Репарация легочной ткани при туберкулезе

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Бугакова С.Л., Бугаков А.А., Толеубекова Г.А., Шонтыкова К.С., Нурумжанова Р.Т.

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА КАЗАХСТАНА №3,4 (22,23) 2011

свертываемости крови. Затраты на проведение одного курса традиционной гепаринотерапии с учетом необходимости постоянного контроля свертываемости крови составили 11480 тенге. Время действия гепарина не превышает четырех часов.

1. Эффективность использования фраксипарина как метода патогенетического лечения туберкулеза прямо коррелирует с эффективностью гепаринотерапии, что обусловлено однотипностью спектра действия данных препаратов.

2. При использовании Фраксипарина не наблюдалось геморрагических осложнений туберкулеза, что зачастую присуще гепаринотерапии.

3. Фармакоэкономичность курса фраксипарина в 2,2 раза превосходит аналогичный показатель при использовании гепарина.

4. Положительные результаты наблюдения за 175 больными туберкулезом позволяют рекомендовать фраксипарин в клинике фтизиатрии к более широкому применению.

К ВОПРОСУ О СТИМУЛЯЦИИ РЕГЕНЕРАЦИИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ

Бугакова С.Л.(1), Бугаков А.А.(1), Толеубекова Г.А. (2), Шонтыкова К.С.(2), Нурумжанова Р.Т. (2) Медицинский Университет Астана (1), Казахстан Противотуберкулезный диспансер, Астана (2), Казахстан

Цель исследования. По анализу историй болезни и амбулаторных карт определить показания, частоту применения и фармакоэкономический подсчет лечебных методов, стимулирующих регенерацию легочной ткани у больных с деструктивными формами легочного туберкулеза

Материалы и методы. Изучена медицинская документация 456 больных с различными формами деструктивного туберкулеза легких, прошедших курс противотуберкулезной терапии в условиях противотуберкулезного диспансера г. Астаны в 2010 г. По каждому пациенту определены показания для проведения регенерирующей терапии, анализирован объем ее использования и проведен сравнительный подсчет финансовых затрат, связанных с использованием разных методов регенерации. У 81,3% пациентов был диагностирован инфильтративный туберкулез, у 7,8% - диссеминированный и у 10,9% - фиброзно-кавернозный туберкулез. Мужчин было 64,9%, женщин - 35,1%. Средний возраст больных составил 34,4 года.

Результаты. Абсолютные показания для репарации имели место у 438 (96,1%) больных. Однако таковое лечение было использовано лишь у 213 (48,6%) пациентов. При анализе методов терапии, направленной на репарацию легочной ткани было установлено, что лекарственные препараты разных групп, обладающих репаративным эффектом, были использованы у 18,9% человек, причем использовалось ограниченное число препаратов - нандролон и депротеинизированный гемодериват из крови телят (актовегин). Такие фармпрепараты, как оротовая кислота и метилу-рацил полностью отсутствовали в назначениях в виду разных причин: оротовая кислота - из-за отсутствия в модели республиканского лекарственного формуляра, метилурацил - из-за отсутствия в реестре поставки у единого дистрибьютора. Физиотерапевтические методы репарации были использованы у 10,0% больных, эндобронхиальные - у 19,2%, пневмоперитонеум - лишь у 0,5% пациентов. Финансовые затраты на проведение 20-дневного курса актовегина составили 10240 тенге, курса нандролона - 3880 тенге, 30-дневного курса оротовой кислотой и метилу-рацилом - соответственно 401,40 и 299,70 тенге. Физиотерапевтические и эндобронхиальные методы репарации были сопряжены с дополнительными финансовыми затратами, связанными с работой вспомогательного персонала, дезинфекцией аппаратуры, затрат на электроэнергию и пр. Использование пневмоперитонеума практически не требовало никаких финансовых затрат.

Заключение. 1. У 51,4% больных деструктивным туберкулезом легких не используется терапия, направленная на репарацию легочной ткани, что требует более обоснованного использования резервных возможностей данного вида патогенетической терапии.

2. Для осуществления эффективной и более фармакоэкономичной репарации легочной ткани требуются дополнить модель лекарственного формуляра Казахстана оротовой кислотой и внести в реестр единого дистрибьютора препарат метилурацил, так как эффективность их применения доказана во фтизиатрии многочисленными исследованиями и временем.

4. Рациональное, комбинированное использование методов регенерации легочной ткани позволит снизить медикаментозную нагрузку на больного, ускорить сроки заживления каверн, а значит - сократить финансовые затраты противотуберкулезных диспансеров на излечение больных деструктивным туберкулезом легких.

Хирургическую помощь тяжелым больным туберкулезом пытались оказывать еще в XVIII в. В основе этих попыток лежал известный принцип Гиппократа — вскрытие и опорожнение гнойника. Однако крайняя примитивность методов диагностики туберкулеза и ограниченность хирургических методов лечения обусловливали неэффективность вскрытия туберкулезных каверн.

В начале XX в. в связи с широким распространением для лечения больных туберкулезом легких искусственного пневмоторакса задача хирургов заключалась в коррекции пневмоторакса путем разрушения сращений между париетальной и висцеральной плеврой. В 1910—1913 гг. шведский фтизиатр Якобеус (Н. Jacobaeus) сконструировал специальные инструменты — торакоскоп и торакокаутер. Первая торакокаустика произведена М. П. Уманским в 1929 г. За короткий срок торакокаустику освоили многие хирурги и фтизиатры нашей страны и она стала самой распространенной операцией при туберкулезе легких.

Одновременно с первыми попытками лечения больных легочным туберкулезом искусственным пневмотораксом лечебный коллапс пораженного легкого пытались создать путем резекции ребер — торакопластики. Вначале хирурги ограничились резекцией ребер только над каверной. Однако, учитывая опыт лечения больных туберкулезом искусственным пневмотораксом, было выдвинуто положение о необходимости более обширной резекции ребер. Первая успешная подобная операция была сделана Фридрихом (Н. Friedrich) в 1907 г. Она заключалась в одномоментном удалении 8 ребер (со II по IX) вместе с надкостницей и межреберными мышцами. Через 16 лет после торакопластики больной был в удовлетворительном состоянии и работал. С течением времени методика торакопластики была модифицирована, усовершенствована Зауэрбрухом (F. Sauerbruch) в Германии, Н. Г. Стойко и Л. К. Богушем у нас, в результате чего операция стала менее травматичной.

Из других операций относительно часто применялись экстраплевральный пневмолиз с последующим экстраплевральным пневмотораксом или пломбировкой полости, операции на диафрагмальном нерве и межреберных нервах, дренирование каверны и кавернотомия, перевязка легочных сосудов и бронхов, плев-рэктомия и декортикация легкого, удаление пораженных туберкулезом лимфатических узлов.

Современный период хирургии легочного туберкулеза характеризуется широким применением резекции легких. История этих операций тесно связана с развитием медицины и медицинской техники на протяжении последнего столетия. Резекция легких при туберкулезе стала применяться с 1946 г. после введения в практику стрептомицина. Открытие препаратов гидразида изоникотиновой кислоты позволило повысить эффективность резекции легких и расширить контингенты больных с показанием для хирургического лечения. В нашей стране первая успешная пневмонэктомия при туберкулезе была сделана Л. К. Богушем в 1947 г. Однако в последующие 3—4 года резекции легких производили редко.

С начала 50-х годов резекции легких при туберкулезе получили широкое распространение и постепенно стали основным методом хирургического лечения больных легочным туберкулезом. К этому времени была разработана техника пневмонэктомии и лобэктомии. Послеоперационная летальность в среднем равнялась 7—10%. Одновременно происходило постепенное уменьшение доли пневмонэктомии при туберкулезе за счет увеличения лобэктомии и еще более экономных резекций легких.

В последние 25—30 лет продолжалось дальнейшее расширение возможностей хирургического лечения больных туберкулезом легких. Изменились контингенты оперируемых больных. Эти изменения обусловлены патоморфозом туберкулеза, совершенствованием химиотерапии и других методов консервативного лечения, развитием хирургии, анестезиологии и реаниматологии. Снизилась опасность и возросла эффективность хирургических вмешательств. Показания к различным операциям существенно изменились. Сформировался крупный и важный раздел легочной хирургии — фтизиохирургия, на которую в нашей стране приходится 40% всех операций на легких. Эффективность методов хирургического лечения больных туберкулезом легких приблизилась к 90%.

Показания к хирургическим вмешательствам возникают при различных формах туберкулеза легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, бронхов, а также при ряде посттуберкулезных осложнений и последствий перенесенного туберкулеза. Типичными формами туберкулеза легких, при которых часто применяют хирургическое лечение, являются туберкулемы, одиночные каверны, поликавернозное или цирротическое поражение одного легкого. Реже хирургическое лечение применяют по поводу туберкулезной эмпиемы плевры, казеозно-некротического поражения лимфатических узлов. Осложнениями и последствиями туберкулезного процесса, требующими хирургического лечения, могут быть рубцовый стеноз главного или долевого бронха, бронхоэктазы, бронхиолит (камень бронха), пневмосклероз с кровохарканьем, панцирный плеврит или перикардит с нарушением функций дыхания и кровообращения, лимфонодулярный свищ.

Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза обычно выполняют в плановом порядке, но иногда показания к хирургическому вмешательству могут быть неотложными и даже экстренными. Неотложные операции производят больным с неуклонным прогрессированием процесса на фоне проводимой интенсивной химиотерапии, при повторяющихся легочных кровотечениях. Показаниями к экстренным операциям могут быть профузные легочные кровотечения, напряженный пневмоторакс. В таких случаях не имеет значение, в какой фазе туберкулезный процесс, так как речь идет о необходимости устранения непосредственной угрозы для жизни больного.

Противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулезом легких обусловлены двумя факторами. Это большая распространенность процесса и тяжелые функциональные нарушения дыхания, кровообращения, печени и почек. При оценке этих нарушений необходимы тщательное обследование больных, консультации терапевтов и анестезиологов-реаниматологов. Следует иметь в виду, что у многих больных после удаления основного очага инфекции и источника интоксикации функциональные показатели улучшаются и даже нормализуются. Наиболее часто это бывает, например, в случаях казеозной пневмонии, легочных кровотечений, хронической эмпиемы плевры с широким бронхо-плевральным свищом.

При туберкулезе легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, бронхов применяют следующие хирургические вмешательства:

• 1) резекцию легких;
• 2) торакопластику;
• 3) операции на каверне (дренирование каверны, кавернотомия, каверно-пластика);
• 4) торакотомию;
• 5) плеврэктомию, декортикацию легкого;
• 6) удаление лимфатических узлов;
• 7) операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи).

Отдельно следует назвать эндоскопические операции (удаление грануляций или бронхиолита при бронхоскопии), эндоваскулярные операции (рентгеноэндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий при легочном кровотечении).

Пережигание превральных сращений (торакокаустика), экстраплевральный пневмолиз, операции на нервах и магистральных сосудах легкого как самостоятельные вмешательства в настоящее время не производятся.

В процессе предоперационного обследования больных важно не допустить ошибок в дифференциальной диагностике туберкулеза и других заболеваний — рака, доброкачественных опухолей, саркоидоза, паразитарных болезней. Потому в необходимых случаях следует шире прибегать к эндоскопическим исследованиям (бронхоскопия, торакоскопия) и биопсиям во время эндо-скопий, а также к трансторакальным игловым биопсиям.

При всех хирургических вмешательствах по поводу туберкулеза в дооперационном и послеоперационном периодах проводят комплексную химиотерапию противотуберкулезными препаратами. При соответствующих показаниях применяют патогенетическую, стимулирующую, десенсибилизирующую терапию, а также гемосорбцию, плазмаферез, парентеральное питание. После операции, как правило, больных направляют в санаторий.

Большие операции на грудной стенке, легких, плевре, внутригрудных лимфатических узлах и бронхах производят под наркозом с интубацией трахеи или бронхов и искусственной вентиляцией легких.

Резекция легких. Показания к резекции легких при туберкулезе в последние годы расширены в двух направлениях.

Во-первых, больных с малыми формами туберкулеза в настоящее время значительно шире оперируют в процессе проведения первого курса химиотерапии, если в течение 4—6 мес не удалось добиться значительного улучшения. Среди впервые выявленных больных с активным туберкулезом показания к операциям выявляют у 15%. Особенно целесообразны ранние операции при туберкулемах. Они предупреждают обострение и прогрессирование туберкулезного процесса, позволяют полностью реабилитировать больных с клинической, трудовой и социальной сторон, а также предупреждают нередкие ошибки в дифференциальной диагностике туберкулемы и периферического рака легкого.

Во-вторых, расширены показания к операциям при хронических распространенных формах туберкулеза в сочетании с другими заболеваниями (гнойные заболевания и опухоли легких, сахарный диабет, алкоголизм). Появилась возможность оперировать больных старшего возраста и даже в возрасте после 60 лет.

В условиях химиотерапии вопрос о показаниях к резекции легких и выбор времени для операции решается индивидуально. Обычно лечение продолжают до тех пор, пока отмечается положительная динамика процесса. Прекращение положительной динамики служит основанием для решения вопроса о хирургическом вмешательстве, который должен решаться с участием фтизиатра, рентгенолога, бронхолога, хирурга. После операции при туберкулезе в фазе вспышки часто возникают обострения заболевания. Поэтому в период подготовки к операции необходимо максимально стабилизировать туберкулезный процесс. Наиболее целесообразно операцию проводить в фазу ремиссии, которую устанавливают по клиническим, лабораторным и рентгенологическим данным. При этом следует учитывать, что слишком длительная подготовка больного к операции может осложниться очередной вспышкой туберкулезного процесса, развитием лекарственной устойчивости МБТ. Клинический опыт показывает, чем длительнее сроки лечения и выжидания операции, тем чаще больные отказываются от предложенного хирургического вмешательства.

Удаление одной доли легкого (лобэктомия) или двух долей (билобэктомия) производят при более тяжелых и распространенных процессах. Обычно это кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез с одной или несколькими кавернами в одной доле легкого. Лобэктомию производят также при больших туберкулемах с крупными очагами в одной доле, при циррозах доли легкого. Если оставшаяся часть легкого оказывается недостаточной для заполнения всей плевральной полости, дополнительно накладывают пневмоперитонеум для подъема диафрагмы. Иногда дополнительно резецируют 3—4 ребра для уменьшения объема соответствующей половины грудной клетки.

Удаление всего легкого (пневмонэктомия) — вынужденная операция, которая нередко является абсолютно показанной и может быть высокоэффективной.

Пневмонэктомию производят главным образом при односторонних поражениях — поликавернозном процессе в одном легком, фиброзно-кавернозном туберкулезе с обширным бронхо-генным обсеменением, гигантской каверне. При обширном поражении легкого, осложненном эмпиемой плевральной полости, показана плевропневмонэктомия, т. е. удаление легкого с гнойным плевральным мешком.

Резекции легких, особенно экономные, возможны с обеих сторон. При этом различают последовательные операции с интервалом во времени (3—5 нед) и одномоментные вмешательства. Их можно производить как из отдельных оперативных доступов с обеих сторон, так и из одного доступа — срединной стерно-томии.

Летальность после экономных резекций легких по поводу туберкулеза — менее 1%, а число излеченных от туберкулеза достигает 93—95%. После лобэктомий летальность составляет 2—3%, после пневмонэктомий — 7—8%. Период послеоперационной реабилитации при гладком течении варьирует от 2—3 нед после экономных резекций до 2—3 мес после пневмонэктомии. Функциональные результаты после экономных резекций и лобэктомий, как правило, хорошие, и трудоспособность восстанавливается в течение 2—3 мес. После пневмонэктомий функциональные результаты хуже и физические нагрузки требуют ограничения.

Торакопластика. Механизм лечебного действия торакопластики состоит в том, что после резекции ребер уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и, следовательно, уменьшается степень эластичного напряжения легочной ткани. Движения легкого при дыхании становятся ограниченными вследствие нарушения целостности ребер и функции дыхательных мышц, а также формирования неподвижных костных регенератов из оставленной реберной надкостницы. В спавшемся легком создаются условия для спадения каверны, развития фиброза, уменьшается всасывание токсических продуктов. Таким образом, наряду с оказанием механического эффекта торакопластика вызывает определенные биологические изменения, способствующие процессам репарации при туберкулезе.

Каверна после торакопластики редко закрывается посредством образования рубца или плотного инкапсулированного ка-зеозного очага. Чаще каверна превращается в узкую щель с эпителизированной внутренней стенкой. Во многих случаях каверна только спадается, но остается выстланной изнутри специфической грануляционной тканью с очагами казеозного некроза. Естественно, что сохранение такой каверны может обусловливать обострение процесса и его прогрессирование через различные сроки после операции.

Ответственной задачей является определение показаний к торакопластике у больного легочным туберкулезом. Как правило, торакопластику производят в случаях каких-либо противопоказаний к резекции легкого при деструктивных формах туберкулеза. Оперируют в фазе стабилизации процесса. Наиболее благоприятных результатов достигают при малых и средних размерах каверн, если в легочной ткани и стенке каверны не развился выраженный фиброз. Кровотечение из каверны может быть срочным показанием к торакопластике. Часто торакопластика в сочетании с мышечной пластикой (торакомиопластика) представляет незаменимую операцию при остаточных полостях у больных с хронической эмпиемой и наряду с другими пластическими операциями применяется для закрытия бронхиальных свищей. Если в легком на стороне предполагаемой операции рентгенологически определяются свежие очаговые или инфильтративные изменения, то больным необходимо провести полноценное предоперационное лечение. Больным со специфическими изменениями в бронхиальном дереве, выявляемыми бронхоскопически, целесообразно до операции назначить местное лечение.

В рассмотренных случаях частичная торакопластика может быть произведена с обеих сторон.

Решая вопрос о торакопластике, следует учитывать возраст больного. Операцию хорошо переносят люди молодого и среднего возраста. В возрасте старше 50 лет показания к торакопластике ограничены.

Выбор метода торакопластики имеет важное значение. Чаще применяют одноэтапную торакопластику с поднадкостничной резекцией задних отрезков верхних 5—7 ребер (рис. 97). Ребра удаляют на 1—2 ребра ниже расположения нижнего края каверны. При больших верхнедолевых кавернах верхние 2—3 ребра должны быть удалены почти полностью. После операции на 1,5—2 мес накладывают давящую повязку.

Из возможных послеоперационных осложнений наиболее тяжелым является ателектаз легкого на стороне операции.

Полная эффективность торакопластики при правильно определенных показаниях варьирует в пределах 75—85%. При этом функциональное состояние больных, даже при двусторонних операциях, бывает удовлетворительным.

В благоприятных случаях отмечают выраженное клиническое улучшение. Содержимое каверны постепенно становится более жидким, прозрачным и приобретает серозный характер. МБТ в содержимом каверны исчезают. Полость уменьшается в размерах. Полного заживления каверны обычно не происходит. Поэтому дренирование чаще применяют в качестве вспомогательного метода перед резекцией, торакопластикой или кавернопластикой для уменьшения размеров каверны и ее санации.

Кавернотомия. Вскрытие и последующее открытое лечение каверны производят в случаях, когда именно каверна служит основным источником интоксикации и прогрессирования туберкулеза.

Кавернотомия может быть показана при больших гигантских кавернах с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны из-за большой распространенности процесса или низких функциональных показателей дыхания и кровообращения.

Перед операцией необходима точная диагностика каверны, осуществляемая с помощью рентгенологического исследования. Через 4—5 Нед открытого лечения стенки каверны очищаются, прекращается бактериовыделение, снижаются явления интоксикации. На втором этапе хирургического лечения выполняют торакопластику и мышечную пластику каверны.

Кавернопластика. При хорошей санации одиночной каверны и отсутствии МБТ в ее содержимом возможна одномоментная кавернопластика. Операция заключается во вскрытии каверны, выскабливании ее стенок, электрокоагуляции, обработке антисептиками, ушивании устьев дренирующих бронхов с последующим ушиванием и полости в легком.

Иногда кавернопластика возможна и при двух близко расположенных кавернах, которые в процессе вмешательства соединяются между собой в единую полость. Одномоментная кавернопластика — органощадящая операция, хорошо переносимая больными и характеризуемая высокой клинической эффективностью.

Удаление лимфатических узлов. При хронически текущем первичном туберкулезе у больных определяются в ряде случаев крупные казеозные лимфатические узлы в корне легкого и средостении, которые нередко служат источником интоксикации и распространения туберкулезной инфекции. Наблюдаются туберкулезное поражение бронхов, прорыв казеозных масс в просвет бронха, образование в бронхе камней.

В случаях отсутствия положительной динамики при консервативном лечении и появлении различных осложнений показано хирургическое удаление казеозных лимфатических узлов. При необходимости двустороннего вмешательства можно оперировать либо последовательно, либо одномоментно из срединной стернотомии.

Операции на бронхах. Прошивание и пересечение долевого бронха ведет к развитию обтурационного ателектаза пораженной доли легкого. В результате такого ателектаза создаются условия для репаративных процессов в области каверны, а закрытие просвета бронха способствует прекращению бактериовыделения. Однако эффективность операций, направленных на создание обтурационного ателектаза, часто оказывается низкой из-за реканализации бронха. Поэтому их применяют редко, по особым показаниям.

Гораздо большее значение имеют резекция и пластика бронхов с наложением бронхиальных анастомозов. Эти операции показаны больным с посттуберкулезным стенозом главных бронхов, бронхиолитами, лимфонодулярными свищами. Иссечение пораженного отрезка бронха и восстановление путем наложения анастомоза бронхиальной проходимости позволяют сохранить у ряда больных все легкое или его часть.

Распад легких при туберкулезе – это последняя стадия туберкулезного процесса. Лечению эта стадия почти не поддается, и характеризуется обширными кавернами, затрагивающими несколько долей легочной ткани. Она легко выявляется с помощью флюорографического обследования грудной клетки. Главным внешним проявлением является кровохарканье. Соответственно, прогноз в данном случае крайне неблагоприятен и необходимо хирургическое вмешательство. Этого можно избежать при своевременной диагностике и соблюдении рекомендаций врача.

Главной причиной развития инфильтратов является запущенная патология. Также надо быть осторожными людям, входящим в группы риска.

Факторы риска

К факторам риска при развитии инфильтратов можно отнести следующее:

• понижение иммунитета вследствие ВИЧ и СПИДа, аутоиммунных состояний, стресса,
• наличие вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики),
• длительный контакт с больным открытой формой туберкулеза,
• сопутствующие патологии дыхательной системы, в частности, легких,
• работа в специальных учреждениях или проживание в неблагоприятных районах,
• асоциальный образ жизни.

Последний фактор препятствует своевременной диагностике заболевания.

Симптомы

Симптоматика заболевания включает в себя признаки общей интоксикации организма, нарушение дыхательной функции (вплоть до недостаточности), все это вместе может напоминать тяжелую пневмонию.

Кроме того, наблюдаются:

• болезненность в области грудной клетки,
• сильная утомляемость,
• нарушение сна,
• тахикардия,
• миалгия,
• затяжной кашель,
• усиление выделения пота.

При формировании каверн выходит мокрота с примесью гноя, крови и слизи.

Виды распада при инфильтративном туберкулезе

Выделяют несколько видов распада легочной ткани:

• Кавернозный. На рентгенограмме можно увидеть много круглых полостей (каверн).
• Круглый. Инфильтраты круглые в объеме около 6 см, может распространяться по направлению к корню легкого.
• Любит. Задета одна или несколько долей органа, в них видны полости.
• Лобулярный туберкулез. Обширные слитные очаги.
• Облаковидный. Несколько локализованных полостей с нечеткими границами.
• Периоциссурит. Расположен вверху органа, инфильтраты с четкими гранями сверху и размытыми снизу

Лечение

Правильно подобранная терапия может значительно продлить жизнь пациента, но только, если он сам будет придерживаться всех рекомендаций. В некоторых случаях, при морфологических изменениях тканей показана операция.

Назначают сразу несколько групп препаратов:

• Действующие непосредственно на микроорганизмы – Изониазид.
• Помогающие элеминации бактерий – Этамбутол.
• Для восстановления тканей организма – Тибон.
• Предупреждающие рецидив – Левамизол.
• Препятствующие рубцеванию – Лидаза.
• Препараты для симптоматического лечения.

Из питания следует исключить соленое, острое, копченое, маринованное и сладкое. Употреблять больше свежих фруктов, овощей и ягод.

Курс стоит проходить в специализированном учреждении, так как таким пациентам, наряду с медикаментозным показано физиолечение, кроме того, может быть проведено оперативное вмешательство для удаления зараженной ткани или выкачивания гноя и жидкости.

Специфическим методом является коллапсотерапия (наполнения плевральной полости воздухом), цель ее избежать легочного кровотечения.

Профилактика

Заражение туберкулезом может проходить несколькими путями, главным из которых является воздушно-капельный, но может быть также бытовой или вертикальный (от матери к ребенку). Поэтому главным способом профилактики является бережное отношение к своему здоровью. Для этого нужно проходить профилактические осмотры не менее одного раза в год, а при наличии факторов риска, чаще. Поддерживать высокий уровень иммунитета с помощью прогулок, закаливания, употребления овощей и фруктов, если необходимо, витаминных комплексов. После контакта с больным или при не проходящем долгое время сухом кашле с субфебрильной температурой необходимо проконсультироваться с врачом по месту жительства и пройти флюорографию. При выявлении заболевания нужно строго придерживаться рекомендаций фтизиатра.

Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, пора­жающее различные органы и системы человеческого организма. Наиболее часто стойкие патологические очаги возникают в лег­ких. Для этого заболевания, помимо специфического воспаления пораженной ткани, характерна выраженная общая реакция орга­низма.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в мире насчитывается около 15 млн больных открытой формой ту­беркулеза. Ежегодно туберкулезом заболевают около 4 млн чело­век, а умирают — более 0,5 млн человек.

Туберкулез поражает различные органы и системы организма, причем это может произойти в самом раннем возрасте.

Туберкулез легких является самой распространенной формой этого заболевания.

Этиология и патогенез.Возбудитель туберкулеза давно извес­тен — это туберкулезная палочка, открытая Кохом еще в 1882 г.

Туберкулезная палочка характеризуется большим полиморфиз­мом и склонностью к изменчивости.

Основным источником заражения людей является больной ак­тивной формой туберкулеза, который выделяет микобактерии вместе с мокротой, калом, потом, слюной.

Способов заражения несколько, но основной из них — про­никновение в верхние дыхательные пути. Кашляющий туберку­лезный больной разбрызгивает вокруг себя массу мельчайших ка­пелек мокроты с микобактериями — это воздушно-капельный путь передачи. Возможен и контактно-бытовой путь — при контакте с личными вещами туберкулезного больного.

Однако попадание микобактерий или палочек Коха в организм еще не всегда означает начало заболевания. Как и при многих других инфекциях, все зависит от сопротивляемости организма и активно­сти возбудителя. Кстати, туберкулез всегда считался и считается со­циальной болезнью, т. е. зависящей от условий быта и труда. К не­благоприятным условиям относятся: большая скученность, плохие освещенность и вентиляция, сырость в помещениях. Все они явля­ются благодатной средой для сохранения патогенности возбудите­лей туберкулеза. Это подтверждается и таким фактом: очередная вспышка болезни в России началась в тюрьмах, СИЗО и колониях.

В развитии туберкулеза легких существенное значение имеет определение круга лиц, подверженных этому заболеванию, т.е. группы риска.

В первую очередь сюда относятся больные с легочной патоло­гией, особенно связанной с профессией больного (силикозы, пневмокониозы); затем больные сахарным диабетом, женщины в период беременности и после родов; люди пожилого и старческо­го возраста (особенно одинокие, бомжи); люди, истощенные хро­ническими заболеваниями; мигрирующее население страны и т. п.

К группе риска повторного заболевания туберкулезом отно­сятся лица, перенесшие туберкулез и прошедшие курс лечения: при наличии остаточных явлений и тлеющих очагов инфекции в организме возможен рецидив болезни.

Развитию туберкулеза способствуют такие предрасполагающие факторы, как недостаточное или неправильное питание, стрес-

Туберкулезный процесс в легких локализуется либо в отдель­ных долях, либо в сегментах — это определяется рентгенологи­чески.

Заболевание начинается с инфильтрации; затем наступает рас­пад тканей и обсеменение, т.е. зараженные ткани разносятся кро­вью или лимфой в другие органы. При успешности лечения про­исходит рассасывание очага, его уплотнение, рубцевание и обыз­вествление (петрификация).

Различают первичный туберкулезный комплекс и вторичный туберкулез. Последний в свою очередь подразделяется на следу­ющие формы: 1) очаговый; 2) инфильтративный; 3) каверноз­ный; 4) фиброзно-кавернозный; 5) цирротический.

Особо выделяют диссеминированный туберкулез легких, так как он может развиться вследствие осложненного течения пер­вичного туберкулеза.

Клиническая картина.В зависимости от течения заболевания наблюдаются разнообразные симптомы, выраженные в различ­ной степени.

Наиболее частым симптомом туберкулеза является периоди­ческое повышение температуры — лихорадка. Чаще всего темпе­ратура тела повышается по вечерам до субфебрильных величин — 37,3 — 37,5°. В целом характерен ремиттирующий тип лихорадки, когда разница между утренней и вечерней температурой тела до­стигает нескольких градусов (утром — 36,8 — 37,0°, вечером — 38,0 — 38,8°). При казеозной пневмонии и миллиарном туберкуле­зе скачки температуры могут быть более существенными (по вече­рам она может подниматься до 39 — 40°). Быстрое повышение тем­пературы тела и удержание ее на высоком уровне указывает на быстро развивающийся процесс и является плохим прогности­ческим признаком.

К ранним симптомам туберкулеза относится холодный ночной пот, который может приобретать профузный, т.е. обильный, ха­рактер.

И лихорадка, и ночная потливость — признаки интоксикации, которые свойственны именно туберкулезу. Вследствие туберкулез­ной интоксикации также развиваются слабость, утомляемость, общее недомогание, снижается аппетит. Постепенно это приво­дит к потере веса и общему истощению организма.

Постоянным симптомом туберкулеза является кашель. Он мо­жет быть сухим или с отделением мокроты; чаще беспокоит боль­ного утром, хотя может быть и постоянным. Мокрота разнообраз­на и зависит от стадии процесса — от слизистой до гнойной.

Для туберкулеза характерно кровохарканье. Его выраженность различна — от незначительной примеси крови в мокроте до ле-

точного кровотечения. При повреждении стенок расширенных капилляров отмечается незначительное кровохарканье; при раз­рушении туберкулезным процессом крупных сосудов может от­крыться легочное кровотечение.

При уплотнении легочной ткани отмечается жесткое или брон­хиальное дыхание, а над кавернами — амфорическое (пустотное). Для воспалительного процесса в бронхах и легких характерны су­хие и влажные хрипы; может прослушиваться крепитация (шум трения плевры).

В диагностике туберкулеза легких решающее значение имеет рентгенологическое обследование. Причем в некоторых случаях рентгенологическая картина позволяет даже определить форму туберкулезного процесса, выявить туберкулезные очаги, инфиль­траты и каверны.

Кроме того, проводится исследование мокроты на наличие в ней микобактерий туберкулеза.

Первичный туберкулезный комплекс.После инфицирования образуется очаг туберкулезного воспаления в легких, затем в свя­зи с сенсибилизацией организма специфический процесс распро­страняется по ходу лимфатических сосудов (лимфангит) и в регио­нарных лимфатических узлах (лимфаденит). Так формируется пер­вичный туберкулезный комплекс.

В большинстве случаев первичный комплекс начинается и раз­вивается остро. Температура тела повышается до 38 — 39°; появля­ются признаки туберкулезной интоксикации. Возникающее лихо­радочное состояние длится 2 — 3 нед, а затем сменяется субфеб­рилитетом. Кашель и выделение мокроты незначительные; в мок­роте микобактерий туберкулеза обнаруживаются крайне редко. Широкое применение внутрикожной вакцинации влияет на вы­раженность первичного комплекса, поэтому он не всегда распоз­нается, тем более что клиническая картина в начальном периоде напоминает грипп. Однако при рентгенологическом исследовании

В большинстве случаев течении первичного туберкулезного ком­плекса доброкачественное; болезнь заканчивается клиническим излечением и развитием относительного иммунитета. В ряде слу­чаев происходит полное выздоровление: на месте первичного ком­плекса образуются лишь петрифицированные очаги.

Вторичный туберкулез.Возникает в результате повторного ин­фицирования (реинфекции) у человека, переболевшего в детском или подростковом возрасте первичным туберкулезным комплек­сом. При этом повторное инфицирование может произойти либо путем нового заражения микобактериями <экзогенный путь), либо в результате их поступления из старого очага <эндогенный путь). Формы вторичного туберкулеза многообразны.

При прогрессировании процесса (недостаточно активная или несвоевременная терапия) мягкоочаговый туберкулез переходит в инфильтративный или кавернозный.

Больным этой формой туберкулеза необходимы специализи­рованное лечение и диспансерный учет. В случае несвоевременной диагностики и неправильного лечения могут произойти распад легочной ткани и образование каверн.

Инфильтративный туберкулез характеризуется наличием ин­фильтратов, которые могут появиться в непораженном легком или вследствие обострения старых туберкулезных очагов. Клинические проявления инфильтративной формы близки к казеозной форме пневмонии, поэтому они рассматриваются вместе.

Для казеозной пневмонии характерно внезапное начало с вы­сокой температурой; иногда отмечаются одышка, боль в груди, кашель с выделением мокроты; при распаде легочной ткани — кровохарканье. В крови происходит резкое повышение СОЭ (до 50 — 70 мм), гиперлейкоцитоз. На рентгенограмме — массивное затемнение без четких границ или массивные тени сливного ха­рактера. В дальнейшем возможно образование множества каверн. В лучшем случае деструктивная фаза пневмонии переходит в фиб-розно-кавернозную или фибринозно-цирротическую.

Собственно инфильтративный туберкулез легких чаще всего начинается и протекает под видом другого заболевания (гриппа, острой респираторной инфекции, пневмонии).

Больной чувствует недомогание, быструю утомляемость, ухуд­шение аппетита. Кашель вначале отсутствует, затем появляется по утрам с небольшим количеством мокроты. Инфильтративный ту­беркулез — ранняя форма туберкулеза, поэтому ни по внешнему осмотру больного, ни по клиническим признакам диагностиро­вать болезнь не удается — это позволяет сделать рентгенологиче­ское исследование.

Кавернозный туберкулез характеризуется образованием каверн (полостей в легких) вследствие распада легочной ткани. Эта фор­ма часто развивается из инфильтративного или очагового тубер­кулеза. При недостаточно эффективном лечении в легких появля­ются очаги обсеменения. Каверна соединяется с бронхом, в про­свет которого из нее попадают микобактерии. При кашлевых толч­ках они вполне могут попасть в другие бронхи, что и приводит к распространению процесса. В легких выслушивается амфорический характер дыхания, а на рентгеноснимке видна полость в легких.

Если кавернозный процесс не излечивается, он постепенно приводит к развитию фиброзно-кавернозного туберкулеза, для ко­торого свойственно хроническое течение.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких часто вызывает раз­личные серьезные осложнения: кровохарканье, легочное крово­течение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечную недоста­точность, амилоидоз.

Цирротический туберкулез является следующей фазой развития очагового и фиброзно-кавернозного туберкулеза. Он характеризу­ется развитием рубцовой соединительной ткани. Легкое постепен­но становится безвоздушным, сморщивается, что ведет к западе-нию грудной стенки и к смещению органов средостения в пора­женную сторону. Естественно, развивается вначале легочная, а за­тем легочно-сердечная недостаточность. Увеличивается печень, появляются отеки на ногах. Больного беспокоит одышка, все более выраженная по мере прогрессирования процесса. Рентгенологичес­ки выявляются интенсивное затемнение и сужение легочного поля.

Наиболее серьезные осложнения — легочное кровотечение, легочная и легочно-сердечная недостаточность, которые могут привести к летальному исходу.

При прогрессировании некоторых форм туберкулеза могут воз­никнуть ателектазы, пневмотораксы, бронхиальные и торакаль­ные свищи, амилоидоз, почечная недостаточность.

Лечение.Должно быть только комплексным, учитывая много­образие форм туберкулеза и пути развития патологического про­цесса. Комплекс терапевтических средств подразделяется на спе­цифические и неспецифические, в ряде случаев возможно хирур­гическое вмешательство.

Специфическая терапия в основном представлена антибактери­альными препаратами, направленными на подавление возбудите -

Критериями выздоровления являются: стойкое отсутствие вы деления микобактерий туберкулеза и рентгенологических призна­ков активности процесса; отсутствие каверн, признаков интокси­кации; нормализация функций организма, восстановление рабо­тоспособности.

К неспецифической терапии относятся соблюдение гигиениче-ского режима и режима усиленного питания, применение симп­томатической и стимулирующей терапии. Особенно широко эти методы применяются в специализированных санаториях, где есть возможность разнообразить и расширять комплекс лечебно-оздо­ровительных средств и методов лечения. Продолжительность пре­бывания больных в санатории — 1 — 3 мес.

В системе лечебно-профилактических мероприятий активно ис­пользуют средства ЛФК. Это обусловлено их способностью оказы­вать не только местное, но и общее воздействие на макроорга­низм, изменять его реактивные свойства и повышать сопротивля­емость организма. Регулярное применение физических упражне­ний оказывает также десенсибилизирующее воздействие на орга­низм больного, усиливает процессы дезинтоксикации организма, развивает механизм правильного дыхания, увеличивает жизнен­ную емкость легких.

Профилактика.В профилактике туберкулеза выделяют соци­альные, санитарные и специфические мероприятия.

Социальная профилактика включает общегосударственные мероп­риятия, направленные на повышение жизненного уровня населе­ния, улучшение условий труда и быта, повышение качества жизни.

Санитарная профилактика включает оздоровление очагов ту­беркулезной инфекции, санитарный надзор, проведение сани-; тарно-просветительской работы, а также раннее выявление и из-| лечение впервые заболевших туберкулезом.

Специфическая профилактика включает вакцинацию, ревакци-нацию и химиопрофилактику.

Проведение профилактических мероприятий и лечение боль-ных туберкулезом должны осуществлять туберкулезные диспансе-ры и кабинеты.

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте характеристику туберкулеза легких и оценку социальной зна| чимости этого заболевания.

2. Назовите предрасполагающие факторы развития туберкулеза легких!

3. Перечислите основные группы риска при этом заболевании.

4. Что такое открытая форма туберкулеза легких? Кого относят к бак-териовыделителям?

5. Расскажите о клинической картине и формах туберкулеза легких.

6. Каковы основные симптомы этого заболевания?

7. Охарактеризуйте первичный туберкулезный комплекс.

8. Расскажите о вторичном туберкулезе и характерных особенностях его форм.

9. Какие осложнения возможны при туберкулезе легких?

10. Что такое специфическая терапия туберкулеза легких?

11. Назовите критерии выздоровления при этом заболевании.

12. Перечислите основные направления профилактических меропри­ятий при туберкулезе легких.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском: