Результаты по туберкулезу за 2011

Ежегодно, 24 марта, во всем мире проводится День борьбы с туберкулезом, в котором Российская Федерация принимает активное участие.

В любом обществе показатель заболеваемости туберкулезом своего рода - индикатор его благополучия.

Поддерживая инициативу ВОЗ, Министерство здравоохранения Рязанской области и Управление Роспотребнадзора по Рязанской области ежегодно организуют и проводят в области Всемирный день борьбы с туберкулезом - информационную кампанию, направленную на повышение уровня информированности и знаний широких слоев населения, общественности, медицинских работников в вопросах профилактики распространения этого заболевания, мерах общественной и личной профилактики туберкулеза, пропаганде здорового образа жизни, привлечение администраций муниципальных образований к решению вопросов по профилактике распространения туберкулеза.

По данным Всемирной организации здравоохранения, каждую секунду 1 человек на планете инфицируется микобактериями туберкулеза. Ежегодно более, чем у 8 миллионов человек развивается активный туберкулез легких и примерно 2 миллиона человек умирают от этой болезни, из них около 100 тысяч детей. Туберкулез убивает ежегодно больше взрослых людей, чем любая другая инфекция. Более 95% летальных исходов от туберкулеза приходится на развивающиеся страны.

В ближайшие 20 лет от туберкулеза во всем мире умрет почти 70 миллионов человек, заболеет 200 миллионов, а около миллиарда - будет инфицировано.

Эпидемия ВИЧ-инфекции, усиление международной миграции и иммиграции, недооценка серьезности проблемы этого заболевания, способствует возвращению туберкулеза в ранее благополучные страны Европы и Северной Америки. В настоящее время контроль над этим заболеванием в развитых странах невозможен, пока не удастся добиться резкого снижения этой инфекции в странах Африки, Азии и Латинской Америки.

В 1993 году туберкулез был объявлен Всемирной организации здравоохранения глобальной проблемой. ВОЗ назвала 22 страны, в которых ситуация признана наиболее угрожающей. К сожалению, в этом списке есть и Российская Федерация.

В Российской Федерации за последние годы в результате повышения эффективности противотуберкулезной работы в стране удалось приостановить рост заболеваемости туберкулезом, добиться некоторого снижения показателей заболеваемости туберкулезом и смертности от этого заболевания.

Однако, эпидемическая ситуация в стране по туберкулезу остается весьма напряженной: по данным ВОЗ уровень показателей заболеваемости населения и смертности по причине туберкулеза превышает аналогичные показатели в странах Европы в 5 - 8 раз. В России ежегодно заболевает около 110-120 тысяч граждан, умирают от этого заболевания около 25 тысяч человек. В последние годы в структуре смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний доля умерших от туберкулеза составляет 85%.

В Рязанской области, как и в целом по России, ситуация сохраняется достаточно напряженной. За последнее десятилетие заболеваемость активным туберкулезом стабилизировалась на высоком уровне 71,6 - 82,0 на 100 тыс. населения.

Ежегодно в области выявляется от 800 до 1000 новых больных туберкулезом.

В 2010 году в области отмечено улучшение эпидемиологических показателей по туберкулезу. Количество вновь выявленных больных активным туберкулезом составило 803 или 71,6 на 100 тысяч населения. По сравнению с предыдущим, 2009 годом, заболеваемость снизилась на 10,6%.

В 2010 г. достигнуто снижение заболеваемости среди постоянного населения области (на 11,4%).

В прошедшем году зарегистрирован самый низкий за последнее десятилетие показатель смертности от туберкулеза. По сравнению с 2009г. смертность от туберкулеза снизилась на 16% и составила 9,2 на 100 тыс. населения (2009г. - 11,0), в абсолютных цифрах умерло от туберкулеза 106 человек (2009 г. - 127).

Снизилась заболеваемость туберкулезом среди детей и подростков. Среди детского населения до 14 лет - с 11,5 до 10,8; и среди подростков 15 -17 лет - с 13,3 до 11,7 на 100 тыс. детей каждой возрастной группы соответственно. В абсолютных цифрах выявлено 16 детей и 4 подростка больных туберкулезом.

Отмечено улучшение клинической структуры заболевших туберкулезом. Среди впервые выявленных больных активным туберкулезом органов дыхания снизилась частота выявления фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (с 5,0% в 2009 г. до 3,5% в 2010 г.), уменьшился удельный вес больных с распадом легочной ткани (с 40,9% в 2009г. до 39,3% в 2010 г.).

Уровень заболеваемости в 9 районах был выше, чем в среднем по области (Захаровский, Кадомский, Клепиковский, Михайловский, Новодеревенский, Пителинский, Путятинский, Чучковский, Шацкий).

В 2010г. в области продолжилось увеличение охвата рентгенофлюорографическими осмотрами населения старше 15 лет с 64,5% до 66,4%. Годовой темп роста составил 2%.

Туберкулез сохраняет свою социальную направленность. Среди заболевших постоянных жителей области - более 65% больных относятся к малообеспеченной и социально незащищенной части населения (неработающие, инвалиды по общему заболеванию, пенсионеры).

Современные социально-экономические условия жизни многих людей, резко снизившие защитные силы человеческого организма, и высокая устойчивость возбудителя к противотуберкулезным препаратам позволяют болезни, если пренебрегать мерами профилактики, поражать все слои населения.

Распространению туберкулезной инфекции в области способствуют иностранные граждане и лица без гражданства, больные туберкулезом, приезжающие в нашу область на заработки. В 2010 году среди трудовых мигрантов, прошедших медицинское освидетельствование, было выявлено 83 больных туберкулезом (2009г.- 71), причем около 70% среди выявленных больных являются гражданами Узбекистана и Таджикистана.

Борьба с туберкулезом, как социально зависимым заболеванием признана в России делом государственной важности.

На территории области действуют областная и 26 муниципальных целевых подпрограмм по борьбе с туберкулезом.

В счет выделенных средств закуплены медикаменты для стационарного и амбулаторного лечения больных туберкулезом в учреждениях системы здравоохранения, приобретены дезинфицирующие средства, рентгенофлюорографическая пленка, плевательницы и респираторы.

Муниципальные подпрограммы по борьбе с туберкулезом профинансированы на сумму 1 349,96 тыс. рублей. Средства были направлены на проведение профилактических осмотров на туберкулез сельского населения, приобретение лекарственных препаратов, расходных материалов.

В последние годы в результате проведенной работы по улучшению финансирования областной противотуберкулезной подпрограммы, отмечены позитивные тенденции в укреплении материальной базы фтизиатрической службы, активизации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза и работы в очагах туберкулезной инфекции.

Вместе с тем, в области остается ряд проблем:

- часть населения по различным причинам не проходит профилактическое обследование, уклоняется от консультации фтизиатра в случае выявления подозрения на туберкулез; неграмотность родителей в этом вопросе способствует вовлечению в эпидпроцесс детей и подростков;

- не достаточно активно решаются вопросы организации и проведения профилактических обследований асоциальных слоев населения;

- сохраняются сравнительно низкие охваты профилактическими осмотрами населения части сельских районов, удаленных муниципальных образований, что связано с неудовлетворительной организацией профилактических обследований в отдельных сельских районах;

- остается актуальной проблема госпитализации и лечение больных туберкулезом, уклоняющихся от лечения;

- не достаточно финансируются дезинфекционные и не в полном объеме проводятся профилактические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции;

- ситуация осложняется распространением лекарственно устойчивых форм туберкулеза, лечение которых чрезвычайно дорого и в ряде случаев не эффективно, а также ростом заболеваемости, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, диагностировать который достаточно сложно.

Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Рязанской области рекомендует:

- для своевременного выявления туберкулеза взрослому населению не реже одного раза в два года пройти флюорографическое обследование, а детям и подросткам сделать туберкулиновые пробы (проба Манту);

- ежегодное флюорообследование необходимо пройти пациентам, страдающим хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, сахарным диабетом, работникам учреждений социального обслуживания, лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков;

- в случае выявления подозрения на туберкулез обязательно получить консультацию у врача-фтизиатра;

- мамам не отказываться от проведения в роддоме своим новорожденным детям прививки против туберкулеза, не привитые по различным причинам в родильном доме дети, подвергаются большому риску заражения туберкулезом;

- при привлечении к работе трудовых мигрантов из республик СНГ нанимателям следует поинтересоваться результатами последней флюорографии, проведенной не более 6 месяцев тому назад.

Предупреждение заражения туберкулезом детей и подростков является одной из важнейших задач здравоохранения. Приоритетом должна стать вакцинопрофилактика и своевременное раннее выявление туберкулезного процесса с использованием инновационного диагностическ

Prevention of tuberculosis infection in children and teenagers is one of the most important tasks of public health. Vaccine prophylaxis and timely early reveal of tubercular process using an innovative diagnostic method Diaskintest, must become a priority.

Заболеваемость детей туберкулезом считается важным прогностическим эпидемиологическим показателем, отражающим общую эпидемическую ситуацию по туберкулезу в регионе. Это связано с тем, что туберкулез у детей возникает чаще всего непосредственно после контакта с источником инфекции [1].

Проведенный анализ эпидемиологических показателей по туберкулезу (источники: государственные формы РФ № 8 и № 33, население — формы № 1 и № 4) в период с 1992 по 2001 гг. в целом по Российской Федерации показал рост регистрируемой заболеваемости туберкулезом детей в возрасте 0–14 лет более чем вдвое (с 9,4 до 19,1 на 100 тыс. детского населения). В последующие пять лет показатель заболеваемости практически перестал меняться, отмечались лишь небольшие колебания в пределах 16,2–16,4 на 100 тыс. в пределах 95-процентного доверительного интервала. В 2008 г. заболеваемость туберкулезом в России снизилась до 15,3 на 100 тыс. населения, а затем снова стабилизировалась на уровне 14,7–15,3 на 100 тыс. детей. За последние два года было отмечено стабильное увеличение показателя регистрируемой заболеваемости детей туберкулезом с 14,6 в 2009 г. до 16,3 на 100 тыс. детей в 2011 г. (3545 впервые выявленных детей в возрасте 0–14 лет). Доля детей младше 14 лет в структуре показателя заболеваемости всего населения (форма № 8 гос. статистики РФ) снизилась от 3,8% (1999 г.) до 2,7% в 2009 г. и до 3,2% в 2011 г. Заболеваемость детей в возрасте 15–17 лет регистрируется более достоверно, чем детей младше 14 лет, поскольку у первых преобладают выраженные формы туберкулеза, сопровождающиеся значительными рентгенологическими изменениями и бактериовыделением. Значительная часть подростков проходит профилактические осмотры в связи с обучением в организованном коллективе и необходимостью определения пригодности к военной службе. У подростков, в отличие от детей в возрасте 0–14 лет, рост заболеваемости наблюдался до 2005 г. В период 2002–2005 гг. показатель заболеваемости подростков вырос с 32,7 до 40,5 на 100 тыс. населения, незначительно меняясь в пределах 95-процентных доверительных интервалов, и в 2011 г. заболеваемость подростков туберкулезом составила 30,9 на 100 тыс. населения. При анализе заболеваемости детей туберкулезом по федеральным округам отмечено, что на востоке страны, в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах значение данного показателя почти вдвое выше, чем на Урале, в центральных, южных и западных субъектах Российской Федерации. Эти сведения еще раз подтверждают факт существенно более тревожной эпидемиологической ситуации по туберкулезу на востоке России, чем в других ее регионах [2].

Существенные различия в значениях показателя в субъектах РФ часто не могут быть объяснены течением эпидемического процесса и не связаны с социально-экономическими и климатогеографическими особенностями регионов, а определяются организационно-методическими характеристиками системы профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, проводимых среди детско-подросткового населения, что подтверждается изучением структуры впервые выявленного туберкулеза.

Такая же тенденция к снижению выявляемости заболевания наблюдается у детей с поражениями периферических лимфатических узлов — с 168 больных в 1997 г. до 68 чел. в 2011 г., что свидетельствует о снижении количества профилактических осмотров детей из групп риска по заболеванию данной локализации.

На этом фоне продолжает увеличиваться число детей с костно-суставным туберкулезом — 127 детей в 2011 г. против 98 чел. в 1997 г. В целом в 2011 г. среди детей младше 14 лет, больных внелегочным туберкулезом, преобладает костно-суставной туберкулез (40,2%). Данная форма туберкулеза в 80% случаев отмечена в возрасте до года, что можно объяснить БЦЖ-этиологией (БЦЖ — бацилла Кальметта–Герена (Bacillus Calmette–Guerin, BCG; Mycobacterium bovis BCG) процесса (поствакцинальные БЦЖ-оститы, не подтвержденные бактериологически и не идентифицированные БЦЖ штаммы Mycobacterium tuberculosis (МБТ)).

Отсутствие роста тяжелых генерализованных форм туберкулеза и туберкулезного менингита у малышей, признанного индикатора эффективности вакцинации, показывает высокое качество профилактических мероприятий в данной возрастной группе. Согласно статистическим показателям, после снижения случаев туберкулезного менингита в 2005–2006 гг., последние четыре года частота данной патологии сохраняется примерно на одном и том же уровне (в 1997 г. — 38 случаев, в 2005 г. — 27 случаев, в 2006–2010 гг. — 20–23 случая).

Смертность от туберкулеза у детей крайне низка: она составляет в последние годы около 0,08 на 100 тыс. детского населения (13 случаев по РФ в 2011 г.).

Таким образом, структура и локализация туберкулеза у детей существенно отличаются в разных возрастных группах, при этом структура впервые выявленного туберкулеза отражает работу органов здравоохранения в регионах по профилактике и раннему выявлению заболевания. Все вышеизложенное обосновывает необходимость поиска новых подходов в работе фтизиатров в данном направлении.

В Российской Федерации в течение многих десятилетий проводится большая планомерная работа по преду­преждению туберкулеза у детей. Разработана и применяется целая система противотуберкулезных мероприятий. Оказание противотуберкулезной помощи детям и подросткам имеет главным образом профилактическое направление — предупреждение заражения туберкулезом, своевременное выявление впервые инфицированных, диспансерное наблюдение детей и подростков с повышенным риском заболевания туберкулезом и больных туберкулезом с целью предупреждения развития болезни. Изучение влияния факторов риска на общий показатель заболеваемости детей туберкулезом позволило нам выявить определенные закономерности, которые вызывают особую тревогу.

В целом в противотуберкулезных учреждениях на конец 2011 г. наблюдалось 630 496 детей и подростков из всех групп риска по заболеванию туберкулезом (IV и VI группы диспансерного учета (ГДУ)), или 24 ребенка младше 17 лет среди каждой тысячи детей данного возраста (2,4% населения данного возраста). Несмотря на большие материальные затраты государства на работу с данной группой населения, заболело туберкулезом 1315 детей и подростков, что составило 211,5 чел. на 100 тыс. среднегодовой численности контингентов рассматриваемых ГДУ. За последние годы в России сохраняется высокая заболеваемость детей из туберкулезных очагов, которая достигла 546,2 случая к 2011 г. (1/10 от всех заболевших детей). Показатель заболеваемости детей из контактов с бактериовыделителями в 2011 г. превысил заболеваемость в этих возрастных группах в целом по Российской Федерации в 30 раз, подростков — в 25 раз. Высокая заболеваемость детей и подростков из туберкулезных очагов должна настораживать фтизиатров и требовать пересмотра подходов к методике проведения профилактических мероприятий в этой группе лиц.

Первичное инфицирование детей микобактериями туберкулеза отражается в численности VIA ГДУ. Ежегодная доля выявления таких детей составляет чуть более 1% населения в возрасте 0–17 лет (1,2% в 2011 г.). Важной причиной развития туберкулеза в данной группе диспансерного учета служит неэффективная химиопрофилактика. Как правило, химиопрофилактика проводится одним противотуберкулезным препаратом амбулаторно и в короткие сроки, что оказывается недостаточным для предотвращения развития туберкулезного процесса — наступает лишь отграничение специфического воспаления с формированием мелких кальцинатов.

Особенность детского организма заключается в возможности самопроизвольного излечения от туберкулеза путем отграничения очага воспаления с последующим формированием на месте поражения петрификатов или фиброза окружающей ткани. Данный исход туберкулеза наиболее часто наблюдается при поражении лимфатических узлов, печени и селезенки. Дети с остаточными посттуберкулезными изменениями выявляются при рентгенологическом обследовании по поводу положительной чувствительности к туберкулину на 2 ТЕ (туберкулиновые единицы) или другой патологии. По этой причине о качестве диагностической работы среди детско-подросткового населения в Российской Федерации можно судить на основе сведений о доле детей в возрасте 0–17 лет, взятых на учет в IIIA ГДУ по отношению ко всем впервые выявленным детям и подросткам. В целом по стране ежегодно регистрируется около 1 тыс. детей младше 14 лет с остаточными посттуберкулезными изменениями. Только в 2011 г. выявлено 1355 детей с туберкулезом в фазе обратного развития, при этом доля взятых на учет в IIIА ГДУ по отношению к впервые выявленным детям последние два года изменяется в пределах 23–25%. Заметим, что если туберкулезный процесс выявлять своевременно, то официальные статистические показатели заболеваемости детей туберкулезом в РФ увеличатся почти на треть. Самоизлечение от туберкулеза с формированием кальцинатов и рубцовых изменений в очаге поражения часто является неполноценным. У детей сохраняются признаки туберкулезной интоксикации, что может быть одной из причин развития вторичного туберкулеза в подростковом периоде и у лиц молодого возраста. В будущем у таких пациентов возможна реактивация процесса (особенно в подростковом и молодом возрасте), требующая хирургического лечения путем удаления больших остаточных посттуберкулезных изменений.

Острой проблемой в стране является ВИЧ-инфекция. К сожалению, в современных условиях мы не можем защитить ребенка как от инфицирования ВИЧ, так и от последующего заболевания туберкулезом. Если еще 10 лет назад данная сочетанная патология встречалась в единичных случаях, то в настоящее время она диагностируется значительно чаще: только в 2011 г. выявлен 101 ребенок.

Из изложенного следует, что туберкулез у детей и особенно подростков является серьезной проблемой в РФ. Сохраняющиеся высокие показатели заболеваемости в группах риска по туберкулезу требуют пересмотра существующих принципов проведения профилактических мероприятий и серьезной коррекции всей системы противотуберкулезной помощи детям и подросткам.

Основным методом специфической профилактики туберкулеза является иммунизация вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М.

По данным Роспотребнадзора охват иммунизацией БЦЖ новорожденных детей в Российской Федерации в 2010 г. составил 93%, всего вакцинировано 1 625 791 детей в возрасте 1 года. Наиболее низкий охват вакцинацией БЦЖ отмечался в Москве (77%), Санкт-Петербурге (80%) и Республике Ингушетия (82%). Первой ревакцинацией было охвачено только 18% детей в возрасте 7 лет, а второй ревакцинацией — 8%. Представленные данные показывают, что иммунизация детей вакциной БЦЖ в целом по Российской Федерации проводится удовлетворительно. Достаточный охват вакцинацией новорожденных позволяет защитить детей от тяжелых генерализованных форм заболевания и смертности малышей от туберкулеза. Крайне низкий охват ревакцинациями БЦЖ обоснован высоким уровнем инфицированности МБТ и необходимостью усиления работы по выявлению наиболее угрожаемой группы населения и проведения в этой группе качественных профилактических мероприятий, позволяющих защитить от развития локального туберкулезного процесса. Одна из проблем иммунизации вакциной БЦЖ — риск возникновения поствакцинных осложнений. Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М, как любая живая вакцина, могут вызывать туберкулезный процесс как в месте введения вакцины, так и в виде генерализованных форм заболевания. Дети с осложненным течением вакцинации БЦЖ получают лечение противотуберкулезными препаратами и должны наблюдаться у фтизиатра. Дети с развившимися поствакцинными осложнениями с 2005 г. наблюдаются в V ГДУ. В 2011 г. было впервые взято на учет 607 детей с осложненным течением вакцинации БЦЖ, из них в возрасте 0–14 лет — 589, а в возрасте 15–17 лет — 15 чел. Тяжелые осложнения вакцинации БЦЖ (генерализованная и диссеминированная БЦЖ-инфекция, требующая лечения в условиях стационара) имели место у 159 детей и, как правило, связаны с нарушениями в иммунной системе организма ребенка.

Таким образом, проблема осложнений при вакцинопрофилактике туберкулеза остается актуальной до настоящего времени и требует дальнейшего изучения, но это не является поводом для пересмотра политики в области первичной вакцинации БЦЖ.

В последние десятилетия туберкулинодиагностика является основным методом массового скринингового обследования детей и подростков на туберкулез для выявления специфической сенсибилизации организма. В целом по Российской Федерации на 2011 г. методом туберкулинодиагностики было обследовано около 91,2% детей в возрасте 0–14 лет. В среднем по России эффективность туберкулинодиагностики как метода выявления туберкулеза у детей в возрасте 0–14 лет составила 0,1 выявленных больных туберкулезом на 1 тыс. обследованных детей. Несмотря на достаточно хороший охват детского населения с помощью туберкулинодиагностики выявляется чуть меньше половины (48,1%) детей младше 17 лет. Ежегодно в стране на учет в противотуберкулезные диспансеры (ПТД) по VI группе берется до полумиллиона детей, которые получают профилактическое лечение. Однако, несмотря на затраченные государственные ресурсы, показатель заболеваемости в данной когорте превышает общую заболеваемость детей в 5 раз (в 2011 г. заболеваемость детей в VI группе учета ПТД составила 240 на 100 тыс. соответствующей группы). Столь низкая эффективность метода туберкулинодиагностики требует разработки показаний для дифференцированного его использования при профилактических осмотрах либо поиска новых путей для выявления больных туберкулезом детей.

Заключение

Проведенный анализ эпидемической ситуации в стране показал, что туберкулез у детей и особенно подростков является серьезной проблемой. Туберкулез у детей в XXI веке отличается от подобных проблем в предыдущие годы и требует пересмотра общепринятых мероприятий как в общей педиатрической службе, так и у фтизиатров. Учитывая существующие приоритеты в работе с детским населением, важен дифференцированный подход в работе фтизиопедиатрической и общей лечебной служб в вопросах профилактики и раннего выявления заболевания.

Сегодня закладывается здоровье нации, связанное с туберкулезом, на несколько поколений вперед. Поэтому предупреждение заражения туберкулезом детей и подростков является одной из важнейших задач здравоохранения и государства. В этой связи необходимо разработать соответствующие проекты, направленные на предупреждение заражения туберкулезом и на улучшение диспансерного наблюдения детей и подростков.

Приоритетом должна стать вакцинопрофилактика у неинфицированных МБТ в раннем возрасте и своевременное раннее выявление туберкулезного процесса с использованием инновационного диагностического метода Диаскинтест, а также полноценное профилактическое лечение детей при подтверждении активной туберкулезной инфекции.

Для совершенствования профилактических мероприятий важной задачей специалистов по детскому туберкулезу является защита ребенка от больных заразными формами туберкулеза, поэтому необходимо изменить систему изоляции больного на период лечения и улучшение системы профилактического лечения ребенка из групп риска в условиях санаторно-оздоровительных учреждений.

Литература

1. Аксенова В. А. Инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей как показатель общей эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России // Проблемы туб. 2002. № 1. С. 6–9.
2. Туберкулез в Российской Федерации. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. 2011. С. 223.
3. Arend S. A., Franken W. P., Aggerbeck H. et al. Double-blind randomized Plhase I study comparing rdESAT-6 to tuberculin as skin test reagent in the diagnosis of tuberculosis infection // Tuberculosis. 2008. V. 88. P. 249–261.
4. Brosch, R., Gordon S. V., Billault A., Gamier T., Eiglmeier K., Soravito C., Barrel B. G., Cole S. T. Use of Mycobacterium tuberculosis H37 Rv bacterial artificial chromosome library for genome mapping, sequencing, and comparative genomics // Infect. Immun. 1998. V. 66. Р. 2221–2229.
5. Harboe M., Oettinger T., Wiker H. G., Rosenkrands I., Andersen P. Evidence for occurrence of the ESAT-6 protein in Mycobacterium tuberculosis and virulent Mycobacterium bovis and for its absence in Myco-bacteriuin bovis BCG // Infect. Immun. 1996. V. 64. Р. 16–22.
6. Dfel P., Nienhaus A., Loddenkemper R. Cost effectiveness of interferon-gamma release assay screening for latent tuberculosis infection treatment in Germane // Chest. 2007. V. 131. P. 1424–1434.

В. А. Аксенова, доктор медицинских наук, профессор
Т. А. Севастьянова, кандидат медицинских наук

НИИ фтизиопульмонологии ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Дата публикации: 04.04.2014 2014-04-04

Статья просмотрена: 1539 раз

Ключевые слова: туберкулез легких, пожилой и старческий возраст, неспецифические симптомы, атипичное течение, диагностика.

Цель: изучить структуру заболеваемости туберкулезом в неспециализированных стационарах и выявить основные причины трудности диагностики туберкулеза.

Материалы и методы

Объектом исследования являлась общая структура заболеваемости туберкулезом (по данным аутопсии) в неспециализированных стационарах города Минска. В процессе исследования был проведен ретроспективный анализ 27 протоколов вскрытия патологоанатомического бюро на базе 9 ГКБ за 2011–2012 гг. В данных протоколах вскрытия основным диагнозом являлся туберкулез, который был выставлен в результате патологоанатомического исследования, в то же время в клинических историях болезни умерших пациентов в качестве основного диагноза могла быть совсем другая нозологическая форма.

Результаты и обсуждение

В результате исследования было проанализировано 27 протоколов вскрытия патологоанатомического бюро на базе 9 ГКБ за 2011–2012 гг. (табл. 1). Дополнительно к этому была использована клинико-морфологическая классификация туберкулеза по А. И. Струкову [3, c.417–423]. А также, учитывались данные Министерства здравоохранения РБ (табл.2) [4]. На основании этого были сделаны следующие выводы: на первое место среди всех форм туберкулеза выходит туберкулез органов дыхания, а преобладающей клинико-морфологической формой является вторичный туберкулез (фиброзно-очаговый, инфильтративный).

Частота встречаемости клинико-морфологических форм туберкулеза легких в 9 ГКБ за 2011–2012 гг.

Клинико-морфологические формы туберкулеза

Частота встречаемости форм туберкулеза, %

Прогрессирование туберкулеза с генерализацией процесса:

Рост первичного аффекта

Острейший туберкулезный сепсис

Острый общий милиарный туберкулез

Острый общий крупноочаговый туберкулез

С преимущественным поражением легких

С преимущественным внелегочным поражением (кости и суставы, почки и др.)

Острый очаговый туберкулез

Острая казеозная пневмония

Острый кавернозный туберкулез

Заболеваемость населения РБ туберкулезом по локализациям (число больных с впервые в жизни установленным диагнозом на 100 тыс. населения)

Активный туберкулез органов дыхания

Туберкулез мочеполовых органов

Туберкулез суставов и костей

Прочие формы активного туберкулеза

В результате данного исследования также были получены еще одни данные, которые представлены следующим образом (табл.3).

Частота случаев заболеваемости туберкулезом легких в зависимости от возраста в 9 ГКБ за 2011–2012 гг.

Частота случаев заболеваемости, %

Анализируя таблицу № 3 можно сказать, что большая часть выявленных случаев заболеваемости туберкулезом легких при аутопсии пациентов, умерших по поводу других заболеваний принадлежит к возрастному периоду от 70 до 89 лет. Это говорит о том, что люди данной возрастной категории (пожилые и старики) не только больше других подвержены инфицированию (не учитывать ВИЧ-инфицированных) микобактерией туберкулеза, ввиду ослабления иммунной защиты организма, но и в результате того, что на фоне другой патологии легких (хроническая обструктивная болезнь легких, хронические неспецифические заболевания легких), которая развивается у данной категории больных, туберкулез достаточно трудно верифицировать.

Туберкулез у больных пожилого и старческого возраста продолжает оставаться одной из важных клинических проблем для врачей общей практики неспециализированных отделений и стационаров. По многочисленным данным, наибольший процент ошибок в диагностике туберкулеза в клинике внутренних болезней отмечается у пожилых и стариков. Примечательно, что со временем ситуация практически не меняется, несмотря на совершенствование методов диагностики и появление современных лучевых, эндоскопических и микробиологических методов исследования. На сегодняшний день заболеваемость туберкулезом пожилых людей в два раза, а смертность в три раза выше, чем лиц молодого и среднего возраста. Туберкулез у данной возрастной группы населения обычно выявляется лишь при обращении за медицинской помощью по поводу самых различных и преимущественно нехарактерных жалоб. Подобное обращение чаще всего бывает поздним из-за недостаточного внимания стариков к своему здоровью и приписывания развившегося недомогания преклонному возрасту, тем более что первые клинические проявления туберкулеза не специфичны.

К основным симптомам туберкулеза легких можно отнести: кашель или покашливание с выделением мокроты, возможно с кровью; длительное повышение температуры до 37–37,5 градусов; быстрая утомляемость и появление слабости; снижение или отсутствие аппетита, потеря в весе; повышенная потливость, особенно по ночам; появление одышки при небольших физических нагрузках [6].

Поэтому следует проводить ряд диагностических исследований, которые тоже не всегда точно помогают поставить правильный диагноз. Флюорография позволяет выявить локальные изменения в легких у лиц, заболевших туберкулезом, что дает возможность провести углубленное исследование с целью установления этиологии заболевания, но рентгенодиагностика старого туберкулёза у пожилых в значительной степени осложняется наличием поствоспалительных (неспецифических и специфических) изменений в лёгких в виде участков уплотнения плевры, цирротических участков затемнения, застойных явлений, возрастных физиологических изменений. Так, вследствие старения бронхолёгочных и костных структур, их уплотнения, рентгенологическая картина туберкулёза у пожилых маскируется деформированным и избыточным лёгочным рисунком, эмфиземой, резко контрастными стенками бронхов, сосудов, костными фрагментами. Суммационное изображение подобных изменений в лёгких имитирует на рентгенограмме несуществующую очаговую диссеминацию, либо наоборот — перекрывает мелкоочаговые диссеминированные изменения. Вследствие выраженной эмфиземы становятся менее контрастными туберкулёзные полости. Необходимо проводить микроскопическое исследование мокроты для выявления в ней микобактерий туберкулеза. Если при этом возбудители туберкулеза не обнаружены, то производят посев мокроты (бактериологическое исследование мокроты) для определения роста культуры микобактерий, но, как известно, микобактерии туберкулеза обнаруживают не у всех больных туберкулезом, особенно в отсутствие деструктивного процесса в легких. В этих случаях нередко приходится применять бронхоcкопические методы с последующим исследованием бронхоальвеолярных смывов и гистологического исследования материала, полученного при биопсии легкого. К сожалению, не у всех больных, у которых имеются локальные изменения в легких, можно применить эти методы. У лиц с высоким артериальным давлением, перенесших инфаркт миокарда и инсульт, больных, у которых отмечаются аритмии разного происхождения, чаще возникающие вследствие атеросклероза коронарных сосудов с признаками ишемической болезни сердца, трудно применять инвазивные методы исследования, в том числе бронхоскопические, а некоторым из названных выше больных они противопоказаны [5].

Течение старого туберкулёза, как правило, осложняется следующей патологией: недостаточностью функции внешнего дыхания и кровообращения, симптомами хронического легочного сердца, развитием бронхоэктазов, наклонностью к кровохарканью и лёгочным кровотечениям, амилоидозом внутренних органов.

В пожилом и старческом возрасте имеются следующие особенности течения туберкулеза легких: 1) наблюдается поголовное инфицирование лиц этих групп; 2) отмечается высокий удельный вес лиц с большими посттуберкулёзными изменениями в бронхолёгочной системе; 3) реактивация туберкулёза наступает спустя длительный срок (несколько десятков лет); 4) реверсия в старых очагах L-форм микобактерий туберкулёза в истинные микобактерии протекает с особой клинической картиной в виде предшествующих рецидивирующих, иногда мигрирующих, пневмоний, хорошо поддающихся лечению препаратами широкого спектра действия; 5) возможно выделение типичных микобактерий туберкулёза на фоне отсутствия явных признаков поражения видимых бронхов, обусловленное бронхонодулярными микроперфорациями; 6) чаще наблюдается специфическое поражение бронхов — у каждого второго больного развивается фистулёзный эндобронхит; 7) диссеминации в лёгких наблюдается в 3 раза чаще, чем у молодых, нередко имеет черты милиарного туберкулёза и протекает под маской пневмонии, другой неспецифической бронхолёгочной патологии или канцероматоза; 8) наряду с лёгкими возможно одновременное или последовательное поражение печени, селезёнки, костной, мочеполовой системы и других органов; 9) чаще наблюдается туберкулёз гортани, который иногда обнаруживается значительно раньше, чем туберкулёзное поражение лёгких; 10) плевральные экссудаты обусловлены как более частым специфическим плевритом, так и онкологической и кардиальной патологией, а дифференциальная диагностика предусматривает более широкое применение биопсии плевры; 11) преобладающей формой является вторичный туберкулёз, генетически связанный с первичной инфекцией; 12) значительно реже, чем у молодых, развивается очаговый туберкулёз, являющийся следствием эндогенной реактивации старых остаточных изменений (очаги Симона); 13) за последнее десятилетие увеличились распространённые бациллярные формы туберкулёза с незаметным началом и стёртой клинической симптоматикой или быстропрогрессирующие остротекущие формы по типу казеозной пневмонии; 14) казеозная пневмония у пожилых может быть результатом эндогенной реактивации старых туберкулёзных очагов при сниженном иммунитете, тяжёлых сопутствующих или сочетанных заболеваниях, длительном лечении кортикостероидами, противоопухолевыми химиопрепаратами, рентгенотерапии и радиотерапии, а также при тяжёлых стрессовых ситуациях и голодании; 15) эмфизема, пневмосклероз, рубцовые изменения в лёгких и плевре маскируют признаки активного туберкулёза и замедляют репаративные процессы; 16) туберкулёз часто ассоциирован с разнообразными сопутствующими заболеваниями и протекает нередко с декомпенсацией фоновых заболеваний, что значительно затрудняет своевременную диагностику туберкулёза, усложняет лечение больного в целом и ухудшает прогноз заболевания [5, 6, 7].

1. Возраст больных, среди которых чаще всего встречается туберкулез, составляет от 70 до 89 лет, т. е. старики и пожилые.

2. На первое место среди всех форм туберкулеза выходит туберкулез органов дыхания, а преобладающей клинико-морфологической формой является вторичный туберкулез (фиброзно-очаговый, инфильтративный, туберкулема).

2. Приказ Мин. здрав. РБ от 08.11.2012 г. № 1323. Руководство по мониторингу и оценке противотуберкулезных мероприятий в РБ. Авторы: А. П. Астровко, Е. М. Скрягина, О. М. Калечиц, О. М. Залуцкая.

3. Патологическая анатомия: учеб. пособие/ М. К. Недзьведь, Е. Д. Черствый. — Минск: Выш. шк., 2011. — 640 с.

4. Здравоохранение в Республике Беларусь: официальный статистический сборник за 2011 год. — Минск: ГУ РНМБ, 2012. — 304 с.: табл.

5. Туберкулез: выявление, лечение и мониторинг по К. Томену. Вопросы и ответы/ Пер. с англ. — 2-ое издание.

6. Туберкулез. Руководство для врачей/ Под ред. А. Г. Хоменко. — М.: Медицина, 1996. — 496 с.

7. Фтизиатрия: Учебник/ В. И. Петренко — К.: Медицина, 2008. — 488с.