Туберкулез органов дыхания с лекарственной устойчивостью

Первичный туберкулезный комплекс. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Диссеминированный туберкулез легких. Очаговый туберкулез легких. Инфильтративный туберкулез легких. Туберкулома легких. Кавернозный туберкулех легких. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Цирротический туберкулез легких. Туберкулезный плеврит.

Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов (носа, полости рта, глотки).

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями.

Туберкулез других органов и систем (мозговых оболочек, кишечника, брюшины, брыжеечных лимфатических узлов, костей и суставов, моче-половых органов, кожи, глаз и т.д.)

Б. Характеристика туберкулезного процесса.

Локализация и протяженность процесса в легких по долям, сегментам, а в других системах – по локализации поражения.

Фазы: - инфильтрация, распад, обсеменение.

- рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

- выделение микобактерий (БК+), (открытая форма)

- без выделения микобактерий (БК-)

- периодическое, непостоянное выделение микобактерий (БК +-)

К бактериовыделителям относятся больные, у которых при наличии клинико-рентгенологических данных обнаружены микобактерии туберкулеза любым методом исследования, даже однократно.

В. Осложнения. Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз, почечная недостаточность и т.д.

Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:

1. Органов дыхания – фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные изменения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз.

2. Других органов – рубцовые изменения в различных органах и их последствия: обызвествления, состояние после оперативных вмешательств.

Симптомы проявления туберкулеза легких разнообразны и зависят от формы туберкулеза легких, его распространенности и фазы заболевания.

Наиболее частый симптом – лихорадка. В начале заболевания может быть повышение температуры по вечерам до субфебрильных цифр (37,3-37,5 о С). Более часто характерен ремитирующий тип лихорадки.При некоторых формах (казеозная пневмония, милиарный туберкулез), (гектический тип). Высокая температура указывает на быстро развивающийся процесс и является плохим признаком. Ранним симптомом туберкулеза являются обильные холодные ночные поты (даже при субфебрильной и нормальной температуре). При значительных колебаниях температуры тела поты становятся обильными (профузными).

Проявлением интоксикации является слабость, утомляемость, недомогание, ухудшение аппетита, исхудание и даже кахексия. Постоянным признаком болезни является кашель, который может быть сухим или с мокротой, может беспокоить только по утрам, но может быть постоянным и частым.

Мокрота бывает от слизистой до гнойной, количество ее варьирует, при распаде легочных очагов в мокроте могут быть микобактерии.

Выраженность кровохарканья различна и зависит от калибра разрушенного туберкулезным процессом сосуда.

При двухстороннем процессе появляется значительная одышка, обусловленная уменьшением дыхательной поверхности легких. После ликвидации воспаления обычно одышка исчезает. Но одышка может быть постоянной при развитии пневмосклероза и эмфиземы легких. При прогрессировании формируется легочное сердце, легочно-сердечная недостаточность, появляются отеки, увеличивается печень, прогрессирует цианоз.

При наличии общих симптомов каждая из форм туберкулеза легких может обладать специфическими клиническими, рентгенологическими и диагностическими особенностями.

Туберкулез легких дессиминированный возникает в результате распространения микобактерий гематогенным или лимфогенным путем. Начинается и может протекать как острое, подострое и хроническое заболевание. В связи поражением плевры больных беспокоит боль в боку. Иногда первыми симптомами является кровохарканье, боль в горле, охриплость – симптомы туберкулеза гортани. Течение волнообразное, по мере прогрессирования процесса усиливается одышка и другие симптомы дыхательной недостаточности. При диссеминированном туберкулезе нередко бывает внелегочные очаги - в почках, костях, суставах, половых органах и т.д.

Туберкулез легких очаговый характеризуется ограниченным по распространенности поражения в виде очагов не более 1 см. в диаметре. Часто не вызывает нарушений в самочувствии больного, поэтому его выявляют во многих случаях с помощью флюорографического исследования. В период обострения проявляются симптомы интоксикации.

Туберкулез легких инфильтративный представляет собой участок специфического воспаления диаметром более 1 см. Инфильтрат может занимать дольку легкого, сегмент, долю. При распаде процесс может распространяться и на другое легкое. У большинства больных инфильтративный туберкулез легких имеет острое или подострое начало, температура поднимается до 38- 39 о С , с интоксикацией. Иногда первым симптомом является легочное кровотечение или кровохарканье. Но инфильтративный туберкулез легких возникает бессимптомно и выявляется только рентгенологически или при обнаружении микобактерий.

Особенно тяжело протекает казеозная пневмония, по мере прогрессирования на фоне общего тяжелого состояния образуются каверны: при казеозной пневмонии выслушиваются обильные влажные хрипы.

Казеозная пневмония возникает обычно у лиц ослабленных , нередко страдающих хроническим алкоголизмом, со сниженным иммунитетом в результате иммуносупрессивной терапии или СПИДа, после легочного кровотечения и т. д.

Туберкулема легких обычно малосимптомна и выявляется только рентгенологически. Туберкулез легких кавернозный характеризуется наличием в легких изолированной каверны без выраженной инфильтрации и склероза в окружающей каверну ткани. Он протекает с обострениями, в период ремиссии диагностируется только рентгенологически. В результате длительного и эффективного лечения может произойти очищение каверны и больной на длительное время становится абациллярным, однако эффект такого лечения может быть нестойким и больных с такими кавернами следует рассматривать как потенциальных бактериовыделителей. Туберкулез легких фиброзно-кавернозный формируется из кавернозной, инфильтративной и диссеминированной форм при прогрессирующем течении заболевания. Вокруг каверны возникают выраженные фиброзные изменения и очаги бронхогенного обсеменения. Поражение занимает значительную область легкого, бывает односторонним и двусторонним с наличием одной или нескольких каверн.

Выраженность симптомов интоксикации зависит от стадии туберкулезного процесса – от тяжелого общего состояния больного до удовлетворительного состояния в период ремиссии.

Туберкулез легких цирротический характеризуется разрастанием влегких грубой соединительной ткани в результате инволюции различных форм туберкулеза. Туберкулезные изменения, сохраняющиеся среди фиброзной ткани, представлены очагами, кальцинированными лимфатическими уздами, иногда и щелевидными кавернами. Эти изменения иногда склонны к рецидированию и тогда у больного может проявляться интоксикация, может возникнуть кровохарканье и бактериовыделение.

Туберкулезный плеврит – воспаление плевральных листков, является осложнением туберкулеза. Часто является первым симптомом туберкулеза и может быть фиброзным и экссудативным.

Диагностика.Рентгенологический метод исследования наряду с бактериологическим является основным в выявлении туберкулеза легких. При этом данные рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки дополняются томографией, при необходимости выполняют рентгенисследование с контрастированием бронхов или сосудов при их патологии.

Анализ крови: не имеет решающего значения для диангостики специфичности процесса. Лейкоцитоз и увеличение СОЭ появляются только при обострении процесса (ранее считавшейся признаком туберкулеза лимфоцитоз сейчас таковым не считается).

Важное значение имеет бактериологическое исследование мокроты, при этом результат зависит от правильности ее сбора. Больной должен предварительно прополоскать кипяченой водой рот и зев, глубоко покашлять, с тем, чтобы получить отделяемое из дыхательных путей. Исследование мокроты необходимо проводить до начала лечения больного, в период лечения необходимо сделать перерыв в лечение антибактериальных препаратов на 2 дня. Мокрота должна быть собрана в стерильную посуду и направлена в лабораторию в тот же день (в случае необходимости мокроту консервируют добавлением 2% р-ра борной кислоты, 10% р-ра глицерина на дистиллированной воде и др.)

При отсутствии мокроты или ее скудности для исследования используется секрет бронхов, полученный после раздражающей аэрозольной ингаляции 15% р-ром поваренной соли в 2% р-ре питьевой соды. При отсутствии у больного мокроты можно накануне вечером и утром давать отхаркивающие средства, либо в течение 2 дней до обследования.

ЛЕЧЕНИЕ. Выделены 3 группы противотуберкулезных препаратов.

I группа – наиболее эффективные препараты – изониазид и рифампицин (рифадин).

II группа – средней эффективности (этамбутол, стрептомицин, протионамид, пиразинамид, канамицин, циклосерин, флоримицин (виомицин).

III группа – препараты меренной эффективности (ПАСК, тибон (тиоацетизон).

Целесообразна комбинация препаратов (например, при свежих формах изониазид, рифадин и стрептомицин): практикуется внутривенное введение в организм больного суточных доз препарата (ПАСК, изониазид и т.д.)

Для лечения применяется так же интратрахеальный и ингаляционный методы (эфедрин, солутан, изадрин и т.д.)

В комплексном лечении больных туберкулезом легких в настоящее время широкое распространение получили глюкокортикоиды (преднизолон, триампициналон и т.д.), антиоксиданты (витамин Е, тиосульфат натрия), метилурацил, туберкулин, ультразвук, иммуномодулятор левамизол (декарис) в сочестании с метилурацилом.

В лечении так же могут быть использованы пирогенал, вакцина БЦЖ, инсулин, антиканиновые препараты (пармидин и др.), белковые и полисахаридные кровезаменители. Многие противотуберкулезные препараты обладают побочнымм действиями, наиболее частыми проявлениями которых являются аллергические дерматиты, повышение температуры, гепатит, нарушение зрения, слуха, функции ЖКТ.

Через 3 и 6 месяцев проводят контрольное рентгенологические исследования, после чего коррегируют сочетание препаратов с учетом чувствительности микобактерий.

Критерии выздоровления – стойкое отсутствие выделения микобактерий туберкулеза и рентгенологических признаков активности туберкулеза, признаков туберкулезной интоксикации.

Нормализация функций организма, восстановление трудоспособности больного.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Способность бактерий туберкулеза быстро развивать устойчивость к лекарственным препаратам – одна из причин широкого распространения инфекции, снижения эффективности и удорожания лечения.

Когда у пациента диагностируется лекарственно-устойчивый туберкулез, то это означает, что лечение предстоит долгое, затратное и без гарантий эффективности. Чаще эта форма выявляется у пациентов с длительным анамнезом заболевания. Но иногда туберкулез, устойчивый к препаратам, диагностируется у здоровых, ранее не лечившихся людей.

Почему туберкулезная палочка приобретает устойчивость?

Лекарственно-устойчивый туберкулез формируется тогда, когда из-за спонтанных мутаций появляются бактерии, нечувствительные к лекарству, или когда не удается поддерживать необходимую концентрацию препарата в крови. В результате гибнут не все возбудители, менее чувствительные выживают. Если применяется несколько антибиотиков, то устойчивые бактерии могут быть уничтожены ими.

При монотерапии или при неправильно подобранной схеме выжившие палочки размножаются, и их потомки наследуют свойство резистентности к данному лекарству. Невосприимчивость туберкулезной палочки закрепляется генетически. Так формируется лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза.

Формированию устойчивости способствуют некоторые клинические ситуации. Знание этих условий необходимо для предотвращения перехода заболевания в устойчивую форму:

• недостаточная продолжительность курса лечения,
• пропуски в приеме препаратов,
• 
  использование дозы лекарства, ниже рекомендованной,
• использование некачественных лекарственных средств,
• назначение сочетаний химиопрепаратов без проверки чувствительности к ним (если один из препаратов неэффективен, вероятность формирования резистентности к другому велика),
• назначение нерациональных схем,
• использование противотуберкулезных антибиотиков с широким спектром антимикробной активности (фторхинолонов) для лечения других бактериальных инфекций (например, пневмонии) с нераспознанным туберкулезом,
• перекрестная резистентность – если появляется резистентность к одному химиопрепарату может возникнуть резистентность и к другому из того же класса.

Стоит помнить, что одна из основных причин развития лекарственно-устойчивого туберкулеза – недостаточная приверженность терапии.

Больные, достигая положительных результатов терапии, часто перестают адекватно оценивать серьезность ситуации и начинают пропускать прием лекарств, а то и вовсе бросают лечение. Если к этому моменту не наступило выздоровление, через некоторое время заболевание снова начинает прогрессировать, но уже в виде устойчивой формы туберкулеза. Есть и другие причины формирования устойчивости (врачебные ошибки, недочеты в организации лечебного процесса, отсутствие лекарств).

Особую значимость в появлении лекарственно устойчивого туберкулеза имеет заболеваемость в местах лишения свободы. В появлении и распространении форм туберкулеза, устойчивого к лечению, среди лиц из МЛС участвуют следующие факторы:

• 
  высокая скученность зараженных людей,
• пребывание социально неадаптированных лиц с высоким уровнем заболеваемости совместно с относительно благополучными заключенными,
• недостаточное обеспечение медикаментами,
• отсутствие преемственности в лечении (некоторая часть туберкулезных больных не обращаются в диспансеры после освобождения и не лечится).

Эта группа людей служит постоянным источником устойчивых штаммов возбудителя. В результате, излечение вновь заразившихся больных становится все более проблематичным, растет уровень заболеваемости, количество тяжелых форм и летальных исходов.

Важно! Заражение человека микобактерией, устойчивой к препаратам, ведет к заболеванию первично резистентным туберкулезом, который даже при выявлении на ранних стадиях очень плохо поддается лечению.

Виды лекарственно устойчивого туберкулеза и их терапия

Туберкулезная палочка может приобретать резистентность к нескольким химиопрепаратам. Чем более устойчива палочка, тем сложнее подобрать схему лечения. В зависимости от того, к каким препаратам возбудитель нечувствителен, выделяется 3 формы лекарственно-устойчивого туберкулеза:

1. 
   Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Эта форма диагностируется при устойчивости микобактерии к двум самым сильным противотуберкулезным химиопрепаратам первой линии – Изониазиду и Рифампицину, независимо от наличия или отсутствия устойчивости к другим препаратам этой группы.
2. Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ). Она диагностируется при устойчивости к Изониазиду, Рифампицину и другим препаратам – любому из фторхинолонов и любому из инъекционных антибиотиков третьей линии (Канамицину, Амикацину или Капреомицину).
3. Абсолютно устойчивый туберкулез. Этот термин не является официально признанным медицинским сообществом, но он хорошо отражает ситуацию – микобактерия резистентна ко всем химиопрепаратам, тестирование на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) к которым проводилось.

Кроме этого, различают первичную, когда больной изначально инфицирован устойчивой бактерией, и приобретенную устойчивость, появившуюся минимум после месяца лечения, монорезистентность (к одному из препаратов) и полирезистентность (к нескольким лекарственным средствам). Выделение туберкулеза МЛУ производится для стандартизации стратегий лечения этих больных.

Клинически эта форма болезни в момент постановки диагноза ничем не отличается, разница – в ответе на лечение. Заподозрить лекарственно-устойчивый туберкулез можно при отсутствии эффекта от терапии в течение 4–6 месяцев, при прогрессировании процесса на фоне приема лекарств, при продолжающемся бактериовыделении свыше 4 месяцев.

В идеале, тестирование на лекарственную чувствительность должно проводиться всем больным при установлении диагноза, по крайней мере, к основным химиопрепаратам. Организационно это не всегда возможно, поэтому определение чувствительности должно проводиться как минимум больным из групп риска:

• 
  больным, ранее получавшим лечение по поводу туберкулеза,
• ВИЧ-инфицированным,
• работникам медицинских учреждений,
• пациентам, бывшим в контакте с больными устойчивыми формами или с умершим от МЛУ-ТБ,
• больным, продолжающим выделять микобактерию после 4 месяцев лечения,
• освободившиеся из МЛС.

Лечение больных с МЛУ–ТБ проводится в соответствии со стандартными схемами. В разработке стратегии лечения должны учитываться не только аспекты подбора препаратов и режима дозирования.

Важно! Для успешного лечения необходимо уделять внимание мотивации больных к соблюдению режима приема лекарств и выдерживанию необходимой продолжительности курса.

Основные принципы терапии лекарственно устойчивого туберкулеза:

• назначается одновременно 5 химиопрепаратов с доказанной чувствительностью к выделенному штамму, а при эмпирическом лечении или при тяжелых формах поражения – и более пяти препаратов,
• применяют максимальные дозы,
• 
  инъекционные антибиотики продолжают вводить еще 6 месяцев после прекращения бактериовыделения,
• после получения отрицательного посева мокроты лечение продолжается еще 18 месяцев, общая продолжительность составляет около 2 лет,
• прием лекарств производится под контролем медицинского персонала 6 дней в неделю 2–3 раза (в зависимости от схемы) в день,
• обязательно получение информированного согласия на лечение,
• учет этих больных в единой базе данных.

Количество больных туберкулезом во всем мире постоянно увеличивается, в том числе и из-за роста числа больных, инфицированных устойчивыми штаммами. Кроме того, заболеваемость туберкулезом имеет довольно выраженный социальный характер. Ему подвержены в большей степени как раз именно те люди, лечение которых сложнее контролировать. Знание этих фактов, понимание механизмов развития устойчивости и строгое следование рекомендациям, разработанным научным сообществом – инструменты, дающие надежду на обретение контроля над этой болезнью.