Семиотика туберкулеза органов дыхания

Первичный туберкулезный комплекс

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Рентгенография, линейная томография, КТ:расширение одного или обоих корней легких из-за увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов (рис. 8.52, 8.53).

Диссеминированный туберкулез легких

Рентгенография, линейная томография, КТ:острый - диффузная двусторонняя, равномерная и однотипная очаговая диссеминация; хронический: двусторонняя диссеминация с преимущественной локализацией разнообразных по величине, сливающихся между собой очагов в верхних долях легких на фоне усиленного и деформированного (в результате фиброза) легочного рисунка (рис. 8.54 - 8.56).

Очаговый туберкулез легких

Рентгенография, линейная томография, КТ:немногочисленные очаговые тени с типичной локализацией в верхушках легких (рис. 8.57).

Инфильтративный туберкулез легких

Рентгенография, линейная томография, КТ:ограниченное затенение легочного поля, обычно с нечеткими контурами разнообразной формы и локализации в виде облаковидного или круглого инфильтрата, сегментарного или долевого поражения, так называемого перициссурита с инфильтрацией легочной ткани вдоль междолевых щелей; в целом инфильтративному туберкулезу свойственны полости распада и очаги отсева (см. рис. 8.58, 8.59).

Туберкулема

Рентгенография, линейная томография, КТ:тень неправильно округлой формы с неровными, но четкими контурами, возможны плотные включения (обызвествления) и участки просветления (полости деструкции), а вокруг нее - очаговые тени отсева (см. рис. 8.60, 8.61).

Кавернозный туберкулез легких

Рентгенография, линейная томография, КТ:полость округлой формы без жидкого содержимого со стенкой толщиной 1-2 мм; в окружающей легочной ткани мелкие очаговые тени отсева (см. рис. 8.62).

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Рентгенография, линейная томография, КТ:одиночные или множественные полости деструкции различных размеров с неровными наружными контурами; преимущественная локализация каверн - верхушки и задние сегменты верхних долей; пораженные отделы легких уменьшены в объеме и неравномерно уплотнены; очаговые тени отсева как в окружности полостей, так и в отдалении (рис. 8.63, 8.64).

Цирротический туберкулез легких

Рентгенография, линейная томография, КТ:пораженная часть легкого, чаще всего верхние доли, значительно уменьшена в объеме и неравномерно затенена, на этом фоне есть плотные обызвествленные очаги и участки воздушного вздутия легочной ткани; массивные плевральные наслоения; средостение смещено в сторону поражения, диафрагма на этой стороне подтянута вверх; объем и пневматизация непораженных отделов легких повышены (рис. 8.65).

Центральный рак легкого. Стадии нарушения бронхиальной проходимости (гиповентиляния, клапанное вздутие, ателектаз). Рентгеносемиотика.

Рак легкого центральный

Рентгенография, линейная томография, КТ:одностороннее расширение корня легкого из-за объемного патологического образования и увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов; сужение вплоть до полной обтурации просвета крупного бронха; признаки нарушения его проходимости в виде гиповентиляции или ателектаза соответствующих сегментов легкого, с уменьшением их объема и потерей воздушности; компенсаторное увеличение объема и повышение воздушности непораженных отделов легких; смещение средостения в сторону поражения; подъем диафрагмы на стороне поражения.

I степень. Частичная закупорка бронха;

II степень. На вдохе воздух проникает в легкое; на выдохе опухоль, как клапан, полностью закрывает просвет бронха;

III степень. Полная закупорка бронха. Стрелки указывают направление движения воздуха при вдохе и выдохе.

14. Периферический рак легкого. Рентгеносемиотика. Дифференциально-диагностическийряд.

Рак легкого периферический

Рентгенография, линейная томография, КТ:тень округлой формы с неровными, полициклическими, местами нечеткими, лучистыми контурами.

Длительный период бессимптомного течения периферического рака легкого затрудняет раннюю диагностику. Физикальные приемы в начальных стадиях заболевания недостаточно информативны, поэтому основная роль отводится лучевым методам диагностики (рентгенографии, бронхографии, КТ легких).

Бронхоскопия при периферическом раке легкого не столь информативна, как при центральном, однако в ряде случаев позволяет визуализировать косвенные признаки опухолевого роста (стеноз бронха), произвести трансбронхиальную биопсию и эндобронхиальную ультразвуковую диагностику. Обнаружение атипичных клеток в мокроте или бронхоальвеолярных смывах подтверждает опухолевый характер патологического процесса.

В дифференциально-диагностическом плане необходимо исключение эхинококкоза, кисты легкого, абсцесса, доброкачественной опухоли легкого, туберкулемы, затяжной пневмонии, лимфогранулематоза, мезотелиомы плевры. Для этого пациент с подозрением на периферический рак легкого должен быть проконсультирован пульмонологом, фтизиатром, торакальным хирургом и онкологом.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Валиев Р.Ш., Тухбатуллин М.Г., Шамшурова Е.С.

При ультразвуковой визуализации органов грудной полости изучена семиотика у 120 больных с туберкулезом легких. Из них 85 (70,8%) пациентов с инфильтративным туберкулезом легких (ИТЛ), 35 (29,2%) с очаговым туберкулезом легких (ОТЛ) в возрасте от 20 до 70 лет (средний возраст 35,5 лет). У всех пациентов отмечалась зона нарушения воздушности легочной ткани различной формы, распространенности и эхогенности. При ультразвуковом исследовании пациентов с ИТЛ у 33 пациентов (27.5%) был выявлен округлый инфильтрат, у 48 (11.4%) облаковидный инфильтрат. Очаговые изменения были выявлены у 29 пациентов (24.2%). У 6 пациентов (17.1%) очаги, которые определялись на обзорной рентгенограмме, при УЗИ легких четко не визуализировались. Через три недели на фоне специфического лечения у 60 пациентов (50%) отмечалась положительная ультразвуковая динамика.

Features of ultrasound semiotics at tuberculosis of the respiratory system

The ultrasound imaging of the chest cavity allowed to study semiotics in 120 patients with pulmonary tuberculosis. Of these, 85 patients with infiltrative pulmonary tuberculosis (IPT) (70.8%), and 35 with nidal pulmonary tuberculosis (NPT) (29.2%), aged between 20 and 70 years (mean age 35.5 years). All the patients had a zone of abnormalities in the airy lung tissue of different shapes, location and echogenicity. The ultrasound examination of patients with IPL identified rounded infiltrate in 33 patients (27.5%), and cloud-like infiltrate in 48 patients (11.4%). Nidal changes were detected in 29 patients (24.2%). In 6 patients (17.1%) the lesions, which were determined on plain film, were not clearly visualized with ultrasound examination. After three weeks of specific treatment, a positive ultrasonic dynamics was detected in 60 patients (50%).

р.Ш. валиев, м.г. тухбатуллин, е.с. шамшурова

Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Особенности ультразвуковой семиотики при туберкулезе органов дыхания

Валиев равиль Шамилович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии, тел. +7-987-296-10-60, e-mail: [email protected]

Тухбатуллин Мунир габдулфатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики, тел. +7-900-326-20-03, е-mail: [email protected]

Шамшурова Екатерина Сергеевна — заочный аспирант кафедры ультразвуковой диагностики, тел. +7-917-873-92-03, е-mail: [email protected]

При ультразвуковой визуализации органов грудной полости изучена семиотика у 120 больных с туберкулезом легких. Из них 85 (70,8%) пациентов с инфильтративным туберкулезом легких (ИТЛ), 35 (29,2%) — с очаговым туберкулезом легких (ОТЛ) в возрасте от 20 до 70 лет (средний возраст — 35,5 лет). У всех пациентов отмечалась зона нарушения воздушности легочной ткани различной формы, распространенности и эхогенности. При ультразвуковом исследовании пациентов с ИТЛ у 33 пациентов (27.5%) был выявлен округлый инфильтрат, у 48 (11.4%) — облаковидный инфильтрат. Очаговые изменения были выявлены у 29 пациентов (24.2%). У 6 пациентов (17.1%) очаги, которые определялись на обзорной рентгенограмме, при УЗИ легких четко не визуализировались. Через три недели на фоне специфического лечения у 60 пациентов (50%) отмечалась положительная ультразвуковая динамика.

Ключевые слова: инфильтративный туберкулез легких, очаговый туберкулез легких, ультразвуковая диагностика органов грудной полости, безвоздушные участки легочной ткани, семиотика.

R.Sh. VALIEV, M.G. TuKHBATuLLIN, E.S. SHAMSHuRoVA

Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Features of ultrasound semiotics at tuberculosis of the respiratory system

Valiev R.Sh. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Tuberculosis and Pulmonology, tel. +7-987-296-10-60, e-mail: [email protected]

Tukhbatullin M.G. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Ultrasound Diagnostics, tel. +7-900-326-20-03, e-mail: [email protected]

Shamshurova E.S. — postgraduate student of the Department of Ultrasound Diagnostics, tel. +7-917-873-92-03, e-mail: [email protected]

The ultrasound imaging of the chest cavity allowed to study semiotics in 120 patients with pulmonary tuberculosis. Of these, 85 patients with infiltrative pulmonary tuberculosis (IPT) (70.8%), and 35 with nidal pulmonary tuberculosis (NPT) (29.2%), aged between 20 and 70 years (mean age — 35.5 years). All the patients had a zone of abnormalities in the airy lung tissue of different shapes, location and echogenicity. The ultrasound examination of patients with IPL identified rounded infiltrate in 33 patients (27.5%), and cloud-like infiltrate in 48 patients (11.4%). Nidal changes were detected in 29 patients (24.2%). In 6 patients (17.1%) the lesions, which were determined on plain film, were not clearly visualized with ultrasound examination. After three weeks of specific treatment, a positive ultrasonic dynamics was detected in 60 patients (50%).

Key words: infiltrative pulmonary tuberculosis, nidal pulmonary tuberculosis, ultrasound diagnosis of thoracic cavity organs, airless areas of lung tissue, semiotics.

Туберкулез легких представляет одну из важнейших нерешенных социальных и медико-биологических проблем современности 1. Классификация туберкулеза состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характери-

стика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза [1, 5]. Клинические формы туберкулеза различаются по клинико-рентгенологическим особенностям с учетом патогенетической и пато-

аллергология. иммунология. пульмонологи

Материал и методы

На базе Республиканского противотуберкулезного диспансера МЗ РТ (г. Казань) были обследованы 120 пациентов с туберкулезом легких. Из них 85 пациентов с инфильтративным туберкулезом легких (70,8%), 35 пациентов — с очаговым туберкулезом легких (29,2%), в возрасте от 20 до 70 лет (средний возраст — 35,5 лет). Данный контингент больных был включен в основную группу. У всех пациентов основной группы диагноз был подтвержден клинико-лабораторными и рентгенологическими данными. Контрольную группу составили 50 пациентов аналогичного возраста без патологии в легких. Из них у 47 пациентов (94%) в легких изменений не выявлено, у 3 пациентов (6%) изменения в легких были сомнительные. Ультразвуковое исследование легочной ткани проводилось на аппарате Acusón X300 (Siemens) и SonoScape A8, датчиками 3.5 и 7 МГц. Специальной подготовки пациентов при данном исследовании не требовалось. Исследование выполнялось при свободном дыхании пациента на фазе задержки дыхания на вдохе и выдохе. УЗИ органов грудной полости было выполнено в обычном В-режиме, при необходимости дифференциации сосудов от бронхов применялось цветовое допплеровское картирование. Сканирование проводилось в поперечной и продольных плоскостях с использованием над- и подключичного, межреберного и межреберного с отведением лопаток доступов сканирования. Наиболее часто применялись над- и подключичное сканирование. Это позволило оценить состояние верхних отделов легочной паренхимы как при патологии, так и без нее. Межреберное сканирование проводилось от второго до четвертого межреберья, затем по средней подмышечной и по задней лопаточной линии. При этом были оценены средние, нижние отделы легочной паренхимы и плевральные листки. Ультразвуковыми критериями нормальной легочной паренхимы считались [1, 7-13]: 1) мягкие ткани грудной клетки; 2) костный скелет с акустическими тенями; 3) поверхность воздушного легкого с последующими реверберациями. При визуализации размеры патологического безвоздушного участка легких измерялась в двух взаимных перпендикулярных плоскостях, а так же определялась локализация по долям, полям и сегментам, оценивались

форма, эхогенность [10]. Полученные УЗИ признаки были сопоставлены с рентгенологическими данными (обзорной рентгенографией и рентгеновской компьютерной томографией).

Результаты и обсуждение

У всех 120 пациентов при объективном осмотре и клинико-рентгенологическим данным был установлен диагноз туберкулеза органов дыхания. Ультразвуковое исследование органов грудной полости проводилось в первый или во второй день поступления пациентов в стационар независимо от рентгенологических методов исследования. Были обследованы пациенты с инфильтративным, очаговым туберкулезом органов дыхания. При визуализации легких была изучена как измененная, так и нормальная легочная ткань. В норме при эхографии органов грудной клетки различают кожу в виде ги-перэхогенной линейной структуры, расположенной у поверхности датчика, за ней подкожно-жировая клетчатка и мышечный слой в виде гипоэхогенной зоны, а также ребра как дугообразные гиперэхо-генные сигналы, сопровождающиеся дистальной тенью, между которыми видны межреберные мышцы. Плевральная оболочка представлена эхоген-ными параллельными полосками толщиной 1-2 мм, которая является отображением париетального и висцерального листков плевры. Как и в работах других авторов, показано, что листки плевры сливались с гиперэхогенной линией — поверхностью воздушного легкого и отдельно от него не дифференцируются.

У 65 пациентов (54,2%) отмечалось острое начало заболевания. Они жаловались на слабость, недомогание, субфебрильную температуру в течение месяца, кашель, боли в груди, усиливающиеся при дыхании. Остальные 55 пациентов (45,8%) жалоб не предъявляли. Со стороны анализа крови у 30 пациентов (25,0%) отмечался лейкоцитоз, повышение СОЭ до 30 мм/ч. При бактериологическом исследовании мокроты у 55 пациентов (45,8%) были обнаружены микобактерии туберкулеза.

Ультразвуковые признаки воспалительного процесса в легких были названы синдромом потери воздушности легочной ткани [4, 7-10]. Объем поражения определялся по проекции инфильтрата и очагов на грудную стенку с принятым делением легкого на доли и сегменты. При эхографии легочной ткани с пораженной стороны были выделены два вида инфильтрации: 1) округлой формы; 2) облаковидной формы. Округлый инфильтрат у 33 пациентов (27.5%) был в виде гипоэхогенного образования с четкими ровными контурами, по структуре не однородный за счет гиперэхогенного включения, рядом очаги.

Облаковидный инфильтрат у 48 пациентов (11.4%) был неправильной формы в виде гипо- и гиперэхогенных участков, реакции плевры при этом не наблюдалось.

Очаговые изменения были выявлены у 29 пациентов (24.2%). Для очагового туберкулеза легких были характерны эхопризнаки в виде мелких множественных округлой формы гипо-, гипер- и изо-эхогенных линейных сигналов.

У 6 пациентов (17.1%) очаги в легких не визуализировались. Второе УЗИ легких было выполнено через три недели. Целью этого исследования являлась оценка эффективности специфической терапии. У 60 пациентов (50%) на фоне лечения отмечалась положительная ультразвуковая динамика. Она про-

Эхограмма органов грудной полости, пациент Д., 35 лет. Над- и подключичный и межреберный доступы сканирования по парастернальной линии. Справа в верхних отделах легочной паренхимы определяется округлое гипоэхогенное образование с четкими, ровными контурами, неоднородное за счет гиперэхогенного включения. Рядом гиперэхогенные очаги

Эхограмма органов грудной полости, пациент К., 40 лет. Над- и подключичный, межреберный доступы сканирования по пара-стернальной линии. В верхней доле правого легкого визуализируется множественные неправильной формы гипо- и гиперэхогенные участки. Данные изменения были локализованы преимущественно в S1, S2 и S6 сегментах легких

Эхограмма органов грудной полости, пациент М., 28 лет. Межреберный и межреберный с отведением лопаток доступы сканирования по средней подмышечной и задней лопаточной линии. В нижних отделах легочной паренхимы левого легкого визуализируются множественные округлой формы гипо-, гиперэхогенные и изо-эхогенные эхосигналы

Эхограмма органов грудной полости, тот же пациент Д., 35 лет. Над-, подключичный и межреберный доступы сканирования по парастернальной линии. Справа в верхних отделах легочной паренхимы отмечается частичное рассасывание округлого гипоэхогенного образования и очагов

являлась в уменьшении размеров инфильтрации и очагов с частичным восстановлением воздушности легочной ткани.

У остальных — ультразвуковая динамика не отмечалась. При анализе результатов ультразвукового исследования органов грудной полости нами был определен показатель чувствительности данного метода. Показатели ложных и истинных результатов УЗи метода представлены в таблице. Чувстви-

тельность УЗИ метода для туберкулеза легких составила 95%.

аллергология. иммунология. пульмонологи

Показатели истинных и ложных результатов УЗИ при туберкулезе легких

Истинно положительный результат (ИП) 114

Ложно отрицательный результат (ЛО) 6

Чувствительность метода (%) 95%

2. УЗИ органов грудной клетки дает возможность постоянного динамического наблюдения для оценки эффективности специфического лечения при туберкулезе легких.

3. Ультразвуковая визуализация легочной паренхимы позволяет детально изучить семиотику как при патологии, так и без нее.

1. Тухбатуллин М.Г., Валиев Р.Ш., Шамшурова Е.С. Ультразвуковой метод исследования в диагностике туберкулеза легких и плевры: Учебное пособие для врачей. — Казань, 2014. — С. 20.

2. Тухбатуллин М.Г., Валиев Р.Ш., Шамшурова Е.С. Рентгено-уль-тразвуковая картина при инфильтративном туберкулезе легких // Практическая медицина. — 2014. — №3. — С. 1-9.

3. Шамшурова Е.С., Тухбатуллин М.Г., Валиев Р.Ш. Эхографиче-ские признаки при различных формах туберкулеза легких // Тезисы 3-го Съезда специалистов ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа (г. Казань, 24-26 сентября 2014). — С. 129.

5. Тюрин И.Г. Компьютерная томография органов грудной полости // ЭЛБИ - СП6 - 2003. - С. 371.,ил.

6. Власов П.В. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной. — М.: Видар-М, 2008. — С. 376.

7. Дмитриева Е.Ю., Катилов А.В., Откаленко Е.С., Бровинская Л.Н. Спорные вопросы ультразвуковой диагностики при заболеваниях органов грудной клетки // Пульмонология. Аспекты диагностики. — 2010. — №1. — С. 60-62.

8. Сторожкова Г.И., Шахов Б.Е. Ультразвуковая визуализация воспалительных легочно-плевральных процессов: Методические рекомендации для врачей. — М., 2011. — С. 32.

9. Шахов Б.Е., Сафонов Д.В. Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний легких и плевры. — НижГМА, 2008. — С. 292.

11. Дворяковский И.В., Одинаева Н.Д., Потехина Т.В. Эхография легких у новорожденных детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2010. — №6. — С. 41-48.

12. Репик В.И. Ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний легких и плевры // Мед. визуализация. — 1996. — №1. — С. 39-48.

13. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / Под ред. В.В. Митькова. — М.: Видар-М, 2011. — С. 712.

новое в медицине. интересные факты

УТРЕННИЕ ПРОБЕЖКИ МОГУТ ПРИВЕСТИ К АСТМЕ

Утренние пробежки, как выяснилось, могут нанести больше вреда, чем пользы для здоровья. Из-за плохой экологии частый кросс по утрам может привести к развитию астмы. Вдыхание выхлопных газов, озона и микрочастиц угарного газа дизельных двигателей грузовиков и автобусов раздражает легкие и наносит значительный вред дыхательной системе организма, а также повышает риски для развития астмы, бронхита и эмфиземы.Для того, чтобы все эти вредные вещества не забивали легкие, врачи рекомендуют летом тренироваться в закрытом помещении, предпочтительно в месте с кондиционированным воздухом. Тем же, кто не может обойтись без ранних пробежек, врачи советуют бегать в утренние или вечерние часы, когда уровни озона понижаются. Также медики предлагают ограничить прогулки около дорог или активного автомобильного движения. Специалисты предупреждают, что длительное и частое нахождение вблизи автострад может привести к головной боли, головокружению и опасным повышениям температуры тела.

Первым, к кому обращается человек, заболевший туберкулезом, является врач поликлиники — это терапевт, чаще, педиатр, хирург; практически это может быть врач любой специальности. Именно он должен заподозрить и грамотно провести целевое минимальное обследование пациента, и обоснованно направить его к фтизиатру. По сути дела, своевременная диагностика туберкулеза в основном зависит от врача общей сети.

В настоящее время более 50% впервые заболевших туберкулезом с симптомами интоксикации первоначально обращаются в поликлинику. Правильный и клинически обоснованный подход к этим больным окажет помощь в выявлении заразной формы болезни, но для этого надо знать диагностику туберкулеза.

Сбор жалоб у больного туберкулезом легких

1. Исходное положение. Медработник работает с больным в палате один на один. Положение медработника: здоровается с больным, садится справа от него, лицом к больному. Положение больного: сидя или лежа, в зависимости от состояния пациента. Медработники работают с больными в туберкулезных больницах в масках, сменной обуви и шапочках. После окончания работы в палатах, руки моются с применением дезинфицирующих растворов.

2. Особенности жалоб больных туберкулезом легких. Имеют место 2 основных синдрома:
1) интоксикационный синдром;
2) бронхо-легочный синдром.

Однако надо помнить, что до определенного момента туберкулез протекает инапперцептно (не ощущается больным) — это свойство туберкулеза настолько характерно, что около 80% очаговых процессов выявляются именно в инапперцептной фазе; аналогичное положение относительно нераспространенных инфильтратов (более 50% из них выявляются на фоне отсутствия жалоб). Важной особенностью является хорошая переносимость лихорадки больными туберкулезом — нередко они не ощущают субфебрильную температуру.

Исходя из вышеизложенного, медработник при опросе больного по поводу жалоб должен подробно выяснить появление симптомов во времени и в их динамике (когда появились и темпы их нарастания; их сочетания и особенности).

Бронхо-легочный синдром заключает в себя кашель, одышку, боли в грудной клетке, кровохарканье. Кашель при туберкулезе легких наблюдается часто и обычно не носит интенсивного характера. Причиной этого являются особенности патогенеза туберкулеза: процесс начинается в дистальных отделах органа, где в мелких бронхах нет тусигенных зон, и по мере распространения воспаления в проксимальном направлении, процесс длительно локализуется в зоне относительно мелких бронхов, где туссигенных зон мало — вот этим и объясняется умеренная степень интенсивности кашля при туберкулезе. Сильный, упорный и иногда мучительный кашель появляется при поражении крупных бронхов, что чаще бывает при распространенных деструктивных процессах.

Согласно рекомендациям ВОЗ в бедных странах надо обязательно исследовать мокроту на МБТ методом прямой микроскопии у лиц, которые кашляют в течение 2–4 недель. Эта рекомендация разумна: в случае туберкулеза наличие длительного постоянного кашля говорит о вероятности деструктивного процесса. Кашель при туберкулезе чаще сопровождается выделением небольшого количества слизистой мокроты (т.е., малопродуктивный). Это объясняется особенностью динамики специфического иммунитета, когда экссудативный этап воспаления быстро переходит в продуктивный. Если у больного с впервые выявленным туберкулезным процессом преобладает гнойный характер мокроты, то за этим стоит наличие у него фонового заболевания типа бронхоэктазов или гнойного бронхита. При фиброзно-кавернозных процессах часто характер мокроты носит слизисто-гнойный характер, что объясняется патологической активизацией неспецифической флоры (в том числе и сапрофитов) в связи с нарушением местных механизмов защиты в легких.

Таким образом, умело и полно полученная информация о жалобах больного дает чрезвычайно ценный материал для ориентировки в дифференциальной диагностике, или для понимания конкретного туберкулезного процесса.

Весьма важное доказательство туберкулеза — обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте, в желудочном содержимом, в смывах из бронхов. Правда, в этих случаях бацилловыделение — непостоянное или очень скудное, поэтому установить его удается только при многократных и часто специальных исследованиях.

Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

Профилактика туберкулеза включает социальную, санитарную, специфическую профилактику (вакцинация, ревакцинация и химиопрофилактика).

Для успешного осуществления противотуберкулезных мероприятий наряду с составлением комплексных мероприятий наряду с составлением комплексных планов, обсуждением вопросов борьбы с туберкулезом созданы постоянно действующие комиссии и штабы содействия при республиканском парламенте, с участием представителей МВД, отделов министерства социальной защиты населения, независимого профсоюза, Красного креста, крупных предприятий. Необходимо привлекать к работы общую лечебную сеть и СЭС, широко информировать население о проводимой работе, через радио, ТВ, печать.

Семиотика туберкулеза, методы диагностики. Формы туберкулеза органов дыхания (клинико-рентгенологическая характеристика)

Обследование больного туберкулезом необходимо проводить в следующей последовательности:

Обязательный диагностический минимум, включающий – расспрос, общий осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, термометрию, измерение частоты сердечных сокращений и артериального давления, флюорографию, анализ крови, мочи, мокроты на наличие микобактерий туберкулеза (МБТ), ЭКГ, определение чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Дополнительные методы исследования выполняются по показаниям и требуют специальный аппаратуры – томография легких и средостения, проведение белково-гемотуберкулиновых проб, иммунологических тестов (выявление специфических противотуберкулезных антител в сыворотке крови), биохимических исследований протеинограммы, исследование фибриногена, кальция крови, щелочной и кислой фосфатаз и т.д., проведение бронхологических исследований (бронхоскопия, бронхография).

В сложных диагностических случаях используют пункционную биопсию, диагностическую операцию, ангиопульмонографию и другие более трудоемкие исследования, помогающие уточнению диагноза.

Наиболее частыми причинами ошибок во врачебной диагностике туберкулеза является неполный сбор анамнеза, недостаточно полное обследование больного. Должны настораживать врача симптомы интоксикации, присущие туберкулезу: быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, аппетита, субфебрильная температура тела, похудание, повышенная раздражительность, потливость и др. Но возможно и отсутствие жалоб, несмотря на наличие активного туберкулезного процесса.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на:

Наличие контактов с туберкулезными больными людьми, животными, длительность контакта.

Характер профессии больного в настоящем и прошлом, профессиональные вредности (пылевые, гипертермия, переохлаждение, работа в животноводстве и прочие).

Факторы, способствующие заболеванию туберкулезом: злоупотребление табаком, алкоголем, гиперинсоляция, наличие сахарного диабета, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, длительная стероидная терапия, беременность, пребывание в заключении, ХНЗЛ и другие.

Выявление в анамнезе заболеваний, причиной которых обычно является туберкулез, золотуха в детстве, узловая эритема, длительное заболевание глаз, ушей (специфический отит), сухой или экссудативный плеврит, затяжные гиппоподобные заболевания, длительный кашель, кровохарканье, одышка, сердцебиение, температура, поты.

Отставание в физическом развитии у ребенка или подростка, запоздалое появление менструаций, бесплодие.

Скрои проведения вакцинации, ревакцинации, характер чувствительности к туберкулезу, сроки прохождения флюорографии в прошлом и их результаты.

Приступая к объективному обследованию больного, необходимо помнить, что туберкулез – заболевание всего организма, и может проявиться как общими, так и местными симптомами и, крови того, у больного туберкулезом может быть и любое другое сопутствующее заболевание. Поэтому при обследовании больного надо обратить внимание на все органы и системы организма, применяя при этом общепринятые в клинике внутренних болезней методы исследования.

При объективном обследовании больного туберкулезом можно встретить: туберкулиды кожи, узловатую эритему, периферический лимфаденит, симптом Поттенджера-Воробьева (ригидность и болезненность плечевых мышц), ассиметрию при уплощение грудной клетки, кровохарканье, сухость и участки гиперпигментации кожи, гипотонию (присущие хронической надпочечниковой недостаточности), свойственным больным хроническим туберкулезом. Использование метода перкуссии и аускультации при легком покашливании больного повышает возможность выслушивания влажных хрипов в легких.

Трудности своевременной диагностики туберкулеза увеличиваются при неполном обследовании больных, отсутствии флюорографических, рентгенологических исследований, 2-3-х кратных исследований мокроты на МБТ.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Выявление МБТ в исследуемом материале является важным звеном в диагностике туберкулеза. С этой целью может быть исследована мокрота больного туберкулезом. При отсутствии мокроты берут на исследование промывные воды бронхов, у детей младшего возраста, которые часто заглатывают мокроту исследуют промывные воды желудка. Для выявления МБТ можно исследовать плевральную жидкость при плеврите, спинномозговую жидкость при менингите, мочу – при подозрении на туберкулез мочевыводящих путей, пунктат из лимфоузла и т. д, т.е. исследуемым материалом может быть любая биологическая жидкость, где предполагается патологический процесс.

СБОР МОКРОТЫ – мокрота должна быть собрана в чистую баночку или карманную плевательницу, которую надо держать закрытой. Для исследования достаточно 2-3 плевка. Лучшие результаты дают исследования полусуточной мокроты.

ПРОМЫВНЫЕ ВОДЫ БРОНХОВ - при отсутствии мокроты, позволяют получить секрет из глубоких отделов бронхиального дерева. После предварительного смазывания корня языка 1 % раствором дикаина ил 5 % раствором к окаина , путем смазывания ватным тампоном кончика языка (для пробы чувствительности), грушевидные ямки с обеих сторон, внутреннюю поверхность надгортанника и истинные голосовые связки. Для хорошей анестезии, во время вдоха, в трахею вводят 15-20 мл физиологического раствора в 2-3 приема, гортанным шприцем. При введении жидкости в трахею у больного с кашлем выделяется пенистая слизь, обычно содержащая комочки мокроты. Этот материал собирают в стерильную баночку для исследования.

ПОМЫВНЫЕ ВОДЫ ЖЕЛУДКА берут натощак утром. Последний прием пищи должен быть накануне до 9 часов вечера, т.е. за 12 часов до взятия промывных вод желудка. За 2-3 дня до исследования должны быть исключены молочные продукты и жирная, трудно перевариваемая пища, которые могут содержать кислотоустойчивые сапрофиты.

Для получения промывных вод желудка больному дают выпить стакан (200 мл) дистиллированной воды, затем вводят желудочный зонд и берут содержимое желудка, опустив другой конец зонда в чистую, специально обработанную для флотации, бутылочку и в стерильную бутылку для посева.

РАЗДРАЖАЮЩИЕ ИНГАЛЯЦИИ – провоцируют отделение мокроты. Для этой цели используют портативный переносной ингалятор типа АИ-1, в корпус которого заливают дистиллированную воду и затем 15 % раствора поваренной соли в 1 % растворе питьевой соды. На одну ингаляцию можно употребить 30-60 мл предлагаемого раствора, предварительно подогретого до 45 град. Температура регулируется вмонтированным в распылитель электронагревателем. Ингаляцию прерывают при появлении у больного кашля. Для раздражающих ингаляций применяются и другие растворы: 5 мл – 10 % р-ра поваренной соли, 1 мл химопсина и 20 капель солутана или один раствор 10 % хлорида натрия. Ингаляцию проводить в течение 10-15 минут.

С целью выявления МБТ используют методы бактериоскопию, бактериологический метод (посевы на питательные среды), и биологический метод, каждый из перечисленных методов имеет преимущества и недостатки, поэтому рекомендуется использовать, по возможности, одновременно все методы в клинической практике.

СБОР МАТЕРИАЛА ДЛЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Преимуществом метода посева на питательные среды является возможность выделить МБТ при скудном бактериовыделении, определить жизнеспособность возбудителя, его лекарственную чувствительность и вирулентность.

Материал для исследования необходимо брать до начала химиотерапии. Следует проводить не менее трех посевов с интервалом в сутки. При скудном бактериовыделении и у больных, уже принимавших химиотерапию, исследуют суточную мокроту.

При необходимости хранения материала и его транспортировки более 3-х суток рекомендуется добавлять консервант – 10 % глицерин на стерильной дистиллированной воде или вместе глицерина добавляют равный объем 10 % р-ра трехзамещенного сульфата натрия.

Патологический материал для уничтожения сопутствующей микрофлоры обрабатывают 2-3 % раствором серной кислоты (в равном количестве, объеме) или щелочью – 10 % р-ром трехзамещенного натрия фосфата 15-20 мин. и центрифугируют. Осадок засевают на плотные яичные среды Левенштейн-Йенсена или Гельберга.

Применяют также посевы на жидкие питательные среды – кровяные, полусинтетические.

ПРОВЕДЕНИЕ ТУБЕРКУЛИНВЫХ ПРОБ

1. Для ранней диагностики туберкулеза у детей и выявления лиц с повышенным риском заболевания – вираж туберкулиновой пробы, т.е. впервые инфицировавшихся, а также детей и подростков с гипераллергическими реакциями на туберкулин.

2. Для отбора лиц на ревакцинацию БЦЖ..

3. В целях дифференциальной диагностики туберкулеза от сходных заболеваний.

4. Для определения активности туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез.

5. Для определения инфицированности населения с целью выявления эпидемиологической обстановки.

Для этих целей используется внутрикожная туберкулиновая проба Манту. Результат оценивается через 48 и 72 часа, линейкой измеряется поперечный размер (по отношению к оси руки) папулу – возвышение над кожей. Папула размером 5-6 мл оценивается как сомнительная, умерено положительная папула размером -5-15 мл, гиперрергическая реакция - у детей и подростков с диаметром папулы 17 мл и более, у взрослых 21 мл и более, а также везикулонекротическая реакция независимо от размера, лимфангит. Умеренно положительные внутрикожные пробы могут длительно сохраняться у лиц, переболевших туберкулезом и у инфицированных лиц.

Методы рентгенодиагностики туберкулеза

Выявление туберкулеза методом флюорографии

Туберкулез в настоящее время протекает на начальных этапах бессимптомно или с нерезко выраженными признаками интоксикации, сходными с другими заболеваниями.

Больные, не подозревают о развитии заболевания, длительно не обращаются к врачу более 50 % больных, выявленных при обращении с различными жалобами, диагностируются уже с распространенными деструктивными формами туберкулеза, часто с бактериовыделением. Поэтому основная роль в раннем выявлении туберкулеза органов дыхания, особенно доклинических его проявлений, принадлежит флюорографическому методу исследования. Все здоровое население должно проходить флюорографическое обследование один раз в два года, начиная с 14-летнего возраста.

Рентгенография более полно отображает патологический процесс, указывает сторону, распространенность и локализацию поражения по долям легких.

Различают обзорную рентгенографию в передней и задней прямой проекции, две боковые (правый и левый). Обзорная рентгенография является плоскостным отображением всех органов и систем грудной клетки. Боковая проекция обзорных снимков уточняет характер поражения в сегментарной ее локализации, междолевых плевральных пространствах, в области корней и т.д.

Томографические снимки позволяют исследовать более детально патологический участок легкого. По боковой рентгенограмме от кожи спины сантиметровой линейкой отмеряется глубина залегания патологической тени и на этой глубине проводят томографию легких. При этом получают послойное изображение в зоне поражения, где более четко отражаются мелкие очаги, конгломераты очагов, фокусы, полости и их контуры.

Это основные методы исследования, наиболее часто применяемые в диагностике туберкулеза. Но существуют и дополнительные методы, уточняющие те или иные детали патологических изменений в легких – прицельные снимки, обзорные снимки в косых проекциях, суперэкспонированные снимки, боковая томография, бронхография, фистулография, электро-рентгенография, ангиопульмография и т.д.

При осмотре флюорограммы и рентгенограммы легких необходимо последовательность осмотра и описание патологической тени. Прежде всего указывается локализация и протяженность изменений, затем характер теней, их величина, форма, интенсивность, граница. Эти пункты осмотра и описание соблюдаются последовательно для легочной ткани, плевральной полости, корней легких и области средостения.

При просмотре рентгенограмм следует оценить качество снимка:

Исключить артефакты, возникающие при повреждении поверхности пленки, плохой обработки ее.

Оценивается жесткость, контрастность – при стандартной жесткости в грудном отделе позвоночника определяют 3-4 межпозвоночных промежутка. В контрастной рентгенограмме ясно различимы тени тканей различной плотности (кожа, мягкие ткани, кости).

Правильность установки больного судят по грудино-ключичным сочленениям при одинаковом расстоянии их от срединной тени.

Симметричность легочных полей.

Положение куполов диафрагмы на высоте вдоха – справа на уровне пятого межреберья по среднеключичной линии, слева – на 1-1,5 см ниже глубины синусов.

Легочный рисунок на рентгенограмме может быть – не изменен, усилен, ослаблен, обеднен, деформирован, отсутствовать. При описании патологических теней, полости, просветлений, необходимо последовательно указать – локализацию по долям и сегментам, форму, величину, количество теней, однородность (гомогенность), контуры, протяженность. Затем отражают тень средостения – наличие смещения, контуры аорты, сердце. Диафрагма – в описании указывают форму, контуры, высоту стояния, характер синусов. В завершении описания рентгенограммы, можно перечислить предполагаемые сходные заболевания. При рентгенологическом исследовании при туберкулезе могут быть выявлены: очаги, инфильтраты, полости распада, фиброз, пневмосклероз.

Формы туберкулеза органов дыхания

Различаются по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с учетом патогенетической и патоморфолоигческой характеристики туберкулезного процесса. Основными клиническими формами туберкулеза являются:

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Туберкулез органов дыхания

Первичный туберкулезный комплекс

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Читайте также: