Туберкулез и беременность клинические рекомендации 2018

ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

от 10 марта 2010 года N 279

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА, БЕРЕМЕННЫМ И ЖЕНЩИНАМ ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ЛЮБОГО СРОКА И ЛЮБОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

В целях совершенствования оказания медицинской помощи женщинам фертильного возраста, беременным и женщинам после завершения беременности любого срока и любой локализации, больных туберкулезом; организации преемственности фтизиатрической, акушерско-гинекологической и педиатрической служб области в ведение данной категории пациенток, в соответствии с решением Коллегии департамента охраны здоровья населения Кемеровской области N 10 от 20.05.2009 приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Положение об организации преемственности фтизиатрической, педиатрической и акушерско-гинекологической служб Кемеровской области при ведении беременных женщин и женщин после завершения беременности любого срока и любой локализации, больных туберкулезом и новорожденных от матерей, больных туберкулезом (приложение N 1).

1.2. Сроки госпитализации в ГУЗ "Областной клинический противотуберкулезный диспансер" (ГУЗ "ОКПД") больных туберкулезом беременных женщин и порядок их перевода в родовспомогательное учреждение на родоразрешение (приложение N 2).

1.3. Алгоритм ведения беременных и женщин после завершения беременности любого срока и любой локализации, больных туберкулезом в стационарных отделениях противотуберкулезных учреждений области (приложение N 3).

1.4. Алгоритм ведения беременных и женщин после завершения беременности любого срока и любой локализации, больных туберкулезом в диспансерных отделениях противотуберкулезных учреждений области (приложение N 4).

1.5. Порядок мониторинга больных туберкулезом женщин фертильного возраста, беременных и женщин после завершения беременности любого срока и любой локализации, находящихся на лечении в противотуберкулезных стационарных или диспансерных отделениях, или наблюдении в неактивных группах диспансерного учета в противотуберкулезных учреждениях области (приложение N 5).

1.6. Форму мониторинга осмотра женщин фертильного возраста, находящихся на лечении или наблюдении в противотуберкулезных учреждениях области, врачами фтизиогинекологом или акушером-гинекологом женской консультации (гинекологического кабинета) по месту жительства пациенток (приложение N 6).

2. Главному врачу ГУЗ "Областной клинический противотуберкулезный диспансер" (Смердин С.В.) обеспечить:

2.1. выполнение приказа, взяв под личный контроль своевременность и качество оказываемой помощи женщинам фертильного возраста, беременным и женщинам после завершения беременности любого срока и любой локализации, больных туберкулезом или состоящих на диспансерном наблюдении;

2.2. своевременное проведение консилиумов с целью решения вопроса о прерывании беременности у беременных, больных туберкулезом, при наличии медицинских противопоказаний к вынашиванию беременности, в соответствии с перечнем утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 декабря 2007 года N 736 "Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности" (приложение N 7).

3. Начальникам территориальных органов управления здравоохранением, главным врачам ЦГБ, ЦРБ, ГБ организовать содействие руководителям противотуберкулезных учреждений области в проведении осмотра 1 раз в 3 месяца врачами акушерами-гинекологами женских консультаций, гинекологических кабинетов женщин фертильного возраста, больных туберкулезом, находящихся на стационарном или амбулаторном лечении или состоящих на диспансерном наблюдении с неактивными формами туберкулеза, с целью решения вопроса о контрацепции, раннего выявления беременности, решения вопроса о возможности ее вынашивании, сроках и методах прерывания беременности при наличии медицинских противопоказаний для вынашивания данной беременности, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 декабря 2007 года N 736 "Об утверждении перечня показаний для искусственного прерывания беременности".

4. Считать утратившим силу приказ департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 10.08.2009 N 1041 "Об организации мониторинга больных туберкулезом женщин фертильного возраста, беременных, родильниц".

5. Ответственность за исполнение приказа возложить на главного врача ГУЗ "Областной клинический противотуберкулезный диспансер" (Смердин С.В.), начальников территориальных органов управления здравоохранением, главных врачей ГУЗ "КОКБ", ЦГБ, ЦРБ, ГБ.

6. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителей начальника департамента Е.М.Зеленину, А.В.Брежнева.

Приложение N 1. ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ПРЕЕМСТВЕННОСТИ ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ, ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ И АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ВЕДЕНИИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН, РОДИЛЬНИЦ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, И НОВОРОЖДЕННЫХ ОТ МАТЕРЕЙ, БОЛЬНЫХ .

Приложение N 1
к приказу департамента
охраны здоровья населения
Кемеровской области
от 10 марта 2010 года N 279

ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ПРЕЕМСТВЕННОСТИ ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ, ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ И АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ВЕДЕНИИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН, РОДИЛЬНИЦ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, И НОВОРОЖДЕННЫХ ОТ МАТЕРЕЙ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Для обеспечения преемственности в работе врачей фтизиатров, акушеров-гинекологов и педиатров, с целью выявления беременности ранних сроков у женщин, больных туберкулезом, предотвращения материнской смертности от туберкулеза и предотвращения заражения туберкулезом новорожденных необходимо:

1. Участковым и районным фтизиатрам ежеквартально передавать (корректировать) списки женщин фертильного возраста, состоящих на диспансерном учете по поводу туберкулеза любой локализации, в том числе и по контакту с бациллярными больными в женские консультации и акушерские отделения по месту регистрации и жительства пациентки.

2. Участковым и районным фтизиатрам постоянно проводить в закрепленных за ними женских консультациях организационно-методическую работу с врачами акушерами-гинекологами в плане ознакомления их с группами риска развития, обострения или прогрессирования туберкулеза у беременных (профилактика туберкулеза у беременных и новорожденных), и контроля выполнения ими алгоритма обследования беременных и членов их семей (флюорография органов грудной клетки) на туберкулез.

В группу повышенного риска развития обострения или прогрессирования туберкулеза относятся беременные женщины:

- больные активным туберкулезом различных локализаций;

- с распространенными туберкулезными процессами, независимо от фазы процесса;

- закончившие лечение по поводу туберкулеза менее года назад, в том числе после оперативного лечения;

- имеющие большие остаточные изменения после излеченного туберкулеза;

- имеющие контакт с больными бациллярным туберкулезом;

Настороженность врачей акушеров-гинекологов в отношении туберкулеза должна быть также и у социально-неблагополучных беременных; у беременных, больных сахарным диабетом, ХОБЛ, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническими урологическими воспалительными заболеваниями и лечившихся ранее иммунодепрессантами.

3. Врачам акушерам-гинекологам женских консультаций при выявлении беременности среди женщин, поданных в списках противотуберкулезными диспансерами и районными фтизиатрами, немедленно сообщать об этом в диспансерные отделения противотуберкулезных учреждений области, совместно с врачом фтизиатром решать вопросы о возможности вынашивания беременности, определения тактики дальнейшего наблюдения и ведения пациентки, проведения реабилитационных мероприятий в послеродовом периоде.

4. Всем родильницам акушерских стационаров области в 1 - 2 сутки после родов обязательно проведение рентгенологического обследования органов грудной клетки для исключения активного туберкулеза легких.

5. Всем родильницам, относящимся к группе повышенного риска развития, обострения или прогрессирования туберкулеза, проводить обязательное разобщение с новорожденным сразу после рождения и изоляцию от других родильниц до получения отрицательных результатов рентгенологического обследования органов грудной клетки и консультации врача фтизиатра.

6. При подозрении на туберкулез - обязательная изоляция родильницы от новорожденного и других родильниц, консультация родильницы фтизиатром. При подтверждении диагноза - госпитализация родильниц в стационарные отделения противотуберкулезных учреждений с целью изоляции от новорожденного и лечения не менее чем на 2 месяца. Сроки перевода родильницы из акушерского стационара в противотуберкулезное учреждение определяются индивидуально, в зависимости от течения послеродового периода. Перевод родильницы в противотуберкулезное учреждение осуществляется при отсутствии послеродовых осложнений, но не ранее 5-х суток после родов через естественные родовые пути и 7-х суток после оперативного родоразрешения.

7. В случае отрыва родильницы от лечения в сроке до 42 дней после родов врач фтизиатр (стационара, поликлиники или района) сообщает об этом в женскую консультацию и детскую поликлинику по месту жительства и регистрации пациентки, руководителю противотуберкулезного учреждения.

8. При отсутствии контакта новорожденного с матерью, больной туберкулезом, на 3 - 5 сутки после родов его вакцинируют против туберкулеза, причем в разные дни с прививкой против гепатита во избежание роста поствакцинальных осложнений.

9. Дальнейшую тактику ведения новорожденного, место его пребывания (специализированное учреждение или в домашних условиях с родственниками) врачи неонатологи акушерских стационаров определяют совместно с фтизиопедиатрами.

10. Если новорожденный был в контакте с больной туберкулезом матерью, его не вакцинируют в родильном доме против туберкулеза. Врачи фтизиопедиатры назначают на 3 месяца химиопрофилактику туберкулеза, затем проводится реакция Манту с 2 ТЕ. При отрицательной реакции - прививка БЦЖ-М. При положительной реакции Манту - химиопрофилактику туберкулеза новорожденному продолжают до 6 месяцев.

11. Если туберкулез у матери диагностирован после введения вакцины БЦЖ новорожденному, то независимо от сроков введения вакцины ребенку проводится профилактическое лечение и тщательное наблюдение врачом фтизиопедиатром, как наиболее угрожаемого по риску заболевания туберкулезом.

Приложение N 2. СРОКИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ГУЗ "ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ДИСПАНСЕР" БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОРЯДОК ИХ ПЕРЕВОДА В РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НА РОДОРАЗРЕШЕНИЕ

Приложение N 2
к приказу департамента
охраны здоровья населения
Кемеровской области
от 10 марта 2010 года N 279

В зависимости от сроков беременности, ее течения, формы и фазы туберкулезного процесса на врачебной комиссии (ВК) диспансерных отделений противотуберкулезных учреждений области решается вопрос о месте проведения противотуберкулезной терапии.

При неосложненном течение беременности до 35 - 36 недель и ограниченных формах туберкулеза любой локализации возможно лечение в дневном стационаре, либо амбулаторно.

Сроки госпитализации в противотуберкулезный стационар:

- при осложненном течение беременности или при наличии противопоказаний для вынашивания беременности (приложение N 7), независимо от срока беременности, показана срочная госпитализация в ГУЗ "ОКПД" или Новокузнецкий филиал ГУЗ "ОКПД" и совместное ведение беременной с врачами акушерами-гинекологами;

- в 35 - 36 недель беременности (при неосложненном ее течение), независимо от самочувствия женщины, обязательна госпитализация в ГУЗ "ОКПД" или Новокузнецкий филиал ГУЗ "ОКПД" к для подготовки к родам.

Из стационарного отделения ГУЗ "ОКПД" беременная женщина на родоразрешение переводится в родильный дом ГУЗ "Кемеровская областная клиническая больница".

Из стационарного отделения Новокузнецкого филиала ГУЗ "ОКПД" беременная женщина на родоразрешение переводится в родильный дом МЛПУ "Городская клиническая больница N 5" г. Новокузнецка.

Перевод пациенток осуществляется только после их осмотра заместителем главного врача по акушерству и гинекологии или заведующим родильным домом, или заведующим отделением патологии беременности ГУЗ "Кемеровская областная клиническая больница", МЛПУ "Городская клиническая больница N 5" г. Новокузнецка (соответственно).

Приложение N 3. АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ЛЮБОГО СРОКА И ЛЮБОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, В СТАЦИОНАРНЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ОБЛАСТИ

Приложение N 3
к приказу департамента
охраны здоровья населения
Кемеровской области
от 10 марта 2010 года N 279

1. Диагноз туберкулеза устанавливает врачебная комиссия (ВК) стационарных отделений противотуберкулезных учреждений области и определяет возможность вынашивания беременности или наличие медицинских противопоказаний (по туберкулезу) для дальнейшего пролонгирования беременности.

2. Врач фтизиогинеколог противотуберкулезного диспансера (при его наличии) или врач акушер-гинеколог женской консультации устанавливает срок беременности.

3. Созывается консилиум (у постели больной) в составе:

- главного врача или заместителя главного врача по лечебной работе,

- фтизиогинеколога (при его наличии),

- сотрудника кафедры фтизиатрии (при наличии кафедры),

- заведующего женской консультацией по месту регистрации и жительства пациентки для решения вопроса о возможности вынашивания беременности, сроках, методах и месте прерывания беременности в случае наличия медицинских противопоказаниях для вынашивания беременности.

4. В случае поступления в противотуберкулезный стационар женщины с осложненным течением беременности или послеродового (послеабортного) периода информация о пациентке в первые сутки передается руководителю противотуберкулезного учреждения и ведущему акушеру-гинекологу территории.

Приложение N 4. АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ЛЮБОГО СРОКА И ЛЮБОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, В ДИСПАНСЕРНЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ОБЛАСТИ

Приложение N 4
к приказу департамента
охраны здоровья населения
Кемеровской области
от 10 марта 2010 года N 279

1. Диагноз туберкулеза устанавливает врачебная комиссия (ВК) диспансерного отделения противотуберкулезного учреждения области.

2. Врач акушер-гинеколог женской консультации устанавливает срок беременности.

3. ВК диспансерного отделения определяет показания или противопоказания к прерыванию беременности по туберкулезу, выдает справку для врача акушера-гинеколога женской консультации и по телефону передает эту информацию заведующему женской консультацией.

4. Дальнейшее наблюдение и лечение (по показаниям) беременных женщин ведется индивидуально в каждом конкретном случае совместно врачами фтизиатром и акушером-гинекологом женской консультации.

5. В 35 - 36 недель беременности (при неосложненном течение), независимо от самочувствия женщины, обязательна госпитализация ее в стационарное отделение ГУЗ "ОКПД" или Новокузнецкий филиал ГУЗ "ОКПД" для подготовки к родам.

6. В течение первых суток с момента обращения за медицинской помощью женщины с осложненным течением беременности или послеродового (послеабортного) периода информация о пациентке передается руководителю противотуберкулезного учреждения и ведущему акушеру-гинекологу территории.

Приложение N 5. ПОРЯДОК МОНИТОРИНГА БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА, БЕРЕМЕННЫХ И ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ЛЮБОГО СРОКА И ЛЮБОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ СТАЦИОНАРНЫХ ИЛИ ДИСПАНСЕРНЫХ .

Приложение N 5
к приказу департамента
охраны здоровья населения
Кемеровской области
от 10 марта 2010 года N 279

ПОРЯДОК МОНИТОРИНГА БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА, БЕРЕМЕННЫХ И ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ЛЮБОГО СРОКА И ЛЮБОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ СТАЦИОНАРНЫХ ИЛИ ДИСПАНСЕРНЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ, ИЛИ НАБЛЮДЕНИИ В НЕАКТИВНЫХ ГРУППАХ ДИСПАНСЕРНОГО УЧЕТА В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ОБЛАСТИ

1. При поступлении в стационарные отделения или первичном обращении в диспансерные отделения противотуберкулезных учреждений области за медицинской помощью женщин любого возраста обязателен сбор гинекологического анамнеза и первичный осмотр врача фтизиогинеколога (при его наличии) или акушера-гинеколога женской консультации по месту регистрации пациентки.

2. В случаях длительного стационарного или амбулаторного лечения больные туберкулезом женщины фертильного возраста должны повторно осматриваться врачом фтизиогинекологом (при его наличии) или акушером-гинекологом женской консультации не реже 1 раза в 3 месяца. Данная информация фиксируется в утвержденной форме "Мониторинг осмотра женщин врачом фтизиогинекологом или акушером-гинекологом женской консультации" и отправляется в организационно-методический кабинет ГУЗ "ОКПТД" не позднее 5 числа следующего за отчетным кварталом месяца. Контроль исполнения возлагается на руководителей противотуберкулезных учреждений области.

3. При установлении беременности в противотуберкулезном учреждении консилиум врачей фтизиатров и акушеров-гинекологов решает вопрос о возможности вынашивания беременности. В случае положительного решения вопроса осмотры врача фтизиогинеколога или акушера-гинеколога женской консультации проводятся в соответствии с планом диспансерного наблюдения беременной женщины.

4. Родильницы, переведенные из акушерских отделений в стационарные противотуберкулезные учреждения, должны быть в течение первых суток после перевода осмотрены врачом фтизиогинекологом (при его наличии) или акушером-гинекологом женской консультации. Повторные осмотры - по показаниям, но не реже 1 раза в 7 дней. Устная информация о состоянии родильницы и сроке ее пребывания в стационаре (до 42 дней после родов включительно) не реже 1 раза в неделю передается заместителю главного врача по лечебным вопросам ГУЗ "ОКПТД" с отметкой в истории болезни.

5. В случае отрыва от лечения беременной женщины или женщины в срок до 42 дней после завершения беременности любого срока и любой локализации фтизиатр стационара, участковый или районный фтизиатр сообщает об этом в женскую консультацию или гинекологический кабинет.

Приложение N 6. ФОРМА МОНИТОРИНГА ОСМОТРА ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА, НАХОДЯЩИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ ИЛИ НАБЛЮДЕНИИ В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ВРАЧАМИ ФТИЗИОГИНЕКОЛОГОМ ИЛИ АКУШЕРОМ-ГИНЕКОЛОГОМ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ (ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА) ПО .

Приложение N 6
к приказу департамента
охраны здоровья населения
Кемеровской области
от 10 марта 2010 года N 279

ФОРМА МОНИТОРИНГА ОСМОТРА ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА, НАХОДЯЩИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ ИЛИ НАБЛЮДЕНИИ В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ВРАЧАМИ ФТИЗИОГИНЕКОЛОГОМ ИЛИ АКУШЕРОМ-ГИНЕКОЛОГОМ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ (ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА) ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА ПАЦИЕНТОК

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Цель. Изучить случаи прерывания беременности у женщин с активным туберкулезом легких в г. Красноярске.
Материалы и методы. Методом сплошной выборки проведен ретроспективный анализ 53 историй болезней женщин с активными формами туберкулеза легких за период 2006–2011 гг.
Результаты и их обсуждение. В г. Красноярске прерывание беременности у женщин с туберкулезным процессом легких осуществляется в городской больнице № 4 и Краевом противотуберкулезном диспансере № 1, где имеются как гинекологическая, так и реанимационная службы. За 5 лет выполнено 53 прерывания беременности. На сроке до 12 нед. – 50 прерываний, на поздних сроках (после 12 нед.) беременность прервана у 3 женщин. По медицинским показаниям прерывание произведено в 44 случаях. Все женщины имели активную форму туберкулезного процесса легких с бактериовыделением. В 9 случаях выполнен артифициальный аборт.
По клиническим формам туберкулезного процесса легких женщины распределились следующим образом:
• инфильтративная – 25;
• диссеминированная – 11;
• туберкулема – 9;
• фиброзно-кавернозная – 6;
• казеозная пневмония – 2.
Активными бактериовыделителями (МБТ +) были 44 женщины.
Беременные женщины с туберкулезным процессом легких, которым проводилось прерывание беременности, были в возрасте от 16 до 41 года.
Основная часть женщин (37) были жительницами села, а 16 женщин – г. Красноярска. Роды в анамнезе были у 45 женщин, у 8 данная беременность была первой, прерывание беременности в анамнезе по медицинским показаниям имелось у одной женщины. При поступлении в стационар дыхательная недостаточность установлена у 8 женщин, в т.ч. у 7 беременных диагностировалась ДН 1–2 степени тяжести и в одном случае – ДН 2–3 степени тяжести.
Прерывание беременности осуществлялось путем операции малого кесарева сечения и медицинского аборта на сроке до 12 нед. Малое кесарево сечение выполнено на сроке 23–24 нед. у 3 женщин. Медицинский аборт на сроке до 12 нед. беременности был произведен у 50 женщин.
Для пациенток с активным туберкулезным процессом легких прерывание беременности производится по причине назначения химиотерапии комбинацией противотуберкулезных препаратов, обладающих эмбриотоксическим и тератогенным эффектами, нарастания дыхательной недостаточности, легочной гипертензии – это еще и состояние, сопряженное с риском для жизни самой женщины. Примером служит следующий клинический случай.

Пациентка Б., 29 лет, инвалид II группы, жительница Енисейского района Красноярского края. Из анамнеза известно, что туберкулезом легких болеет с 2006 г., с мая по август 2006 г. находилась на стационарном лечении по поводу диссеминированного туберкулеза легких в фазе инфильтрации и распада в ККПТД № 1. МБТ (+), противотуберкулезные препараты перестала принимать в связи с первой предстоящей беременностью (роды 11.04.2007 г.). С февраля по июль 2007 г. повторно находилась на стационарном лечении в ККПТД № 1 в связи с инфильтративным туберкулезом S1+2 левого легкого в фазе распада. МБТ (+). МЛУ. После выписки из стационара находилась на амбулаторном лечении, препараты принимала постоянно. Ухудшение состояния наступило в конце декабря 2008 г. на фоне повторной беременности.
Данная беременность вторая, желанная. В связи с ухудшение состояния была направлена на госпитализацию в ККПТД № 1 для прерывания беременности.
Диагноз при поступлении.
Основной: Инфильтративный туберкулез левого легкого, в фазе обсеменения и распада (рис. 1, 2 ). МБТ (+). МЛУ. Беременность 9–10 нед.
Сопутствующий: Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. Эмфизема. Пневмосклероз.
Осложнение: Хроническое легочное сердце в стадии субкомпенсации, ДН – II ст., СН I–IIА ст. Интоксикационный синдром. Вторичная железодефицитная анемия. Кахексия III ст.
04.02.2009 г. было произведено abrasio cavi uteri. Несмотря на проводимую интенсивную терапию схемой, состоящей из 5 противотуберкулезных препаратов, состояние больной оставалось тяжелым, через 2 мес. наступила смерть женщины в результате прогрессирования основного заболевания с нарастающей клиникой интоксикационного синдрома и легочно-сердечной недостаточности.
Патолого-анатомический диагноз (протокол патолого-анатомического вскрытия № 127 от 16.04.2009 г.)
Основной: Диссеминированный туберкулез легких – по всем бронхолегочным сегментам обоих легких множественные ацинозные, ацинозно-нодозные очаги продуктивно-некротического и преимущественно некротического типа с распадом легочной ткани и формированием острых каверн в области верхних долей по типу казеозной пневмонии. Туберкулезный лимфаденит бифуркационных лимфатических узлов.
Фон: Хронический катарально-гнойный бронхит в фазе обострения. Эмфизема. Пневмосклероз.
Осложнение: Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации (толщина стенки правого желудочка – 0,8 мм, толщина левого желудочка – 1,2 см, периметр трехстворчатого клапана – 19,5 мм, мускатная печень, цианотическая индурация селезенки и почек, гидроторакс справа и слева по 200,0 мл). Двусторонняя полисегментарная фиброзно-гнойная пневмония. Отек легких. Отек и набухание вещества головного мозга. Дистрофические и некробиотические изменения внутренних органов. Кахексия.
Сопутствующий: Хронический атрофический гастрит в стадии обострения. Хронический двусторонний сальпингоофорит в стадии обострения, состояние после abrasio cavi uteri от 04.02.2009 г.

Таким образом, беременные женщины с туберкулезным процессом легких относятся к группе высокого риска перинатальной и материнской смертности и требуют индивидуального подхода, правильной тактики ведения беременности, заключающейся в совместном наблюдении акушера-гинеколога и фтизиатра, с адекватной и своевременной коррекцией возможных осложнений.

Литература
1. Гошовская А.В. Современные подходы к лечению беременных, больных туберкулезом
(обзор лит.) // Буковинский мед. вестн. 2009. № 1. С. 114–116.
2. Зайков С.В. Беременность и туберкулез // Мед. аспекты здоровья женщины. 2010. № 3. С. 5–11.
3. Инфекции в акушерстве и гинекологии / под ред. О. В. Макарова, В. А. Алешкина, Т. Н. Савченко. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. 464 с.

Клиника туберкулеза у беременных. Клинические проявления туберкулеза у беременных женщин точно такие же, как и у всех остальных больных, однако диагностика почти всегда осуществляется с некоторым опозданием, особенно, если учесть, что слабость и одышка у беременных – совер шенно типичные явления. Как и у всех остальных больных, подавляющее число случаев туберкулеза у беременных – это туберкулез легких, на втором месте – туберкулез плевры, затем идут все остальные формы туберкулеза. Симптоматика туберкулеза у наших больных распределилась следующим образом: 74% пациентов имели кашель, у 41% не было прибав ки в весе, или больные теряли вес, у 30% отметили ли хорадку, у 19% – кровохарканье (у одной пациентки было легочное кровотечение во время обеих беременностей), и у 20% специфической симптоматики не было (у одной женщины туберкулез выявили при осмотре по контакту с мужем, больным бациллярной формой туберкулеза, и одна имела клиническое из лечение генерализованного туберкулеза). Диагности ка туберкулеза у беременных может откладываться еще и потому, что и врачи, и сами женщины опасаются рентгенологического исследования во время беременности. Действительно, нормы радиационной безопасности запрещают проведение скрининговых исследований на любых сроках беременности. Однако диагностические исследования по жизненным показаниям могут проводиться на любых сроках беременности, а обследование женщины на туберкулез при наличии клиники или контакта с заразным боль ным можно отнести к неотложным рентгенологическим исследованиям. Однократная рентгеногра фия органов грудной клетки не несет никакого риска ни для беременной, ни для плода, если выполняется с учетом всех норм радиационной безопасности и защиты плода – обязательное экранирование живота просвинцованной резиной. Флюорографические исследования у беременных не проводятся, т. к. даже современные низкодозовые цифровые флюорогра фы дают лучевую нагрузку в 3 раза выше, чем обыч ная рентгенография. Изолированный внелегочный туберкулез у беременных выявить очень трудно, ис ключение – туберкулез почек, если в моче получен рост микобактерий туберкулеза, и туберкулез пери ферических лимфатических узлов – диагноз можно выставить на основании картины при ультразвуковом исследовании и биопсии. Методом выбора при подозрении на туберкулезный плеврит у беременных является ультразвуковое исследование, т. к. оно не несет никакой лучевой нагрузки, позволяет выпол нить полипозиционное исследование, отдифференцировать жидкость и плевральные наложения. Под контролем ультразвука также желательно выполнять пункции плевральной полости, т. к. при беременности диафрагма поднимается и выше риск таких осложнений, как ранение печени.

Туберкулинодиагностика при беременности. В работах зарубежных авторов очень часто встречается упоминание кожных туберкулиновых проб (реакции Манту) в качестве метода диагностики тубер кулеза. К сожалению, в условиях России, где практически все население инфицировано микобактерией туберкулеза, реакция Манту может оказаться информативной только в случае, если она будет гиперэргической (т. е. более 21 мм, или же при любом размере папулы появлятся везикулы, лимфангоит или регионарный лимфаденит). Следует упомянуть и о том, что у беременных, как правило, имеется естественная иммунодепрессия, в том числе и реакций гиперчувствительности замедленного типа, к которым от носится и проба Манту. Доказано, что in vitro реакция лимфоцитов беременных на туберкулин выражена меньше, чем реакция лимфоцитов небеременных женщин. Недавно в литературе появились данные о том, что проба Манту, правда, в очень редких случаях (примерно 2 случая на миллион проб), может спро воцировать развитие тромботической тромбоцитопе нической пурпуры, которая появляется через 2–20 дней после постановки пробы, и об этом побочном эффек те пробы нельзя забывать. Противопоказания для проведения пробы Манту: аллергические состояния и заболевания (особенно бронхиальная астма), все острые и хронические заболевания в течение 1 месяца после стихания явлений заболевания и эпилепсия.

Лечение туберкулеза у беременных и особенности ведения беременности. В соответствии с перечнем медицинских пока заний для прерывания беременности все активные формы туберкулеза – причина для прерывания беременности. Если у больной туберкулезом беременность вы явлена на раннем сроке (до 12 нед), то ей всегда предлагают прерывание беременности по медицин ским показаниям, т. к. обычно больные принимают туберкулостатические препараты, у них имеется выраженная интоксикация, что, безусловно, небезразлично для плода. Однако, как показывает опыт, пациентки противотуберкулезных диспансеров очень редко соглашаются на прерывание беременности, мотивы при этом бывают самые различные. И каковы бы ни были эти мотивы, совместной задачей акушера-гинеколога и фтизиатра становится ведение беремен ности на фоне химиотерапии туберкулеза. Беременность не является показанием к назначе нию туберкулостатической терапии, некоторые ограничения существуют только в I триместре и в отношении аминогликозидов. Ниже приведен краткий обзор ту беркулостатических препаратов и особенности их применения у беременных.

Изониазид. Этот препарат очень легко проникает через плаценту, и его концентрация в крови плода равна таковой в крови матери. Исследования на жи вотных показали, что препарат вызывает задержку внутриутробного развития, но не увеличивает частоту врожденных пороков. Беременным вместе с изониазидом обязательно назначают витамин В 6 (пиридоксин).

Рифампицин. Этот препарат достаточно плохо проникает через плаценту (в крови плода концентрация составляет 12% от материнской), в эксперименте на животных показано его тератогенное действие, однако большое исследование, проведенное у 442 бере менных, в течение всей беременности принимавших рифампицин, не выявило увеличения частоты поро ков развития. При приеме изониазида и рифампицина у беременных необходимо раз в 2 нед контролировать АЛТ, АСТ и билирубин, т. к. препараты гепатотоксичны. Обязательно назначаются желчегонные – рифампицин провоцирует застой желчи, желательно растительные – ЛИВ-52 и карсил.

Этамбутол. Этамбутол легко проникает через плаценту (в крови плода концентрация его – 75% от материнской) и не обладает тератогенным действием. Однако этамбутол оказывает токсическое действие на зрительный нерв, поэтому беременным раз в месяц обязательно контролируют остроту зрения и цветоощущение.

Пиразинамид. Препарат легко проникает через плаценту, тератогенным действием не обладает, но способен вызывать медикаментозные гастриты, поэтому его можно либо назначать через день, либо через 2–3 ч. после приема назначать обволакивающие средства.

Стрептомицин, канамицин, амикацин – анти биотики группы аминогликозидов. У беременных они не применяются, т. к. обладают ото- и нефротоксичностью. После назначения 60 доз стрептомицина (1 грамм в одной дозе) стрептомицина вероятность рождения глухого ребенка составляет около 33%.

Препараты второго ряда. В связи с ростом лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза все чаще приходится сталкиваться с беременными женщинами из контингентов туберкулезных больных, которые страдают именно таким процессом. Препараты второго ряда в целом намного токсичнее, чем первого, и назначаются они только межведомствен ной комиссией в противотуберкулезном учреждении. Обычно лечение туберкулеза с множественной лекар ственной устойчивостью проводится в стационаре.

Капреомицин, который вызывает такие же по бочные действия, как аминогликозиды, и тяжелые депрессии, назначается только по жизненным показаниям после получения ответов микробиологического исследования штамма микобактерий туберкулеза на чувствительность. Этионамид и протионамин также являются тератогенными препаратами, особенно в I триместре, т. к. способны вызывать дефекты нервной трубки, поэтому до 12 нед беременности они абсолютно противопоказаны. Циклосерин при необходимости можно назначать и до 12 нед, т. к. он практически не проникает через плаценту.

Течение беременности при туберкулезе. При туберкулезе беременность чаще осложняется самопроизвольными выкидышами, преэклампсией, течение родов также обычно более сложное из-за ограниченных дыхательных резервов у матери и недо статочного питания. Безусловно, что все это зави сит не столько от факта заболевания туберкулезом, но и от распространенности и локализации процесса: легочный он или внелегочный, сколько сегментов легкого поражены и есть ли осложнения туберкулеза (легочно-сердечная недостаточность, кровохарканье, кахексия, анемия). Перинатальная смертность при распространенном легочном туберкулезе в 6 раз выше, чем в общей популяции, выше процент рождения недоношенных и маловесных для срока беремен ности детей – примерно в два раза. Если у беременной малая форма туберкулеза, то риск осложнений для плода не превышает таковой для всех остальных женщин. Очень сложно вести беременность и роды у больных с туберкулезом позвоночника (если туберкулез позвоночника выявлен во время беременности впервые, то это – абсолютное показание для прерывания беременности, т. к. необходимо оперативное лечение из-за угрозы спинальных расстройств), одна ко наша пациентка с излеченным туберкулезом позвоночника (выполнен передний корпородез L1-L2, к моменту родов после операции прошел год и 2 меся ца) без осложнений родила здорового ребенка практически безо всякого медицинского вмешательства.

Сроки госпитализации в противотуберкулезный стационар при неосложненном течении беременности: до 30 нед можно проводить лечение в условиях дневного стационара, при осложненном – по показаниям беременная госпитализируется в стационар РПТД, и ведение больной осуществляется коллегиально с акушерами-гинекологами. Обязательно госпитализировать женщину на 30-й нед беременности для подготовки к родам, в стационаре она остается до родов и после родов – не менее двух месяцев. При малых формах через неделю после родов больную можно переводить на дневной стационар.

Особенности ведения родов. Роды у беременных, больных туберкулезом, ведут ся через естественные родовые пути, кесарево сече ние – только при акушерских показаниях. Обезболивание родов наркотическими анальгетиками желательно не проводить, т. к. они угнетают дыхательный центр. Метод выбора обезболивания родов – эпидуральная анестезия низкими дозами местных анестетиков с добавлением фентанила.При необходимости операции кесарева сечения у больных с легочным процессом следует избегать общей анестезии не только с точки зрения большей вероятности осложнений, но и с точки зрения инфекционного контроля. Весь персонал, ведущий роды, должен обязательно носить маски, а анестезиологу, который проводит интубацию, обязательно надеть респиратор с угольным фильтром. Именно в связи с высоким риском распространения инфекции методом выбора обезболивания операции кесарева сечения у таких больных является спинальная анестезия, которая и была использована у единственной нашей пациентки, у которой кесарево сечение проводилось в связи с наличием корпорального рубца на матке. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений, однако сейчас эта больная имеет запущенный фиброзно-кавернозный туберкулез, т. к. сразу после родов она ушла из стационара и не обращалась к фтизиатру в течение 2 лет.

Исход беременности для матери. Естественно, что исход беременности во многом зависит от локализации и распространенности тубер кулезного процесса и от того, когда выявлен туберкулез у данной женщины, заболела ли она впервые или является хронической туберкулезной больной. Никакого влияния на исход беременности не оказы вают туберкулез лимфатических узлов, плеврит, малые формы легочного туберкулеза. Однако при распространенном легочном процессе, особенно осложненном массивной деструкцией и кровохарканьем, риск материнской смертности в 4–9 раз выше, чем в общей популяции. Следует отметить, что при наклонности к кровохарканью и легочном кровотечении после 26 нед беременности по жизненным показаниям можно выполнять эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий, несмотря на очень высокую лучевую нагрузку (живот обязательно экранируют несколькими просвинцованными ковриками или фартуками), т. к. риск материнской смертности при профузном кровотечении порядка 50%. Мы наблюдали одну такую больную с запущенным фиброзно-кавернозным туберкулезом, у которой во время обеих беременностей многократно было кровохарканье, за неделю до вторых родов – кровотечение, с которым удалось справиться консервативно, однако заведую щий ангиографическим отделением Республикан ской больницы был информирован о наличии такой пациентки, и при необходимости ей была бы вы полнена эмболизация даже на фоне беременности. На 37-е сутки после родов больная была доставлена скорой помощью в стационар РПТД с профузным легочным кровотечением, и ей по жизненным показаниям была выполнена эмболизация бронхиальных артерий. Эта пациентка страдает лекарственно- устойчивым туберкулезом, практически не лечится, и, конечно, прогноз для жизни у таких больных сомнительный.У больных с распространенным легочным тубер кулезом выше риск гнойно-септических осложне ний, поэтому рекомендуется после родов однократно ввести антибиотик цефалоспоринового ряда (остальной спектр будет перекрыт рифампицином), а при необходимости провести полноценную антибак териальную терапию. К сожалению, с ростом ВИЧ- инфекции будет расти число случаев и ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, что уже произошло в неко торых странах, поэтому соблюдение всех мер инфекционного контроля в стационаре – лучший способ обезопасить персонал.

Послеродовый период

Первые три месяца после родов – это самый сложный период в плане развития обострений и рецидивов туберкулеза. Поэтому, как минимум, два месяца после родов женщина должна находиться под пристальным наблюдением фтизиатра, при осложненном течении процесса – только в условиях стационара. На 7-е сутки после родов женщине выполняется рентгенологическое обследование. Ребенок сразу же после родов госпитализируется в инфекционную больницу, изоляция ребенка на 2 месяца обязательна, далее вопрос о вакцинации БЦЖ и дальнейшем ведении ребенка решается педиатрами и фтизиатрами коллегиально. Грудное вскармливание при туберкулезе нежелательно, в первую очередь, из-за того, что абсолютно все противотуберкулезные препараты в большом количестве выделяются с молоком матери, и абсолютно противопоказано бациллярным больным.

2. Интерпретируйте результат КТГ плода во время родов:

Последнее изменение этой страницы: 2016-06-22; Нарушение авторского права страницы