Стандарты диагностики туберкулеза у детей

Туберкулез является широко распространенным инфекционным заболеванием, имеющим высокую социальную значимость. Часто заболевание не имеет выраженных проявлений. Поэтому так важна полноценная и своевременная диагностика туберкулеза, особенно у детей.

Какие методы диагностики туберкулеза существуют сегодня?

Уже более века туберкулиновая проба Манту является привычным методом выявления туберкулезной инфекции. Она используется в основном при массовой диагностике среди детей и подростков. Целью проведения туберкулиновой пробы (пробы Манту) является как раннее выявление туберкулеза, так определение необходимости повторной вакцинации здоровых детей для развития специфического иммунитета.

Суть метода заключается в том, что внутрикожно вводится специальное вещество – туберкулин – компонент микробактерий туберкулеза. Спустя три дня медицинский работник оценивает реакцию организма на него. Проба Манту – это не прививка. Этот особый тест показывает наличие иммунитета к микобактериям туберкулеза, никакого риска заражения туберкулезом от проведенной пробы нет.

Несмотря на широкую распространенность этого метода, его дешевизну и простоту, возможность большого охвата населения, имеется ряд недостатков:

Необходим особый уход за местом инъекции;

Высокая частота ложноположительных или ложноотрицательных результатов, в том числе провоцируемых различными внешними и внутренними факторами.

Если ребенок был привит менее чем за месяц до пробы, переболел или было обострение какого-либо хронического заболевания, или ребенок чесал место пробы, его заклеивали пластырем, применяли антисептики – результаты могут быть искажены. Также результаты искажаются при нарушении техники проведения или качества препарата (хранили или перевозили неправильно). Реакция может возникать и при наличии в организме микроорганизмов, сходных с туберкулезными микобактериями, или при наличии аллергии, в том числе и на само вещество. Таким образом, проба Манту дает только общие представления о том, есть ли иммунитет к туберкулезу или нет.

Более 10 лет назад был расшифрован геном микобактерий туберкулеза. Открытие антигенов, специфичных для M. Tuberculosis человека, позволило разработать препарат Диаскинтест® (ДСT), который представляет собой комплекс рекомбинантных белков продуцируемых специальной кишечной палочкой. Он так же, как и Манту, предназначен для внутрикожного введения. Все дети с положительной реакцией на пробу Манту, выявленные при массовых обследованиях, при наличии соответствующих показаний направляются на консультацию к детскому фтизиатру в противотуберкулезную организацию для диагностики активного туберкулеза и виража пробы Манту, где им в обязательном порядке делают внутрикожную пробу с ДСТ. При положительной реакции на ДСТ всех детей тщательно обследуют, в том числе с применением компьютерной томографии.

позволяет уточнять и отсеивать ложноположительные реакции на пробу Манту,

позволяет исключить некоторые ошибки диагностики туберкулеза,

Однако, он имеет ряд недостатков, так как также может давать ложноотрицательные результаты, не выявляет ранние и латентные формы туберкулеза, стоит дороже и также зависит от многих внешних и внутренних факторов, в том числе от техники введения, состояния здоровья ребенка.

Таким образом, проведение ДСТ отсеивает детей с аллергией на туберкулин, детей с ложными положительными реакциями и выявляет именно тех детей, которые подозрительны по инфицированию туберкулезом или которые уже болеют им.

Один из современных методов лабораторной диагностики туберкулеза, который помогает в выявлении как активного, так и скрытого туберкулеза. При его проведении никаких внутрикожных проб не ставят, а просто забирают венозную кровь на анализ, как при любом другом лабораторном исследовании. Этот метод выявляет в крови ребенка специфический интерферон, который может обнаружиться только у инфицированных туберкулезом.

Преимуществами теста являются его высокая чувствительность и специфичность, отсутствие каких-либо противопоказаний к проведению, он может проводиться вне зависимости от вакцинаций и болезней ребенка. Результаты анализа не зависят от вакцинации БЦЖ.

Квантифероновый тест делают в тех случаях, когда требуется выявление туберкулёзной инфекции после получения сомнительных результатов пробы Манту или ДСТ. Метод может использоваться для выявления туберкулёза в детских учреждениях во время карантина (когда использование внутрикожных проб недопустимо). Также тест применяют для выявления инфекции у лиц из групп риска — медицинских работников отделений ВИЧ-инфицированных, противотуберкулезных организаций, тюремных больниц, людям с противопоказаниями для туберкулиновой пробы.

Наряду с кванифероновым тестом применяются и такие высокоточные лабораторные исследования, как ПЦР диагностика или анализ Т-клеточного маркера туберкулеза. В целом, они обладают теми же достоинствами и недостатками, что и квантифероновый тест и их используют для уточнения диагноза.

Теперь мы видим, что нет идеального единого метода диагностики. Диагностику туберкулеза проводят комплексно и поэтапно. Это позволяет выявить детей, которым необходима консультация фтизиатра, профилактическое лечение или полноценная противотуберкулезная помощь.

Воздушно-капельное поражение возбудителем, известным как палочка Коха или микобактерия, органов дыхательной системы и является причиной легочной формы туберкулеза. Заражению ежегодно подвергаются более 1 млн. детей и около 9 млн. взрослого населения планеты, а по данным Всемирной организации здравоохранения из 10 человек 3 уже являются его носителями. Именно поэтому так важно проходить ежегодное тщательное обследование на туберкулез каждому, независимо от возраста, социального положения и половой принадлежности. Современные методы диагностики туберкулеза легких позволяют вовремя определить форму, степень тяжести и спрогнозировать последствия заболевания, назначить полноценное интенсивное лечение. И не стоит думать, что поставленный диагноз туберкулез — это приговор. Ранее выявление туберкулеза и возможности, которыми обладает на сегодняшний день медицина, способствуют выздоровлению более 70% всех обратившихся пациентов.

Когда назначают обследование на туберкулез легких

Современная палочка Коха и ее многочисленные штаммы, которых насчитывается более 74, очень отличается от ранее открытой микобактерии. Способность вирулентной бациллы проникать в здоровые клетки носителя и оставаться в организме человека незамеченной, жизнеспособность и устойчивость к кислым средам и дезинфицирующим средствам очень усложняют задачу врачам и сотрудникам лаборатории.

Диагностика туберкулеза легких требует все новых возможностей, чтобы провести полноценное исследование. Это касается и людей, которые входят в особую группу риска и имеют предрасположенность к возникновению туберкулеза: ВИЧ-инфицированные пациенты или с поставленным диагнозом СПИД, с зависимостью от алкогольной, наркотической и никотиновой продукции, при наличии сахарного диабета, бронхиальной астмы и наследственного фактора. Нуждаются в медицинском контроле и новорожденные дети от инфицированной матери, несовершеннолетние и подростки до 17 лет, люди пенсионного и преклонного возраста.

Как проявляется туберкулез легких

Опасность, которую представляет собой латентная форма туберкулеза, состоит в том, что на ранней стадии выявление заболевания не всегда возможно по причине отсутствия выраженных симптомов. В остальных случаях, болезнь активно прогрессирует. Как диагностировать туберкулез, и на какие признаки стоит обратить внимание:

сухой продолжительный кашель или с выделением мокроты, хрипы;
постоянная температура тела 37°C;
бледный цвет лица и уставший вид;
снижение аппетита и потеря веса;
одышка и боль в боку;
обильное выделение пота.

У женщин способами определения туберкулеза легких являются нарушения менструального цикла и частые головные боли, со стороны мочевыделительной системы возможен цистит или кровянистые выделения в моче.

Ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков

Люди старшего поколения способны объективно оценивать свое состояние здоровья и следить за ним, обращаться за помощью к специалистам. Несовершеннолетние дети еще не понимают всю опасность инфекционных болезней, поэтому в дошкольных и образовательных учреждениях постоянно проводятся мероприятия по профилактике и предупреждению туберкулеза.

Клинический осмотр — основной первичный вид обследования. Врач педиатр или фтизиатр обязан выслушать жалобы маленького пациента и внимательно ознакомиться с его медицинской картой для определения врожденных патологий дыхательной системы, хронических болезней щитовидной железы. Важную роль играет целостность и цвет кожных покровов, нормальный показатель температуры — 36,6°C — 36,7°C и отсутствие хрипов, одышки при прослушивании стетоскопом.

Если общее состояние оценивается врачом, как удовлетворительное, дальнейшие методы ранней диагностики туберкулеза у ребенка предусматривают обязательное проведение пробы Манту и вакцинация БЦЖ один раз в год. Родители не доверяют составу прививки и отказываются от введения ребенку туберкулина. В этом случае они обязаны предоставить в ближайшее время результаты анализа на туберкулез, который был сделан вместо Манту.

Выявление туберкулеза легких у взрослых

Частые простуды или обострения хронических заболеваний, инфекции и воспалительные процессы, которые спровоцированы переохлаждением, тяжелой физической работой или низким иммунитетом, могут стать причиной туберкулеза у старшего поколения. Реакция Манту — недостаточно эффективное исследование для взрослых. Используется вакцинация уже после лечения туберкулезной инфекции или при наличии ярко выраженных признаков заболевания. Существуют диагностические методы обследования, как распознать туберкулез у взрослых.

Чаще всего на ежегодном медицинском осмотре врачи назначают флюорографию или рентгенографию легких. Обзорный метод визуализации грудной клетки, дает представление о состоянии органов дыхания в виде черно-белого снимка, на основании которого может быть обнаружен очаг туберкулеза. Подозрение рентгенолога или выявленные патологии дыхательной системы потребует дополнительного обследования.

Туберкулинодиагностика

С целью предупреждения распространения заболеваемости среди младшего поколения применяется подкожная инъекция или проба Манту, которая проводится каждый год. Ребёнок получает вещество туберкулин или штамм возбудителя туберкулеза, созданный в искусственных лабораторных условиях. Ослабленная микобактерия должна вызвать реакцию со стороны иммунной системы на месте укола. Оценивают результат проведенной пробы Манту через 72 часа:

отрицательный — до 1 мм
сомнительный — 2-5 мм;
положительный — более 6 мм;
слабоположительный — 5-9 мм;
средний уровень интенсивности — 10-14 мм;
выраженный — до 16 мм;
гиперергические. У детей и подростков — более 17 мм, у взрослых — более 21 мм.

Кроме этого существуют и ложные показатели. Учитывают и предыдущие данные. Даже отрицательный результат не является гарантией отсутствия палочки Коха в организме. Но даже при таких недостатках, проба Манту — самая распространенная профилактика и диагностика туберкулеза у детей и подростков на ранних стадиях. Недопустима вакцинация при аллергии и бронхиальной астме, воспалительном процессе и заболеваниях органов пищеварения, сахарном диабете.

Тесты на туберкулез

Заменить традиционные методы профилактики и раннего выявления туберкулеза можно с помощью иммуноферментного анализа крови, который часто используется вместо пробы Манту. Принцип проведения данного исследования состоит в иммунной реакции организма, антител, к антигенам IgG и IgM возбудителя, микобактерии. В процессе анализа в среду с предполагаемыми туберкулезными палочками M. Tuberculosis помещают содержащие окрашивающее вещество защитные клетки, которые взаимодействуют с источником инфекции и передают вирусу часть фермента.

Метод диагностики ПЦР. Для лабораторного изучения лучше использовать мокроту. Под воздействие высокой температуры выделяют чужеродное ДНК. Для того, чтобы определить микобактерии или их штаммы, сравнивают образец с уже полученными ранее. Диагностированный туберкулез можно получить уже через 5 часов после сдачи исходного материала. Процедуру часто применяют для детей с противопоказаниями для проведения туберкулинодиагностики или для подтверждения диагноза.

Рентгеноскопическое исследование

Назначается на ежегодном медицинском обследовании у представителей старшего поколения. Не допускаются к процедуре дети из-за высокой дозы радиации для еще недостаточно окрепшего иммунитета. Лучевая диагностика предназначена для скрининга органов грудной клетки, поиска очагов туберкулеза и профилактики других патологий.

Рентгенография и флюорография органов грудной клетки. С помощью специального экрана рентгеновские лучи проходят через тело обследуемого человека, обрабатывается теневое изображение и переносится на пленку. Проявление занимает несколько минут. Цифровая флюорография выводит на монитор уже готовую картинку, которая распечатывается в черно-белом формате на принтере или сохраняется в электронном виде. На снимке флюорографии виден очаговый, инфильтративный и хронический запущенный туберкулез в виде очагов поражения.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография легких. Методы более информативного характера для точного выявления туберкулеза, которые дают возможность с точностью определить размеры очагов поражения и жидкостные скопления, патологии. Чувствительность в 100 раз превышает флюорографию и рентген.

Общий анализ крови при туберкулезе

Изучение состава и количественных показателей жидкой соединительной ткани, которая, так или иначе, сталкивается с бациллой M. Tuberculosis, важно для ранней диагностики заболевания. При туберкулезе у пациента наблюдается умеренная анемия, уровень гемоглобина у мужчин ниже 130, у женщин менее 120. В период обострения легочной формы изменяется зернистость лейкоцитов и их количество увеличивается от 20% до 50%, число эозинофилов, молодых иммунных клеток, уменьшается.

Но основной показатель активности туберкулеза — это скорость оседания эритроцитов или СОЭ. Эта проба показывает способность эритроцитов, плотность которых больше плазмы, оседать под действием гравитации. В здоровом организме норма у женщин не должна превышать 15 мм/час, у мужчин — 10 мм/час. Повышение СОЭ от 20 мм/ч и до 80 мм/ч указывает на большое количество иммуноглобулинов и низкий уровень альбумина в крови, что означает активизацию защитных сил организма под действием чужеродных клеток.

Используют часто и лейкограмму, которая основана на изменении белкового состава крови во время острого воспалительного процесса. Учитываются показатели таких лейкоцитов, как нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты и лимфоциты. Обследование на заболевание туберкулез легких выделяет три фазы поражения иммунной системы организма:

нейтрофильная. Активная защитная реакция. Количество нейтрофилов увеличивается, уровень моноцитов и лимфоцитов снижается, эозинофилы отсутствуют;
моноцитарная. Попытка преодолеть туберкулезную инфекцию. Число нейтрофилов низкое, прослеживаются единичные эозинофилы, лимфоциты увеличиваются;
восстановления. Наблюдается после выздоровления пациента. Количество лимфоцитов и эозинофилов увеличено, но их показатели приходят в норму.

В сравнении с ИФА и ПЦР анализами, обнаружен сам возбудитель туберкулеза не будет, но изменения состава крови будет достаточно, чтобы заподозрить наличие в организме воспалительного процесса и продолжить обследование, направленное на поиски источника.

Метод выявления кислотоустойчивых микобактерий

Особенностью клеточной стенки туберкулезной палочки является отсутствие реакции на хлорсодержащие средства и кислые среды. Поэтому проведение диагностических мер в лабораторных условиях часто выполнить невозможно. Заменяет микроскопические методы исследования мазка в таких случаях бактериоскопия или окрашивание мокроты.

Микроскопия мазка или материала, содержащего КУБ, осуществляется по Граму и способом окрашивания, известного, как метод Циля-Нильсена. Вирус Коха сначала подвергается воздействию красного вещества карбол-фуксина, который проникает в мембрану клетки, а потом сверху обрабатывается раствором метиленовым синим. Положительным результатом наличия туберкулезной палочки станет присутствие в мазке на синем фоне красных микобактерий. В современной медицине чаще используется аурамин-родамин. После ультрафиолетового спектра бациллы приобретают желтый оттенок.

Бактериологическое исследование промывных вод бронхов

Используется, как дополнительный способ забора мокроты и метод выявления в ней возбудителя туберкулеза, когда у больного не получается собрать материал самостоятельно или количество выделений недостаточно для проведения обследования. Запрещено назначать людям пенсионного возраста, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и бронхиальной астме, детям до 15 лет.

Процедура предусматривает местную анестезию дыхательных путей и введение в гортань с помощью специального шприца подогретого физиологического раствора для повышения уровня секреции. После проведенных манипуляций мокрота у пациента интенсивно выделяется естественным путем и собирается медицинскими работниками в пробирку для последующего посева и выращивания микобактерий.

Пункционная биопсия легкого

Для определения патологического процесса, протекающего в легких, и получения исходного образца, назначается инвазивная диагностика туберкулеза у взрослых. Она направлена на изучение причин кашля с кровью, внутреннего легочного кровотечения, явной дыхательной недостаточности, взятие материала слизистых, бронхиального секрета или мокроты, получения образца пораженного участка.

Обязательным условием пункционной биопсии является четкий контроль над выполняемыми действиями через ультразвуковой аппарат или с помощью рентгеновских лучей. Суть процедуры состоит в местном обезболивании области грудной клетки и введения иглы Сильвермена для захвата и отделения фрагмента легочной ткани. После проведения биопсии определяется степень и форма поражения дыхательной системы. В запущенных случаях прибегают к открытому хирургическому вмешательству под общим наркозом.

Бронхоскопия

Чтобы изучить и оценить степень поражения легочной системы, включая трахеи, бронхи и слизистые оболочки, в медицинской практике все чаще отдают предпочтение эндоскопической диагностике туберкулеза. К показаниям для проведения процедуры относится длительный кашель, который наблюдается у человека более 1 месяца, выделения мокроты с кровью, выявленные ранее патологии в легких.

Во время обследования необходима местная анестезия и мышечные релаксанты, чтобы обеспечить свободный вход в дыхательные пути гибкого тубуса со светопроводным устройством. Взятие материала слизистой или секрета из трахеи и бронхов способствует изучению цитологического состава мокроты на наличие инородных клеток туберкулезной палочки.

В Костромской области ежегодно заболевает активным туберкулёзом 12-17 детей. Порядка 40% детей инфицированы туберкулёзным микробом и являются здоровыми носителями инфекции. Своевременная диагностика как туберкулёза так и носительства инфекции позволяет полноценно излечивать заболевших детей и предупреждать развитие болезни у инфицированных.

На сегодняшний день существует несколько методов диагностики туберкулёзной инфекции у детского населения от 0 до 17 лет.

Иммунодиагностика - совокупность диагностических тестов для определения наличия микобактерий туберкулёза в организме человека. Со времени создания туберкулина по сегодняшний день иммунодиагностика не утратила своего значения и остается важным методом обследования детей, подростков и лиц молодого возраста. При встрече с микобактериями (инфицирование или вакцинация БЦЖ) организм отвечает определенной иммунологической реакцией. Внутрикожное введение туберкулина человеку, организм которого предварительно познакомился с микробом туберкулёза, взывает ответную специфическую реакцию, имеющую диагностическое значение.

Интенсивность туберкулиновой реакции зависит от многих факторов. У практически здоровых детей, инфицированных МБТ, туберкулиновые реакции обычно менее выражены, чем у больных активными формами туберкулеза. У больных туберкулезом детей чувствительность к туберкулину более высокая, чем у больных туберкулезом взрослых. При тяжелых формах туберкулеза (менингит, милиарный туберкулез, казеозная пневмония) часто отмечается низкая чувствительность к туберкулину вследствие выраженного угнетения реактивности организма. Некоторым формам туберкулеза (туберкулез глаз, кожи), наоборот, чаще сопутствует высокая чувствительность к туберкулину.

Массовая иммунодиагностика применяется для массового обследования детского населения на туберкулез (скрининг).

Задачи массовой иммунодиагностики:

• выявление больных туберкулезом детей и подростков;

• выявление лиц, являющихся здоровыми носителями туберкулёзной инфекции для последующего наблюдения у врача фтизиатра, при необходимости - для проведения профилактического лечения ;

• отбор детей и подростков для проведения прививок против туберкулёза.

Для проведения массовой туберкулинодиагностики используют туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами детям с 1 года до 7 лет и пробу Диаскинтест детям с 8 до 17 лет.

Иммунологические пробы по назначению врача производит специально обученная медицинская сестра. Ответную реакцию учитывают через 72 ч, ее оценивает врач или обученная медицинская сестра. При правильной организации ежегодно иммунодиагностикой должно быть охвачено 90-95% детского и подросткового населения административной территории. В организованных коллективах массовую иммунодиагностику проводят специально обученные медицинские работники.

Результаты массовой иммунодиагностики позволяют выделить среди детей и подростков следующие контингенты:

• дети и подростки, не инфицированные туберкулёзом - это дети и подростки, имеющие ежегодные отрицательные результаты проб.

• дети и подростки, инфицированные МБТ, нуждающиеся в дальнейшем обследовании.

Дальнейшее обследование лиц, инфицированных туберкулёзом, проводит врач-фтизиатр в противотуберкулёзном диспансере.

В то время как проба Манту является традиционной методикой обследования детей, Диаскинтест –современная инновационная методика.

Диаскинтест представляет собой новый способ диагностики туберкулеза и состояния инфицированности, в основе которого лежит определение реакции организма обследуемого человека на специфические вещества, которые встречаются только в возбудителях туберкулеза. Диаскинтест был разработан в Российском НИИ Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова и на данный момент внедряется в практику здравоохранения РФ и Европы.

Диаскинтест по сравнению с пробой Манту:

позволяет получить более точный результат и отличить состояние заражения туберкулеза от ложно положительных реакций;

обладает высокой чувствительностью: все больные туберкулезом и инфицированные лица, которые могут заболеть туберкулезом в ближайшее время, дают положительную реакцию на Диаскинтест;

дает возможность судить об эффективности лечения туберкулеза: у всех лиц, выздоровевших после туберкулеза, результат Диаскинтеста снижается.

Положительные особенности этих тестов:

отсутствие противопоказаний и ограничений по времени проведения;

отсутствие положительных результатов на вакцину БЦЖ;

интерпретация результатов менее субъективна, чем интерпретация результатов кожных туберкулиновых тестов;

высокая специфичность (99,1%) и высокая чувствительность (89,0%).

Отрицательные особенности этих тестов:

данный тест не дифференцирует инфицированность и активный туберкулез. В случае положительного результата необходима консультация врача-фтизиатра для определения дальнейшей тактики.

величина уровня гамма-интерферона не коррелирует со стадией и степенью инфицирования, уровнем иммунной реактивности или вероятностью перехода латентного туберкулеза в активный.

Интерпретация результатов должна проводиться с учётом результатов других исследований.

Высокая стоимость исследования.

По действующим нормативным актам РФ все дети от 1 года до 17 лет должны ежегодно обследоваться на наличие туберкулёзной инфекции в организме любым из представленных методов.

Раннее выявление и профилактика туберкулёза – залог здоровья наших детей!

Главный детский специалист фтизиатр ДЗО И.И.Шерешкова