Режимы химиотерапии при туберкулезе клинические рекомендации

Для снижения заболеваемости туберкулёзом разработаны федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению туберкулёза. В соответствии с ними каждый регион, а также противотуберкулёзные учреждения составляют собственные документы, обеспечивающие меры защиты населения от инфекции, регламентирующие стандарты медицинской помощи больным. Детализируют основополагающие документы методические рекомендации, приказы по исполнению требуемых ВОЗ, Министерством здравоохранения норм, правил профилактики, диагностики, лечения туберкулёза.

Профилактика туберкулёза

Внимание к туберкулёзной инфекции обусловлено опасностью заболевания, приводящего к инвалидности, преждевременной смерти. Лечение дорогостоящее, длительное, с изоляцией больных в специализированных диспансерах. Первоочередная задача — предотвращение инфицирования. Это обходится дешевле, чем последующее лечение.

Профилактика болезни включает:

• вакцинацию от туберкулёза,
• заботу о поддержке иммунитета,
• соблюдение санитарно-гигиенических норм в обиходе,
• своевременную диагностику.

Прививки делают детям, подросткам для защиты от первичной острой туб инфекции. У взрослых туберкулёз развивается как вторичная инфекция с хроническим течением, чередующимися вспышками и ремиссией. Поражаются туберкулёзной палочкой лёгкие, другие органы. Результат всеобщей вакцинации — устранение повсеместного развития эпидемий.

Обязательная периодическая флюорография помогает обнаружить болезнь на ранней стадии. Это государственная помощь населению по борьбе с заболеванием. Ранний туберкулёз излечим, это факт, доказанный наукой и клиникой, поэтому от каждого гражданина требуется делать рентген лёгких ежегодно.

О поддержке внутренних сил организма в борьбе с инфекцией люди заботятся самостоятельно. Отказ от вредных привычек, здоровый образ жизни, сохранение чистоты, порядка, гигиена тела — условия для предотвращения заболевания. Особенно это касается ВИЧ-инфицированных, у которых туберкулёз протекает агрессивно и ускоряет переход к СПИДу.

Федеральные клинические рекомендации по туберкулёзу включают комплекс мер по предупреждению заражения и распространения инфекции в масштабах страны. Противотуберкулёзные диспансеры ориентируются на документы федерального уровня, разрабатывая местные стандарты оказания медицинской помощи больным.

Диагностика заболевания, симптомы

Современный уровень фтизиатрии позволяет определять туберкулёз на ранней стадии. Методы для выявления заболевания подразделяются на:

• микробиологические,
• туберкулинодиагностику,
• рентгенологические исследования и КТ.

Микробиологический анализ делается при микроскопическом и бактериологическом исследовании мокроты. По наличию в ней возбудителей заболевания, сопутствующих болезнетворных микроорганизмов, их количества диагноз дифференцируется от иных лёгочных недугов. Определяется комплекс лекарственных препаратов для того, чтобы болезнь капитулировала. Метод актуален для диагностики при множественной локализации очагов инфекции, развивающейся в лёгких, других органах.

Туберкулинодиагностика или Манту показывает наличие заражения палочкой Коха, в том числе у ВИЧ- инфицированных. Граждане решают самостоятельно — делать ли им анализ.

Клинические рекомендации по диагностике туберкулёза рекомендуют детям делать пробу Манту.

Рентгенологическое обследование включает флюорографию и снимки лёгких. Второй способ назначается при наличии определённых симптомов, сигнализирующих о патологии:

• кашель с выделением мокроты, примесью крови,
• слабость, потеря аппетита и веса,
• чрезмерная потливость днём, во время сна,
• постоянная температура от 37 до 37,5 градуса,
• одышка, блеск в глазах.

Компьютерная томография выявляет осложнения заболевания. Например, сужение бронхов.

После проведения диагностики, выявления по результатам фазы и формы заболевания решается вопрос о госпитализации больного либо амбулаторном лечении.

Когда нужна изоляция больного туберкулёзом

Лечение больных туберкулёзом вне больницы возможно, если выясняется закрытая форма и тест на микобактерии туберкулёза (МБТ) отрицательный. Открытая форма заболевания представляет опасность для окружающих, поэтому требуется изоляция больного в специализированный тубдиспансер.

Палочка Коха (Mycobacterium tuberculosis) при попадании во внешнюю среду не погибает. Её устойчивость — причина высоко заразности заболевания. Микобактерия прекращает жизненный цикл под воздействием ультрафиолетового и солнечного излучения. Бацилла заражает здоровых людей, передаваясь по воздуху от больного открытой формой. Респираторная форма инфицирования — угроза для всех членов семьи, людей, находящихся поблизости.

При закрытой форме возможна передача инфекции во время телесного контакта. Соблюдение санитарно-гигиенических правил поведения и дезинфицирующей обработки исключает передачу инфекции. То есть пациент может лечиться амбулаторно.

Клинические рекомендации по туберкулёзу регулируют принудительную госпитализацию, когда человек отказывается лечиться, являясь источником заражения. Длительность стационарного лечения длится от трёх-четырёх месяцев до полутора лет. Выписывают пациента после троекратного отрицательного теста МБТ. Если у больного мультирезистентный туберкулёз с устойчивой бациллой к существующим лекарственным средствам, ему приходится лечиться до 18 месяцев.

Лечение туберкулёза

Терапия заболевания зависит от фазы, формы заболевания. При закрытой форме показано консервативное лечение, открытая форма требует интенсивной терапии. Для конкретного больного разрабатывается индивидуальная схема лечения, учитывающая формы заболевания:

• инфильтрация,
• распад,
• обсеменение,
• рассасывание,
• уплотнение,
• рубцевание,
• обызвествления.

Во время оказания медицинской помощи решаются задачи по устранению признаков заболевания, остановке распространения инфекции по организму и вовне, спасению заражённого органа. Вторая сторона вопроса — предупреждение развития устойчивости микобактерий к лекарствам.

Химиотерапия при туберкулёзе включает приём препаратов первой линии. Предназначение лекарств — прекращение размножение палочки Коха, уничтожение микобактерий. Химиотерапия на первом этапе действует на возбудителей инфекции, но не на токсины. Другая цель — недопущение развития привыкания и невосприимчивости к противотуберкулёзным препаратам.

Начальный этап — основной, относящийся к интенсивной терапии. Во время данного периода используются препараты первого ряда.

Внутривенно больной получает Стрептомицин.

После первичной химиотерапии начинается период долечивания. Он осуществляется с использованием препаратов второго ряда:

Инъекционно вводится Амикацин, Ровамицин, Канамицин.

Дозировки химиотерапии подбираются индивидуально в зависимости от массы тела, возрастных характеристик, выраженности проявления заболевания. Лечение туберкулёза дорогостоящее, эффективность действия лекарств гарантируется на 100%. Но для получения максимального результата за оптимальный срок терапия должна быть непрерывной.

Пропуск нескольких дней может вдвое отодвинуть выздоровление, поскольку бактерии начинают новую атаку мгновенно.

Лечение сводится к нолю из-за возникновения устойчивости МБТ к применяемым медикаментам.

МЛУ — означает множественную лекарственную устойчивость, ШЛУ — широкую лекарственную устойчивость, выявляемые при молекулярно-генетическом методе исследования (МГМ). Схема химиотерапии отличается от описанной выше.

Первый ряд препаратов во время основного этапа включает максимальные дозировки Пиразинамида, Этамбутола.

Второй ряд представлен канамицином, амикацином, капреомицином, левофлоксацином, моксифлоксацином, протионамидом, этионамидом, циклосерином, теризидоном, аминосалициловой кислотой, бедаквилином. Инъекционные средства — основные на этом этапе. Резервные препараты подбираются в зависимости от выявленной резистентности к ним микобактерий.

Третий ряд — это препараты, предназначенные для лечения туб инфекции в исключительных условиях, учитывающим жизненные показания. При МЛУ/ШЛУ туберкулёзе показано использование двух препаратов третьего ряда одновременно.

Физиотерапевтические методы в отличие от химиотерапии не приносят вредя организму, но как самостоятельное лечение применяются редко. Для закрепления медикаментозного курса либо в начале развития болезни их использование оправдано на 100%. Применяются источники энергических излучений — ультразвук, электрофорез, лучевая терапия, магнит, лазер. Это современные методы фтизиатрии, применяемые в поликлиниках без ограничения. Электрофорез проводится с лекарственными средствами, например, со стрептомицином.

Двадцать сеансов ультразвукового воздействия, 40 и более электрофореза — это рекомендованное количество процедур. Лазерные лучи применяются спустя пару месяцев после химиотерапии. Предназначение — заживление повреждённых тканей и рассасывание очагов воспаления. СВЧ устраняет рубцы, используется на заключительном этапе лечебного воздействия.

При отсутствии результата после консервативного лечения и угрозе для жизни туберкулёзного больного применяется оперативное вмешательство. Повреждённый инфекцией очаг удаляется. Если лёгкое сохранить не удаётся, проводится пневмэктомия, одно из лёгких удаляется полностью.

Частичными операциями является резекция — удаление части органа, лобэктомия — удаляется доля, кавернотомия — удаление каверны. Восстановительная операция плеврэктомия освобождает лёгкое от утолщения — панцирного плеврита. Хирургические методы приемлемы для лечения туберкулёза легких и других органов.

Для восстановления иммунитета после химиотерапии требуется использовать иммуномодуляторы для активизации функций фагоцитов. Это иммунокомпетентные клетки, поглощающие туберкулёзные бактерии, а также погибшие плюс мутирующие клетки. Стимуляция иммунной системы обеспечивает защиту от рецидивов заболевания.

Применяемые препараты — детоксиканты, антиоксиданты, воздействующие на клеточные мембраны. Рекомендуемые современные средства-иммуномодуляторы — Полиоксидоний, Деринат, Глутоксим. Средства предназначены для образования антител, противодействия организма инфекционным атакам.

Лечение народными средствами

Рецепты народной медицины в терапии туберкулёза применяются как дополнительное средство. Травы, отвары, настойки помогают усваиваться медикаментам, усиливают действие, сокращают сроки выздоровления. Фитотерапия полезна для облегчения состояния больного, прекращения размножения вредоносной микрофлоры.

Из распространённых рецептов народной медицины специалисты отмечают применение кумысолечения и алоэ.

Из алоэ готовится раствор из расчёта:

• один толстый лист растения,
• три столовые ложки мёда,
• полстакана вода.

Соединённые ингредиенты доводятся до кипения на медленном огне, затем настаиваются в укутанном сосуде два часа. После процеживания смесь выпивается по столовой ложке три раза за день перед едой. Курс лечения — два месяца.

Диета при лечении туберкулёза

Больному туберкулёзом требуется питание с высокой энергетической ценностью. Рекомендации — не менее 3500 ккал в сутки при режиме употребления пищи 5-6 раз. Воды следует пить около 2 литров. Промежутки между едой — не более 3 часов.

Сбалансированность БЖУ — 100/120/450 г. Сочетание животного и растительного белка 50 на 50. Для снижения воды в организме употребление соли сокращается до 6 г в сутки. Таковы показатели стола 11, разработанного для полноценного питания пациентов с туберкулёзом.

1. белков — молокопродукты, яйца, морепродукты, рыба, нежирные сорта мяса, рыба.
2. углеводов — каши из круп молочные, на воде, мучное, картофель, бобовые. Рекомендуются сладкие ягоды, фрукты, варенье, мёд, сахар.
3. жиров — растительное масло, рыбий жир, сливочное масло, яйца, мясо, субпродукты, соя, орехи.

Витаминная поддержка организма оказывается посредством приёма рекомендованных врачом аптечных комплексов. Лучший вариант — получение витаминов из продуктов питания.

Витамином С богаты цитрусовые, крыжовник, киви, чёрная смородина, клубника, капуста, перец сладкий, лук. Больному чистого витамина С необходимо 180 мг в сутки.

Восполнять дефицит витамина А следует употреблением рыбы, сухофруктов, помидоров, яичных желтков, кабачков.

Для пополнения витамина В1 нужно есть печень, орехи, бобовые, сыр, хлеб из твёрдой пшеницы.

Необходимость в кальции покрывается включением в рацион молочных продуктов, орехов, шпината.

Стол 11 не запрещает туберкулёзным больным, есть консервы, колбасы, но злоупотреблять ими нельзя. Допускается любая термическая обработка пищи с предпочтением тушёных блюд, запеканок. Ягоды и фрукты употребляются свежими, протёртыми, в морсах, отварах из сухофруктов.

При туберкулёзе нужно отказаться от:

• бараньего, свиного, говяжьего жира,
• свинины, баранины,
• гусятины, утятины,
• жирной рыбы,
• острых соусов.

Полный запрет распространяется на курение и алкоголь.

Заключение.

Для лечения туберкулёза важно определить верный алгоритм терапии, что делает врач. Не отказываться от госпитализации, так как в условиях стационара выздоровление наступает быстрее. Обязательное требование — следить за здоровьем, своевременно проходить флюорографию, детям делать БЦЖ прививки. После перенесённого туберкулёза постоянно находиться под наблюдением фтизиатра. Оказывать поддержку организму правильным питанием, вести здоровый образ жизни. Периодически лечиться в санатории, выполнять все рекомендации врача.

Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в длительном применении комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение МБТ (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме пациента (бактерицидный эффект).

Режим химиотерапии - это комбинация противотуберкулезных и антибактериальных лекарственных препаратов, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения. Режим химиотерапии определяется на основании результатов определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, выделенных из патологического материала, или данными анамнеза при их отсутствии [1, 18, 34, 41, 54, 66, 86, 89].

Химиотерапия проводится в 2 фазы:

1. фаза интенсивной терапии - направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию МБТ с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах; может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.

2. фаза продолжения лечения - направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции, обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма.

Лекарственные препараты, применяемые при химиотерапии туберкулеза, подразделяют на:

1. противотуберкулезные препараты первого ряда (основные, препараты выбора для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями): изониазид, рифампицин, рифабутин, рифапентин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин.

2. противотуберкулезные препараты второго ряда (резервные, препараты выбора для лечения туберкулеза с МЛУ МБТ): канамицин, #амикацин, капреомицин, левофлоксацин, #моксифлоксацин, спарфлоксацин, бедаквилин, протионамид, этионамид, циклосерин, теризидон, аминосалициловая кислота.

3. препараты третьего ряда (другие противотуберкулезные и антибактериальные препараты, рекомендованные для лечения туберкулеза с ШЛУ и пре-ШЛУ МБТ с дополнительной ЛУ к фторхинолонам и в других случаях при невозможности формирования режима химиотерапии МЛУ туберкулеза из пяти эффективных препаратов): #линезолид, #имипенем + циластатин, #меропенем, #амоксициллин + клавулановая кислота, тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат.

- Настоятельно рекомендуется начинать химиотерапию в максимально ранние сроки после установления и верификации диагноза [16, 26, 46, 55].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1++)

- Назначение первого (I) режима химиотерапии (режим химиотерапии туберкулеза с лекарственной чувствительностью МБТ) рекомендуется следующим группам пациентов при наличии бактериовыделения, подтвержденным любым методом (бактериоскопия, посев на жидкие или твердые среды) [54 - 59]:

- пациентам с впервые выявленным туберкулезом с бактериовыделением по методу микроскопии или посева до получения результатов теста лекарственной чувствительности возбудителя;

- при установленной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину (по данным теста лекарственной чувствительности от начала настоящего курса химиотерапии или данных молекулярно-генетического метода до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя культуральным методом на жидких или плотных питательных средах);

- пациентам с рецидивами туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения результатов теста лекарственной чувствительности, если во время предыдущего курса лечения чувствительность МБТ к изониазиду** и/или рифампицину** была сохранена или не определялась.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1++)

- При установлении лекарственной устойчивости возбудителя, вне зависимости от длительности лечения по I режиму химиотерапии, рекомендуется смена режима химиотерапии в соответствии с результатом определения лекарственной чувствительности возбудителя у пациента с туберкулезом [19, 63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: при установленной устойчивости возбудителя к изониазиду и сохранении чувствительности к рифампицину - назначают курс лечения по II режиму химиотерапии (см. далее); при установленной устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду или только к рифампицину, но сохранении лекарственной чувствительности к любому фторхинолону назначают курс лечения по IV режиму химиотерапии (см. далее); при установленной лекарственной устойчивости возбудителя к изониазиду, рифампицину, любому фторхинолону назначают курс лечения по V режиму химиотерапии (см. далее).

Подробное описание режима и дозировки препаратов представлены в разделе 3.1.1 и в приложениях Б и Г.

- Назначение второго (II) режима химиотерапии пациентам с туберкулезом органов дыхания рекомендуется при установленной молекулярно-генетическими (МГМ) и/или культуральными методами устойчивости возбудителя к изониазиду** или к изониазиду** в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами, при известной лекарственной чувствительности к рифампицину**, подтвержденной результатами культурального или двукратными результатами МГМ [65, 66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: При расхождении результатов определения лекарственной чувствительности к рифампицину, полученных разными методами, II режим химиотерапии не назначается, т.к. это может привести к формированию туберкулеза с ШЛУ возбудителя.

Подробное описание режима и дозировки препаратов представлены в разделе 3.1.2 и в приложениях Б и Г.

- Назначение третьего (III) режима химиотерапии рекомендуется следующим группам пациентов при отсутствии бактериовыделения и риска развития МЛУ:

- пациентам с впервые выявленным туберкулезом,

- пациентам с рецидивами туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения данных теста лекарственной чувствительности, если во время предыдущего курса лечения чувствительность МБТ к изониазиду и/или рифампицину была сохранена или не определялась [56, 57, 67].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: Подробное описание режима и дозировки препаратов представлены в разделе 3.1.3 и в приложениях Б и Г.

- Рекомендуется назначение стандартного IV режима химиотерапии пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду и чувствительностью к фторхинолонам при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя [38, 42, 69, 70 - 75].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: Подробное описание режима и дозировки препаратов представлены в разделе 3.1.4 и в приложениях Б и Г. В фазе интенсивной терапии назначают шесть противотуберкулезных и антибактериальных лекарственных препаратов: канамицин или #амикацин или капреомицин, левофлоксацин или #моксифлоксацин или спарфлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон, протионамид или этионамид, аминосалициловая кислота. В фазе продолжения терапии назначают четыре препарата с обязательным включением левофлоксацина или #моксифлоксацина или спарфлоксацина, пиразинамида и двух других препаратов второго ряда.

Если в субъекте Российской Федерации у пациентов с туберкулезом ЛУ возбудителя к канамицину в менее 10%, то в фазе интенсивной терапии вместо капреомицина пациентам назначается канамицин или #амикацин. Фторхинолоны (левофлоксацин, спарфлоксацин и #моксифлоксацин) должны назначаться в суточной дозе утром однократно. Минимальная доза левофлоксацина - 0,75 мг [7, 18, 62, 72, 76 - 78].

Пациентами с риском МЛУ туберкулеза считают:

- заболевших из достоверного контакта с пациентом, страдающим МЛУ ТБ (МЛУ ТБ у вероятного источника заражения должно быть документировано);

- пациентов с рецидивом туберкулеза и в других случаях повторного лечения, если ранее у пациента была выявлена ЛУ к одному из основных препаратов - изониазиду или рифампицину;

- пациентов, ранее получавшим два и более неэффективных курса химиотерапии туберкулеза (с сохранением бактериовыделение, отрицательной клинико-рентгенологической динамики процесса);

- пациентов с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой процесса после приема 90 суточных доз, а также при сохранении или появлении бактериовыделения после приема 60 суточных доз контролируемого лечения по I, II, III стандартным режимам и без данных ТЛЧ в случае выполнения следующих условий:

- лечение проводилось под строгим контролем;

- отсутствуют другие причины неэффективности лечения: сопутствующие заболевания, побочные реакции на прием противотуберкулезных и других препаратов и др.;

- обеспечена приверженность пациента к лечению. [28, 62]

- Рекомендуется назначение стандартного V режима химиотерапии пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания, без бактериологического подтверждения при подозрении на ШЛУ ТБ, в т.ч. из достоверного тесного контакта с больным туберкулезом с ШЛУ МБТ [40, 74, 84, 87].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: Схема химиотерапии составляется по результатам определения лекарственной чувствительности микобактерий больного туберкулезом с ШЛУ МБТ - источника инфекции. Подробное описание режима и дозировки препаратов представлены в в разделе 3.1.5 и приложениях Б и Г.

- Рекомендуется назначение индивидуализированного V режима пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания, с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду** и рифампицину** в сочетании с установленной или предполагаемой устойчивостью к офлоксацину** [74, 84, 87, 89].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: В интенсивной фазе назначают комбинацию антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов в зависимости от результата определения лекарственной чувствительности возбудителя у больного туберкулезом. Подробное описание режима и дозировки препаратов представлены в в разделе 3.1.5 и приложениях Б и Г.

- Рекомендуется лечение пациента по I режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 6 месяцев:

- длительность интенсивной фазы - не менее 2 месяцев;

- длительность фазы продолжения лечения - не менее 4 месяцев [54 - 58].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: Прием препаратов как в интенсивную фазу, так и в фазу продолжения должен быть ежедневным, за исключением применения рифапентина 3 раза в неделю.

В интенсивную фазу химиотерапии пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 60 суточных доз (2 месяца) комбинации из 4 основных препаратов, пациенты из групп "После прерывания курса химиотерапии", "Рецидив туберкулеза" и "Прочие случаи повторного лечения" - не менее 90 (3 месяца).

При отсутствии бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований, и положительной клинико-рентгенологической динамике после приема 60 или 90 суточных доз, предписанных I режимом, переходят к фазе продолжения химиотерапии, в течение которой пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 120 доз (4 месяца), пациенты из групп "После прерывания курса химиотерапии", "Рецидив туберкулеза" и "Прочие случаи повторного лечения" - не менее 150 (5 месяцев) [1, 6].

Решением ВК фаза интенсивной терапии по I режиму химиотерапии может быть продлена [28, 62]:

- до приема 90 суточных доз или до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя пациентам с впервые выявленным туберкулезом после приема 60 суточных доз;

- до приема 120 и 150 суточных доз в случаях распространенного и осложненного туберкулеза, только при ежемесячном подтверждении чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину пациентам любой группы после приема 90 суточных доз:

- при положительных результатах микроскопических исследований после приема 60 суточных доз;

- при отрицательных результатах микроскопических исследований, но при отсутствии положительной или замедленной клинико-рентгенологической динамике после приема 60 суточных доз.

При отсутствии лечебного эффекта химиотерапии к к 2 - 3 месяцу лечения и сохранении бактериовыделения следует повторить тест на определение лекарственной чувствительности МБТ.

- Перевод пациента на фазу продолжения терапии рекомендуется проводить после контролируемого завершения приема указанных выше доз фазы интенсивной терапии I режима химиотерапии (после приема 60 или 90 суточных доз, предписанных I режимом) при получении не менее двух отрицательных результатов бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований и положительной клинико-рентгенологической динамике [55, 59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

- Назначение интермиттирующего режима химиотерапии в фазе продолжения лечения I режима химиотерапии не рекомендуется [60].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: Если пациент получает в фазе продолжения рифапентин, то, согласно инструкции, препарат назначается 2 - 3 раза в неделю, однако такое назначение нельзя считать интермиттирующим режимом [61].

- При сохранении или появлении бактериовыделения и (или) отрицательной клинико-рентгенологической динамике туберкулезного процесса рекомендуется повторное определение лекарственной чувствительности возбудителя молекулярно-генетическим и (или) культуральным методом на жидких питательных средах 17, 23, 27, 58].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

- Рекомендуется для лечения пациентов по I режиму химиотерапии в фазу интенсивной терапии назначение комбинации из четырех лекарственных препаратов - изониазида**, рифампицина**, пиразинамида**, а также этамбутола** или стрептомицина** [55 - 60].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: Подробное описание режима и дозировки препаратов представлены в приложениях Б и Г. В фазе интенсивной терапии по I режиму химиотерапии назначают комбинацию из 4 препаратов: изониазид, рифампицин, этамбутол или стрептомицин, пиразинамид. В фазе продолжения лечения - как минимум из 2 препаратов: изониазид и рифампицин.

В фазе продолжения терапии назначают:

- изониазид и рифампицин одновременно - впервые выявленным пациентам с ограниченными формами туберкулеза (в пределах двух сегментов без деструкции), положительной рентгенологической динамикой, полученной во время проведения фазы интенсивной терапии.

- изониазид, рифампицин и этамбутол одновременно - впервые выявленным пациентам при распространенных формах туберкулеза и/или замедленной рентгенологической динамике во время проведения фазы интенсивной терапии и пациентам, ранее получавшим лечение, вне зависимости от распространенности процесса. При противопоказаниях к назначению этамбутола последний заменяется на пиразинамид, прием препаратов как в интенсивную фазу, так и в фазу продолжения должен быть ежедневным за исключением применения рифапентина 3 раза в неделю.

- вместо рифампицина в фазу продолжения может быть назначен рифапентин [61].

Другие комбинации препаратов могут быть назначены по решению врачебной комиссии (ВК) в особых ситуациях, при этом длительность лечения может быть увеличена [1, 6, 54].