Тест xpert на туберкулез

Почему важно улучшить диагностику внелегочного туберкулёза?

Туберкулёз является ведущей инфекционной причиной смерти в мире. Туберкулёз в основном влияет на легкие (легочный туберкулёз), но может также возникнуть в других частях тела (внелегочной туберкулёз). У большинства людей туберкулёз можно вылечить, если заболевание диагностировано и должным образом лечится. Одной из проблем, связанных с лечением туберкулёза, является то, что бактерии становятся устойчивыми (резистентными) к антибиотикам. Нераспознавание туберкулёза на ранней стадии (ложно-отрицательный результат) может привести к задержке диагностики и лечения, увеличению заболеваемости и смерти. Неправильный диагноз туберкулёза (ложно-положительный результат) может привести к повышенной тревожности и ненужному лечению.

Какова цель этого обзора?

Цель этого обзора в том, чтобы узнать, насколько точен Xpert ® MTB/RIF (Xpert) для диагностики внелегочного туберкулёза и лекарственной резистентности. Мы включили восемь форм внелегочного туберкулёза: туберкулёзный менингит, а также плевральный, лимфатический, костный или суставной, мочеполовой, перитонеальный, перикардиальный и диссеминированный туберкулёз.

Что было изучено в этом обзоре?

Xpert является относительно новым, автоматизированным, быстрым тестом, который обнаруживает туберкулёз и резистентность к рифампицину одновременно. Рифампицин является важным препаратом для лечения людей с туберкулёзом. Другой Кокрейновский обзор показал, что Xpert точен для диагностики легочного туберкулёза. Текущий обзор оценил точность Xpert для обнаружения восьми форм внелегочного туберкулёза, а также различных проб, которые могут быть собраны для диагностики, например, проба спинномозговой жидкости, плевральной жидкости и мочи. Результаты Xpert были сравнены с результатами культуры бактерий (эталонный тест).

Каковы основные результаты этого обзора?

Мы включили 66 исследований, которые проверили 16 213 проб на внелегочный туберкулёз и резистентность к рифампицину. Новейший вариант теста (Xpert Ultra (Ultra)) использовали только в одном исследовании для оценки проб на туберкулёзный менингит.

В моче, костной или суставной жидкости и ткани Xpert был чувствителен (более 80%). Это значит, что он показал положительный результат у людей, у которых действительно был туберкулёз. В спинномозговой, плевральной и перитонеальной жидкости и моче Xpert был очень четким (98% или более). Это значит, что он не показал положительный результат у людей, у которых на самом деле не было туберкулёза.

Для населения в 1000 человек:

• когда у 100 человек присутствует туберкулёзный менингит по культуре бактерий, 89 будут Xpert-положительными: из них 18 (20%) не будут иметь туберкулёз. 911 будут Xpert-отрицательными: из них, 29 (3%) будут иметь туберкулёз.

• когда у 150 человек присутствует плевральный туберкулёз по культуре бактерий, 83 будут Xpert-положительными: из них семь (8%) не будут иметь туберкулёз. 917 будут Xpert-отрицательными: из них, 74 (8%) будут иметь туберкулёз.

• когда у 70 человек присутствует мочеполовой туберкулез по культуре бактерий, 70 будут Xpert-положительными: из них, 12 (17%) не будет иметь туберкулёз. 930 будут Xpert-отрицательными: из них, 12 (1%) будут иметь туберкулёз.

• когда у 120 человек есть рифампицин-резистентный туберкулёз, 125 будут положительными на рифампицин-резистентный туберкулёз: из них, у 11 (9%) не будет резистентности к рифампицину, а 875 будут отрицательными на рифампицин-резистентных туберкулёз: из них, 6 (1%) будет иметь резистентность к рифампицину.

Насколько мы уверенны в результатах этого обзора?

Диагноз внелегочного туберкулёз был поставлен путем оценки проб пациентов на культуру бактерий. Это, как правило, считается наилучшим эталонным стандартом. Однако, похоже, что культура бактерий не хорошо сработала в качестве эталонного теста для туберкулёза лимфатических узлов.

К кому относятся результаты обзора?

Результаты обзора относятся к людям, у которых предположительно есть внелегочный туберкулёз. Большинство исследований включали только стационарных пациентов в центрах третичного ухода или не сообщали о клинических условиях. Таким образом, мы не могли бы сказать, как этот тест будет работать в условиях первичной медико-санитарной помощи.

Какие выводы можно сделать из этого обзора?

Xpert может быть полезен в диагностике внелегочной туберкулёза. Способность Xpert обнаруживать туберкулез изменяется при использовании различных проб, в то время как Xpert редко дает положительный результат для людей без туберкулёза (определяемый культурой бактерий). Xpert точен для диагностики резистентности к рифампицину. Врачи, которые считают, что у их пациентов есть туберкулёзный менингит, который нуждается в неотложной медицинской помощи, должны использовать клиническое суждение и не должны полагаться только на результат Xpert при принятии решения о воздержании от лечения. Воздержание от лечения является обычной практикой, когда результаты бактериальной культуры отрицательные.

Насколько актуален этот обзор?

Авторы обзора провели поиск исследований, опубликованных по 7 августа 2017.

Диагностика туберкулеза. Методы диагностика активного туберкулеза у взрослых и детей. Дагностика латентного туберкулеза.

Диагностика туберкулеза (ТБ) - это оценка результатов обследования в отношении здоровья (например, активное заболевание ТБ или скрытая туберкулезная инфекция) с использованием метода или инструмента для измерения, идентификации или анализа состояния организма.
В диагностике in vitro используются образцы, взятые из организма человека. Большинство случаев диагностики ТБ являются in vitro. Диагностика in vivo проводится на организме - туберкулиновый тест кожи, используемый для диагностики латентной ТБ-инфекции, - это диагностика in vivo.

выявления скрытой туберкулезной инфекции
поиска активного заболевания ТБ
получения информации о резистентности к лекарственным средствам (какие препараты лучше всего подходят для лечения).

Туберкулезный диагностический словарь

Чувствительность: отражает долю людей с заболеванием, которые правильно идентифицированы диагностическим инструментом как как больные.
Специфичность: отражает долю людей без заболевания, которые правильно идентифицированы диагностическим инструментом как не имеющие этого заболевания.
Ложно положительный: тест, результаты которого неправильно отражают наличие заболевания (туберкулез, туберкулезная инфекция, лекарственная устойчивость), когда они не больны. Ложно положительный результат теста показывает, что он имеет низкую специфичность.
Ложно отрицательный: тест, который неправильно показывает отсутствие заболевания (туберкулез, туберкулез, лекарственная устойчивость), когда оно имеется. Этот тест имеет низкую чувствительность.

Среда: вещества (твердые или жидкие), содержащие питательные вещества, которые позволяют выращивать бактерии ТБ в лабораторных условиях.

Культура: процесс выращивания бактерий туберкулеза на веществе, обеспечивающем питательными веществами рост бактерий туберкулеза. Испытание на чувствительность к лекарственным средствам (ИЧЛ): тест на выявление резистентности к лекарственным средствам, т. е. тест на то, чтобы увидеть, какие препараты будут лучше работать против определенного штамма туберкулеза

Золотой стандарт: лучший способ сделать что-то.

Диагностика активного туберкулеза

Скрининг используется для выявления возможных случаев ТБ среди уязвимых групп населения с высоким риском заражения болезнью. Инструменты скрининга обычно не очень специфичны, но они чувствительны. Это означает, что ложно положительные результаты встречаются часто, но ложно отрицательные - редко. Скрининг используется для исключения активных случаев туберкулеза или необходимости микробиологического тестирования.

Основными инструментами для скрининга туберкулеза являются

симптоматический скрининг и
рентгенография грудной клетки.

Симптоматический скрининг может проводиться в группах с высоким риском заражения туберкулезом

Высокий риск ТБ:

Люди с тесным контактом с больным туберкулезом
Люди с ВИЧ
Рабочие, подвергающиеся воздействию кристаллической кремнеземной пыли

Кашель
Хемоптизм (кашель с кровью )
Лихорадка
Ночные поты
Потеря веса

Преимущества

Недостатки

Помогает всем людям обращаться за медицинской помощью
Позволяет запустить недорогой диагностический процесс

Неконкретный (нет окончательного ответа)
Проявляются, когда болезнь уже прогрессирует
Не полезен для внелегочного туберкулеза (ТБ вне легких)
Потенциально увеличивается количество ложных результатов

Рентгенография грудной клетки - еще один вариант скрининга, ее можно
использовать вместе с симпоматическим скринингом, чтобы лучше определить, дальнейшее диагностическое тестирование (рис.)

Преимущества

Быстрый
Высокая чувствительность
Недорогой
Широко используемый

Недостатки

Низкая специфичность
Требуется дополнительное тестирование
Нельзя использовать для внелегочного туберкулеза
Активный туберкулез не всегда выглядит одинаково (особенно у людей с ВИЧ)

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Микробиологическое подтверждение - диагностика ТБ путем выявления наличия M. tuberculosis (MTB), бактерии, вызывающей туберкулез. Микробиологическое подтверждение является предпочтительным способом диагностики активного туберкулеза. Существует три типа микробиологических тестов на ТБ:

1) Поиск возбудителя

Микроскопия мазка мокроты

2) Амплификация возбудителя (умножение генетической информации MTB)

Тест амплификации нуклеиновой кислоты (NAAT)
Xpert MTB / RIF ULTRA
Линейные зондовые анализы

Твердая культура
Жидкая культура (MGIT, MODS, BacT / ALERT 3D)

Процедура
Собирают мокроту
Из небольшого объема мокроты делают мазок на стекле
Окрашивают красителем для кислотоустойчивых бактерий (Циль-Нильсен)- Заливают мазок метиленовым синим контраст
Обесцвечивают кислотно-спиртовым раствором
Исследуют весь мазок под 40-кратным увеличением
Подтверждают наличие или отсутствие MTB

Преимущества:

Результаты в тот же день
Низкотехнологичный
Недорогой
Широко доступный
Может использоваться для мониторинга лечения

Рис 2 - Микроскопия мазка мокроты при ТБ

Недостатки

Низкая чувствительность (50%) среди всех случаев
Полезен толь для туберкулеза в легких
Неточен у детей, людей с ВИЧ
Не дает информации о восприимчивости к препарату
Многоступенчатая, сложная процедура
Не удается отличить МТБ от других родственных бактерий (не туберкулезные микобактерии)

ВОЗ рекомендует следующие стратегии для улучшения микроскопии:

Использовать флуоресцентное окрашивание
Использовать светодиодный (светодиодный) микроскоп
Можно использовать недорогой источник света с питанием от батареек.

Эти добавки облегчают обнаружение бактерий, повышая чувствительность на 10% и делая мазок на 25% быстрее по сравнению с обычной микроскопией.

Тем не менее, мазок менее чувствительны, чем Xpert MTB/RIF ULTRA и не дает никакой информации о лекарственной устойчивости.

Анализ амплификации нуклеиновой кислоты (NAAT) выполняет поиск генетической информации в тестируемом образце, поиск присутствия MTB. NAAT может анализировать два разных вида генетической информации: ДНК и РНК. NAAT способен анализировать генетические мутации, которые вызывают лекарственную устойчивость, позволяет определить, какое лечение будет наиболее эффективным. NAAT - это быстрый метод тестирования, потому что генетическая информация извлекается и усиливается, а не ждут роста бактерий.

ВОЗ рекомендует GeneXpert в качестве первоначального теста для всех взрослых и детей, нуждающихся в оценке ТБ.

Новый картридж (2018 г) может обнаруживать устойчивость к большему количеству лекарств (изониазид, фторхинолоны и инъекционные препараты второй линии).

Преимущества GeneXpert

Один этап - автоматизированный
Быстрый (результат LPA, поэтому их можно использовать в лабораториях нижнего уровня
Высокая чувствительность
Высокая специфичность
Может обнаруживать резистентность к рифампицину
Такой же аппарат можно использовать и для ВИЧ, диагностики гепатита С / контроля вирусной нагрузки
Может работать на многих образцах внелегочного туберкулеза

Недостатки:

Требуется электричество
Дорого
Нельзя использовать для отслеживания хода лечения
Требуется ежегодная калибровка

Линейные зондовые анализы (ЛЗА) представляют собой еще один генетический или молекулярный тест. Они могут обнаруживать наличие MTB. Первичные ЛЗА могут обнаруживать резистентность к рифампицину и изониазиду (MDR-TB). Вторичные ЛЗА могут использоваться для определения устойчивости к инъекционным препаратам второй линии и фторхинолонам. ЛЗА очень важен для быстрого принятия решений о лечении:

Для выявления резистентности к изониазиду, который имеет худшие последствия для здоровья и не обнаруженной GeneXpert.
Определить, какие люди с MDR-TB могут принимать сокращенный режим.

Преимущества:

Может выполнять сразу несколько тестов
Быстрый (результат менее 48 часов)
Точный
Быстрая информация об устойчивости к изониазиду
Необходимыми предпосылками решения о лечении

Недостатки:

Не удается полностью заменить другие методы, такие как традиционную культуру
Не такой быстрый, как G eneXpert
Дорого
Требуется хорошо обученный персонал в профессиональной лаборатории
Обладает высокими требованиями к биобезопасности (может использоваться только в определенных лабораториях)

Культура считается золотым стандартом, то есть самым точным тестом на туберкулез.Культура - это рост бактерий in vitro (в контролируемой среде вне организма) на среде (веществе, обеспечивающим питательными веществами).

Количество бактериальных клеток, образующих колониеобразующие единицы КОЕ-MTB, которые могут вырасти, затем подсчитывается либо визуально, либо путем автоматического обнаружения.

Культура положительная: наличие любых КОЕ.

Культура отрицательная: никаких КОЕ не обнаружено через 42 дня.

Преимущества:

Недостатки:

Требуется обученный персонал
Автоматизированная жидкая культура является дорогостоящей (но становится более доступной)
Твердая культура занимает больше времени

Недорогой вариант некоммерческой жидкой культуры. Дает результаты в течение семи дней. Из-за его низкой стоимости MODS возможен в областях с ограниченными ресурсами. ВОЗ рекомендует MODS в качестве метода обнаружения в лабораториях, стремящихся к внедрению автоматизированных методов жидкой культуры.

Правило двойки

Легкий способ запомнить время выполнения каждого микробиологического теста: следует помнить число 2:

Линейный зондовый анализ

Портативная тест-система

Большинство микробиологических тестов для выявления MTB обеспечивают наиболее четкую диагностику туберкулеза и позволяют тестировать чувствительность к лекарственным средствам. Однако эти тесты имеют множество ограничений: они могут быть дорогими, длительными и требуют наличия инфраструктуры, например лабораторий и обученного персонала, для анализа образцов. Самое главное, текущие микробиологические тесты не предоставляют информацию по месту обслуживания пациента. Тест LAM - это недавно внедренный диагностический инструмент, который обеспечивает тестирование туберкулеза у постели пациента, пока у людей с ВИЧ.

Липоарабиноманнан (LAM) - это компонент клеточной стенки Mycobacterium tuberculosis, возбудителя ТВ. В настоящее время существует только один коммерческий тест на основе LAM, определение ТВ LAM Ag. Определение TB LAM Ag - недорогой анализ, который обнаруживает LAM в образце мочи за 30 мин. Анализ неинвазивный, не требует лабораторного или технического оборудования. Медицинский работник помещает 60 мкл образца мочи на один конец тест-полоски, положительный результат появляется на другом конце как окрашеннаяы полоса в течение 30 мин.

Первоначально ожидалось, что этот быстрый тест может удовлетворить распространенную потребность в портативном тестировании ТВ. Но исследования показали низкую общую чувствительность, с несколько лучшей точностью у людей, живущих с ВИЧ, у которых низкий уровень CD4 + Т-клеток.

В 2015 году ВОЗ рекомендовала ТБ LAM для людей с ВИЧ с CD4

Портативный тест
Простой, очень низкотехнологичный
Быстрый (25 минут)
недорогой
Легко собирать и хранить мочу
Обнаружение населения, которое не может использовать другие диагностические методы
Не требует электричества или лабораторий
Сохраняет жизнь, позволяя более раннее начало лечения *

Тестирование должно сопровождаться другой диагностикой
Низкая чувствительность
Нет информации о лекарственной устойчивости
Используется в ограниченной популяции пациентов
Невозможно отличить MTB от других не-туберкулезных микобактерий

Обнаружение липоарабиноманнана (LAM) в моче свидетельствует о распространенном туберкулезе с участием почек у пациентов, живущих с ВИЧ, и о расширенном иммунодефиците.

Диагностика внелегочноготуберкулеза

Большинство тестов на туберкулез в качестве образца используют мокроту, но это не работает при внелегочном туберкулезе. В этом случае анализ выполняется по клиническому подозрению. Образец для анализа берут из подозреваемой области заболевания.

Варианты: использовать комбинацию тестов

- Мазок: может быть отрицательным

- GeneXpert: на биоптате ткани, содержимом желудка, гное, цереброспинальной жидкость и моче

- Культура: полезная, но занимает 2-3 недели

- Биопсия: очень полезно

Если ничего не работает, то лечат туберкулез на основе клинического суждения даже в отсутствие подтверждения (эмпирическое лечение).
Анализ крови не имеет значения в диагностике туберкулеза Кровь не используется при любой активной диагностике ТБ

Диагностика TB у детей

Дети особенно уязвимы к развитию активного туберкулеза. Диагностика у детей имеет свой набор трудностей, поскольку:

Дети испытывают трудности с получением образцов мокроты
Дети имеют более низкие уровни бактерий в организме

ТБ часто диагностируется у детей без микробиологического подтверждения. Вместо этого врач использует симптоматический скрининг, рентгенографию грудной клетки и историю контактов с инфицированными индивидуумами. Для использования микробиологических диагностических тестов предпочтительным является GeneXpert.

ДИАГНОСТИКА ЛАТЕНТНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

Цель: предотвратить активный ТБ путем проведения профилактической терапии.

Туберкулиновый кожный тест

- Сухой очищенный туберкулин (ППД)

Преимущества

Недостатки

Широко используется и недорогой
Не требует специальных расходных
материалов лаборатории или инфраструктуры

Пациенту требуется два посещения
Результаты доступны в течение 48-72 часов
Требует инъекции в кожу
Требуется квалифицированный персонал
Плохая специфичность для людей, вакцинированных БЦЖ , вызывая ложные положительные результаты в первые десять лет вакцинации
Плохая чувствительность у лиц с ослабленным иммунитетом (например,люди с ВИЧ) дают ложные отрицательные результаты
Тест должен храниться в холодильнике

Интерферон-гамма-анализ (IGRA)

- Платина TB
- Тест T Spot.TB
- QuantiFERON-TB Gold Plus

Преимущества

Недостатки

Пациенту требуется одно посещение Быстрее, чем туберкулиновый тест, результаты доступны через 24-48 часо
Высокая специфичность, вакцинация населения БЦЖ не вызывают ложных
положительные результаты, в отличие оттеста Манту

Дорого
Требуются образцы крови,
Необходимы специализированное лабораторное оборудование и инфраструктура
Образцы крови должны быть обработаны в течение 8-30 часов после сбора
IGRA не может заменить туберкулиновый тест в районах с низким уровнем ресурсов,
потому что это дорогостоящий тест с аналогичной производительностью по сравнению с другими тестами
Ограниченные данные об использовании у детей в возрасте до 5 лет, людей, недавно зараженных туберкулезом, и у индивидуумов с ослабленным иммунитетом
IGRA и туберкулиноый тест не могут прогнозировать риск развитии активного заболевания туберкулезом
IGRA и TST не должны использоваться для диагностики
активного заболевания
Требуется квалифицированный персонал
IGRA не надежны, когда речь идет о повторных
тестированиях
Этот анализ не может различать латентную инфекцию и активный туберкулез
Величина измеренного гамма-интерферона не может быть соотнесена со стадией или степенью инфекции, уровенем иммунной реакции или вероятностью прогрессирования к активному заболеванию
Ложно отрицательные результаты могут быть получены, если образец взят до развития иммунного ответа.
Рекомендуется повторное исследование через 8 - 10 недель в случае высокого подозрения на туберкулез.
Иммунокомпрометированные пациенты могут давать ложно отрицательный результат.
Отрицательный результат не исключает возможности заражения Mycobacterium tuberculosis

ВОЗ рекомендует проводить тест Манту вместо интерферон-гамма анализа в условиях нехватки ресурсов из-за его стоимости и аналогичной эффективности.

Для людей с ВИЧ, если исключено активное заболевание, не нужно диагностировать латентную форму ТБ для того, чтобы начать профилактическую терапию.

Новый диагностический тест на туберкулез, включая его самую распространенную устойчивую форму, рекордными темпами вводится в использование, а его основным потребителем является Южная Африка. Теперь необходимо обеспечить лечение для новых случаев заболевания. Репортаж Клэр Китон (Claire Keeton).

Молекулярная технология, первоначально разработанная для выявления возбудителя сибирской язвы в почтовых отправлениях в Соединенных Штатах Америки, приводит к радикальным изменениям в области диагностики туберкулеза, особенно в странах, где туберкулез является одной из основных причин смерти среди ВИЧ-инфицированных людей. Xpert MTB/RIF — это полностью автоматизированный экспресс-тест на основе амплификации нуклеиновых кислот, ставший первым крупным прорывом в области диагностики туберкулеза после того, как более 100 лет назад была разработана микроскопия мазка мокроты.

Но в отличие от микроскопии мазка мокроты, для которой характерна низкая чувствительность в отношении ВИЧ-позитивных людей, или от посева мокроты, при проведении которого на получение основных результатов уходит от трех до шести недель, а на получение результатов тестов на лекарственную чувствительность еще больше времени, новый тест позволяет выявлять Mycobacterium tuberculosis и устойчивость к рифампицину, широко используемому противотуберкулезному препарату, менее чем за два часа.

Новый тест начинает применяться в 77 странах, но ни в одной из этих стран его внедрение не осуществляется с таким энтузиазмом, как в Южной Африке. На сегодняшний день эта страна, расположенная к югу от Сахары, приобрела 288 аппаратов Xpert и более одного миллиона картриджей для проведения тестов на туберкулез, что составляет 59% глобальных поставок.

Для проведения нового теста пациенты сдают образцы мокроты (жидкости, выделяемой из легких), как и в случае таких диагностических методик, как микроскопия и посев. Образец смешивается с реагентом, и смесь вводится в картридж, который вставляется в модуль аппарата. Результаты выводятся на экран компьютера.

С тех пор как в Южной Африке был введен новый тест, показатели диагностирования туберкулеза среди людей с симптомами в центрах первичной медико-санитарной помощи почти что удвоились — с 9 до примерно 16%. Примерно в 7% всех подтвержденных случаях заболевания туберкулез является устойчивым к рифампицину.

Лекарственно-устойчивый туберкулез представляет большую проблему, в частности, потому что пациентам необходимо лечение дорогими препаратами второй линии, которые приводят к более тяжелым побочным эффектам, чем препараты первой линии, а на эффективное лечение уходит до 24 месяцев. А если эти пациенты имеют ВИЧ-инфекцию, шансов выжить у них немного.

И хотя на сегодняшний день новый туберкулезный тест наиболее широко применяется в Южной Африке, последние данные мониторинга ВОЗ за его глобальным внедрением свидетельствуют о том, что Индия, Китай, Российская Федерация и Филиппины, на которые, по оценкам, приходится 60% случаев заболевания туберкулезом с лекарственной устойчивостью в мире, заказали аппараты Xpert, имеющие, в общей сложности, 404 модуля, и 131 820 картриджей MTB/RIF.

В то время как ВОЗ играет ключевую роль во внедрении этой технологии с точки зрения разработки политики и руководящих принципов, Фонд для инновационных и новых диагностических средств (ФИНД), некоммерческая структура, базирующаяся в Женеве и работающая над улучшением диагностики в бедных странах, первым признал потенциальные возможности этой технологии в борьбе с туберкулезом.

Система Xpert была разработана в 2002 году компанией Cepheid Inc., базирующейся в Саннивейле, США, для тестирования на сибирскую язву после серии терактов, произошедших в почтовых службах в 2001 году.

ФИНД обратился к Cepheid Inc. и заключил с ней соглашение о совместной разработке. Впоследствии эта компания адаптировала эту технологию для диагностики туберкулеза в партнерстве с Университетом медицины и стоматологии Нью-Джерси и при финансировании, предоставляемом Национальными институтами здоровья США и Фондом Билла и Мелинды Гейтс.

На переговорах, посредником на которых был ФИНД, Cepheid Inc. согласилась поставлять аппараты Xpert MTB/RIF в государственный сектор 145 стран по льготным ценам. Первоначально была достигнута договоренность о снижении цены на аппараты и картриджи на 75%. Таким образом, стоимость одного картриджа составляла около 18 долларов США, значительно меньше, чем в частном секторе (60-80 долларов США).

Но даже при такой уступке тест все равно был вне досягаемости для бедных стран, поэтому к решению этой проблемы присоединились Правительство США (ЮСЭЙД и ПЕПФАР), Фонд Билла и Мелинды Гейтс и финансовая организация в области здравоохранения ЮНИТЭЙД. Это привело к соглашению с Cepheid Inc. в августе 2012 года о снижении цены на картридж до 9,98 доллара США для 145 стран.

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — А. Д. Адамбекова

В Республиканской референс лаборатории (РРЛ) НЦФ при помощи анализа Xpert MTB/RIF протестировано 1260 образцов патологического материала. Данные исследования подтверждают более высокую чувствительность данного теста по сравнению с микроскопией мазка мокроты.

IMPLEMENTATION OF THE XPERT MTB/RIF ASSAY IN LABORATORY DIAGNOSIS OF M. TUBERCULOSIS IN THE KYRGYZ REPUBLIC

1260 Xpert MTB/RIF assays have been conducted in the National reference laboratory of NCPh. Results of investigation has confirmed high sensitivity of Xpert MTB/RIF assay in comparison with direct sputum smear microscopy.

УДК 616.831.9 002.5 07

Кыргызско-Российский Славянский Университет им. Б.Н. Ельцина г.Бишкек

ПРИМЕНЕНИЕ ТЕСТА ХРЕОТМТВ/тР В ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

Ключевые слова: анализ Xpert MTB/RIF, M. tuberculosis, резистентность, рифампицин.

Несмотря на то, что туберкулез (ТБ) - заболевание, которое можно как предотвратить, так и излечить, он по-прежнему является одной из основных причин смертности во всем мире. Более 8 миллионов человек в мире ежегодно инфицируется ТБ и почти 1.5 миллиона умирает от этого заболевания[1].

В Кыргызстане эпидемиологическая ситуация по туберкулезу остается неблагоприятной несмотря на тенденцию к снижению показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза. Особую озабоченность вызывает факт растущей заболеваемости лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза, которые составляют 26,4% среди новых и 52,6% среди ранее леченых случаев[2].

В странах с высокой распространенностью ТБ наиболее эффективный способ обследования при подозрении на ТБ - бактериоскопическое исследование мокроты. Однако, в связи с широким распространением МЛУ-ТБ и продолжающимся ухудшением ситуации с лекарственной устойчивостью, возрастает

необходимость как можно раньше выявлять и начинать лечение случаев МЛУ-ТБ[3].

За последние 5 лет произошли значительные сдвиги в молекулярных методах выявления туберкулеза и устойчивости к определенным противотуберкулезным препаратам. Сейчас во всем мире внедряется и тестируется автоматизированная, работающая на картриджах система, известная под названием Xpert MTB/RIF, использующая метод полимеразной цепной реакции, что позволяет выявить возбудителей туберкулеза в мокроте и определить устойчивость к рифампицину в течение двух часов[4]. Однократный тест мокроты на Xpert MTB/RIF обладает чувствительностью 99% при выявлении туберкулеза у БК(+) пациентов и 80% при БК(-), общая чувствительность составляет 92.2% (с применением культуры в качестве золотого стандарта). Для сравнения, однократная микроскопия мазка мокроты обладает чувствительностью только 59.5%. Высокая чувствительность Xpert MTB/RIF делает его полезным исследованием для исключения заболевания у пациентов с подозрением на ТБ и отрицательным результатом микроскопии мокроты. Специфичность исследования Xpert MTB/RIF при выявлении ТБ составляет 99%, что делает вероятность ложно-позитивного результата очень низкой[5, 6]. Чувствительность анализа на Xpert MTB/RIF при выявлении устойчивости к рифампицину составляет 99.1%, специфичность 100%[7, 8]. Определение устойчивости к рифампицину очень важно, так как она является надежным доказательством МЛУ-ТБ. Это означает, что подавляющее большинство устойчивых к рифампицину случаев, будут также устойчивы к

изониазиду, что позволяет классифицировать их как МЛУ-ТБ.

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности применения теста Xpert MTB/RIF, применяемых на базе системы GeneXpert DxSystem по сравнению с прямой микроскопией мазка мокроты для диагностики ТБ условиях Кыргызской Республики. Материалы и методы.

В системе GeneXpert DxSystem объединены и автоматически выполняются следующие процессы: подготовка проб, амплификация нуклеиновых кислот и выявление целевой последовательности в простых или сложных пробах с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени. Система предназначена для выполнения диагностических тестов in vitro, в которой происходит автоматизированная обработка проб (образцов), полученных от пациентов, а также система выдает суммарные и подробные данные о результатах тестов в табличной и графической формах. В состав системы Gene Xpert DxSystem входят:

• настольный или портативный компьютер с программным обеспечением

• одноразовый, предназначенный для однократного применения картридж GeneXpertDx, для диагностики ТБ и определения резистентности используется тест Xpert MTB/RIF.

Прибор GX-IV R2 содержит четыре модуля. Каждый модуль обрабатывает одну пробу. Прибор GX-IV R2 -использует картриджи GeneXpert, загружаемые в прибор, лизирует пробы в картриджах, освобождает нуклеиновые кислоты и амплифицирует целевые последовательности.

Кроме прибора GX-IV R2 в систему входит настольный или портативный компьютер с программным обеспечением. Это программное обеспечение позволяет выбрать определения методов, отслеживать процесс выполнения теста, просматривать результаты и экспортировать выбранные данные в другие программы, например, в Microsoft® Excel, для дальнейшего анализа. Это программное обеспечение также позволяет архивировать и извлекать из архива данные о результатах и управлять базой данных. Сканер штрих-кода используется для облегчения ввода данных в систему.

Подготовку и обработку проб выполняют в одноразовых картриджах GeneXpert, специальных для каждого метода. Пробы и необходимые реактивы вводят в картридж, который затем загружают в один из имеющихся модулей прибора. Одноразовый,

предназначенный для однократного применения картридж Xpert MTB/RIF содержит пробы и реактивы, которые необходимо обработать в Gene Xpert DxSystem. Проведение теста Xpert MTB/RIF было проведено в соответствии с инструкциями производителя - компании Cepheid, Sunnyvale, США. До проведения теста, из того же образца проводилась прямая микроскопия мазка мокроты по методу Циля-Нильсена с определением кислотоустойчивых бактерий (КУБ). Градация бактериовыделениями разделение больных

туберкулезом (ТБ) на категории: вновь выявленный случай ТБ и ранее леченый случай ТБ проведены в соответствии с классификацией ВОЗ и Национальным Руководством по борьбе с туберкулезом[9]. Результаты и обсуждение

В Республиканской референс лаборатории (РРЛ) НЦФ за период с 01.04.2012 по 31.09.2012 при помощи анализа Xpert MTB/RIFпротестировано 1260 образцов

патологического материала. Микроскопия мазка мокроты одновременно была проведена для 1245

Результаты исследований приведены в табл.1. Как представлено в табл.1, среди вновь выявленных ТБ случаев с отрицательным мазком мокроты (КУБ отр) выявлено 51 больных, в мокроте которых выявлена ДНК M.tuberculosis с резистентностью к

рифампицину(MTB+/RIF устойчивый), что составило 8%. В этой же категории больных ДНК M.tuberculosis с сохраненной чувствительностью к рифампицину (MTB+/RIF чувствительный) определена у 98 больных (15%).

Так среди вновь выявленных ТБ случаев с отрицательным мазком мокроты (КУБ отр) выявлено 51 больных, в мокроте которых выявлена ДНК M.tuberculosis с резистентностью к

Таблица 1- Результаты тестирования XpertMTB/RIF

Количество е ы в и ч й о т и > Ll_ Е CQ 1- г? MTB+/RIF чувствительные* г? MTB-* г? Не интерпретируемые результаты г? RIF неопределенные результаты г?

Количество лиц из категории новый случай, КУБ отр* 668 51 8 98 15 466 70 33 5 20 2

Количество лиц из категории новый случай, КУБ пол* 153 61 40 86 56 2 1 3 2 1 1

Количество лиц из категории новый случай, КУБ неиз* 6 1 17 1 17 0 0 4 67 0 0

Количество лиц из категории ранее леченные, КУБ отр 155 24 15 27 17 96 62 3 3 4 3

Количество лиц из категории ранее леченные, КУБ пол 60 44 73 15 24 0 0 0 0 1 2

Количество лиц из категории ранее леченные, КУБ неиз 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Количество лиц из категории неизвестные, КУБ отр 147 10 7 24 16 99 67 12 8 2 2

Количество лиц из категории неизвестные, КУБ пол 62 25 40 35 56 1 2 1 2 0 0

Количество лиц из категории неизвестные, КУБ неиз 9 3 33 4 44 1 11 1 12 0 0

Всего 0 219 17 290 23 665 53 58 5 28 2

*расшифровку аббревиатур см. в тексте Данный факт подтверждает данные производителя, основанные на результатах многочисленных исследований, о более высокой чувствительности анализа Xpert MTB/RIF по сравнению с микроскопическим исследованием мокроты [10, 11, 12]. Следует обратить внимание на то, что определение резистентности к рифампицину (^устойчивый) среди вновь выявленных ТБ больных составило 40%, а среди ранее леченых случаев ТБ с положительным мазком мокроты (КУБ пол) данный показатель достиг 73%, что значительно превышает данные о распространённости МЛУ ТБ в стране[2]. Объясняется данный факт, тем, что РРЛ находиться при НЦФ, который являясь третичным уровнем здравоохранения, подтверждает диагноз ТБ у лиц, обращающихся в НЦФ, минуя первичный уровень здравоохранения. В целом, среди обследованных лиц ДНК M.tuberculosis с резистентностью к рифампицину (МТВ+/^устойчивый)выявлена у 17 процентов больных.

В то же время, количество отрицательных результатов тестирования (МВТ-) составило 665 случаев - 53%, что является свидетельством того, что оценка рисков среди лиц с подозрением на туберкулез должна быть пересмотрена с целью более оптимального использования данного дорогостоящего

Данные, полученные в РРЛ Национального центра фтизиатрии позволяют сделать следующие выводы:

1. Применение теста ХреИМТВ/^ в условиях Кыргызстана подтверждает его более высокую чувствительность по сравнению с прямой микроскопией мазка мокроты

2. Отбор пациентов на данный вид исследования, учитывая его стоимость, должен проводиться более тщательно, с особым вниманием на оценку рисков по МЛУ ТБ.

1. World Health Organization. Global tuberculosis control: WHO report 2011. WHO/HTM/TB/2011.16. World Health Organization, Geneva, Switzerland 2011.

2 Review of the laboratory network of the Kyrgyz Republic. 9-29 April 2012. Dr. Harald Hoffmann & Dr. UladzimirAntonenka, TB Laboratory Experts, IML red GmbH, Germany.

3 WHO (World Health Organisation). Global tuberculosis control - epidemiology, strategy, financing. Geneva, WHO, 2009 (WHO/HTM/TB/2009.411).

5 Boehme CC, Nabeta P, Hillemann D, Nicol MP, Shenai S, Krapp F, et al. Rapid molecular detection of tuberculosis and rifampin resistance. The New England Journal of Medicine, 2010; Sep;363(11):1005-15.

6 Helb D, Jones M, Story E, Boehme C, Wallace E, Ho K, et al. Rapid detection of Mycobacterium tuberculosis and rifampin resistance by use of on-demand, near-patient technology. JournalofClinicalMicrobiology2010. Jan;48(1):229-37.

7 Marlowe EM, Novak-Weekley SM, Cumpio J, Sharp SE, Momeny MA, et al. (2011) Evaluation of the Cepheid Xpert MTB/RIF assay for direct detection of Mycobacterium tuberculosis complex in respiratory specimens. J ClinMicrobiol 49: 1621-1623.

8 Boehme CC, Nicol MP, Nabeta P, Michael JS, Gotuzzo E, et al. (2011) Feasibility and impact of decentralised use of Xpert MTB/RIF for the diagnosis of tuberculosis and multi-drug resistance—results from a multi-center imple- mentation study. Lancet 377: 1495-1505.

9 Руководство по борьбе с туберкулезом в Кыргызской Республике. Под редакцией профессора, д.м.н. А.Ш. Алишерова. 2008 год.

12 Boehme, C. C., P. Nabeta, D. Hillemann, M. P. Nicol, S. Shenai, F. Krapp, J. Allen, R. Tahirli, R. Blakemore, R. Rustomjee, A. Milovic, M. Jones, S. M. O'Brien, D. H. Persing, S. Ruesch-Gerdes, E. Gotuzzo, C. Rodrigues, D. Alland, and M.D. Perkins. 2010. Rapid molecular detection of tuberculosis and rifampin resistance. N. Engl. J. Med. 363:1005-1015.

КЫРЮЫЗСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНДА ТУБЕРКУЛЕЗД15 ЗЕРТХАНАЛЫК ДИАГНОСТИКАСЫНДА

Туйш: УФО Республикалык референс зертханасында (РРЗ) XpertMTB/RIF талдауы кГмепмен патологиялык материалдыэ 1260 'mrid тесплендк Бул зерттеулер осы тестэ какырыктыэ микроскопиялык жаеындысымен салыстыреандаеы жоеары сезiмталдыeын растайды. ТYйiндi саздер: XpertMTB/RIF талдауы, M. tuberculosis, резистентплт, рифампицин

IMPLEMENTATION OF THE XPERT MTB/RIF ASSAY IN LABORATORY DIAGNOSIS OF M. TUBERCULOSIS

IN THE KYRGYZ REPUBLIC

Resume: 1260 Xpert MTB/RIF assays have been conducted in the National reference laboratory of NCPh. Results of investigation has confirmed high sensitivity of Xpert MTB/RIF assay in comparison with direct sputum smear microscopy. Keywords: Xpert MTB/RIF assay, M. tuberculosis, resistance, rifampicin

Читайте также: