Туберкулез глаз дифференциальная диагностика

Особенности заболевания

Под туберкулезом глаза понимают заболевание инфекционного типа. Оно развивается при попадании в организм палочки Коха или туберкулезной палочки. Эта палочка размножается и переносится в организме животного и человека. Она очень устойчива к внешним условиям окружающей среды и сохраняет свою жизнеспособность даже при низких температурах и после высыхания.

Данной болезни подвержены люди всех возрастов, от малышей до людей пожилого возраста. Оно очень тяжело поддается лечению и протекает с периодическими рецидивами.

Выделяют две формы туберкулеза:

• Первичный – поражается только структура глаза, когда инфекция попала именно через глаз;
• Вторичный – инфекция попадает через кровь из легких.

Туберкулез глаза на начальном этапе часто протекает практически без проявления каких-либо симптомов. При появлении первых неприятных симптомов следует незамедлительно обратиться к врачу и начать лечение. Это поможет избежать серьезных осложнений и потери зрения.

Существует несколько путей попадания возбудителя туберкулеза в организм человека:

• Воздушно-капельный;
• Через контакт;
• Через прием пищи;
• Внутриутробный.

Самый распространенный способ заражения воздушно-капельный. Палочка Коха легко переносится в воздухе при разговоре, кашле или чихании больного туберкулезом, особенно вероятен риск в душном и плохо проветриваемом помещении.
Контактный способ менее распространен, но тоже опасен. Бактерии передаются через слизистые оболочки, например, при половом акте.
Для заражения через пищеварительный тракт необходимо большое количество микробов, чем при воздушно-капельном пути. Таким путем вероятно заражение при употреблении мяса зараженного животного или зараженной воды.
Внутриутробный способ заражения встречается крайне редко. Подобное заражение происходит при повреждении плаценты в момент родов или при тяжелой форме туберкулеза у матери.

При здоровом иммунитете организм может справиться с бактериями и обезвредить их. Но при ослаблении защитных сил организма и влиянии некоторых факторов, заражение туберкулезом глаз очень вероятно.

Этапы развития заболевания:

• Попадание микробов в организм человека;
• Активация инфекции в организме;
• Формирование иммунной реакции организма на возбудитель;
• Начало отмирания пораженных тканей и ускорение процесса размножения бактерий;
• Появление способности заражать.

Причинами заражения могут служить:

• Контакт с больным туберкулезом;
• Воспалительные очаги в глазах острой формы;
• Травмы глаз;
• Ослабленный иммунитет;
• Вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания);
• Аутоиммунные патологии.

Для снижения риска заражения следует в первую очередь заботиться о поддержании иммунных сил организма. Людям, входящим в группу риска, следует не реже раза в год проходить профилактические осмотры у окулиста.

Классификация

В зависимости от характера протекания различают несколько видов туберкулеза глаз.
В зависимости от места поражения:

• Поражение дополнительных структур (веки, ресницы, глазницы, слезный мешок);
• Поражение переднего отдела глаз (роговица, сетчатка, радужная оболочка);
• Поражение заднего отдела глаз (нервы, сосуды, стекловидное тело).

В зависимости от формы протекания туберкулез глаз может иметь:

• Метастатическая форма характеризуется образованием гранулемы на слизистой оболочки глаз. Такая форма является осложнением других форм заболевания и передается через кровоток;
• Аллергическую форму, которая имеет ярко выраженные симптомы с обострениями. Это особенная реакция организма на имеющий в нем процесс развития туберкулеза. Возбудитель находится в кровотоке и разносится по всему организму.

Симптомы

Туберкулез глаз имеет схожие симптомы с другими формами патологии. Усиление симптомов происходит по мере распространения инфекции и увеличения тяжести заболевания. Характер протекания туберкулеза глаз зависит также от особенностей организма каждого человека.

Самыми основными признаками заболевания служат:

• Повышенная температура тела в течение долгого периода времени. Чаще всего повышение отмечается в ночные и утренние часы, что приводит к обильному потоотделению;
• Снижение веса отмечается в результате интоксикации организма;
• Краснота глаз появляется в результате воздействия на капилляры и сосуды;
• Увеличение внутриглазного давления может отмечаться из-за нарушения циркуляции жидкости;
• Болезненные ощущения в глазах;
• Отеки;
• Слезоточивость;
• Выделение гнойных масс из глаз;
• Снижение остроты и качества зрения;
• Появление пятен или пелены перед глазами.

Один из симптомов туберкулеза — боль в глазах

В зависимости от стадии и характера протекания туберкулез может распространяться на оба глаза или затрагивать только один.

В случае, когда туберкулез глаз развивается в качестве вторичной инфекции, могут проявляться такие симптомы:

• Длительный кашель (легочная форма);
• Боль в животе (кишечная форма);
• Нарушение функции мочеиспускания (циститная форма);
• Множественные нарушения в работе внутренних органов (тяжелая форма болезни).

Диагностика

При появлении первых признаков поражения глаз следует незамедлительно обратиться к врачу. Туберкулез может иметь разную локализацию, поэтому помимо консультации офтальмолога, понадобится полное обследование организма.

Первоначально офтальмолог проводит общий осмотр глаз и проводит тщательный опрос. Важными вопросами являются:

1. Как давно проявились первые симптомы;
2. Характер проявления симптомов;
3. Наследственность;
4. Наличие хронических заболеваний глаз;
5. Наличие нарушений работы иммунитета;
6. Наличие хронических патологий органов;
7. Образ жизни пациента (питание, режим дня, вредные привычки);
8. Характер профессиональной деятельности.

После этого больного направляют на прохождение ряда исследований, которые помогут установить диагноз.

К обязательным обследованиям относятся:

• Общий анализ крови и мочи необходимы для оценки общего состояния здоровья организма;
• Биохимический анализ крови помогает выявить С-реактивный белок, характерный для всех воспалительно-бактериальных процессов;
• Посевы нужны для выявления видов бактерий. Для этого берутся образцы слизистой разных мест (слюна, мокрота, моча и т.д.);
• Рентген легких;
• Бронхоскопия;
• Иммунограмма;
• Исследование глазного дна;
• Проверка остроты и качества зрения;
• Исследование сетчатки и оболочки глаз под микроскопом специального аппарата;
• УЗИ органов.

При необходимости могут быть назначены другие исследования.
Только после полного обследования можно выявить локализацию туберкулеза и назначить адекватное лечение.

Лечение

Для лечения туберкулёза требуется комплексный подход. Лечение должно не только уничтожить болезнетворные бактерии, но и сохранить зрение.

Основу лечения составляют:

• Химиотерапия антибиотиками. Особенностью приема антибиотиков при туберкулезе является точное расписание приема. Небольшое отклонение от часов приема может повлечь переход заболевания в хроническую форму. Все препараты делятся на три группы – сильные, средней силы и слабые. Подбор осуществляет лечащий врач в зависимости от особенностей организма и тяжести заболевания. Среди популярных средств можно назвать Изониазид, Канамицин и Стрептомицин;
• Лечение местных симптомов. Для этого применяются противовоспалительные и антибактериальные глазные капли. Они помогают уменьшить проявление симптомов, ускорить регенерацию тканей и защищают от других инфекций. Наиболее часто применяются Альбуцид, Тобрадекс, Синтомицин;
• Терапия гормонами применяется в тяжелых случаях. Такие капли и мази помогают снять сильный отек, улучшить циркуляцию крови и остановить ухудшение зрения;
• Аппликации и инъекции рассасывающего действия применяются при поражении заднего отдела глаза. Они помогают уменьшить воспаление, нормализовать кровоснабжение и устранить спайки;
• Прием витаминов помогает усилить защитные функции организма и поднять иммунитет. Среди самых полезных витаминов можно назвать А, группа В, С, РР и другие;
• Хирургическое вмешательство требуется при отсутствии эффекта от всех остальных методов лечения и появлении осложнений. К таким мерам относятся пересадка роговицы, лечение глаукомы и катаракты и т.д.

При наличии других симптомов назначается дополнительные методы их лечения. Вся терапия должна проводиться под строгим контролем лечащего врача. Только выполнение всех рекомендаций специалиста позволит добиться успеха в лечении. Средний курс лечения может составлять от 1 месяца до полугода.

Детский возраст характеризуется незрелостью иммунной системы. Поэтому дети часто подвергаются серьезным заболеваниям.

Особенностью туберкулеза глаз у детей служит то, что чаще всего он носит аллергический характер или служит проявлением легочной формы. Первичная форма встречается крайне редко.

Учитывая незрелость детского иммунитета и серьезность заболевания, туберкулез у детей должен лечиться только в стационарный условиях. Способность быстро восстанавливаться и правильное лечение помогут ребенку преодолеть заболевания без серьезных осложнений.

Осложнения

Туберкулез очень сложно поддается лечению. При своевременном начатом лечении прогноз выздоровления наиболее благоприятный. Ухудшение зрения неизбежно в любом случае.
При отсутствии адекватного лечения и переходе заболевания в более тяжелую форму высок риск развития серьезных осложнений и необратимых последствий.

Вероятные осложнения:

• Сильное ухудшение зрения;
• Развитие катаракты, глаукомы, и других тяжелых офтальмологических патологий;
• Полная потеря зрения;
• Распространение инфекции на другие органы.

Профилактика

Снизить риск заражения туберкулезом глаз и поддержать общее здоровье организма помогают профилактические меры.

Профилактика состоит из:

• Укрепления иммунитета;
• Приема витаминных комплексов;
• Отказа от вредных привычек;
• Переход на правильное и полноценное питание;
• Избегать большого скопления людей;
• Минимизировать контакт грязных рук с глазами;
• Своевременное лечение воспалительных процессов в организме;
• Немедленное обращение к врачу при возникновении неприятных ощущений в глазах;
• Больше времени проводить на свежем воздухе;
• Проходить профилактические осмотры.

Туберкулез глаз очень опасное заболевание, тяжело поддающееся лечению. Чаще всего передается воздушно-капельным путем и может протекать долгое время без симптомов.
Для выявления патологии требуется провести полное обследование организма. Только после этого врач может назначить комплексное лечение. Соблюдение всех рекомендаций специалиста соблюдение профилактических мер позволить избежать осложнений и сохранить зрение.

 Коллектив авторов, 2011

Н.И. ПОТАПОВА, Е.П. ЗАЙЦЕВА,
Т.Р. ВОЗЯКОВА, Ж.В. ЕЛЕНКИНА

ТУБЕРКУЛЕЗ ГЛАЗ:
ПРОБЛЕМЫ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

Республиканский противотуберкулезный диспансер, Чебоксары

Представлены основные показатели эпидемиологической ситуации по легочному и внелегочному туберкулезу, а также частота выявления больных туберкулезом глаз как в Российской Федерации, так и в Чувашской Республике. На основании научных исследований и данных литературы определены основные методические подходы к выявлению, диагностике и лечению туберкулеза глаз. Описана разработанная авторами схема ведения больных с впервые выявленным туберкулезом глаз с включением санаторного этапа как обязательного не только для реабилитации, но и лечения больных с активными формами туберкулеза органа зрения.

Ключевые слова: туберкулез глаз, заболеваемость, санаторный этап лечения.

Изучение внелегочного туберкулеза (ВЛТ) является важной и актуальной проблемой фтизиатрии и привлекает внимание специалистов в связи со сложностями его диагностики и лечения [6]. Туберкулез глаз, одно из проявлений общей туберкулезной инфекции, характеризуется хроническим, часто рецидивирующим или вялотекущим течением, нередко приводящим к снижению зрительных функций [2]. Впервые возможность поражения глаз туберкулезом доказал и подтвердил патогистологическими данными R. Jaeger [1831]. W. Stock (1903) в экспериментальных исследованиях на кроликах установил возможность гематогенного переноса микобактерий из первичных очагов туберкулеза: легких и бронхиальных лимфатических узлов на глаза [6]. С тех пор опубликованы данные исследований и наблюдений по туберкулезу органа зрения (ТОЗ), освещающие этапы диагностики и лечения, роль туберкулинодиагностики, методики основных курсов этиотропной терапии [3 - 5].

В настоящее время, несмотря на прогрессивные методы диагностики и лечения, диагностика ТОЗ остается сложной проблемой фтизиатрии и офтальмологии. Этиотропная терапия может быть не всегда эффективна, что в определенной степени связано с развитием лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза (МБТ) в случае несвоевременной диагностики туберкулеза глаз и недостаточно интенсивным лечением. Борьба с ТОЗ может быть успешной лишь при совместной деятельности офтальмологов общей лечебной и фтизиатрической сети [1, 8].

Заболеваемость ВЛТ в Чувашской Республике за последние 10 лет существенно не повышается, более того, имеет тенденцию к снижению. В частности, показатель заболеваемости ТОЗ в Чувашской Республике за последние 3 года стабилен и составляет 0,07 на 100 тыс. населения. В структуре впервые выявленных форм внелегочного туберкулеза ТОЗ в Российской Федерации занимает 4-е место после туберкулеза мочеполовых органов, позвоночника и костей, лимфатических узлов [11]. ТОЗ составляет 6% в структуре впервые выявленного ВЛТ согласно данным статистики за 2009 г. по Чувашской Республике (рис. 1).

а) б)

Рис. 1. Клиническая структура впервые выявленного внелегочного туберкулеза:
а) - по РФ за 2005 г.; б) - по ЧР за 2009 г.

Механизм развития туберкулеза глаза неоднозначен. Выделяются 3 основные патогенетические формы ТОЗ:

гематогенно-диссеминированные заболевания, то есть туберкулезные увеиты с различной локализацией (с формированием гранулем или с экссудативной тканевой реакцией, в обоих случаях с наличием МБТ);

туберкулезно-аллергические заболевания (результат специфической сенсибилизации в ответ на внеглазной очаг туберкулеза);

поражение органа зрения при туберкулезе ЦНС (обусловлены внутричерепной гипертензией, механическим сдавливанием туберкулезным очагом или воздействием специфической инфекцией и интоксикацией) [2].

По преимущественной локализации воспалительного процесса туберкулезные и гематогенные увеиты разделяют на 4 основные группы:

периферические (задние циклиты);

Клинически у взрослых ТОЗ проявляется на фоне затихшего туберкулеза внеглазных локализаций, в то время как в детском и подростковом возрасте данное заболевание, как правило, возникает с яркой клинической картиной. Сочетание активного глазного процесса с активными проявлениями других внеглазных локализаций туберкулеза присутствуют в 20% случаев [2].

Начало и течение истинных туберкулезных процессов органа зрения, как правило, малозаметны, нередко бессимптомны, протекают вяло, торпидно, без выраженного болевого синдрома. В связи с этим вначале больные с предполагаемым ТОЗ выявляются офтальмологами поликлиник и стационаров общей лечебной сети (ОЛС), а также при проведении целевых профилактических осмотров декретированных контингентов населения. В результате формируются группы повышенного риска по заболеванию ТОЗ [2, 3].

Таким образом, в группы риска по ТОЗ в общей лечебной сети входят больные с хроническими вялотекущими или рецидивирующими воспалительными заболеваниями органа зрения неясной этиологии: увеиты (в том числе хориоретиниты) различных локализаций, а также кератоувеиты, склероувеиты, реже – поражения защитного аппарата глаза [6].

В противотуберкулезной службе выделены три группы риска по ТОЗ:

больные с гематогенно – диссеминированным и очаговым туберкулезом легких;

больные с внелегочными формами туберкулеза: туберкулезными лимфаденитами, туберкулезом кожи, туберкулезным менингитом и туберкулезом мочеполовой системы;

дети с гиперергическими реакциями на туберкулин и виражом туберкулиновых проб.

По рекомендациям профессора Е.И. Устиновой [6], схема выявления ТОЗ в общей лечебно-профилактической сети представлена в виде следующих этапов: ОЛС – глазные кабинеты поликлиник – глазной стационар – противотуберкулезный диспансер.

Необходимые условия для своевременного выявления больных:

фтизиатрическая настороженность врача и выполнение так называемого диагностического минимума в группах повышенного риска;

знание ранних клинических симптомов туберкулеза глаз, к которым относятся постепенное начало заболевания, торпидное течение, не поддающееся неспецифической противовоспалительной терапии, хотя при выраженном аллергическом компоненте течение заболевания может быть острым.

Из объективных признаков характерными являются: крупные сальные преципитаты на роговице, плоскостные стромальные задние синехии (спайки), изолированные хориоретинальные очаги округлой или овальной формы на глазном дне. У 10% больных ТОЗ имеет место нехарактерная клиническая картина заболевания, что требует уточнения анамнеза о перенесенном легочном или внелегочном туберкулезе, о наличии контакта с бациллярными больными, а также результатов рентгенологического исследования органов грудной клетки и консультации фтизиатра.

При получении картины характерных изменений в виде очагов или преципитатов на роговице, очаговой реакции на введение туберкулина (от 2 до 50 ТЕ) по типу обострения воспалительного процесса умеренной или значительной выраженности назначается тест-терапия туберкулостатиками (изониазид, пиразинамид) в течение 1-1,5 месяца на фоне приема гепатопротекторов, витаминов и десенсибилизирующих препаратов. Терапевтический эффект тест-терапии (или пробного лечения) состоит в положительной динамике состояния патологического очага (отчетливое уменьшение размеров, экссудации, усиление четкости границ очагов на глазном дне, рассасывание геморрагий), увеличении прозрачности оптических сред, уменьшении количества преципитатов и т.д., а также в соответствующей положительной динамике зрительных функций.

Цель исследования: влияние санаторного этапа на диагностику, выявление и лечение ТОЗ.

Химиотерапия впервые выявленных и больных с рецидивом ТОЗ разработана кафедрой офтальмологии СПбГМУ им. И. П. Павлова под руководством профессора Е. И. Устиновой в соответствии с Приказом МЗ РФ №109 от 21.03.03 г. (табл 1-3) [11; 12].

Рекомендуемая схема системной этиотропной терапии
для лечения впервые выявленных больных туберкулезом глаз

Туберкулез глаз – это внелегочный вид заболевания. На ранних стадиях обнаружить такую патологию трудно, а лечится она в течение длительного времени. В запущенном состоянии зрительная функция снижается настолько сильно, что приводит к инвалидности.

Причины

Возникает туберкулезный кератит в результате проникновения микобактерий в структуру и сосудистую оболочку глазного яблока.

К основным источникам заражения относят:

1. Очаг инфекции в организме, который локализуется в других органах. Оттуда палочка Коха заносится в глазной сосудистый тракт.
2. Слизистые оболочки пазух носа, кожный покров. С этих участков микобактерии проникают в глаза.
3. Туберкулезные больные. Заражение происходит при длительном контакте с ними воздушно-капельным путем.

Вероятность возникновения заболевания повышается при ослабленном иммунитете и аутоиммунных патологических состояниях. В группу риска по развитию туберкулеза глаз относят:

• мигрантов;
• беженцев;
• бомжей;
• заключенных или освободившихся из мест лишения свободы;
• пациентов психиатрических и наркологических больниц;
• обитателей домов престарелых, ночлежек, приютов.

Существует медицинский фактор риска, представленный пациентами с заболеваниями, которые приводят к ослаблению иммунной системы. Это больные, страдающие:

• ВИЧ-инфекцией;
• алкоголизмом;
• болезнями мочеполовой системы;
• сахарным диабетом;
• дисфункцией щитовидной железы;
• гематологическими заболеваниями;
• онкологией.

В эту группу также относят беременных женщин, пожилых людей, детей до 3 лет. Они больше подвержены заболеванию из-за изменений в эндокринной системе. Кроме того, высока вероятность заражения лиц, которые тесно контактируют с туберкулезными больными. Это:

• работники транспорта, торговли, медицинских учреждений;
• пациенты, которые были сняты с диспансерного учета;
• лица, проживающие вместе с больным в одном помещении.

Многих интересует вопрос, заразен или нет глазной туберкулез. Это заболевание крайне редко связано с выработкой микобактерий в организме, поэтому не считается заразным. Однако выяснить, опасен ли больной для окружающих и можно ли от него заразиться, удается после анализа на бакпосев.

Симптомы

При туберкулезе глаз симптомы могут напоминать клинические проявления аллергической реакции или конъюнктивита. Первые признаки глазного туберкулеза у взрослых следующие:

• покраснение сосудов;
• слезоточивость;
• ощущение инородного тела;
• зуд, рези;
• припухлость века.

При прогрессировании заболевания наблюдается:

• поражение задней стенки глаза, в результате чего резко снижается зрительная функция;
• инфицирование радужной оболочки, что приводит к ухудшению зрения из-за постоянной пелены перед глазами;
• ухудшение состояния роговицы, что способствует появлению боли, красноты, увеличению внутриглазного давления.

Такие симптомы свидетельствуют о том, что болезнь протекает в острой форме, из-за чего человек может ослепнуть.

У детей туберкулезный кератит возникает как следствие аллергии или легочного заболевания. Маленький ребенок не всегда может объяснить, что с ним происходит, поэтому родители должны показать его врачу, если наблюдается повышенная слезоточивость, покраснение глаза или припухлость век.

Диагностика

Если врач заподозрит инфекционное поражение глаз палочкой Коха, то, благодаря обследованию, сможет выяснить причину заболевания и предупредить развитие осложнений. Специалист измеряет глазное давление и обследует глазное дно. Но достаточно сложно диагностировать такую болезнь, т. к. существует много патологий зрения, имеющих похожие симптомы. Поэтому проводят дифференциальную диагностику туберкулеза.

В этом случае врач направляет больного на следующие диагностические мероприятия:

• биомикроскопию;
• тонометрию;
• офтальмоскопию;
• визиометрию;
• цитологическое и гистоморфологическое исследование.

Кроме того, пациент обязательно делает флюорографию, сдает анализы мочи и крови, что позволяет обнаружить хронические и другие инфекционные болезни. Врач может направить больного на бронхоскопическое или топографическое исследование.

Лечение

Лечение туберкулеза глаз проводится с применением 3 основных лекарственных групп медикаментов, которые обладают разной эффективностью:

• сильнодействующие: Рифампицин, Изониазид;
• оказывающие воздействие среднего уровня: Этамбутол, Стрептомицин, Этионамид;
• умеренного действия: ПАСК, Тибон.

Если заболевание протекает в тяжелой форме, то проводят 2 курса. На протяжении 3 месяцев больному вводят препараты первой группы и один – из второй. Впоследствии применяют 2 медикамента – по одному из первых двух групп (курс лечения – 3 месяца).

В том случае, если болезнь средней тяжести, в течение 1-2 месяцев принимают 2 сильнодействующих препарата. Потом на протяжении полугода осуществляют прием Стрептомицина и Изониазида.

Вместо последнего медикамента разрешено использовать Протионамид или ПАСК.

Для повышения иммунитета применяют иммуномодулирующие средства:

Можно использовать витамины: Рутин, Тиамин, витамин C, Альфа-токоферол, Ретинол. В случае появления экссудации врач назначает Метипред внутривенно. Нередко применяют кортикостероиды: Дексаметазон, Гидрокортизон. Но использовать их следует с осторожностью, потому что они понижают местный иммунитет. Для облегчения состояния рекомендуется принимать противовоспалительные препараты: Кеналог-40, Дексазон, Дексаметазон.

Хирургическое вмешательство проводят в том случае, если заболевание вызвало осложнения, опасные для здоровья больного. Существуют следующие методы оперативного лечения:

• пересадка роговицы глаза;
• удаление катаракты;
• лазерная коагуляция.

Проводятся они в условиях стационара. При этом важен сестринский уход. Он предусматривает раздачу лекарственных препаратов, контроль за соблюдением предписаний врача и правил гигиены, выполнение манипуляций (инъекции, накладывание повязки и т. д.), обеспечение безопасной (в плане эпидемии) обстановки в палате.

Осложнения и прогнозы

К частым осложнениям глазного туберкулеза относят:

• глаукому;
• отслойку сетчатки;
• помутнение роговицы.

При появлении глаукомы используют глазные капли, снижающие внутриглазное давление. При отслойке сетчатки проводят лазерную коагуляцию. Пациентам с помутнением роговицы осуществляют корректирующую операцию.

Фтизиатрия предусматривает благоприятный исход заболевания, если оно было своевременно выявлено и было проведено грамотное лечение. В запущенных случаях патология может привести к слепоте.

Эпидемиология

Классификация

В клинико-патогенетической классификации туберкулеза органа зрения выделены 3 патогенетические формы.

При первой из них в пораженной ткани возникают специфические гранулемы (бугорки), реже — экссудативная тканевая реакция, в обоих случаях — с наличием микобактерий туберкулеза (МБТ). Данные особенности патогенеза характерны для гематогенно-диссеминированной (метастатической) формы заболевания.

Вторая патогенетическая форма — туберкулезно-аллергическая, для которой характерна лимфоплазматическая инфильтрация ткани на фоне отека без формирования бугорков. Механизм ее развития связан со специфической сенсибилизацией организма и тканей глаза в ответ на появление внеглазного очага туберкулеза.

Третья патогенетическая форма занимает особое место. К ней относятся заболевания зрительного пути и глазодвигательных нервов при туберкулезе ЦНС, обусловленные распространением специфической инфекции и токсинов через цереброспинальную жидкость межоболочечных пространств, а также повышением внутричерепного давления или механическим сдавливанием структур зрительного пути туберкулезным очагом.

Среди клинических форм туберкулеза глаз наиболее часто встречаются туберкулезные поражения оболочек глазного яблока гематогенно-диссеминированного гранулематозного характера. Реже выявляются туберкулезно-аллергические заболевания глаз. К наиболее редким клиническим формам относятся туберкулезные поражения защитного аппарата и патология зрительного пути и глазодвигательных нервов при туберкулезе головного мозга.

Этиология

Патогенез

Клинические признаки и симптомы

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В этиологической диагностике туберкулезно-аллергических заболеваний глаз ведущим служит обнаружение в организме внеглазного активного туберкулезного очага. Однако нельзя отрицать и этиологическое значение остаточных изменений туберкулеза (кальцинаты, рубцовые изменения и др.), поскольку в этих очагах могут длительно сохраняться МБТ, поддерживающие сенсибилизацию.

Общие принципы лечения

Необходимым условием эффективного лечения служит определение оптимального объема дифференциально-диагностического обследования, позволяющего установить правильный диагноз основного и сопутствующих заболеваний. Выбор терапии должен осуществляться в соответствии с клинической формой, локализацией, распространенностью процесса, фазой его развития, характером течения, наличием и выраженностью аллергического компонента, имеющимися осложнениями, а также с обязательным учетом внеглазных туберкулезных изменений и их активности, характера нарушений иммунитета и биохимических показателей крови, сопутствующих заболеваний.

• своевременность (как можно более раннее начало);
• достаточная длительность и непрерывность;
• комбинированный характер (не менее 3—4 химиопрепаратов в начальной, интенсивной фазе основного курса);
• комплексность (сочетание этиотропной химиотерапии с патогенетическим лечением и диетическим режимом);
• контроль за ходом лечения;
• индивидуальный подход к выбору препаратов, дозе, учет переносимости
• и т.д.;
• этапность (стационар, в том числе дневной, санаторий, амбулаторное лечение, диспансерное наблюдение, при показаниях — противорецидивные курсы химиотерапии);
• соблюдение преемственности на разных этапах лечения.

Противотуберкулезное лечение проводят всем нуждающимся в нем больным туберкулезом. Среди последних выделяют три группы: лица с впервые выявленным туберкулезом, больные с рецидивом заболевания, больные с хроническими формами туберкулеза.

В соответствии с приказом Минздрава России № 109 от 21.03.2003 г. в существовавшую до последнего времени систему диспансеризации больных туберкулезом внесен ряд изменений, в том числе касающихся определения групп диспансерного наблюдения. В соответствии с приказом больные с гематогенно-диссеминированным (метастатическим) туберкулезом глаз распределяются по следующим группам диспансерного наблюдения для внелегочного туберкулеза:

• нулевая группа (0): лица с неуточненной активностью туберкулезного процесса (0—А) и нуждающиеся в дифференциальной диагностике (0—Б);
• первая группа (I): больные с активными формами любой локализации с впервые выявленным туберкулезом глаз (I—A) или с рецидивом туберкулеза (I—Б); дополнительная подгруппа
• I—В: больные, прервавшие лечение или пролеченные, но без уточнения результатов лечения;
• вторая группа (II): больные с активными формами туберкулеза с хроническим течением заболевания (II—A: больные, у которых при интенсивном лечении можно достигнуть излечения;
• II—Б: больные с далеко зашедшим процессом, при котором нельзя достигнуть клинического излечения);
• третья группа (III): контрольная (для учета лиц, излечившихся от туберкулеза глаз, с малыми или большими остаточными изменениями либо в отсутствие таковых).

Определены сроки лечения и наблюдения больных туберкулезом в каждой из групп. В группе I—A они составляют не более 24 мес. За этот срок у 85% больных должно быть достигнуто клиническое излечение с переводом в III группу учета с неактивной фазой туберкулеза. Перевод больных из I во II группу ограничен 10% от числа больных I группы. В III (контрольной) группе больных наблюдают на протяжении периода от 1 года до 3 лет, затем снимают с учета и переводят под наблюдение врача поликлиники общей лечебной сети по месту жительства.