Туберкулез органов дыхания эффективность лечения
В настоящее время общепринятой является комплексная терапия, представляющая собой совокупность общих и местных терапевтических методов, направленных на различные стороны генеза заболевания.
Антибактериальные препараты в комплексном лечении больных туберкулезом дыхательных путей и легких занимают ведущее место. Внедрение в практику лечения туберкулостатических препаратов радикально изменило прогноз и исход туберкулеза дыхательных путей, рта и пищевода, давая до 95—98% эффективных результатов в виде клинического излечения и значительного улучшения.
Признаками клинического излечения являются:
- 1) полное рассасывание отеков, инфильтратов, эпителизация язв при отсутствии функциональных нарушений (расстройств голоса, дыхания, болей и т. п.);
- 2) остаточные изменения в виде рубцов, иногда с дефектом ткани или стенозом, фиброзных, склеротических уплотнений слизистой оболочки, ограниченной бледно-розовой гиперемии, сосудистого рисунка, сухих нитевидных бронхо-лимфатических свищей без признаков воспаления, функциональных нарушений (перемежающаяся хрипота, сухость или другие неприятные ощущения в горле и груди),
Местные наружные и внутриглоточно-гортанно-бронхиальные методы направлены на ликвидацию туберкулезного процесса в области дыхательных путей, рта и пищевода. Эти местные вмешательства, особенно хирургические (кюретаж, электрокаустика), конечно, влияют на общее состояние больного туберкулезом.
Антибактериальные препараты снизили на 80% необходимость применения разнообразных местных методов лечения туберкулеза верхних дыхательных путей. Местное лечение остается одним из методов комплексной терапии при лечении туберкулеза трахеи и бронхов (удаление грануляций ложкообразными кюретками, интратрахеобронхиальные вливания и аэрозоли растворов антибактериальных препаратов, прижигание трихлоруксусной кислотой инфильтратов и язв и т. п.) в сочетании с бронхоскопиями.
Антибактериальные препараты оказывают наибольший эффект при стационарном лечении больных туберкулезом дыхательных путей. Поэтому каждого заболевшего туберкулезом носа, рта, глотки, гортани, трахеи, бронхов и пищевода вследствие особых клинических проявлений этих заболеваний, сопровождающихся хрипотой, афонией, дисфагией, мучительным кашлем и т. п., целесообразно госпитализировать в противотуберкулезный стационар для специального лечения (диета, ларингоскопия, трахеобронхоскопия и т. п.).
Хирургическое лечение абсолютно показано при Рубцовых стенозах бронхов III степени.
В комплексной терапии больных туберкулезом дыхательных путей наряду с применением химиопрепаратов используют также все современные общие и местные средства (алоэ, новокаиновые блокады — внутривенно и местно, лидаза для рассасывания рубцов и т. п.), В качестве симптоматического средства борьбы с кашлем при наличии тяжелых форм бронхо-легочиого туберкулезного процесса назначают внутривенные вливания 0,5% раствора новокаина по 10—20 мл, интратрахеобронхиальные вливания 5—10% раствора новокаина по 3—5 мл, внутрикожные новокаиновые блокады — 50—60 мл 0,5% раствора в области грудины и в межлопаточном пространстве, электрофорез с 2% хлоридом кальция, атропин, никотиновая кислота и др. При лечении туберкулеза дыхательных путей, рта, пищевода применяют антибиотики и химиопрепараты по общей схеме лечения больных туберкулезом легких.
При туберкулезе дыхательных путей, особенно бронхов, используют следующие методы местного применения антибиотиков, химиопрепаратов и других лекарственных средств:
- 1) аэрозольтерапию и электроаэрозольтерапию;
- 2) интратрахеобронхиальные вливания гортанным шприцем;
- 3) эндобронхиальные направленные введения через катетер под контролем рентгеновых лучей и посредством бронхоскопа;
- 4) эндокавернозные вливания через катетер под контролем рентгеновых лучей.
Для местного лечения применяют: стрептомицин — 0,25—0,5 г, разведенный в 3—-5 мл физиологического раствора или 0,25% новокаина, 5—10% раствор тубазида, 5—10% раствор салюзида, 10% свежеприготовленный раствор ПАСК, 1—2% раствор солю-тизона по 3—5 мл. Рекомендуют также курс аэрозолевых ингаляций (30) кортизона по 50 мг с 3—5 мл 5% раствора салюзида, тубазида. Вводят также после анестезии глотки и гортани через катетер эмульсию гидрокортизона (50 мг) вместе со стрептомицином (0,25 г), 10% раствором салюзида или 2% раствором тубазида по 3 мл. Курс лечения 20—30 таких интратрахеобронхиальных вливаний. Для лучшего откашливания, разжижения, уменьшения вязкой мокроты, скапливающейся в трахее и бронхах, рекомендуется применять протеолитические ферменты в виде ингаляций 3—5% раствора химопсина по 2—3 мл или эндотрахеобронхиально гортанным шприцем 1—3% раствора химопсина, а также аэрозоль или интратрахеобронхиальные вливания 5% раствора аскорбиновой кислоты по 5 мг.
При наличии смешанной инфекции проводят местное лечение аэрозолями или внутритрахеобронхиальными вливаниями: пенициллином (300 000—500 000 ЕД), фурацилином (1:5000), фурагином (1:13 000), мопомицином (250 000—500 000 ЕД), мицерином (200 000—400 000 ЕД), тетрациклином (100000 ЕД), 10% раствором норсульфазола (5 мл) и др. Все указанные препараты разводят в 5 мл физиологического раствора или 0,25—0,5% растворе новокаина. По соответствующим показаниям добавляют 0,5—1 мл 2% раствора эфедрина и другие лекарства.
Аэрозольтерапия показана при распространенных формах туберкулеза дыхательных путей и легких, особенно у детей.
Интратрахеобронхиальные вливания растворов различных лекарственных средств производят по следующей методике. Больному надо объяснить цель вливания и указать на необходимость спокойного, медленного, глубокого дыхания, без напряжения шеи и глотки, через открытый рот, таким образом, чтобы он сам следил за расширением и спадением грудной и брюшной полостей. Следует предупредить больного о необходимости задержать кашель после вливания. Анестезию производят 3% раствором кокаина или смесью дикаина (0,025 г) и 5% раствора новокаина (10 мл) у взрослых и подростков и смесью дикаина (0,005%) и 5% раствора новокаина (10 мл) — у детей. Больным с повышенным глоточным рефлексом иногда приходится смазывать кончик языка, мягкое нёбб, язычок и глотку. Основной массе больных анестезию производят путем вливания'гортанным шприцем под контролем гортанного зеркала 1 мл раствора анестетика с добавлением 2—3 капель 0,1% адреналина или 2% раствора эфедрина во время фонации на голосовые связки и 1 мл во время вдоха (для чего нужно предложить больному вздохнуть) в трахею и бронхи, предварительно наклонив больного в правую или левую сторону со свободно опущенной рукой. После этого, также в момент вдоха, таким же путем вливают гортанным шприцем лекарственный раствор в трахею и бронхи. При вливании в верхнедолевые бронхи больного следует положить на соответствующий бок с приподнятыми ногами. Если больной отхаркивает значительное количество мокроты (100 мл и больше), необходимо для удаления скопившейся мокроты перед интратрахеобронхиаль-ным введением препарата до анестезии влить 3—4 мл физиологического раствора.
Трахеотомию производят при значительно выраженном стенозе гортани и трахеи, только по абсолютным показаниям у единичных больных туберкулезом дыхательных путей по общим хирургическим принципам.
Активные хирургические местные виутриглоточно-гортанно-тра-хеобронхиальные вмешательства — электрокаустику, кюретаж (ску-сывание) — производят как дополнительные мероприятия при наличии плотных, преимущественно продуктивных грануляционных разрастаний. При продуктивных опухолевидных формах (туберкуле-мах) кюретаж, электрокаустика (последняя в трахее и бронхах не производится), выполняемые соответствующими инструментами под местной анестезией, необходимы, так как даже при лечении современными антибактериальными препаратами эти формы туберкулеза носа, глотки, рта, гортани, трахеи и бронхов не рассасываются. Кюретаж с целью биопсии, местные прижигания трихлоруксусной кислотой применяют в основном при туберкулезе трахеи и бронхов. Местная санация верхних дыхательных путей у больных туберкулезом может осуществляться консервативным и хирургическим путем. С целью раннего выявления и своевременного лечения туберкулеза носа, глотки, рта, гортани периодическому осмотру в бронхо-ларингологических кабинетах подвергаются:
- 1) все больные первой группы, в первую очередь все бацилло-выделители (один раз в полгода);
- 2) все больные второй группы затихающего активного туберкулеза легких с формами инфильтративного, очагового туберкулеза легких, туберкулеза лимфатических узлов в фазе рассасывания или уплотнения, но с выраженными клиническими проявлениями, а также с сухими плевритами с аналогичными клиническими данными (не менее 1 раза в год);
- 3) дети с бациллярными формами туберкулеза легких и локальным туберкулезом.
Все больные туберкулезом независимо от характера туберкулезного процесса в легких при появлении хрипоты, афонии, боли при глотании, дисфагии, а также симптомов туберку'леза трахеи и бронхов должны быть немедленно осмотрены бронхоларшТгологом. Во всех туберкулезных стационарах профилактический осмотр носа, глотки,' рта, гортани и уха должен производиться у каждого больного независимо от жалоб.
Первичные больные, направляемые в противотуберкулезный диспансер в порядке диагностики, у которых имеются указания в анамнезе (или жалобы) на патологические явления со стороны дыхательных путей и полости рта (кровотечения при отсутствии изменений в легких, частые заболевания горла, головные боли, упорные боли в горле, хрипота и т. п.), также должны быть осмотрены бронхоларингологом.
Развитие туберкулеза во всем мире сегодня приобретает все более угрожающие масштабы. Палочка Коха, вызывающая заболевание, находится в процессе постоянного мутирования и удачно приспосабливается к новым условиям и лекарственным препаратам, что значительно усложняет лечение недуга.
- Гигиенический режим
- Этиотропная терапия
- Патогенетическая терапия
- Коллапсотерапевтические методы
- Хирургические методы
Общие принципы лечения туберкулеза
Несмотря на прогресс медицины, лечение туберкулеза легких остается нетривиальной задачей с трудно предсказуемыми результатами. Вот несколько факторов, от которых зависит эффективность терапии при туберкулезном процессе:
Продолжительность заболевания. Если свежие инфильтративные формы туберкулеза поддаются лечению в 95 %, то спустя 2-3 года – в 15 %.- Распространенность процесса.
- Структурные изменения тканей. Казеозный некроз, фиброзные изменения, деструкция существенно уменьшают эффект терапии.
Поскольку сам туберкулезный процесс, а так же восстановительные изменения в легких развиваются очень медленно, курс лечения продолжается не менее полугода. Если прекратить его преждевременно, легочный туберкулез рецидивирует.
Об эффективности терапии судят не по тому, как долго лечится туберкулез легких, а по следующим критериям:
- прекращается бактериовыделение, что подтверждается микроскопическими исследованиями и посевом мокроты (некоторые зарубежные исследователи считают, чтобы констатировать вылеченный туберкулез, достаточно только этого критерия),
- исчезают признаки туберкулезного воспаления, как клинические, так и лабораторные,
- очаги процесса, заметные на рентгенограмме, регрессируют, формируя остаточные неактивные туберкулезные изменения,
- у пациента восстанавливаются его функциональные возможности и трудоспособность.
Современные методы лечения туберкулеза – всегда комплекс мер, эффективных только при совместном применении. Принципы лечения туберкулеза:
- Гигиенический режим – распорядок питания, отдыха и т.д.
- Этиотропная терапия, призванная воздействовать непосредственно на возбудителей – микобактерии. В случае туберкулеза это антибиотики и синтетические химиопрепараты.
Патогенетическая терапия – методы, направленные на контроль различных звеньев развития болезни. Также призваны восстанавливать обменные процессы, стимулировать иммунный ответ организма, повышать его сопротивляемость.- Симптоматическая терапия – методы, предназначенные для коррекции проявления болезни: кислород при одышке, снотворные от бессонницы, жаропонижающие и т.д.
- Коллапсотерапевтические методы – искусственное нагнетание газа в плевральную или брюшную полость, чтобы вызвать спадение пораженного участка легкого.
- Хирургические методики.
В качестве дополнительных методов используют физиотерапию:
- УФО облучение крови,
- Электрофорез,
- лазеротерапию,
- индуктотермию,
- ультразвук и т.д.
Методики лечения
Сегодня существует масса подходов к лечению туберкулеза. Эффективность каждого из них различна и часто вызывает споры в профессиональных медицинских кругах. Стоит сказать, что каждый из методов, описанных ниже, делает свой вклад в излечение недуга, что, в конечном итоге, приводит пациента к выздоровлению.
Современные принципы лечения больных туберкулезом предусматривают специальный режим питания и отдыха. Насколько важна эта деталь лечебного процесса, можно судить хотя бы по тому, что в эпоху до изобретения антибиотиков врачам, по сути, не оставалось ничего, кроме как лечить туберкулез легких сменой климата, питания и режима дня, и в трети случаев оказывалось, что это немудреное средство помогает.
У тяжелых больных двигательную активность ограничивают постельным режимом. Если процесс не распространен, используют щадящий режим относительного покоя.
Чтобы организм чувствовал себя комфортно, удлиняют ночной сон, добавляют два часа дневного сна или, как минимум, отдыха в постели. Обязательны прогулки на свежем воздухе, а если физическое состояние пациента этого не позволяет, нужно хотя бы вывести его посидеть или полежать на веранде, балконе. Для выздоравливающих пациентов рекомендуют тренирующий режим. Он включает в себя умеренную гимнастику, спортивные игры, трудотерапию.
Питание при туберкулезе легких дробное, 4-5 раз в день. Оно должно быть полноценным и калорийным. 15-20% рациона должны составлять белки, в основном животные, 20-35% – жиры, остальное – углеводы. При развитии туберкулеза лечение предусматривает увеличение калорийности рациона на 15-20%. Необходимо не менее 100 г белка ежедневно, причем животного происхождения – как минимум половина.
Жиров должно быть не меньше 100 г, – углеводов – 500-550 г. Если туберкулез быстро прогрессирует, либо у пациентов с обострением хронического процесса, количество углеводов уменьшают до 300-350 г, жиров до 70-90 г в сутки. В качестве дополнительной поддержки организма очень важны поливитамины.
Выздоравливающим больным полезно санаторно-курортное лечение: солнечные ванны, морские купания. Тем не менее, резко менять климатическую зону можно только после того, как острая вспышка процесса была приостановлена. Также на этом этапе показана физиотерапия.
Это основное направление в лечении туберкулезного процесса. Микобактерия туберкулеза крайне устойчива как к воздействиям внешней среды, так и к лекарственным препаратам. Она способна проникать внутрь фагоцитов (иммунных клеток, поглощающих чужеродные агенты) человека, сохраняя жизнеспособность, или создавать так называемые персистирующие, дремлющие формы.
Те концентрации лекарственных веществ, которые могли бы быстро привести к ее гибели, в организме живого человека недостижимы. Поэтому выбирая, чем лечить туберкулез, всегда используют одновременно от 2 до 6 лекарственных препаратов, а длительность курса лечения может достигать года.
Монотерапия (использование только одного противотуберкулезного средства) не только неэффективна, но и приводит к развитию резистентности (лекарственной устойчивости).
По спектру действия противотуберкулезные препараты делятся на:
- Антибиотики широкого спектра действия (производные рифампицина, фторхинолоны, аминогликозиды).
- Синтетические химиопрепараты, которые действуют только на микобактерию туберкулеза (тиамиды, Этамбутол и т.д.)
Согласно рекомендациям ВОЗ, существует 4 стандартных схемы лечения (режима химиотерапии) при туберкулезе, каждый из которых разделяют на фазу интенсивной терапии, которая продолжается от 2 до 6 месяцев, и фазу продолжения лечения – от 4 до 12 месяцев:
В фазу интенсивной терапии лечение включает большее количество препаратов и относительно высокие дозировки (Изониазид, Рифампицин, Этамбутол).
В это время главное – остановить размножение микобактерий, уменьшить бактериальную популяцию. Обычно эта стадия лечения проводится в условиях стационара.
В фазу продолжения лечения часть лекарств отменяют. На этой стадии лечения основная цель – подавить персистирующие формы микобактерий.
Тем не менее, даже в эту фазу лечение туберкулеза легких у взрослых, как и у детей, проводится с использованием не менее чем 2 противотуберкулезных препаратов одновременно (например, Изониазид и Рифампицин).
Различные режимы лечения туберкулеза применяются в зависимости от того, как долго длится заболевание, как далеко зашел туберкулезный процесс, были ли рецидивы, есть ли предпосылки для развития резистентности микобактерии к лекарственным препаратам.
Первую фазу терапии обычно проводят в стационаре, на второй фазе можно осуществлять лечение туберкулеза амбулаторно. Препаратами, действующими на возбудителей туберкулеза легких, лечение часто вызывает нежелательные реакции. По причинам возникновения они могут быть:
Аллергические. Обычно развиваются на 2-4 неделе приема препаратов. Это может быть кожная сыпь, зуд, насморк, повышение температуры, бронхоспазм.
Лечат эти состояния с помощью десенсибилизирующих препаратов, в том числе гормональных.
Для того чтобы уменьшить токсическое действие лекарства на организм, параллельно с лечением используют витамины, гепатопротекторы и тому подобные средства. Кроме того, возможна замена одного препарата другим той же группы, дробный прием лекарства, изменения способа его введения.
Пациентам, которые плохо переносят противотуберкулезные препараты, обычно проводят контролируемое лечение: в стационаре лекарство принимается в присутствии медработника. Если же пациент переведен на амбулаторное лечение туберкулеза, приходится контролировать, выдавая препараты на небольшой срок и пересчитывая таблетки при визите.
Химиотерапии самой по себе не всегда достаточно для того, чтобы полости распада уменьшились, а бактериовыделение прекратилось, так как вылечить туберкулез только с ее помощью не удается примерно в 30% случаев. Поэтому вместе с этиотропными препаратами используют и другие:
- Глюкокортикоиды (Преднизолон, Дексаметазон),
- Иммуномодуляторы (Ликопид, Глутоксим),
- Антиоксиданты (Тиосульфат натрия, А-Токоферола ацетат),
- Анаболики, в том числе анаболические стероиды (Метилурацил, Пентоксил),
- Десенсибилизирующие средства (Хлорид кальция, Димедрол),
- Витамины (группы В, С, А).
Применение этих средств в комплексе позволяет вылечиться быстрее, оптимизировав срок терапии.
Основные принципы лечения с помощью коллапсотерапевтических методов заключаются в искусственном нагнетании газа между листками плевры (искусственный пневмоторакс) или брюшины (пневмоперитонеум). Условием проведения является деструктивная форма туберкулеза, причем процесс должен быть свежим, без формирования фиброзных изменений.
На современном этапе коллапсотерапия для лечения туберкулеза легких используются довольно редко, так как травматична для больного и обременительна для врача. Коллапсотерапия при туберкулезе применяется в следующих случаях:
Принцип действия коллапсотерапевтических методов заключается в создании относительного покоя для пораженных участков, что способствует спаданию стенок полости.
Со временем газ рассасывается, и его необходимо поддувать. Срок, в течение которого поддерживают контролированный пневмоторакс или пневмоперитонеум, составляет от 4 до 12 месяцев.
Туберкулез легких требует хирургического лечения, если деструктивные процессы – каверны или крупные казеозные образования – в легких не уменьшаются после 3-9 месяцев комплексной химиотерапии.
Также хирургические методы лечения туберкулеза показаны при развитии осложнений – стенозах и деформациях бронхов, хронической эмпиеме (обширного гнойного поражения), ателектазах (участках спадания легочной ткани) и абсцессах. Виды вмешательства:
Торакопластика – со стороны пораженного легкого удаляют часть ребер и накладывают тугую повязку. Этот способ используется редко, только если невозможно провести лечение более современными методиками, так как после него грудная клетка необратимо деформируется, а пораженное легкое сморщивается.- Резекция – удаление части легкого вместе с пораженным участком. Удаляется сегмент, доля, а если объем поражения велик, то и легкое полностью.
Полностью вылечить туберкулез легких только с помощью операции невозможно, так как микобактерии остаются в организме даже после того, как основной очаг поражения удален. Поэтому после операции продолжают проводить комплексную химиотерапию.
Стоит помнить, что излечить туберкулез легких возможно. Но процесс этот долгий, трудный и потребует немало сил и терпения.
Тщательно выполняя рекомендации врача насчет лечения и образа жизни, заболевание можно преодолеть в течение года и свести к минимуму возможные последствия.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Павлова Мария Васильевна, Кондакова Марина Николаевна, Сапожникова Надежда Валентиновна, Барнаулов Алексей Олегович
эффективность лечения вольных туберкулезом
М. В. Павлова, М. Н. Кондакова, Н. В. Сапожникова, А. О. Барнаулов
Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии, г. Санкт-Петербург
Статья посвящена повышению эффективности терапии больных туберкулезом органов дыхания. Благодаря внедрению ПЦР-диагностики с определением лекарственной устойчивости с помощью биочипов уже через 2 недели возможны разделение потоков больных (дневной стационар, стационар, отделение для лечения больных туберкулезом с МЛУ) и коррекция противотуберкулезой терапии. Применение интенсивных режимов достоверно повышает эффективность лечения по сравнению со стандартными схемами химиотерапии.
Ключевые слова: туберкулез, множественная лекарственная устойчивость, химиотерапия.
В последние годы увеличивается как первичная, так и вторичная лекарственная устойчивость (ЛУ) МБТ, в том числе множественная лекарственная устойчивость (МЛУ). В 2007 году эти показатели возросли до 42,3, 83,6% и 23,7, 67,1% соответственно [5].
Многие авторы справедливо обращают внимание на важность первого этапа лечения больных туберкулезом легких. Применение оптимальных режимов химиотерапии является непременным условием достижения терапевтического эффекта. Комплексный подход к лечению реализуется в следующих
Цель исследования — повышение эффективности лечения больных туберкулезом легких с использованием новых медицинских технологий (полимеразно-цеп-ной реакции с определением ДНК МБТ и лекарственной устойчивости к изониази-ду и рифампицину с помощью биочипов).
Материалы и методы
Обследованы 214 больных туберкулезом органов дыхания и проанализирована эффективность у них терапии. Проведено кли-нико-рентгенолабораторное обследование и использованы специальные методы — исследование мокроты методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) с определением с помощью биочипов ЛУ к Н и К
Внедрение в клинику новых медицинских технологий, таких как ПЦР-диагности-ка для определения ДНК МБТ, а также ускоренные методы определения лекарственной чувствительности к основным противотуберкулезным препаратам с помощью биочипов, позволяло в короткие сроки иметь данные о лекарственной чувствительности (ЛЧ) к изо-ниазиду и рифампицину, которые и в настоящее время являются наиболее активными противотуберкулезными препаратами.
Эффективность лечения больных туберкулезом органов дыхания оценивали по основным клинико-рентгенологическим параметрам, абациллированию и закрытию полостей распада, а также по характеру изменений.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В структуре клинических форм среди впервые выявленных больных преобладает инфильтративный туберкулез (87,4%), диссе-минированные процессы составили 12,6%, единичные больные фиброзно-каверноз-ным туберкулезом — 2,8%. деструктивные формы туберкулеза установлены у 77% больных, бактериовыделение зарегистрировано в 71,5% наблюдений, у остальных поступивших в клинику определялась лишь фаза инфильтрации. По распространенности
поражения 82% пациентов имели долевые и полисегментарные поражения легочной ткани и лишь 19,7% больных — ограниченные в пределах 1—2 сегментов.
Возраст пациентов колебался от 18 до 20 лет, более половины из них — лица мужского пола. Интерес представляют данные о методах выявления и флюороархиве. Половина больных выявлена при обращении в поликлинику с жалобами, при этом флюорографическое обследование они не проходили два года и более, и лишь 1/3 выявлена при проверочной флюорографии.
При поступлении в клинику разделены потоки больных (214 человек) в зависимости от характера специфического процесса. Больные с ограниченными формами без распада и бактериовыделения госпитализированы в отделение дневного стационара (ДС). Пациенты с распадом и бактериовыделением приняты на стационарное лечение. В режиме ДС пролечено 42 пациента.
Более половины из них — 35 (83,3%) человек — имели инфильтративный туберкулез легких МБТ(-), остальные 7 (16,7%) — ограниченные (не более 3 сегментов) диссе-минированные процессы и первичные формы туберкулеза. Несмотря на ограниченную протяженность поражения, у 23 (54,7%) из них преобладал экссудативный компонент воспаления. Симптомы интоксикации (суб-фебрильная температура, слабость и утомляемость) выявлены у 14 (33,3%) пациентов, изменения гематологических показателей крови (ускорение СОЭ до 20—25 мм/час) установлены у 12 (28,5%) больных. МБТ у данной группы не выявлены. Сформированные полости рентгенографически не определялись.
Стационарное лечение проведено 172 больным. В структуре клинических форм среди этих пациентов преобладал
инфильтративный туберкулез — 150 (87,2%) случаев, диссеминированные процессы составили 18 (10,4%) случаев, фиброзно-кавернозный туберкулез выявлен у 4 человек. Деструктивные изменения установлены у всех больных, при этом у 1/3 — сформированные полости, у остальных пациентов — пневмониогенные полости и несфор-мированные деструктивные изменения. По распространенности поражения 141 (81,9%) больной имел долевые и полисегментарные поражения легочной ткани, 31 (18%) человек — ограниченные процессы в пределах 1—2 сегментов. Симптомы интоксикации различной степени выраженности установлены у всех больных, при этом у 128 (74,4%) — выраженные. Изменение гематологических показателей крови выявлено у 164 (95,3%) больных, ускорение СОЕ от 20 до 45 мм/час — у 158 (96,4%), лейкоцитоз зарегистрирован у 85 (49,4%), лимфопе-ния — у 87 (50,5%), прогрессирующее течение процесса установлено у 36 (29,9%) больных. Бактериовыделение зарегистрировано у 141 (81,9%) пациента. Среди бактерио-выделителей ДНК МБТ с помощью ПЦР выявлены у 65 (46%), определена с помощью биочипов устойчивость к изониазиду и ри-фампицину у 28 (45%) пациентов уже через 2 недели.
Культуральным методом установлена ЛЧ у 141 (81,9%) больного. Пациенты, выделяющие МБТ, имели различную степень лекарственной устойчивости: монорезистентность установлена в 18 (12,7%) наблюдениях, полирезистентные штаммы МБТ зарегистрированы у 32 (22,7%) больных, МЛУ — в 58 (41,1%) наблюдениях. Больные, выделяющие чувствительные МБТ, составили 33 (23,4%) случая. Лекарственная устойчивость, выявленная с помощью биочипов ПЦР, в 98% подтверждена культуральным методом. Пациенты с установленной
ЛУ (90 человек) переведены в отделение для лечения больных с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ).
Больные туберкулезом, выделяющие МБТ с МЛУ, отличались наиболее тяжелой клинической картиной заболевания. У 54 (60%) больных этой группы выявлены выраженные симптомы интоксикации; у 24 (26,7%) — изменение гематологических показателей, увеличение СОЭ более 30 мм/час — у 28 (31,1%), лейкоцитоз свыше 10* 109 — у 22 (24,4%), лимфопения менее 16% — у 32 (35,5%) больных. Распространенные полисегментарные процессы установлены у 64 (71%) больных. У большинства больных этой группы преобладал преимущественно экссудативный и ка-зеозно-некротический компонент воспаления. У 36 больных установлено прогрессирующее течение заболевания.
При выборе лечебной тактики туберкулеза органов дыхания руководствовались основными принципами проведения химиотерапии.
Основываясь на этих принципах, использовали дифференцированный подход к назначению комплексной противотуберкулезной терапии. Так, больные с ограниченными процессами без распада и бактериовыделе-ния (I группа, 42 человека) получали стандартные схемы химиотерапии в режиме дневного стационара. 22 пациента (1а группа) получали интенсивный режим химиотерапии, основу которого составили внутривенное капельное введение изониазида из расчета 10 мг/кг, стрептомицин или канами-цин внутримышечно, рифампицин энте-рально, пиразинамид энтерально. 20 больных (1б группа, контрольная) получали ПТП по I режиму без применения интенсивных методов введения. Группы репрезентативны по клинико-рентгенологическим данным.
Больным, выделяющим МБТ, с сохранением лекарственной чувствительности или
устойчивости к одному препарату (82 человека, II группа) назначали I режим химиотерапии. При этом 67 пациентов (11а группа) получали интенсивную химиотерапию с внутривенным капельным введением изо-ниазида, внутримышечным введением стрептомицина или канамицина, рифампи-цина внутривенно капельно и пиразинамид, в качестве патогенетической терапии — преднизолон 30 мг внутривенно капельно, № 30. 15 человек (11б группа) получали стандартную химиотерапию без внутривенного и внутримышечного введения препаратов и преднизолона.
Другой подход использован у больных, выделяющих ЛУ МБТ. У каждого конкретного пациента обозначалась цель проводимого лечения: излечение больного, подготовка к хирургическому лечению или абациллирова-ние.
При назначении терапии больным с деструктивным туберкулезом, вызванным ЛУ МБТ, учитывали степень устойчивости к основным противотуберкулезным препаратам (ПТП) (Н и И).
70 больных (Ша группа) получали интенсивный режим противотуберкулезной терапии с использованием активного препарата Н (с учетом степени его устойчивости — 1 мкг или 10 мкг). Изониазид применяли в дозе 15 мг на 1 кг веса, внутривенно ка-пельно, инъекционный препарат капрео-мицин или амикацин внутримышечно и еще 3—4 препарата с учетом чувствительности МБТ. 30 пациентов (Шб группа) получали химиотерапию по IV режиму с учетом лекарственной устойчивости, но без применения интенсивных методов введения Н.
Эффективность терапии больных Ь группы, находящихся на лечении в режиме дневного стационара, оказалась достаточно высокой: к исходу второго месяца отмечались
исчезновение симптомов интоксикации, нормализация гематологических показателей, уменьшение инфильтрации, рассасывание части очаговых формирований. К окончанию стационарного этапа лечения (в среднем 2—4 месяца) 18 (81,8%) больных выписаны из стационара с минимальными остаточными изменениями, у 4 (18,2%) сформировались средних размеров фокусы. В К группе (контроля) у 20 пациентов, пролеченных по I режиму без интенсивных методов введения изониазида, также достигнута положительная динамика, выписаны с улучшением через 3—4 месяца 16 (81%) больных, однако у 8 (40%) человек сформировались средних размеров казеозные очаги.
Эффективность лечения больных, находящихся на стационарном лечении и получавших интенсивный режим химиотерапии в сочетании с преднизолоном (На группа), к концу второго месяца терапии: симптомы интоксикации перестали определяться у 56 (83,5%) больных, улучшение гематологических показателей — снижение количества лейкоцитов, СОЭ — установлено у 49 (73,1%), абациллированы всеми методами 28 (43,3%) пациентов, полости распада перестали определяться у 20 (29,8%) больных. К концу стационарного лечения (4,5—6 месяцев) все больные были абациллированы, у 55 (82,1%) больных полости распада перестали определяться. У 19,5% больных оставались тонкостенные кистоподобные полости, от хирургического лечения больные отказались.
Во Пб группе больных, получавших стандартный I режим, зарегистрирована более низкая эффективность химиотерапии — симптомы интоксикации перестали определяться и улучшение гематологических показателей наступало на 3 недели позже по сравнению с основной группой пациентов. МБТ перестали выявляться через два месяца
у 5 (33,3%) больных, закрытие полостей распада к этому сроку зарегистрировано у 2 (13,3%) больных. К 6 месяцам деструктивные изменения потеряли свое отображение у 53,4% больных, что достоверно реже, чем в На группе (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
possible to divide the flows of patients (day hospital, hospital, department for treatment of patients with multidrug resistance tuberculosis) and to correct antituberculous therapy. Application of intensive regimen reliably raises efficiency of treatment as compared to standard schemes of chemotherapy.
Keywords: tuberculosis, multidrug resistance, chemotherapy.
Контактная информация: Павлова Мария Васильевна, доктор мед. наук, профессор, руководитель отделения терапии туберкулеза органов дыхания Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, 191036, г. Санкт-Петербург, Лиговский пр, 2/4, тел. 8 (812) 579-25-84
Читайте также: