вакцинация БЦЖ;
В) Социальная профилактика.
11. Под очагом туберкулезной инфекции понимают:
А) Жилище больного, выделяющего БК;
Б) Окружение больного, выделяющего БК;
+ В) Все перечисленное верно.
12. Что не относится к причинам лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза?
А) Неправильное сочетание медикаментов для лечения;
Б) Непродолжительное лечение;
+ В) Несвоевременное лечение.
13. Для клинического течения очагового туберкулеза легких характерно:
+ А) Малосимптомное течение;
Б) Подострое течение;
В) Острое течение.
14. Наибольшую опасность для окружающих представляет:
А) Скудный бактерионоситель при контактах со взрослыми;
+ Б) Бактерионоситель, которого окружают дети или лица с асоциальным поведением;
В) Бактерионоситель с факультативным выделением БК при контакте только со взрослыми.
15. Какой социальный фактор способствует распространению туберкулеза:
А) Материальное благополучие;
+ Б) Беспорядочный образ жизни;
В) Благоприятные жилищно-бытовые условия.
16. Показания для повторного обращения к врачу являются все, кроме:
А) нарастающая проба;
Б) Некротические изменения;
+ В) Отрицательная проба.
17. Что представляет собой вакцина БЦЖ?
А) Убитые микобактерии туберкулеза;
Б) Культура патогенных микроорганизмов;
+ В) Живая ослабленная культура микобактерий туберкулеза.
18. Появление чего свидетельствует об эффективности БЦЖ?
В) Отсутствие следа.
19. Мероприятия, предупреждающие заражения заболеванием от животных человека заключаются в:
А) Бактериологический контроль за мясом животных;
Б) Уничтожение животного больного туберкулезом;
+ В) Все мероприятия верны.
тест-20. Указать картинку, на которой изображен Роберт Кох:
21. Первичный туберкулез – это:
А) Туберкулёзный процесс, который возникает после очагового туберкулеза;
+ Б) Заболевание, возникающее после инфицирования;
В) Заболевание, которое возникает после лечения и излечения.
22. В противотуберкулёзном учреждении с целью предупреждения заболеваемости среди сотрудников, имеется все, кроме:
А) Помещения для приема пищи;
В) Все перечисленное верно.
23. Какому контингенту показана химиопрофилактика против туберкулеза:
А) Лицам, которые относятся к группе риска;
Б) Лицам, которые контактировали с бактериовыделителями;
+ В) Все перечисленное верно.
24. Основной источник инфекции для человека является:
Б) продукты питания;
+ В) Больной человек.
25. Основной путь заражения человека туберкулёзом:
26. Для диагностики туберкулёзного менингита не имеет значение:
Б) Осмотр глазного дна;
В) Исследование спинномозговой жидкости.
27. Расспрос пациента позволяют:
+ А) Заподозрить заболевание;
Б) Установить объем выделения бактерий в окружающую среду;
В) Исключить заболевание.
28. Чаще других из всех животных источником инфекции служит:
Б) Кошки и собаки;
+ В) Крупный рогатый скот.
29. Инфицированию при контакте с бактерионосителем чаще подвергаются люди:
+ А) Дети первых двух лет жизни;
В) Лица среднего возраста.
тест_30. Выбрать изображение туберкулезной палочки под микроскопом:
31. Указать основной критерий эффективного лечения больных с деструктивной формой туберкулеза:
А) Уменьшение симптомов интоксикации;
+ Б) Прекращение выделения бактерий;
В) Восстановление трудоспособности.
32. Химиопрофилактика проводится на протяжении какого времени при вираже:
33. Во время беременности какой препарат при туберкулезе не назначается?
+ А) Заболевание вследствие поступления инфекции извне в организм, который уже инфицирован;
Б) Заболевание, микроорганизм которого попал экзогенным способом;
В) Заболевание, которое возникло на фоне проникновения возбудителя от бактерионосителя.
35. основной метод выявления туберкулеза у детей:
А) Рентген легких;
В) Опрос специалиста.
36. Флюорографическое обследование подростков должно проводится:
+ А) В зависимости от эпиобстановки;
В) Раз в два года.
37. Указать препараты, применяемые при туберкулезе, которые отражаются на функционировании печени:
+ А) Изониазид, рифампицин;
Б) Изониазид, стрептомицин;
В) ПАСК, амоксиклав.
38. При начальном проявлении заболевания у пациентов:
А) Отмечается дистрофическое изменение кожи;
+ Б) Отсутствуют какие-либо выраженные изменения;
В) Отмечается дефицит веса.
39. Резервуар туберкулезной инфекции характеризует следующий показатель:
тест*40. Перкуссия легких проводится с целью:
+ А) Определения нижних краев легких;
Б) Определения дыхательных шумов;
В) Определения частоты дыхания.
41. Какая категория людей не относится к группе риска по инфицированию:
+ Б) Занимающиеся спортом;
В) Перенесших ранее локальный туберкулез.
42. мероприятия, которые проводит противотуберкулезный диспансер:
А) Ведение документации;
Б) Проведение химиопрофилактики;
+ В) Все перечисленное верно.
43. Место введения БЦЖ:
Б) ягодичная мышца;
+ В) Верхняя треть плеча.
44. Ревакцинация БЦЖ проводится детям:
А) В домашних условиях;
Б) В Детском саду;
45. Основное показание к ревакцинации БЦЖ:
А) Положительная реакция Манту с 2 ТЕ;
+ Б) Отрицательная реакция Манту с 2 ТЕ;
В) Сомнительная реакция Манту.
46. Неблагоприятным исходом инфильтративного туберкулеза является его переход в:
+ А) Фиброзно-кавернозный туберкулез;
Б) Очаговый туберкулез;
В) Кавернозный туберкулез.
47. Хранение открытой вакцины БЦЖ не должно быть больше:
48. Положительной реакцией Манту считается, если размер инфильтрата составляет более:
49. После вакцинации БЦЖ, если в семье имеется больной туберкулезом, ребенок должен изолироваться на:
тест№ 50. О распространенности туберкулеза судят по следующим показателям:
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Москва
| Социально-экономические потрясения последнего десятилетия в России привели к стремительному росту заболеваемости туберкулезом. В то же время заметно сократилась профилактическая работа по своевременному выявлению туберкулеза. Число впервые выявляемых больных заразными формами туберкулеза увеличилось вдвое по сравнению с 1991 г. [1, 2]. Около 3/4 новых случаев туберкулеза обнаруживается в результате обращения в поликлиники или госпитализации в общесоматические стационары [3, 4]. В таких условиях первый этап диагностики – выявление пациентов с симптомами, характерными для туберкулеза, осуществляется работниками учреждений общей медицинской сети. Многие годы выявление новых случаев туберкулеза у взрослых в нашей стране проводилось на основе ежегодных профилактических осмотров населения с использованием флюорографии органов грудной клетки. Исследованию ежегодно подвергали всех обратившихся в поликлиники; лиц, входящих в группу повышенного риска заболевания туберкулезом (больных сахарным диабетом, пациентов, длительно получающих кортикостероиды и цитостатики, лучевую терапию и др.), и так называемый декретированный контингент: работников детских и медицинских учреждений, предприятий общественного питания, транспорта, продовольственных магазинов и др. В случае выявления изменений на флюорограмме пациента направляли на дообследование в противотуберкулезное учреждение. Такой подход, как правило, обеспечивал своевременное выявление больных с ограниченными поражениями легких в виде очагового, начальных проявлений инфильтративного туберкулеза, туберкулем до появления клинических симптомов болезни. В настоящее время рентгенофлюорография, как правило, проводится уже в связи с появлением клинических признаков болезни на более поздних ее стадиях. Возрождению массовой профилактической флюорографии в прежних масштабах сегодня препятствуют главным образом экономические причины.
Новая стратегия заключается в выявлении эпидемиологически наиболее опасных больных, выделяющих с мокротой микобактерии туберкулеза (МБТ), и экономически оправдана. В соответствии с приказом Минздрава РФ № 8 от 19.09.95 г. “О развитии и совершенствовании деятельности лабораторий клинической микробиологии (бактериологии) лечебно-профилактических учреждений” всем пациентам с длительным продуктивным кашлем необходимо исследовать мокроту методом прямой бактериоскопии мазка, окрашенного по Цилю–Нильсену, причем проведение исследования обеспечивают лаборатории поликлиник и общесоматических стационаров [2, 5]. Своевременная изоляция бактериовыделителей, проведение противоэпидемических мероприятий позволяют снизить риск распространения инфекции среди пациентов и персонала медицинских учреждений. Туберкулинодиагностика сохраняет важное значение для выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Обследование пациента начинается с проведения стандартного комплекса исследований (обязательного диагностического минимума). Он включает изучение анамнеза, жалоб, врачебный осмотр, рентгенографию грудной клетки в прямой и боковой проекциях, трехкратное бактериоскопическое исследование мокроты, собранной за сутки, на МБТ с одновременным ее посевом на питательные среды, гемограмму и туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ. При знакомстве с пациентом следует уточнить, не болел ли он туберкулезом ранее, узнать о возможных контактах с больными туберкулезом, наличии туберкулеза у родственников, сопутствующих заболеваниях, повышающих риск развития туберкулеза. Клинический симптомокомплекс, характерный для туберкулеза, представлен синдромом воспалительной интоксикации (повышением температуры тела, ознобом, потливостью, учащенным сердцебиением, слабостью, повышенной утомляемостью, ухудшением аппетита, похуданием) и бронхолегочными симптомами (кашлем, выделением мокроты, кровохарканьем, болью в груди, одышкой). Выраженность клинических проявлений туберкулеза может варьировать от полного отсутствия до максимальной. Обычно наблюдается соответствие клинической картины распространенности легочного процесса. Рентгенологическое исследование традиционно занимает важное место в диагностике туберкулеза органов дыхания, его результаты обычно позволяют установить предварительный диагноз. Все многообразие специфических изменений, выявляемых у больных, складывается из элементов, схематично представленных на рис. 1. Перечисленные элементы могут быть единичными или множественными, заметно варьировать по размерам, морфологии, интенсивности и встречаться в самых разных сочетаниях (например, 1+2, 1+3, 2+4, 4+5+6, 5+7, 6+7 и т.д.). При длительном течении туберкулеза рентгенологическая картина может также дополняться признаками пневмофиброза, эмфиземы, бронхоэктазов. Важным для диагностики является наличие остаточных изменений перенесенного туберкулеза: кальцинированных очагов в легких или внутригрудных лимфатических узлах. Большую помощь в правильной трактовке заболевания может оказать анализ рентгенофлюорографического архива, поисками которого не нужно пренебрегать. Клинический анализ крови Изменения гемограммы обычно отражают наличие активного воспалительного процесса (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ), они также весьма вариабельны и могут отсутствовать у пациентов в начальной фазе ограниченного легочного процесса. Результаты пробы Манту с 2 ТЕ оценивают через 48–72 ч после внутрикожного введения туберкулина. Они в первую очередь дают информацию об инфицированности обследуемого туберкулезом и состоянии противотуберкулезного иммунитета. Отрицательный и сомнительный результаты пробы (при размере папулы менее 5 мм) могут свидетельствовать об отсутствии заражения туберкулезом, либо о тяжелом подавлении иммунитета у больного с наличием или отсутствием туберкулеза. Туберкулиновая гиперергия (при размере папулы 21 мм и более у взрослых, 17 мм и более у детей, наличии везикулы, некроза, регионарного лимфангита), а также выраженная положительная реакция (при размере папулы более 14 мм) характерны для больных активным туберкулезом [6]. Положительный результат микроскопии мокроты на МБТ свидетельствует о массивном бактериовыделении. Разрешающая способность метода позволяет обнаружить микобактерии при наличии нескольких сот тысяч их в 1 мл исследуемого материала. Бактериовыделители составляют около 1/3 всех впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания [7]. Пациенты, которым диагноз туберкулеза не удалось подтвердить обнаружением МБТ в мокроте при стандартном исследовании, нуждаются в дополнительном обследовании. Поиск проводят как в направлении бактериологической верификации диагноза, так и морфологического подтверждения туберкулезной природы изменений пораженного органа на основе изучения биопсийного материала. Повторные бактериоскопические и культуральные исследования мокроты, промывных вод, аспирата из бронхов, бронхоальвеолярного смыва, крови, в том числе с использованием системы БАКТЕК, направлены на обнаружение МБТ, L-форм возбудителя; определение лекарственной чувствительности. Присутствие ДНК МБТ можно установить в исследуемом материале с помощью полимеразной цепной реакции, которая в последние годы стала доступной и используется все шире. Метод позволяет обнаруживать возбудитель даже при содержании десятков или сотен микроорганизмов в 1 мл, однако высокая разрешающая способность в ряде случаев может приводить к ложноположительным результатам, что ограничивает достоверность исследования. Наличие специфических туберкулезных изменений в материале, полученном при эндобронхиальной, трансторакальной биопсиях, биопсии плевры, торакоскопии, медиастиноскопии/томии, открытой биопсии легкого также является основанием для верификации диагноза туберкулеза. Уточнение распространенности, морфологических особенностей поражения органов дыхания осуществляется с помощью методов лучевой диагностики: рентгенотомографии, компьютерной томографии, радиоизотопных исследований, сонографии изменений в плевральных полостях и субплеврально расположенных образований в легких. Установление активности туберкулезного процесса Установление активности туберкулезного процесса после проведения стандартного обследования может потребоваться у пациентов без бактериовыделения и достоверных признаков активного воспаления: • с ограниченными впервые выявленными изменениями в легких; • с остаточными изменениями перенесенного ранее туберкулеза и подозрением на рецидив болезни; • при хроническом торпидном течении туберкулеза. Активность воспалительного процесса при туберкулезе можно уточнить на основании оценки изменений протеинограммы (С-реактивного протеина, церулоплазмина, гаптоглобина); уровня противотуберкулезных антител и антигенов МБТ в крови; состояния клеточного иммунитета; углубленной туберкулинодиагностики с постановкой градуированной туберкулиновой пробы и подкожным введением 50–100 ТЕ туберкулина (проба Коха). Разнообразие возможных клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза органов дыхания часто обусловливает установление неверного первоначального диагноза. Г.Р. Рубинштейн приводил данные 30–50-х годов о 35–45% расхождения первоначального и уточненного диагнозов при туберкулезе [8]. А.Г. Хоменко в 1996 г. указывал на аналогичную частоту ошибочной диагностики туберкулеза [7]. Имеет место как гипер-, так и гиподиагностика. Необходимость дифференциальной диагностики возникает, когда: • имеет место атипичное проявление заболевания; • полученные результаты обследования характерны для нескольких альтернативных заболеваний; • имеется сочетание нескольких заболеваний бронхолегочной системы туберкулезной и нетуберкулезной природы (например, туберкулез+пневмония, туберкулез+рак и др.) ; • допущена неправильная трактовка результатов обследования; • отсутствует адекватный ответ на лечение. Проведение дифференциальной диагностики подразумевает получение дополнительной информации, которая используется не только для подтверждения или исключения туберкулезной этиологии процесса, но и для диагностики альтернативного заболевания. Перечень заболеваний, с которыми приходится дифференцировать туберкулез органов дыхания, велик. При формировании дифференциально-диагностического ряда в каждом конкретном случае целесообразно учитывать характер изменений в легких, выявляемых рентгенологически (см. табл. 1). Проведение всех дополнительных исследований должно быть строго обосновано, при этом не следует откладывать любые инвазивные исследования вплоть до открытой биопсии легких, если их ожидаемая диагностическая ценность велика. Наряду с оценкой бронхолегочной сиптоматики и изменений в легких необходимо обращать внимание на экстрапульмональные проявления заболевания, которые могут играть ключевую роль в установлении диагноза. В некоторых случаях, когда после проведения всех доступных дополнительных исследований не удается верифицировать диагноз, назначают терапию ex juvantibus. Иногда потребность в срочном начале лечения до получения результатов обследования бывает обусловлена тяжестью состояния больного. Алгоритм назначения обследования и тест-терапии во многом определяется характеристикой процесса, тем не менее можно говорить о некоторых общих правилах проведения пробного лечения при подозрении на туберкулез [7, 9]. • При неустановленной этиологии инфекционного поражения легких первоначально назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия, не оказывающие влияния на МБТ. Если после 1–2 нед лечения сохраняется необходимость противотуберкулезного лечения ex juvantibus, целесообразно применение селективных противотуберкулезных препаратов, исключив аминогликозиды, фторхинолоны и производные рифампицина. • Пробное противотуберкулезное лечение подразумевает одновременное назначение 2–3 препаратов на 1–2 мес с последующей оценкой динамики процесса. Монотерапия недопустима. • Пробную терапию нельзя рассматривать как альтернативу дополнительным инвазивным методам диагностики, особенно при малейшем подозрении на новообразование. В крайнем случае дообследование можно проводить одновременно с тест-терапией. Своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания является важной совместной задачей фтизиатров и врачей многих других специальностей, от успешного выполнения которой во многом зависят здоровье и благополучие нашего общества. В то же время грамотное использование современных диагностических возможностей в условиях всеобщей вполне оправданной фтизиатрической настороженности будет способствовать сокращению случаев гипердиагностики туберкулеза и возможных ятрогенных последствий неоправданной противотуберкулезной терапии. 1. Пунга В.В., Капков Л.П. Туберкулез в России // Пробл. туб. 1999; 1: 14–6. 1. Пунга В.В., Капков Л.П. Туберкулез в России // Пробл. туб. 1999; 1: 14–6. 2. Капков Л.П. О повышении роли врачей общей практики в выявлении больных туберкулезом // Пробл. туб. 1998; 3: 21–4. 3. Фишер Ю.Я., Моврадин И.М., Терехова Н.Д. Роль общесоматических больниц в пополнении контингентов противотуберкулезных диспансеров // Пробл. туб.1998; 1: 7–10. 4. Шульга И.А., Зносенко В.А., Моврадин И.М. Туберкулез легких по данным общесоматического стационара // Пробл. туб. 1998; 6: 4–7. 5. Мишин В.Ю. Диагностика туберкулеза органов дыхания // Рус. мед. журн. 1998; 6 (17): 1135–7. 6. Рабухин А.Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых. М.: Медицина, 1976. 7. Туберкулез. Руководство для врачей / Под ред. А.Г. Хоменко. – М.: Медицина, 1996. 8. Рубинштейн Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. Пособие для врачей. М.: Медгиз, 1954. 9. Ивановский В.Б., Нейштадт А.С. Значение тест-терапии в диагностике и определении активности туберкулеза с учетом различных вариантов исходной рентгенологической картины легких // Пробл. туб. 1998; 2: 51–3. Читайте также:
|