Стационар на дому для больных туберкулезом

Туберкулез легкого – опасное заболевание, которое приводит к поражению легочной системы и без лечения вызывает смерть пациента. Терапия проходит в несколько этапов, продолжительность зависит от степени распространения микобактерий по организму. Лечение туберкулеза амбулаторно возможно только в период снижения количества микроорганизмов в выделяемой слизи.

Можно ли лечить туберкулез амбулаторно

Когда пациент только заразился микобактерией, должно пройти время, чтобы начали проявляться клинические симптомы. В этот период микобактерии не размножаются в биологических жидкостях человека, поэтому туберкулез не является заразным. Острая фаза наступает при распространении патогена в различных тканях и органах. Человек становится заразным, поэтому ему рекомендовано вылечить легкие в стационаре.

Если антибактериальные средства не действуют, лечение в стационаре продлевается. Больному могут назначить операцию, затем он будет вновь принимать медикаменты.

В этот период пациент периодически сдает лабораторные анализы, чтобы определить наличие или отсутствие микобактерий.

Амбулаторное лечение туберкулеза легких показано для очаговой формы заболевания. Если пациенты лежали в тубдиспансере, рекомендуется каждый год делать флюорографию, раз в полгода проходить физиотерапию.

После продолжительной химиотерапии все пациенты становятся ослабленными. Индекс массы тела резко уменьшается до минимальных величин. Поэтому рекомендовано скорректировать диету:

• увеличить потребление белка (мясо, молочные продукты, яйца, рыба);
• повысить количество минералов и витаминов (овощи, фрукты, зелень);
• увеличить потребление жиров и углеводов.

Такой стол врачи называют диета №11. Она должна соблюдаться на период всей терапии. Даже после выписки человека с переходом на амбулаторное лечение, он должен придерживаться такого рациона и дома.

Рецепты народной терапии применяются в качестве дополнительных средств. Если отдавать предпочтение только народной медицине, состояние заболевшего резко ухудшится. Существует несколько методов народной терапии, которые эффективно помогают при туберкулезе легких:

1. В банку положить 3 сырых яйца, добавить сок 2 лимонов. Обернуть фольгой и оставить в темном помещении на 5-7 дней. После этого добавить 300 г меда, перемешать, поставить на водяную баню. Полученную жидкость необходимо пить ежедневно перед каждым приемом пищи в дозировке 1ч. л.
2. Для снятия симптомов кашля употреблять в больших количествах ягоды и лесные орехи. Делать это необходимо ежедневно небольшими порциями.
3. В небольшой кастрюльке закипятить 200 г меда. Туда выдавить сок алоэ. Остудить. В отдельной миске прокипятить сок липы и березы. Обе жидкости тщательно перемешать и залить в бутылку. Туда добавить 2-3 ст. л. оливкового масла. Полученную жидкость рекомендуется пить ежедневно утром и вечером по 1 ст. л.
4. Полезно ежедневно пить сок из листьев лопуха. Рекомендуется применять по 15 мл ежедневно перед сном.

Средства народной медицины помогают организму человека получить множество витаминов и полезных веществ, которые необходимы для ускорения метаболизма и регенерации тканей.

При переходе больного на амбулаторное лечение необходимо продолжать терапию, которая применялась при туберкулезе легких в стационаре больницы. Если у человека наблюдается улучшение клинической симптоматики, дозировку химиотерапевтических препаратов снижают.

Если же после перемещения пациента на домашнее лечение ухудшается самочувствие при условии приема медикаментов, его помещают обратно в стационар, назначают хирургическое лечение.

Стационарное лечение

При туберкулезе лечение в стационаре обязательно. Больной может заразить окружающих. Пациенты лежат в стационаре продолжительное время (от 2 месяцев до 1 года). Им назначают химиотерапевтические лекарства, витамины, иммуномодулирующие средства.

В течение всего периода проводят лабораторную диагностику на выявление бактерии в мокроте.

Если к врачу попал человек с туберкулезом, он выписывает ему направление для госпитализации, даже если больной этого не хочет. В тубдиспансере будет произведено тщательное обследование, определение штаммов возбудителей, назначение терапии.

Принудительная госпитализация больных туберкулезом производится на следующих основаниях:

• острая стадия заболевания;
• повышенный риск передачи возбудителя от зараженного к здоровым людям;
• ухудшение самочувствия больного;
• сильный кашель с выделением большого количества мокроты, в которой содержится возбудитель.

Необходима постоянная дезинфекция во избежание распространения палочки Коха. Лечусь дома при данном диагнозе не является аргументом для врачей.

В качестве медикаментов всегда назначаются химиотерапевтические средства (рецепт берут у лечащего врача). К ним относятся антибактериальные лекарства, к которым у микобактерии есть чувствительность:

Эти лекарственные средства хорошо воздействуют на микобактерию, уничтожая большинство ее штаммов. Редко у некоторых категорий больных обнаруживается резистентность патогенного микроорганизма к действующему веществу. В этом случае назначают более мощные препараты, которые принимают в повышенной дозировке.

Эти препараты отрицательно влияют на организм, вызывая снижение функции мочевыделительной системы, печеночной ткани, пищеварительного тракта. Когда завершается дневной стационар при туберкулезе, и больной переходит на амбулаторное лечение, необходимо продолжать применение медикаментозных средств.

Хирургическое лечение назначают в следующих случаях:

• отсутствие эффекта от медикаментов;
• развитие осложнений;
• нарушение структурности легочной ткани.

Перед проведением оперативного вмешательства и после него требуется активное лечение противотуберкулезными медикаментами. После операции микобактерии могут находиться в легочной системе, поэтому необходимо ее устранить.

Весь период лечения человеку рекомендовано употреблять химиотерапевтические медикаменты, чтобы подавить рост и уничтожить бактерии. В это время больной считается заразным. Продолжительность приема медикаментов зависит от возраста человека:

• дети – 1-2 месяца;
• взрослые – 2-3 месяца;
• пожилые – 6-12 месяцев.

Микобактерии активно распространяются по легочной системе, поэтому за несколько дней болезнь вылечить невозможно. Минимально врачи лечат туберкулез в стационаре в течение 2 месяцев. Срок лечения туберкулеза в стационаре может продлиться вплоть до 1 года при отсутствии эффекта от препаратов.

Врачи выделяют ряд преимуществ проведения терапии в условиях больницы:

• контроль над состоянием здоровья;
• постоянное проведение лабораторных исследований;
• изолированность;
• уход за больными;
• возможность проведения реанимационных мероприятий.

Возможно лечение туберкулеза за границей. За рубежом разработаны более действенные лекарственные средства, которые в короткие сроки помогают справиться с болезнью. В Америке также существуют тубдиспансеры, в которых проводят химиотерапию и хирургические операции. Но в США попасть намного труднее, поэтому пациенты предпочитают лечиться в Европе.

к Порядку оказания медицинской

помощи больным туберкулезом

в Российской Федерации,

от 29 декабря 2010 г. N 1224н

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДНЕВНОГО

1. Настоящее Положение определяет порядок организации деятельности дневного противотуберкулезного стационара (далее - Дневной стационар).

2. Дневной стационар является структурным подразделением детских и взрослых диспансерных отделений противотуберкулезных учреждений и организуется с разделением потоков взрослых и детей.

3. Структура Дневного стационара и штатная численность медицинского и другого его персонала устанавливаются руководителем противотуберкулезного учреждения, в составе которой создан Дневной стационар, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и численности обслуживаемого населения, с учетом рекомендуемых штатных нормативов (приложение N 6 к Порядку оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденному настоящим Приказом).

4. На должность руководителя Дневного стационара руководителем противотуберкулезного учреждения, в составе которого создан Дневной стационар, назначается специалист, соответствующий квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. N 415н (зарегистрирован Минюстом России 9 июля 2009 г. N 14292), по специальности "фтизиатрия".

5. Дневной стационар пользуется в своей деятельности всеми консультативными, лечебно-диагностическими службами противотуберкулезного учреждения, в структуре которого он организован.

6. Отбор больных для лечения в дневном стационаре проводится врачебной комиссией противотуберкулезного учреждения по представлению участкового врача-фтизиатра, врачей-специалистов противотуберкулезных диспансерных отделений и лечащих врачей-фтизиатров стационаров противотуберкулезных учреждений.

7. Дневной стационар осуществляет следующие функции:

оказание специализированной медицинской помощи больным туберкулезом без бактериовыделения;

проведение наблюдаемого лечения и химиопрофилактики туберкулеза;

лечение больных туберкулезом с побочными реакциями на противотуберкулезные препараты.

8. В структуре Дневного стационара рекомендуется предусматривать:

кабинеты приема врачей-фтизиатров;

комната (кабина) для сбора мокроты с наличием условий для взятия мокроты на микобактерии туберкулеза ("раздражающие" ингаляции);

комнаты для отдыха после процедур и приема пищи.

9. Показаниями для пребывания больных туберкулезом в дневном стационаре являются:

ограниченные формы туберкулеза, без бактериовыделения - для проведения интенсивной фазы и/или фазы продолжения химиотерапии;

впервые установленные формы туберкулеза или рецидивы различных форм и фаз туберкулеза после курса интенсивной терапии, затихания туберкулезного процесса, стойкого прекращения бактериовыделения;

хронически текущие ограниченные процессы различных локализаций без бактериовыделения - для основного курса лечения, фазы продолжения химиотерапии, курса сезонной терапии;

взрослые III и IV группы диспансерного наблюдения, которым показано проведение химиопрофилактики или противорецидивного курса химиотерапии;

дети и подростки, которым показан курс превентивного лечения, химиопрофилактики, противорецидивный курс химиотерапии, а именно:

с малыми формами туберкулеза, без бактериовыделения (для проведения интенсивной фазы и/или фазы продолжения химиотерапии);

имеющие "вираж" туберкулиновых проб;

имеющие гиперергические реакции;

с усиливающейся туберкулезной чувствительностью;

имеющие осложнения на прививку БЦЖ;

находившиеся в контакте с больными активным туберкулезом.

10. Дневной стационар ведет учетную документацию, осуществляет представление отчетов о деятельности в установленном порядке.

11. Кратность наблюдения за больным в дневном стационаре ежедневная. Описание жалоб, статуса больного с отметкой субъективной и объективной динамики должны производиться не реже 1 раза в 7 дней. Этапный эпикриз оформляется ежемесячно. Выписной эпикриз с необходимыми рекомендациями оформляется по окончании сроков лечения больного в дневном стационаре, копия заносится в амбулаторную карту.

12. Листки (справки) временной нетрудоспособности работающим (учащимся) больным туберкулезом, находящимся на лечении в дневном стационаре, выдаются в соответствии с действующим законодательством.

Туберкулез во всех отношениях сложное заболевание. И дело даже не в продолжительности и трудности лечения, а в самой болезни. Туберкулез может принимать различные формы, поражать любые органы, в ряде случаев до определенного времени протекать бессимптомно.

В процессе лечения, микобактерия может мутировать, приобретать устойчивость к препаратам, менять место локации относительно клеточной мембраны.

Причины стационарной терапии

Легочная форма заболевания крайне заразна в открытой фазе, в период бактериовыделения, что является одной из основных причин, по которым таких пациентов помещают в стационар, по крайней мере, на время интенсивной терапии.

Однако данная причина не единственная: известно, что туберкулез – смертельно опасное заболевание, которое иногда приводит к летальному исходу, особенно в отсутствие лечения или при его неэффективности.

Последнее обстоятельство, в свою очередь, зависит от ряда условий, соблюдать которые самостоятельно при амбулаторном лечении пациент может не всегда. Основные причины терапии в условиях стационара можно отразить следующим перечнем:

Эпидемиологические соображения. Туберкулез в период бактериовыделения представляет опасность для большого количества людей, контактирующих с больным человеком. Причем контакт может не быть непосредственным – микобактерия туберкулеза в активном состоянии содержится даже в дорожной пыли.

Например, слюна зараженного человека, попавшая на асфальт, довольно скоро высохнет, а палочка Коха, оставшаяся в пыли, с порывом ветра поднимется в воздух. Любой человек может вдохнуть ее вместе с воздухом, и только от его иммунной системы зависит, разовьется в его организме туберкулез или нет.

Учитывая, что иммунитет далеко не каждого человека способен противостоять атаке микобактерии туберкулеза, свободное пребывание зараженных людей в обществе способно было бы вызвать настоящую эпидемию.

Соблюдение схемы лечения. Следует отметить, что лечение туберкулеза характеризуется крайней неоднозначностью методов и подходов. Каждый случай рассматривается индивидуально. Если при первичном выявлении принцип лечения практически один и тот же, то рецидивирующий, резистентный туберкулез требует проведения дополнительных анализов, диагностических процедур, направленных на дифференциацию микобактерий по принципу чувствительности и устойчивости к применяемым ранее препаратам.

Однако даже при самом простом (относительно остальных) режиме лечения используется одновременно по нескольку препаратов, входящих в состав так называемого комплекса. Принимать их необходимо строго по графику, не нарушая дозировки. Пациенты далеко не всегда обладают достаточным самоконтролем для этого. В условиях стационара за соблюдением схемы лечения следит медперсонал.

Регулярный мониторинг состояния организма. Туберкулез опасен не только тем, что его микобактерия, попав в кровь, может транспортироваться к любой системе органов и образовать очаг поражения в любой части тела, например в почках, костях, печени и т.д. Первично выявленное место его локации также подвержено изменениям. Если лечение успешное, очаг нейтрализуется и угасает, в противном случае, ткани еще более разрушаются. И в том и в другом случае ситуация требует постоянного контроля.

Если желаемых изменений не наступает, подбирается иной состав комплекса, которым в дальнейшем предстоит лечить болезнь. Попутно устанавливается, к каким препаратам у микобактерии выработалась устойчивость. Также оценивается состояние других органов и всего организма в целом, на которые оказывает влияние, как сама болезнь, так и применяемые для борьбы с нею лекарственные средства.

Следует отметить, что противотуберкулезные препараты обладают определенной степенью токсичности, особенно это относится к препаратам второго (резервного) ряда. Они включаются в комплекс лекарств в том случае, если средства основной группы по каким-либо причинам не могут быть назначены или если микобактерия утратила чувствительность по отношению к ним. Полноценный контроль ситуации возможен только в больнице, поскольку при амбулаторном лечении правильное назначение может оказаться несвоевременным.

Преимущества стационарного лечения

Терапия в условиях стационара, безусловно, более эффективна, чем амбулаторное лечение. Помимо эпидемиологической целесообразности и медицинского контроля существуют и другие положительные аспекты такой формы. В первую очередь, это возможность применения иных методов лечения. Пациентам назначается физиотерапия, ЛФК, при необходимости оперативное вмешательство.

Обеспечить такое всестороннее медицинское воздействие при амбулаторном лечении невозможно. В данном случае больница – идеальное место для формирования необходимых условий.

Кроме того, страдающим туберкулезом людям требуется полноценное питание, которое не все могут обеспечить себе самостоятельно. В специализированном стационаре организовано сбалансированное питание, которое включает в себя необходимое количество полезных веществ.

Для больных туберкулезом назначается рацион, содержащий:

• фрукты и овощи,
• рыба и рыбий жир,
• мясо,
• мед,
• молочные продукты,
• настой шиповника.

На всем протяжении лечения категорически запрещается употребление алкоголя и курение. Необходим свежий воздух, прогулки каждый день, по возможности на солнце. Известно, что солнечный свет уничтожает микобактерию туберкулеза, поэтому пребывание на открытом солнце полезно пациентам с этим заболеванием.

Физиотерапия является хорошим вспомогательным методом при борьбе с туберкулезом. В условиях стационара она довольно часто применяется в совокупности с основным курсом лечения. Воздействие магнитного поля, тока или ультразвука может оказывать положительное действие на организм, ослабленный борьбой с болезнью. Все процедуры назначаются врачом, контролирующим лечебный процесс.

Большое значение в вопросе выздоровления больных туберкулезом имеет лечебная физкультура. В стационаре чаще всего занятия ЛФК проводятся регулярно. Однако и после выписки пациентам рекомендуется посещать такие занятия, это способствует общему укреплению организма и профилактике возникновения множества заболеваний.

К сожалению, пациенты часто пренебрегают этим методом и самостоятельно занятий ЛФК не посещают.

Исходя из всего сказанного выше, можно сделать вывод, что лечение в стационаре является самым эффективным методом терапии.

Продолжительность терапии

Основной вопрос при лечении туберкулеза в стационаре – сколько дней необходимо пребывать в больнице? Этот показатель зависит от ряда факторов, в первую очередь – от эффективности лечения. Как правило, в условиях стационара проходит фаза интенсивной терапии.

В этот период пациент проходит лечение комплексом противотуберкулезных препаратов, действие которых направлено на подавление активности микобактерии туберкулеза, прекращение ее деления, устранение очага заболевания и непосредственно бактериовыделения.

Период выделения микобактерий является наиболее опасным с эпидемиологической точки зрения моментом. Для предотвращения заражения иных лиц, пациента помещают в специальное медицинское учреждение, которое ограничивает возможность контакта зараженных людей со здоровыми.

Окончанием интенсивной фазы считается наличие стойкой положительной динамики и прекращение бактериовыделения. Для установления этих условий используются все необходимые диагностические процедуры, в том числе микроскопический анализ мокроты. Когда в ходе течения заболевания наступает такой момент, врач принимает решение о переходе от интенсивной фазы к фазе продолжения лечения.

Этот этап чаще всего проходит в амбулаторных условиях.

Однако в ряде случаев может быть принято решение о продлении для пациента стационарного лечения, например, если заведомо известно, что в домашних условиях он не сможет (не захочет) продолжать терапию и/или соблюдать правила поведения и питания.

Для таких лиц пребывание в больнице целесообразнее продлить до полного окончания курса лечения.

В остальных случаях проходящая в условиях стационара фаза интенсивной терапии обычно занимает от двух месяцев до полутора лет. Следует отметить, что при эффективном лечении туберкулеза в условиях стационара улучшения наступают уже через несколько недель или даже 20-25 дней, когда бактериовыделение практически прекращается.

Однако это еще не является окончанием интенсивной фазы. Важно и в дальнейшем соблюдать схему лечения не менее тщательно, чтобы пребывание в больнице не затянулось на слишком долгий срок, а микобактерия туберкулеза не приобрела устойчивость к препаратам.

В этой статье я поделюсь своим опытом как проходит лечение туберкулёза в стационаре. Дам дельные советы, которые помогут избежать ошибок и неприятностей. В зависимости от учреждения, ситуации могут быть разными. Но в целом они одинаковы.

Внешний вид среднестатистической палаты.

Бывает как дневной, так и постоянный стационар. Если с дневным всё понятно. Просто приходишь, забираешь таблетки и уходишь. То с постоянным разобраться намного сложнее. Постараюсь подробно описать ситуацию.

Подготовка

Перед тем, как поступать в стационар, необходимо тщательно подготовиться. Возьмите с собой самое необходимое:

• Зубную пасту, мыло, шампунь.
• Свою посуду для первого и второго блюда.
• Полотенце.
• Обеззараживающее средство.
• Сменную одежду.
• Продукты на первое время (в том числе воду).
• Тапочки.

Не берите дорогие вещи. Сначала разберитесь с каким контингентом людей придётся иметь дело.

Когда вы приедете, то постарайтесь уговорить старшую медсестру подселить вас к более подходящим к вашему характеру людям. Обычно администрация туберкулёзной больницы идёт на встречу, никому не нужны конфликты.

Обязательно проведите дезинфекцию своего месторасположения. Протрите всё, к чему будете прикасаться.

Обстановка в палате похожа на однокомнатную коммунальную квартиру.

Выбрав палату, располагайтесь как дома и знакомьтесь с соседями. Важно быть дружелюбным и позитивно настроенным. Запомните, что ваши соседи (какие бы они ни были) будут проводить с вами наедине очень большой промежуток времени и ругаться с ними не стоит. Первое время они будут главным источником информации для вас. Используйте его.

В целом, во всех диспансерах, что я был (3), были очень дружелюбные отношения. Люди часто шутили, много общались, это было похоже на школу, но со своими правилами.

Сколько дней длится лечение туберкулёза в стационаре?

Ответ на этот вопрос сразу сказать невозможно. Сроки лечения туберкулёза длятся от 6 месяцев и до нескольких лет. Это очень сложно осознать и принять новому больному. Чтобы не психовать и не нервничать, попробуйте найти себе увлечение. Например, чтение книг или что-то другое, что возможно конкретно в вашем случае. Не стоит ожидать дня когда вы вылечитесь и выйдите на свободу. Это поможет избежать разочарований.

Пациент поступает на лечение в состоянии стресса и неопределенности. Это нормально и со временем он полностью адаптируется к новому месту.

Главное войти в новый образ жизни и режим. По часам принимать таблетки, ходить на уколы и процедуры. Не горевать, что вы теряете время своей жизни в пустоту. Так быть не должно. Пройдя через это я могу сказать, что есть куча времени на обдумывания жизни. И такой возможности скорее всего у вас больше не будет.

Сам процесс лечения

Назначение новых процедур становится праздником, так как появляется хоть что-то новое.

Как правило, в стационаре насильно никого не держат. Пациенты могут свободно передвигаться по ближайшим местам. Однако вечером проходит врачебный обход и проверка все ли на месте. Если необходимо отлучиться из больницы на несколько дней, то нужно писать заявление на имя заведующего отделением. Будут отпускать или нет, зависит от администрации. А просто пройтись по городу никогда нигде не запрещали.

Комфортная палата с хорошим ремонтом.

Комфортно становится спустя пару месяцев. Уже не остаётся никаких вопросов и жизнь идёт своим ходом. Мои соседи по палате обустраивались намного лучше, чем я дома. Телевизоры, компьютеры, шкафы, стулья… И никто ничего не воровал. Но опять же, зависит от ситуации. Не везде такое может быть разрешено.

Питание

Подход к приготовлению пищи во всех стационарах очень индивидуальный. В первом диспансере поначалу было нормально. Еда конечно не домашняя, но есть можно. Давали каши, рыбу, супы, куриные яйца, булочки, салаты. Питание очень калорийное. Однако в супе была кожа вместо мяса, в кашах молоко разбавлялось водой. Иногда есть было это просто невыносимо. Особенно когда 5 дней подряд дают рыбу.

В следующей больнице кормили совершенно по другому уровню приготовления пищи. Было достаточно много мяса, чаще давали булочки и в целом качество приготовление пищи было куда лучше, чем в первом случае. Но до домашней еды не дотягивало.

Негативная сторона

Перечислю их списком:

1. Алкоголики — они принимают таблетки, и выпивают алкоголь. Последствия очень неприятные (кровавая рвота).
2. Наркоманы — частенько принимают наркотики. Иногда в туалете, иногда в вашей палате.
3. Слабые духом — люди, которые срываются с лечения, не принимают препараты, но когда становится совсем плохо — возвращаются.
4. Курильщики — во всех трёх больницах всегда было накурено в туалете. Иногда курят даже в палате.
5. Драки — казалось бы, что можно не поделить в туберкулёзной больнице? Но находятся и такие люди.
6. Воровство — редкие случаи, но были.
7. Разврат — без комментариев.
8. Непрофессионализм персонала — могут неправильно сделать укол, поставить капельницу.
9. Испорченная пища — был случай с протухшим йогуртом.
10. Человеческая неприязнь — кто-то кашляет постоянно, кто-то не моется и подобное.

Имейте в виду и будьте осторожны. Наверняка с чем-то вы будете сталкиваться. Условия зависят от территориального нахождения больницы. В данном видео показан пример плохих условий.

Во всём есть свои плюсы и минусы. Туберкулёз не исключение. Если вы будете соблюдать режим, вовремя принимать таблетки, правильно питаться и поддерживать своё эмоциональное состояние на позитивном уровне, то выздоровление не заставит себя долго ждать. Не бойтесь, лечитесь и берегите своё здоровье. Оно самое ценное, что есть у человека.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Касаева Т.Ч., Белостоцкий А.В., Казенный Б.Я.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Касаева Т.Ч., Белостоцкий А.В., Казенный Б.Я.

Касаева Т.Ч., Белостоцкий А.В., Казенный Б.Я. Анализ опыта организации лечения больных туберкулезом

Ключевые слова: туберкулез; стационар на дому; эффективность лечения; организация лечения; контроль за приемом противотуберкулезных препаратов.

Показатели эффективности лечения больных туберкулезом в Российской Федерации недостаточно высоки [6]. При этом туберкулез является инфекционным заболеванием, и лечение больных проводится не только для излечения самого больного, но и в значительной мере - в интересах общества. Одной из основных причин низкой эффективности терапии является преждевременное прекращение лечения и перерывы в при-

еме препаратов [1, 2, 3], поэтому лечение туберкулеза должно проводиться под контролем медицинского персонала за приемом лекарственных препаратов, так называемое контролируемое лечение. Отказ от лечения по тем или иным причинам негативно влияет на исход заболевания у конкретного человека, а доля больных, не охваченных лечением, является важным прогностическим показателем ситуации с туберкулезом в регионе. Существуют традиционные формы организации лечения туберкулеза: стационар, дневной стационар, санаторное лечение, амбулаторное лечение в поликлинике. Стационарное лечение, имеющее несомненное преимущество в эпидемическом режиме, организации приема препаратов, лечебных процедур, лечебно-охранительного режима и питания, в том числе диетического, имеет и важные недостатки [4]. Это длительный отрыв больных от привычного окружения, ослабление связи с семьей. К тому же высокие финансовые затраты, которые несет государство на организацию стационарного лечения, не дают желаемого результата, если пациенты нарушают лечебный режим, употребляют алкоголь и наркотики, тем более привлекают к этому окружающих больных. Кроме того, больные туберкулезом с асоциальным поведением не могут длительно находиться в условиях туберкулезного стационара с круглосуточным пребыванием и самовольно покидают его, прерывая лечение на неопределенный срок [5].

Дневной стационар предоставляет хорошо организованный лечебный процесс при более мягком и свободном режиме [7], но неудобен для больных, желающих лечиться, но проживающих в отдаленных от диспансера районах или имеющих проблемы с мобильностью. Те же причины приводят к отказу от амбулаторного лечения в поликлинике. Наиболее сложной в плане организации процесса лечения является категория пациентов, которые, в основном из-за асоциального поведения, не могут регулярно являться в медицинскую организацию для получения лечения.

Материалы и методы

Лечение пациентов на дому осуществлялось одной бригадой, состоящей из медицинской сестры и водителя, которые доставляли противотуберкулезные препараты по месту

жительства, работы или непосредственного нахождения больного. В распоряжении бригады находился 1 автомобиль. Нагрузка на бригаду составляла 15-20 больных. В очаги с асоциальными больными медицинская сестра ходила в сопровождении водителя. Врач-фтизиатр осматривал пациентов, проходивших лечение в стационаре на дому, не реже 1 раза в неделю (на дому или при явке в диспансер). При возникновении жалоб осмотр больного проводился во внеочередном порядке. В подчинении врача находилось 1-2 бригады.

Доставка препаратов пациентам, проходящим лечение в стационаре на дому, осуществлялась 6 дней в неделю с 9.00 до 16.00, на воскресенье препараты выдавали в субботу. При необходимости формировали 2 бригады для работы в разные смены с 9.00 до 14.00 и с 14.00 до 19.00, врач при этом работал 3 дня в неделю в первую смену, три дня - во вторую.

В функции медицинских работников стационара на дому входил непосредственный контроль за приемом противотуберкулезных препаратов (ПТП). Препараты на руки не выдавались, за исключением препаратов на воскресенье. При этом в понедельник медсестра должна была проверить, принял ли пациент эти препараты. В 85-90% случаев пациенты принимали препараты один раз в день. В случае двукратного режима приема ПТП доставка препаратов осуществлялась дважды в течение смены. В случае возникновения побочных реакций на прием ПТП бригада доставляла препараты для их купирования.

в Орловской области, осуществлялось из разных источников. Привлекались средства из всех осуществляемых программ по борьбе с туберкулезом и региональных программ социальной направленности. Отбор и предоставление социальной поддержки пациентам были организованы в соответствии с регламентирующими документами и осуществлялись на общих основаниях. Бригада медицинских работников, осуществляющих лечение пациентов на дому, участвовала в оказании пациентам социальной поддержки, доставляя продуктовые и гигиенические наборы.

результаты и обсуждение

1. с активным туберкулезом органов дыхания и внелегочными ченной мобильности формами туберкулеза при ограни-

2. с активным туберкулезом органов дыхания и внелегочными и старческом возрасте формами туберкулеза при пожилом

3. с активным туберкулезом органов дыхания и внелегочными гических нарушениях формами туберкулеза при невроло-

4. с активным туберкулезом органов дыхания и внелегочными социальной уязвимости и низкой мотивации к лечению формами туберкулеза при наличии

5. с активным туберкулезом органов дыхания и внелегочными формами туберкулеза, отказавшиеся от госпитализации в круглосуточный стационар и посещения дневного стационара по тем или иным причинам

родственников. Работа по привлечению пациентов к лечению проводилась в тесном контакте с участковой фтизиатрической службой.

В работе с больными широко использовались информационные материалы: инструкция о сборе мокроты, листовка с информацией о туберкулезе, возможностях излечения и последствиях при отрыве от лечения. Пациенту обязательно оставлялись контактные данные противотуберкулезной службы.

из них 2-3 пациента имели лекарственную, в том числе множественную, устойчивость возбудителя.

В период с 2004 по 2012 годы в стационаре на дому получили лечение 346 больных. Распределение пациентов по годам было следующим: в 2004 г. в программу включены 36 человек, в 2005 г. - 55 человек, в 2006 г. - 39 человек, в 2007 г. - 42 человека, в 2008 г. - 42 человека, в 2009 г. - 41 человек, в 2010 г. - 38 человек, в 2011 г. -28 человек, в 2012 г. - 25 человек.

Рис. 1. распределение больных по возрасту, получающих лечение в стационаре на дому

Анализ проводился в группе из 310 пациентов, имеющих достаточно данных для исследования. Группа включала 197 (63,5%) мужчин и 113 (36,5%) женщин. Лиц младше 30 лет было 26 (11,6%), от 30 до 39 лет - 63 (20,3%), от 40 до 49 лет - 68 (21,9%), от 50 до 59 лет - 56 (18,1%), 60 лет и старше - 87 (28,1%). Наиболее многочисленной группой являлись пациенты пожилого и старческого возраста (рис. 1).

По клиническим формам 310 больных распределились следующим образом: очаговый туберкулез - у 28 (9,1%) больных,

инфильтративный туберкулез - у 133 (42,9%), диссеминированный туберкулез - у 48 (15,5%), милиарный туберкулез - у 1 (0,4%), казеозная пневмония - у 6 (1,9%), туберку-лема легких - у 32 (10,3%), туберкулезный плеврит - у 11 (3,5%), фиброзно-каверноз-ный туберкулез - у 9 (2,9%), цирротический туберкулез - у 10 (3,2%), туберкулез бронхов и внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) - у 10 (3,2%), внелегочные формы туберкулеза - у 22 (7,1%) пациентов. Как видно из приведенных данных, лечение в стационаре на дому может проводиться практически при любой форме туберкулеза и ограничено только степенью тяжести состояния больного.

Среди 288 больных с туберкулезом органов дыхания рентгенологически подтвержденный распад легочной ткани был у 144 (50,0%) человек. Бактериовыделение по микроскопии мокроты определено в 163 (56,6%) случаях. Данные о проведении теста на лекарственную чувствительность возбудителя имели 237

социальная характеристика больных, получавших лечение в стационаре на дому в 2004-2012 гг.

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Всего

Работающие абс 5 7 8 2 5 4 7 8 9 55

% 13,9% 12,7% 20,5% 4,8% 11,9% 9,8% 18,4% 28,6% 36,0% 15,9%

Неработа- абс 20 28 18 24 27 24 20 11 14 186

ющие % 55,6% 50,9% 46,2% 57,1% 64,3% 58,5% 52,6% 39,3% 56,0% 53,8%

Пенсионеры абс 8 15 10 13 6 9 11 8 0 80

% 22,2% 27,3% 25,6% 31,0% 14,3% 22,0% 28,9% 28,6% 0,0% 23,1%

Лица БОМЖ абс 2 4 3 3 2 2 0 0 2 18

% 5,6% 7,3% 7,7% 7,1% 4,8% 4,9% 0,0% 0,0% 8,0% 5,2%

Учащиеся абс 1 1 0 0 2 2 0 1 0 7

% 2,8% 1,8% 0,0% 0,0% 4,8% 4,9% 0,0% 3,6% 0,0% 2,0%

Всего абс 36 55 39 42 42 41 38 28 25 346

% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Из 237 больных, имеющих данные о лекарственной устойчивости возбудителя, лекарственно чувствительные микобактерии туберкулеза (МБТ) выявлялись - у 164 (69,2%) больных, полирезистентные МБТ - у 36 (15,2%), МБТ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) - у 37 (15,6%) человек. Среди 37 пациентов с МЛУ возбудителя устойчивость только к препаратам основного ряда имели 26 (70,3%), а 11 (29,7%) пациентов - имели устойчивость к препаратам первого и, по крайне мере, к одному препарату второго ряда. Эти данные также демонстрируют значимость привлечения данной группы больных к лечению.

Среди 310 больных, включенных в анализ, сопутствующие заболевания были выявлены у 145 (46,8%) человек: артериальная гипертония отмечена у 15 (10,3%) пациентов, сахарный диабет — у 14 (9,7%), хронические обструктивные заболевания легких — у 10 (6,9%), гастрит и язвенная болезнь желудка — у 23 (15,9%), ВИЧ-инфекция - у 6 (4,1%), вирусный гепатит — у 21 (14,5%), ишемическая болезнь сердца — у 17 (11,7%), психические расстройства — у 6 (4,1%), онкологические

заболевания — у 4 (2,8%), неврологические нарушения — у 15 (10,3%), прочие заболевания — у 14 (9,7%). Группа инвалидности установлена у 17,4% (54 из 310) больных, из них инвалиды 1 группы составили 16,7% (9 из 54), инвалиды 2 группы — 66,6% (36 из 54), инвалиды 3 группы — 16,7% (9 из 54). Злоупотребляли алкоголем 35,5% (110 из 310) больных. Наличие почти у половины больных сопутствующей патологии не явилось препятствием для проведения лечения по режиму стационара на дому. Также важным явилась возможность привлечения к контролируемому лечению значительного числа лиц, страдающих алкоголизмом. Из 310 больных в программу социальной поддержки были включены 204 (65,8%).

Рис. 2. Распределение больных по стандартным режимам лечения

результат химиотерапии больных, пролеченных в стационаре на дому

Группы больных Число больных Эффективный курс Неэффективный курс Прервал лечение Выбыл Переведен в стационар с круглосуточным пребыванием

Все больные (абс./доля в%) 310 100% 281 90,7% 6 2,0% 11 3,5% 1 0,3 3,5%

Из них больные с МЛУ туберкулезом (абс./доля в%) 37 100% 22 59,7% 4 10,8% 3 8,1% - 8 21,6%

у 11 (4,9%) пациентов из 226, проконсультированных хирургом. Имели показания, но отказались от операции 19 (8,4%) пациентов, остальным 196 (86,7%) не было показано хирургическое лечение.

Эффективно завершили курс химиотерапии 281 (90,7%) из 310 больных (табл. 3). Неэффективный исход лечения установлен у 6 (2,0%), прервали лечение 11 (3,5%), выбыл 1 (0,3%), переведены в отделения с круглосуточным пребыванием 11 (3,5%). Причинами неэффективного лечения явились: нарастание лекарственной устойчивости возбудителя в процессе проведения химиотерапии у 6 больных, распространенный процесс в легких у 3 пациентов, возникновение побочных реакций, потребовавших коррекции химиотерапии у 3 больных, прерывание лечения у 4 пациентов. Из 37 больных с МЛУ МБТ на начало лечения эффективный результат химиотерапии установлен у 22 (59,5%), неэффективный - у 4 (10,8%), прервали лечение 3 человека (8,1%), переведены в стационар с круглосуточным пребыванием

8 (21,6%). Эти данные демонстрируют высокую эффективность в стационаре на дому и низкую частоту отрыва больных от лечения.

При подсчете истинных затрат на лечение выявлено увеличение стоимости лечения

затраты на лечение пациента с лекарственно чувствительным туберкулезом при разных формах организации лечения

Круглосуточный стационар Стационар на дому

стоимость в месяц, тыс. руб. стоимость в год, тыс. руб. стоимость в месяц, тыс. руб. стоимость в год, тыс. руб.

Пребывание и мед.обслуживание 25,9 310,7 6,8 82,1

Обследование 9,4 58,1 5,1 53,7

ПТП препараты 0,5 5,9 0,5 5,9

Бензин 0,0 0,0 2,0 24,0

Итого 35,8 374,7 14,4 165,7

Затраты на лечение пациента с МЛУ туберкулезом при разных формах организации лечения

Круглосуточный стационар Стационар на дому

стоимость стоимость стоимость стоимость

в месяц, тыс. руб. в год, тыс. руб. в месяц, тыс. руб. в год, тыс. руб.

Пребывание и мед.обслуживание 25,9 310,7 6,8 82,1

Обследование 10,7 67,3 5,9 59,2

ПТП препараты 23,5 282,3 23,5 282,3

Препараты для купирования побочных реакций 2,8 2,8 0,3 0,3

Бензин 0,0 0,0 2,0 24,0

Итого 62,9 663,1 38,5 447,9

1 больного в круглосуточном стационаре до

35.8 тыс. руб. в месяц и 374,7 тыс. руб. в год, стоимость лечения 1 пациента в стационаре на дому до 14,4 тыс. руб. в месяц и 165,7 тыс. руб. в год, что в 2,5 раза ниже стоимости лечения в стационаре круглосуточного пребывания (табл. 4).

Планируемая стоимость лечения 1 случая с МЛУ-туберкулезом в круглосуточном стационаре достигала 56 тыс. руб. (1751 $) в месяц и 672 тыс. руб. (21012 $) в год, а в стационаре на дому - 35 тыс. руб. (1093 $)в месяц и 420 тыс. руб. (13116 $) в год. При подсчете затрат на лечение выявлено увеличение планируемой стоимости лечения на 1 пациента до

62.9 тыс. руб. в месяц и 663,1 тыс. руб. в год в круглосуточном стационаре и 38,5 тыс. руб. в месяц и 447,9 тыс. руб. в год в стационаре на дому, то есть в 1,6 раз дешевле (табл. 5).

в интенсивной фазе получали 20-25% пациентов, по фазе продолжения - 75-80% больных.

Сравнение социального состава больных, получающих лечение по различным стационар замещающим программам, отображено на рис. 3 и табл. 6.

Сравнение эффективности лечения больных (завершенные случаи), пролеченных по стационар замещающим технологиям, приведено в табл. 7. Как видно из таблицы, все рассматриваемые стационар замещающие программы сопоставимы по результатам лечения. Эффективность несколько выше при

социальный состав больных (%), получающих лечение по разным стационар замещающим программам

Социальные группы стационар замещающие программы

дневной стационар кабинет специализированной противотуберкулезной помощи и ФАП стационар на дому

неработающие 44,9 52,3 53,8

работающие 37 25,7 15,9

пенсионеры 6,8 14,6 23,1

учащиеся 5,9 2,1 2,0

Лица БОМЖ 5,4 5,1 5,2

Итого 100% 100% 100%

50 40 30 20 10 0

дневной стационар в тубкабинетах и ФАП стационар на дому

Рис. 3. социальный состав больных, получающих лечение по разным стационар замещающим программам

лечении по режиму дневного стационара, так же как и меньше случаев прерывания лечения. В кабинетах специализированной противотуберкулезной помощи и ФАП ниже эффективность лечения и выше частота прерывания лечения.

различиями в контингентах больных и показывают, что для разных категорий больных можно подобрать оптимальный вариант организации лечения.

Менеджмент в здравоохранении лт

Эффективность лечения больных, пролеченных по различным стационар замещающим программам (завершенные случаи)

Программы Число больных Эффектиный курс Неэффективный курс Прервал лечение Выбыл Прочие

дневной 734 675*2 42 9 4 4

стационар! 100% 92,0% 5,7% 1,2% 0,5% 0,5%

кабинет 1813 1611*1 49 74 21 58

специализированной 100% 88,9% 2,7% 4,1% 1,2% 3,2% умерли, в т.ч

противотуберкулезной от туб-за - 1,2%

стационар на дому3 310 281 6 11 1 11

100% 90,7% 2,0% 3,5% 0,3 3,5% переведены в отделение с круглосуточным пребыванием

* - разница достоверна между строками, указанными цифрами, р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.