Сестринская история болезни при туберкулезе легких
Зав. Кафедрой профессор Мишин Ю.А.
Преподаватель – профессор Евстафьев Ю.А.
Куратор – студент 5 курса
Возраст 47 лет (22/XII/53.
Место жительства г. Москва.
Профессия: Мясник. В данный момент не работает. На пенсии с 2001 года.
Дата госпитализации: 19/VI/2001 года.
Родился в г.Москва 1-м ребенком в семье. На момент рождения ребёнка родители здоровы. Жилищные условия на момент рождения ребёнка – удовлетворительные, питание удовлетворительное. В развитии не отставал от сверстников. В школу пошёл с 8 лет, рос и развивался по возрасту.
Жилищные условия хорошие, проживает один в двухкомнатной квартире. Питание нерегулярное 2-3-х разовое.
Курит с 36 лет по 10-15 сигарет в день. Алкоголь в данный момент не употребляет (со слов), наркотики не принимает (со слов).
В детстве перенёс детские инфекции (подробностей не помнит). В возрасте с 20 до 26 лет перенёс несколько сотрясений мозга (играл в футбол в команде).
В 1994 году перенёс 2-х стороннее воспаление лёгких, лечился около 2-х месяцев в ГКБ №11.
Контакты. Контакт в детстве с больным дедом.
Травмы и операции. В детском возрасте перенес офтальмологическую операцию. Перенёс операцию по поводу удаления мениска левого коленного сустава. В 21 год перенёс множественный перелом костей левой голени.
Семейный анамнез. Бабушка по материнской линии болела сахарным диабетом. Эндокринные заболевания, болезни крови, венерические заболевания, у себя и ближайших родственников отрицает.
Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. Вакцинация – по возрасту.
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы на момент осмотра телесной окраски чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи снижена. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.
Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Видимые слизистые розовые влажные. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Щитовидная железа не пальпируется. Тургор тканей сохранен. Оволосение по мужскому типу.
Осанка правильная, походка без особенностей. Мышцы безболезненные, несколько гипотрофичны, симметричны, тонус мышц снижен. Суставы: лучезапястные, плечевые, тазобедренные, коленные, голеностопные обычной конфигурации, симметричные, кожные покровы над суставами телесного цвета, температура кожных покровов над суставами не изменена, движения в суставах в полном объеме, безболезненные.
Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Имеется ощущение сухости в носу. Охриплость голоса. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхательных движений 21 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
Грудная клетка пониженной эластичности, безболезненная. Голосовое дрожание усилено справа над областью верхушки правого лёгкого. Межреберные промежутки безболезненные. Голосовое дрожание умеренно усилено над верхней и средней долями правого лёгкого.
Нижние границы правого легкого:
по l. Parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. Medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. Axillaris anterior- 7 ребро
по l. Axillaris media- 8 ребро
по l. Axillaris posterior- 9 ребро
по l. Scapuiaris- 10 ребро
по l. Paravertebralis- на уровне остистого отростка XI –го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. Parasternalis- -------
по l. Medioclavicularis- -------
по l. Axillaris anterior- 7 ребро
по l. Axillaris media- 7 ребро
по l. Axillaris posterior- 9 ребро
по l. Scapuiaris- 10 ребро
по l. Paravertebralis- на уровне остистого отростка XI –го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Верхушки лёгких выстоят:
Спереди:
Справа – 2 см.
Справа – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Слева – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края
на вдохе 2 см
на выдохе 2 см
Слева:
на вдохе 1,5 см
на выдохе 1,5 см
Над симметричными участками легочной ткани определяется некоторое притупление легочного звука. В области нижней доли левого лёгкого по средней подмышечной линии определяется звук с сильным коробочным оттенком.
Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание на всём протяжении лёгочных полей. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) в покое и после покашливания не выслушиваются.
Пульсация в области основания сердца, верхушечного толчка, надчревной области не наблюдается.
Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье по lin. Medioclaviculares, средней высоты, умеренной силы нерезистентный.
Сердечный толчок не определяется. Пульсация над лёгочным стволом и аортой не пальпируется.
Пульс симметричный, частотой 65 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, ненапряжённый. При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые артерии не извитые, с эластичными стенками.
Границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.
Тоны сердца ритмичные, пониженной звучности; ЧСС 65 в минуту.
Раздвоения тонов, добавочных тонов не выслушивается. Шумов не выслушивается.
Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные, слизистая глотки гиперемирована. Зубы в неудовлетворительном состоянии. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный, симметричный
Глубокая: поперечно-ободочную, сигмовидную, слепую кишку, желудок пропальпировать не удалось. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, выходит из-под края реберной дуги на 2 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Симптом Щёткина-Блюмберга – отрицательный. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.
Границы печени по Курлову: Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 14 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 9 см.
При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника, ритмичный, средней громкости.
Больной ориентирован во времени и месте нахождения. Настроение спокойное. Неврологической симптоматики не отмечается.
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не паль-пируются. Симптом поколачивания в поясничной области с обеих сторон отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением.
- Общий анализ мочи.
- Общий анализ крови.
- Кровь на RW, ВИЧ.
- Биохимический анализ крови (Общий белок, белковые фракции, Аланин Аминотрансфераза(АЛТ), Аспартат Аминотрансфераза(АСТ), креатинин, холестерин, мочевина, глюкоза, Билирубин общий).
- Посев мокроты на БК.
- R-грамма грудной клетки.
- ЭКГ.
- Исследование ФВД.
- Фибробронхоскопия.
- Консультация ЛОР-врача.
КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛОР-врача (от 3/VII/2001 года).
Жалобы отсутствуют. У больного охриплость голоса в течении длительного времени. Объективно:слизистая глотки, гортани гиперемирована, миндалины не увеличены. При ларингоскопии голосовые связки гиперемированы с усилением капиллярного рисунка. В области гортани – ограничение подвижности голосовых связок.
Нос- без особенностей.
Диагноз: Хр. Неспецифический фаринголарингит. Признаков туберкулёзного поражения гортани нет.
Рекомендовано ингаляции с диоксидином №10.
КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛОР-ВРАЧА (от 16/XI/2001)
Жалобы отсутствуют. У больного охриплость голоса в течении длительного времени. Объективно: слизистая глотки, гортани гиперемирована, миндалины отечны, гиперемированы. При ларингоскопии голосовые связки гиперемированы с усилением капиллярного рисунка. В области гортани – ограничение подвижности голосовых связок.
Зав. Кафедрой профессор Мишин Ю.А.
Преподаватель – профессор Евстафьев Ю.А.
Куратор – студент 5 курса
Возраст 47 лет (22/XII/53.
Место жительства г. Москва.
Профессия: Мясник. В данный момент не работает. На пенсии с 2001 года.
Дата госпитализации: 19/VI/2001 года.
Родился в г.Москва 1-м ребенком в семье. На момент рождения ребёнка родители здоровы. Жилищные условия на момент рождения ребёнка – удовлетворительные, питание удовлетворительное. В развитии не отставал от сверстников. В школу пошёл с 8 лет, рос и развивался по возрасту.
Жилищные условия хорошие, проживает один в двухкомнатной квартире. Питание нерегулярное 2-3-х разовое.
Курит с 36 лет по 10-15 сигарет в день. Алкоголь в данный момент не употребляет (со слов), наркотики не принимает (со слов).
В детстве перенёс детские инфекции (подробностей не помнит). В возрасте с 20 до 26 лет перенёс несколько сотрясений мозга (играл в футбол в команде).
В 1994 году перенёс 2-х стороннее воспаление лёгких, лечился около 2-х месяцев в ГКБ №11.
Контакты . Контакт в детстве с больным дедом.
Травмы и операции. В детском возрасте перенес офтальмологическую операцию. Перенёс операцию по поводу удаления мениска левого коленного сустава. В 21 год перенёс множественный перелом костей левой голени.
Семейный анамнез. Бабушка по материнской линии болела сахарным диабетом. Эндокринные заболевания, болезни крови, венерические заболевания, у себя и ближайших родственников отрицает.
Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. Вакцинация – по возрасту.
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы на момент осмотра телесной окраски чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи снижена. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.
Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Видимые слизистые розовые влажные. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Щитовидная железа не пальпируется. Тургор тканей сохранен. Оволосение по мужскому типу.
Осанка правильная, походка без особенностей. Мышцы безболезненные, несколько гипотрофичны, симметричны, тонус мышц снижен. Суставы: лучезапястные, плечевые, тазобедренные, коленные, голеностопные обычной конфигурации, симметричные, кожные покровы над суставами телесного цвета, температура кожных покровов над суставами не изменена, движения в суставах в полном объеме, безболезненные.
Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Имеется ощущение сухости в носу. Охриплость голоса. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхательных движений 21 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
Грудная клетка пониженной эластичности, безболезненная. Голосовое дрожание усилено справа над областью верхушки правого лёгкого. Межреберные промежутки безболезненные. Голосовое дрожание умеренно усилено над верхней и средней долями правого лёгкого.
Нижние границы правого легкого:
по l. Parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. Medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. Axillaris anterior- 7 ребро
по l. Axillaris media- 8 ребро
по l. Axillaris posterior- 9 ребро
по l. Scapuiaris- 10 ребро
по l. Paravertebralis- на уровне остистого отростка XI –го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. Parasternalis- -------
по l. Medioclavicularis- -------
по l. Axillaris anterior- 7 ребро
по l. Axillaris media- 7 ребро
по l. Axillaris posterior- 9 ребро
по l. Scapuiaris- 10 ребро
по l. Paravertebralis- на уровне остистого отростка XI –го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Верхушки лёгких выстоят:
Спереди:
Справа – 2 см.
Справа – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Слева – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края
на вдохе 2 см
на выдохе 2 см
Слева:
на вдохе 1,5 см
на выдохе 1,5 см
Над симметричными участками легочной ткани определяется некоторое притупление легочного звука. В области нижней доли левого лёгкого по средней подмышечной линии определяется звук с сильным коробочным оттенком.
Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание на всём протяжении лёгочных полей. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) в покое и после покашливания не выслушиваются.
Пульсация в области основания сердца, верхушечного толчка, надчревной области не наблюдается.
Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье по lin. Medioclaviculares, средней высоты, умеренной силы нерезистентный.
Сердечный толчок не определяется. Пульсация над лёгочным стволом и аортой не пальпируется.
Пульс симметричный, частотой 65 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, ненапряжённый. При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые артерии не извитые, с эластичными стенками.
Границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.
Тоны сердца ритмичные, пониженной звучности; ЧСС 65 в минуту.
Раздвоения тонов, добавочных тонов не выслушивается. Шумов не выслушивается.
Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные, слизистая глотки гиперемирована. Зубы в неудовлетворительном состоянии. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный, симметричный
Глубокая: поперечно-ободочную, сигмовидную, слепую кишку, желудок пропальпировать не удалось. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, выходит из-под края реберной дуги на 2 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Симптом Щёткина-Блюмберга – отрицательный. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.
Границы печени по Курлову: Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 14 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 9 см.
При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника, ритмичный, средней громкости.
Больной ориентирован во времени и месте нахождения. Настроение спокойное. Неврологической симптоматики не отмечается.
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не паль-пируются. Симптом поколачивания в поясничной области с обеих сторон отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением.
- Общий анализ мочи.
- Общий анализ крови.
- Кровь на RW, ВИЧ.
- Биохимический анализ крови (Общий белок, белковые фракции, Аланин Аминотрансфераза(АЛТ), Аспартат Аминотрансфераза(АСТ), креатинин, холестерин, мочевина, глюкоза, Билирубин общий).
- Посев мокроты на БК.
- R-грамма грудной клетки.
- ЭКГ.
- Исследование ФВД.
- Фибробронхоскопия.
- Консультация ЛОР-врача.
КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛОР-врача (от 3/ VII /2001 года).
Жалобы отсутствуют. У больного охриплость голоса в течении длительного времени. Объективно:слизистая глотки, гортани гиперемирована, миндалины не увеличены. При ларингоскопии голосовые связки гиперемированы с усилением капиллярного рисунка. В области гортани – ограничение подвижности голосовых связок.
Нос- без особенностей.
Диагноз: Хр. Неспецифический фаринголарингит. Признаков туберкулёзного поражения гортани нет.
Рекомендовано ингаляции с диоксидином №10.
КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛОР-ВРАЧА (от 16/ XI /2001)
Жалобы отсутствуют. У больного охриплость голоса в течении длительного времени. Объективно: слизистая глотки, гортани гиперемирована, миндалины отечны, гиперемированы. При ларингоскопии голосовые связки гиперемированы с усилением капиллярного рисунка. В области гортани – ограничение подвижности голосовых связок.
Нос- без особенностей.
Диагноз: Хр. Неспецифический фаринголарингит, тонзиллит. Признаков туберкулёзного поражения гортани нет.
Рекомендовано ингаляции с диоксидином №10.
Данные инструментальных и лабораторных методов исследования.
1. R -грамма грудной клетки от 20/ VI /2001 года.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки+томограмма обоих лёгких. Снимок в строго прямой проекции. Снимок нормальной жёсткости. Границы лёгких не изменены. В обоих легких на фоне усиления лёгочного рисунка определяются облаковидные инфильтраты лёгочной ткани, занимающие оба лёгких, связанные с корнями лёгких и системы мелких полостей.
Заключение диссименированный туберкулёз лёгких в стадии инфильтрации и распада.
2. Обзорная R -грамма грудной клетки+томограмма 6-8-10-12см. от 10/ IX /2001.
По сравнению с R-граммой от 6/VI/2001 отмечается незначительная положительная динамика, частичное рассасывание очаговых изменений.
3. Обзорная R-грамма грудной клетки+томограмма 6-8-10-12см от 14/XII/2001.
При R-грамме и томограмме обеих лёгких (6-8-10-12 см,) положительная динамика мало выражена. Отмечается частичное рассасывание интерстициальных инфильтратов в средних отделах с восстановлением лёгочных структур, а также части очагов в верхних отделах. R- графических признаков полостных образований (в т.ч.) каверн не обнаружено.
4. Анализ крови на ВИЧ от 21/VI/2001 года.
Антитела к вирусу СПИД не обнаружены
Печень размером 141 мм
Акустическая плотность не изменена.
Желч. пузырь – 8,3Х2.5 овальной формы, стенки 2мм.
Поджелудочная железа – 22Х8,9х22 контуры ровные, средней эхогенности.
Селезёнка 9,7Х4,4. изоэхограмма.
Почки. Размер - без изменений. Уплотнения ЧЛС.
Заключение: Гепатомегалия, диффузные изменения печени. Уплотнение ЧЛС.
Местная анестезия 2% р-р лидокаина 5,0
Обнаружено: В трахее и бронхах незначительное количество секрета слизистого характера, расположенного диффузно. Аспирация. Устья видимых бронхов открыты, не деформированы. Видимая слизистая бронхов гиперемирована, атрофична. Данные за туберкулёз бронхов не обнаружены.
Заключение. Катаральный неспецифический диффузный эндобронхит с преобладанием атрофии слизистой.
- Консультация Окулиста ОД-ГлаукомаIIБ; ОS-Терминальная глаукома.
- Анализ мокроты на БК.
В последовательных анализах мокроты от 26/ XI /2001, 8/ X /2001, 9/ X /2001, 11/ IX /2001, 10/ IX /2001, 16/ VIII /2001, 16/ VII /2001, 20/ VI /2001, 21/ VI /2001 – БК отрицательный.
В анализах мокроты на БК от 21/ VIII /2001, 20/VI/2001 БК обнаружены.
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ
ПАМЯТКА
Б) по здоровому образу жизни
А) в связи с заболеванием
Без изменений
Выписной или поэтапный эпикриз
(нужное подчеркнуть)
Ф.И.О._____________________________________________________________________________________
Палата_________________отделение__________________________________________________________
Дата заполнения эпикриза___________________________________________________________________
- Какие изменения произошли в состоянии пациента с момента поступления до настоящего времени?
Состояние: улучшилось
(подчеркнуть) ухудшилось
- Какие проблемы решены?
- Какие проблемы остались?
- Рекомендации пациенту:
Медицинская сестра_____________________________
СОДЕРЖАНИЕ:
1. Титульный лист сестринской истории болезни.
2. Субъективное обследование.
3. Объективное обследование.
4. Данные лабораторных и инструментальных исследований.
5. Дневник сестринского наблюдения.
6. Оценка принимаемого лекарства.
7. Карта сестринского процесса.
Наименование лечебного учреждения Мытищинская Городская Клиническая Больница
Сестринская карта стационарного больного, № 1288133
Дата и время поступления 12.01.2012 г.
Дата и время выписки 23.01.2012 г.
Отделение терапевтическое палата №1
Переведён в отделение
Проведено койко — дней 12
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови О (I) Резус — принадлежность Rh+ (положительная)
Индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов (не отмечает, отмечает, как
проявляется) не отмечает
1. Фамилия, имя, отчество Потапенко Наталья Валерьевна
2. Пол: мужской, женский (подчеркнуть)
3. Возраст 37 (полных лет, для детей: до 1 года — месяцев, до 1 месяца – дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) Мытищи, Московской обл.,
Олимпийский пр-т, д. 19, корп. 1, кв.38, тел. (495) 583-44-65
(записать адрес, указав для иногородних — область, район)
(населенный пункт, адрес родственников и номер телефона)
(для учащихся — место учебы; для детей — название детского учреждения; для инвалидов — род и группа
инвалидности, инвалид ВОВ, да, нет (подчеркнуть)
6. Кем направлен пациент Мытищинская поликлиника №3
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через часов после начала заболевания, получения травмы госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз: основное заболевание очаговая пневмония нижней доли правого легкого
9. Сопутствующие заболевания нет
10. Осложнения неосложненная
11. Сестринский диагноз затрудненное дыхание, боль в грудной клетке, пиретическая лихорад-
ка, приступообразный кашель, общая слабость, чувство дискомфорта.
Субъективное обследование:
1. Причины обращения: Одышка, боли в груди, лихорадка 39,5С, приступообразный кашель
2. Источник информации (подчеркнуть): Пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники
3. С какого времени считает себя больным: с 01.01.2012. В конце декабря был контакт с ОРЗ в
( В этом разделе уточнить состояние больного непосредственно перед заболеванием: имелись ли психические травмы, переутомление, переохлаждение, погрешности в еде и т.д.)
Начало заболевания (когда и как появились первые проявления, их характер): Отмечает начало заболевания с 01.01.2012, первые проявления в виде ринита и фарингита, повышение температуры отсутствовало, лечение проводила самостоятельно.
Течение заболевания: Впоследствии боли в горле усилились, перешли из верхних дыхательных
путей в нижние, появился сухой раздражающий кашель. С 07.01.2012 отмечает ухудшение состояния, появилась фебрильная лихорадка 38-39С. 12.01.2012 при вызове на дом участкового
врача при аускультации легких были выявлены хрипы с правой стороны, преимущественно в ниж-
ней части легкого. На рентгенограмме от 12.01.2012 выявлены признаки очаговой пневмонии – затемнение округлой формы в нижней доле справа. Направлена на лечение в стационар.
(последовательность проявления и развития отдельных симптомов, период обострения и ремиссии. Исследования и способы лечения, ухудшение состояния, уточнение диагноза и т.д.)
Жалобы в настоящий момент: боли в грудной клетке, дыхание жесткое, затрудненное (одышка смешанного типа), сухой приступообразный кашель, пиретическая лихорадка 39,5С, общая слабость. __________________
- условия, в которых рос и развивался: благоприятные
- условия труда, проф. вредности: нормальные
- окружающая среда: нормальная
4. Перенесённые заболевания и операции: хронический гастрит, хронический колит,
5. Аллергоанамнез: отсутствует
(переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, характер аллергической реакции: крапивница,
отек Квинке, вазомоторный ринит и др.)
6. Наследственность: сахарный диабет II типа инсулинозависимый в 2-х поколениях по материнской линии (у матери и бабушки)
(отмечается здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестёр, особое внимание уделяется патологии,
имеющей значение для заболевания данного пациента).
7. Эпидемиологический анамнез: отсутствует
(перенесенные инфекционные заболевания: туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства, выезд за предел города, контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев).
8. Привычные интоксикации: курение, алкоголь, наркотики, лекарства (подчеркнуть)
9. Социальный статус (роль в семье, финансовое положение): благополучный (полная семья, замужем, 2 детей, финансовое положение стабильное)
10. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности):
11. Способность к удовлетворению физиологических потребностей: аппетит понижен, сон затруднен по причине одышки и кашля; остальные потребности в норме
(аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу)
12. Способность к самообслуживанию: нормальная
(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу,
делать инъекции, вести домашнее хозяйство и т.д.)
13. Взаимодействие с членами семьи: муж Андрей Владимирович +7-903-1234567
____________________________________________________________________________ _ (состав семьи, отношения к семье, поддержка больного родственниками, есть или нет)
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Цель : Сформировать представления, знания, необходимые для осуществления сестринского ухода при вторичном туберкулёзе и внелёгочном туберкулёзе.
Уровни усвоения:
Представления:
· Иметь понятие о вторичном туберкулёзе.
· Иметь понятие о внелёгочном туберкулёзе и его проявлениях.
· О формах внелёгочного туберкулёза.
· Об основных клинических проявлениях форм внелёгочного туберкулёза.
Знания:
· Распространение вторичного туберкулёза.
· Актуальность вторичного туберкулёза в эпидемиологии туберкулеза.
· Факторы, способствующие возникновению и развитию вторичного туберкулёза.
· Способы и пути заражения вторичным туберкулёзом.
· Контингенты лиц, подверженных заболеванию вторичным туберкулёзом.
· Основные клинические проявления и формы вторичного туберкулёза (инфильтративного туберкулёза, казеозной пневмонии, туберкуломы, кавернозного туберкулёза, цирротического туберкулёза, туберкулёзного плеврита, туберкулёза трахеи, гортани, трахеи).
· Основные проблемы пациентов и родственников при вторичном туберкулёзе.
· Основные методы диагностики вторичного туберкулёза. Значение туберкулинодиагностики.
· Осложнения и исходы вторичного туберкулёза.
· Понятие о внелёгочном туберкулёзе.
План лекции
Понятие о вторичном туберкулёзе.
Факторы, способствующие возникновению и развитию вторичного туберкулёза.
Эпидемиологическое значение вторичного туберкулёза.
Понятия об активности туберкулёзного процесса, бактериовыделении (открытые и закрытые формы туберкулёза).
Основные клинические формы вторичного туберкулёза.
Клинические проявления очагового, инфильтративного туберкулёза, казеозной пневмонии, туберкуломы, кавернозного туберкулёза, цирротического туберкулёза, туберкулёзного плеврита, туберкулёза трахеи, гортани, трахеи.
Основные проблемы пациентов и родственников при вторичном туберкулёзе.
Понятие о внелёгочном туберкулёзе.
Формы внелёгочного туберкулёза.
Очаговый туберкулез
Очаговый туберкулез является малой формой, и его рассматривают как своевременно выявленную форму туберкулеза при профилактическом обследовании. Он характеризуется наличием в легких небольших очагов (2-10 мм. в диаметре), отличается малосимптомной клинической картиной.
Рис.9 Очаговый туберкулез легких
Особенности
· Чаще выявляется у взрослых;
· Часто развивается у лиц, проживающих совместно с больным открытой формой туберкулеза и в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом и высоким риском распространения туберкулезной инфекции.
· В развитии имеет значение реактивация инфекции.
· Выявляется в основном при проведении профилактической флюорографии и значительно реже при диагностике другого заболевания.
· Клинические проявления в 2/3 случаев могут отсутствовать.
Клиническая картина у 1/3 больных возможны незначительные симптомы интоксикации и симптомы, обусловленные поражением легких:
· непостоянная субфебрильная температура тела,
· слабость, недомогание, особенно в первой половине дня,
· сухой кашель или с небольшим количеством серозно-слизистой мокроты.
При очаговом туберкулезе легких бактериовыделение отсутствует или очень скудное, т.к. распад и образование каверны происходит редко.
Исход очагового туберкулёза.
Свежий очаговый туберкулез обычно успешно излечивается:
1. после лечения:
2. при неблагоприятных условиях, отсутствии лечения или неадекватной терапии
· может принять хроническое течение;
· очаг может подвергнуться инфильтративным изменениям с последующим казеозным расплавлением с образованием полости;
· осложниться диссеминированным туберкулёзом.
Инфильтративный туберкулез легких
Инфильтративный туберкулез легких – форма вторичного туберкулеза, которая характеризуется образованием одного или нескольких казеозных очагов с воспалением вокруг и склонностью к острому и прогрессирующему течению.
Рис.10 Инфильтративный туберкулез легких
Особенности
· Инфильтративный туберкулез встречается чаще, чем очаговый, и протекает более тяжело.
· Среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания инфильтративным туберкулезом страдают 55 – 65%.
· Заболевают инфильтративным туберкулезом в основном взрослые, чаще лица молодого возраста, но заболевание может наблюдаться у лиц пожилого и старческого возраста
· В последние годы наблюдается увеличение количества больных инфильтративным туберкулезом среди всех больных туберкулезом органов дыхания, это обусловлено увеличением числа людей, не проходящих обязательные флюорографические обследования.
· Инфильтративный туберкулез легких в большинстве случаев выявляется при обследовании пациентов по поводу различных жалоб.
Клиническая картина заболевания определяется главным образом величиной инфильтрата и характером воспаления, чаще всего у пациентов имеют место симптомы:
· не резко выраженной интоксикации (слабость, снижение аппетита, эпизодические повышения температуры тела, потливость)
· иногда заболевание протекает под маской острого воспаления легких или гриппа.
Особенности обследования
В анализе мокроты и содержимом бронхов часто обнаруживаются МБТ, т.к. для инфильтративного туберкулеза легких характерны казеозные изменения в очаге и склонность к распаду. В связи с этими особенностями пациенты с инфильтративным туберкулезом легких представляют высокую эпидемиологическую опасность для окружающих.
Реакция на пробу Манту от умеренно положительной до гиперергической (более 21 мм у взрослых). При рассасывании воспаления чувствительность к туберкулину снижается.
Казеозная пневмония.
Казеозная пневмония (скоротечная чахотка) – это форма вторичного туберкулеза, характеризуется наличием в легких очагов казеозного некроза, склонных к образованию каверн.
Особенности
· Экссудативное воспаление захватывает большую часть лёгкого, затем переходит на всё лёгкое.
· Экссудация быстро сменяется казеозно – некротическими изменениями с формированием гигантской каверны.
· Может быть самостоятельным заболеванием
· Может быть осложнением течения диссеминированного туберкулёза, инфильтративного туберкулёза, фиброзно – кавернозного туберкулёза.
· Развивается у людей с резко выраженной чувствительностью организма к туберкулёзной инфекции.
· Это наиболее тяжелая форма туберкулеза, она отличается острым и прогрессирующим течением, высокой смертностью.
· Наиболее часто казеозной пневмонией заболевают взрослые, имеющие повышенный риск заболевания туберкулезом (больные алкоголизмом, наркоманией, лица с иммунодефицитом и из числа беженцев).
Клиническая картина
Клиническая картина казеозной пневмонии очень сходна с крупозной пневмонией, абсцессом легких и поэтому пациентов могут госпитализировать в обычный стационар, что создаёт серьезную эпидемическую опасность для окружающих
Заподозрить наличие тяжелого туберкулеза помогает постоянная профессиональная настороженность в отношении к пациентам из групп риска, знание социально-бытовых условий, в которых находился заболевший, а также анализ эпидемиологической обстановки.
Рис.11Казеозная пневмония
Исход
· Прогрессирование казеозной пневмонии приводит к образованию больших полостей распада (каверн) и к появлению новых очагов казеоза в других отделах легких.
· Без специфического лечения казеозная пневмония почти всегда имеет смертельный исход.
· При адекватном лечении туберкулёзное воспаление рассасывается, полости преобразуются в фиброзные каверны, то есть формируется фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
Особенности обследования
Туберкулинодиагностика: кожные реакции на туберкулин снижаются вплоть до отрицательных. Отрицательная реакция на туберкулин, называемая анергией, при казеозной пневмонии свидетельствует о резком снижении сопротивляемости организма и является плохим прогностическим признаком.
Анализ мокроты: характерно массивное бактериовыделение. В мокроте обнаруживаются МБТ, кровь, эритроциты и эластические волокна (как результат свежего распада ткани легкого).
Туберкулома (туберкулёма)
Туберкулома легких – это клиническая форма вторичного туберкулеза легких, для которой характерно наличие казеозного фокуса, окруженного капсулой.
Особенности
· Чаще всего туберкулома выявляется у пациентов в возрасте 20 – 35 лет.
· Образование туберкуломы отражает склонность организма к отграничению поражения.
· Туберкулома может образоваться как из легочного очага первичного туберкулезного комплекса, так из старого или свежего очага с капсулой.
· Туберкулома всегда содержит микобактерии туберкулеза, которые могут быть в активной или неактивной L-форме.
· Более половины больных туберкуломой выявляются при массовых профилактических флюорографических обследованиях, то есть это лица, не имеющие симптомов заболевания.
Клиническая картина
Для туберкуломы характерно бессимптомное или малосимптомное течение.
У части больных отмечаются симптомы:
· боли в груди, сухой или с небольшим количеством мокроты кашель, иногда кровохарканье,
· признаки туберкулезной интоксикации: слабость, снижение работоспособности, раздражительность, понижение аппетита, повышение температуры тела до 37,5 – 37,8˚ С.
Особенности обследования
Туберкулиновые реакции умеренно выражены или слабоположительны
Анализ мокроты. В фазе распада туберкулемы в мокроте выявляются МБТ.
Дата добавления: 2019-07-15 ; просмотров: 202 ;
Читайте также: