Туберкулез почки хирургическое лечение

Течение туберкулеза почки чаще всего принято делить на 4 стадии [Шабад А. Л, 1978]: 1) недеструктивная (инфильтративная); 2) начальная деструкция (некроз почечного сосочка, небольшая каверна); 3) ограниченная деструкция (большая каверна или поликавернозный туберкулез одного из 3 сегментов почки); 4) субтотальная или тотальная деструкция (поликавернозный туберкулез 2 и 3 или всех сегментов почки, т. е. туберкулезный пионефроз).

Вместе с тем показания к нефрэктомии по поводу туберкулеза почки 4-й стадии можно разделить на абсолютные и относительные. Нефроуретерэктомия абсолютно показана в тех случаях, когда поликавернозный туберкулез большей части почки или туберкулезный пионефроз сопровождаются симптомами интоксикации организма (слабость, потеря аппетита, тошнота, анемизация и т. п.), атаками острого пиелонефрита, нефрогенной артериальной гипертензией, гепатопатией или сахарным диабетом, течение которого усугубляется под влиянием гнойно-казеозного очага в организме. При отсутствии указанных осложнений сами по себе далеко зашедшие анатомо-функциональные изменения в почке являются лишь относительным показанием к ее удалению, если никаких клинических проявлений процесса нет. Иногда при нефротуберкулезе 4-й стадии рубцевание мочеточника приводит к полной его непроходимости и отключению почки (так называемая аутонефрэктомия).

Выделение относительных показаний к нефрэктомии по поводу туберкулеза важно потому, что в случае таких показаний и при значительном операционном и анестезиологическом риске (при тяжелых интеркуррентных заболеваниях, в старческом возрасте) от операции целесообразнее воздержаться. Ряд видных хирургов-урологов, в частности в США [Lattimer, 1965], вообще отказываются от нефрэктомии по поводу туберкулеза, ограничиваясь только специфической консервативной терапией даже в поздних стадиях заболевания. Такая позиция, безусловно, является чрезмерно крайней и односторонней, особенно если принять во внимание побочное действие противотуберкулезных препаратов. Показания к нефрэктомии по поводу туберкулеза могут быть абсолютными и относительными, причем в каждом отдельном случае вопрос о показаниях к операции решается индивидуально.

Виды методов оперативного лечения: при туберкулезе почки 3-й стадии — резекция почки, кавернэктомия, кавернотомия; в 4-й стадии — нефроуретерэктомия.

Особенности предоперационной подготовки состоят в назначении специфической химиотерапии (стрептомицин по 1 г в день, тубазид по 0,3 г 3 раза в день, ПАСК по 3 г 3 раза в день или другие препараты — фтивазид, рифампицин и др.) в течение не менее 2 нед перед любой операцией по поводу почечного туберкулеза. Такая подготовка необходима для профилактики наиболее опасных осложнений операций (особенно органосохраняющих) на органе, пораженном туберкулезом, как общих (генерализация процесса, острый милиарный туберкулез, туберкулезный менингит), так и местных (туберкулез раны).

Послеоперационное ведение отличается от такового после нефроуретерэктомии по поводу пионефроза другого происхождения только одной особенностью — включением в комплекс послеоперационной терапии противотуберкулезных препа-ратов (стрептомицин по 0,5 г 2 раза в день, с первых же часов после операции), со следующего дня, кроме внутримышечного введения стрептомицина, прием внутрь одного из препаратов группы ГИНК (гидразиды изоникотиновой кислоты), тубазида, фтивазида и др. (до 1 г в день) и ПАСК (по 3 г 3 раза в день) и др. Такая терапия проводится не менее 2 нед ближайшего послеоперационного периода. В дальнейшем инъекции стрептомицина отменяют, переходят на прием внутрь других противотуберкулезных препаратов (рифампицин, этамбутол и др.).

Возможные осложнения и их профилактика. О возможных осложнениях резекции почки и нефроуретерэктомии при других заболеваниях и их профилактике уже говорилось выше. Для кавернотомии и кавернэктомии характерным осложнением может явиться незаживающий мочевой свищ. Для предотвращения этого осложнения, в случае сообщения каверны с чашкой, последнюю ушивают с нефростомией. Для профилактики специфических для туберкулеза осложнений, как общих (генерализация туберкулеза, милиарный туберкулез легких, туберкулезный менингит), так и местных (туберкулез раны), в комплекс пред- и послеоперационной терапии в обязательном порядке должны быть включены вышеуказанные противотуберкулезные антибиотики и химиопрепараты.

Результаты оперативного лечения и прогноз. Результаты органосохраняющих операций по поводу нефротуберкулеза и нефроуретерэктомии при отсутствии изменений в остающейся почке вполне удовлетворительны, и прогноз достаточно благоприятен. Вместе с тем всегда следует иметь в виду возможность возникновения в оставшейся единственной патологического почке процесса, которым в последние годы чаще оказывается не туберкулез, а хронический пиелонефрит и нефролитиаз. Поэтому больные, перенесшие любую операцию по поводу нефротуберкулеза, в том числе нефроуретерэктомию, должны быть под постоянным и длительным диспансерным наблюдением уролога, даже после снятия с учета в противотуберкулезном диспансере, для своевременного выявления специфического или неспецифического поражения почек — обеих, особенно оперированной, после органосохраняющих операций и единственной — после нефроуретерэктомии.

Значительно серьезней прогноз после оперативного лечения при двустороннем нефротуберкулезе или при поражении одной почки туберкулезом, а другой — иным патологическим процессом (аномалия почки, хронический пиелонефрит с исходом в сморщивание почки, нефролитиаз). В таких случаях требуются поэтапные операции на обеих почках, что также может дать удовлетворительные результаты. Однако в случае рецидива заболевания обеих почек прогноз значительно ухудшается, могут потребоваться новые многократные операции, в том числе с одной из сторон — нефроуретерэктомия; прогрессирует ХПН, может присоединиться нефрогенная артериальная гипертензия. В крайних ситуациях такого рода (ХПН, приближающаяся к терминальной стадии или дошедшая до таковой, тяжелая артериальная гипертензия почечного генеза, не поддающаяся гипотензивной терапии) единственно возможным тактическим решением становится билатеральная нефроуретерэктомия с последующим гемодиализом и алло-трансплантацией почки.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Туберкулез мочевой системы составляет 30-40 % внелегочных форм заболевания и занимает среди них 1-е место. Мужчины и женщины страдают одинаково часто, при этом наибольшее распространение туберкулезные поражения мочевой системы отмечены у лиц от 20 до 40 лет, в то время как заболеваемость среди детей остается низкой.

Этиология и патогенез туберкулеза органов мочевой системы. Специфическими возбудителями туберкулезного процесса в органах мочевой системы преимущественно являются микобактерии туберкулеза человеческого типа (М. tuberculosis). Роль микобактерии бычьего типа (М. bovis) и атипичных возбудителей из рода Micobacterium крайне незначительна.

Подавляющее большинство случаев нефротуберкулеза являются вторичными по отношению к существующим в организме клинически проявившимся или латентным очагам туберкулезного процесса, обычно расположенным в легких. Отмечено, что почечные поражения возникают в среднем спустя 8 лет после первичного легочного туберкулеза. С током крови микобактерии попадают в клубочковый аппарат обеих почек, расположенный в их коре, где образуются мельчайшие туберкулезные очажки. Они могут самопроизвольно рассасываться при нормальном состоянии защитных механизмов организма. В случае расстройств гемо- и уродинамики почек, а также нарушений в иммунной системе туберкулезный процесс из коркового вещества распространяется на мозговое, где в итоге развивается воспалительный процесс в почечных сосочках (туберкулезный папиллит). В дальнейшем воспаление постепенно приобретает деструктивный характер и охватывает всю толщу пирамид почек с казеозным распадом последних и формированием каверн, которые могут быть как изолированными, так и сообщающимися с чашечно-лоханочной системой. Кроме того, при прогрессировании специфического процесса возможно образование в почечной паренхиме большого количества полостей, связанных друг с другом, или поликавернозной формы туберкулеза с последующим исходом в туберкулезный пионефроз. При заживлении каверн происходит обызвествление казеозных очагов, что, однако, не означает их санацию, так как в глубине петрификатов нередко сохраняются жизнеспособные микобактерии. Несмотря на двустороннее поражение почек туберкулезной инфекцией, клинико-рентгенологические проявления носят чаще всего односторонний характер.

Длительно протекающий нефротуберкулез обусловливает постепенное вовлечение в специфический процесс лоханки и мочеточника. Распространение инфекции осуществляется по лимфатическим сосудам, залегающим в подслизистом слое верхних мочевых путей. На слизистой оболочке указанных органов возникают множественные бугорки и язвы, при заживлении которых формируются деформации и сужения их просветов.

Туберкулез мочевого пузыря всегда является вторичным по отношению к поражению почки и мочеточника. Сравнительно позднее вовлечение мочевого пузыря связано с высокой резистентностью его слизистой оболочки к микобактериальной инфекции. Распространение на орган специфического инфекта происходит лимфогенным путем по подслизистым верхних мочевых путей. Туберкулезные очаги, образующиеся в мочевом пузыре, имеют вид бугорков, которые могут изъязвляться. Казеозный распад слизистой оболочки может прогрессировать как по площади, так и в глубину с вовлечением мышечного слоя.

Клиническая симптоматика туберкулеза органов мочевой системы. Туберкулезное поражение органов мочевой системы не имеет патогномоничных симптомов. На ранних стадиях заболевания возможно бессимптомное течение. Однако при развитии начальных деструктивных изменений нередко бывает безболевая тотальная макрогематурия вследствие эрозии сосуда при изъязвлении почечного сосочка. Образование каверн в почках обычно сопровождается болью в поясничной области и симптомами общей интоксикации организма (незначительными подъемами температуры тела, повышенной утомляемостью, слабостью и похуданием). Кроме того, при выраженном разрушении почечной паренхимы может возникать интенсивная тотальная макрогематурия.

Нарушение уродинамики на почве специфических стенозов верхних мочевых путей проявляется ощущением тяжести в пояснице, периодически повторяющейся почечной коликой с повышением температуры тела до фебрильных цифр. При двустороннем нарушении пассажа мочи на первый план нередко выступают симптомы хронической почечной недостаточности.

Туберкулезное поражение мочевого пузыря проявляется, в основном, дизурическими явлениями: императивными позывами к мочеиспусканию, поллакиурией и странгурией. Больные с туберкулезным-циститом жалуются на постоянную боль над лоном и периодическую терминальную макрогематурию.

Диагностика туберкулеза органов мочевой системы. При опросе больного следует обратить внимание на наличие в анамнезе туберкулеза легких или других органов, а также указание на имевшие место длительные контакты с больными туберкулезной инфекцией.

Физикальные методы исследования не обладают высокой информативностью, в особенности на ранних стадиях заболевания. В то же время при пальпации органов мошонки и предстательной железы могут определяться признаки их специфического поражения, которое нередко сопутствует нефротуберкулезу.

Лабораторная диагностика играет важную роль в распознавании туберкулеза органов мочевой системы. Общий анализ мочи позволяет выявить пиурию, гематурию, протеинурию, а также ее кислую реакцию, что характерно для туберкулезного поражения почек и мочевых путей. Для более точной количественной оценки указанных изменений мочевого осадка предпочтительнее использовать исследование мочи по методу Нечипоренко.

Следует отметить, что протеинурия при туберкулезном процессе в мочевой системе является одним из наиболее частых признаков, однако она является ложной, так как связана с наличием большого количества форменных элементов в моче. Кроме того, для данного заболевания более характерна пиурия с неспецифической бактериурией, нежели асептическая пиурия, которая в прежние годы считалась патогномоничным симптомом нефротуберкулеза.

Самым достоверным и раним признаком туберкулезного поражения почек и мочевых путей является микобактериурия, которая подтверждается с помощью бактериоскопии, посева мочи на специальные среды (Левенштейна или Прейса-кольниковой), биологической пробы и все чаще при использовании метода ПЦР.

Интермиттирующий характер выделения возбудителей вынуждает прибегать к указанным исследованиям многократно (до 7 раз), при этом негативный результат поисков микобактерий туберкулеза в моче не может служить основанием для отрицания заболевания.

Увеличения информативности исследований мочи добиваются проведением провокационных туберкулиновых проб, при которых в организм пациента вводится туберкулезный антиген, вызывающий обострение специфического процесса, что приводит к пиурии, протеинурии и микобактериурии.

УЗИ позволяет судить о состоянии чашечно-лоханочной системы, выявлять очаги обызвествления и каверны в пораженной туберкулезным процессом почке. В то же время типичных эхографических признаков туберкулеза органов мочевой системы не обнаружено, что делает указанный метод лишь вспомогательным по отношению к рентгенологической диагностике заболевания.

Рентгенологическое исследование позволяет установить топографию и распространенность патологического процесса. На обзорном снимке органов мочевой системы можно обнаружить очаги обызвествления в проекции почек. В отличие от конкрементов тени петрификатов имеют неоднородную структуру, неправильную форму и расположены в проекции почечной паренхимы, а не чашечно-лоханочной системы.

При сохраненной функции почек можно применять экскреторную урографию, которая позволяет судить о состоянии паренхимы и чашечно-лоханочных систем почек, мочеточников и мочевого пузыря.

При значительной потере выделительной функции почек в целях визуализации верхних мочевых путей показана ретроградная уретеропиелография, а в случае рубцовой обструкции мочеточника необходимо выполнять пункционную антеградную пиелографию. Нисходящая цистография как завершающий этап экскреторной урографии редко позволяет визуализировать признаки специфического поражения мочевого пузыря, в то время как при помощи ретроградной цистографии можно выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, возникший в результате длительного туберкулезного процесса, разрушившего замыкательный аппарат цистоуретерального соустья.

Почечную ангиографию выполняют для определения внутриорганной ангиоархитектоники перед планируемой резекцией почки.

Широкие диагностические возможности КТ и МРТ позволяют получить высокоточную дополнительную информацию в отношении степени сохранности паренхимы почек, что также определяет показания к органосохраняющим операциям при нефротуберкулезе.

Для получения сведений о функциональном состоянии пораженных туберкулезом почек используют радиоизотопные методы исследования.

При вовлечении в специфический процесс мочевого пузыря целесообразно выполнение цистоскопии, при которой могут выявляться туберкулезные бугорки, представленные в виде желто-серых образований, окаймленных красноватым ободком, участков очаговой гиперемии, изъязвления и рубцовые изменения слизистой оболочки. Эти явления бывают особенно выражены в области устья со стороны пораженной почки.

Лечение туберкулеза органов мочевой системы. Лечебная тактика при туберкулезном поражении почек и мочевых путей зависит от стадии процесса. На ранних этапах развития специфического заболевания (I-II стадия нефротуберкулеза) эффективной оказывается медикаментозная терапия. Общепринято одновременное назначение нескольких препаратов разных групп на длительный срок (минимум на 9-12мес). При лечении туберкулеза органов мочевыделительной системы наиболее часто применяют лекарственные средства нового поколения: изониазид, рифампицин, этамбутол, протионамид, пиразинамид и др. Для повышения эффективности нередко их сочетают с фторхинолонами (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин и др.). В то же время не утратили свою актуальность и такие противотуберкулезные препараты, как стрептомицин и тубазид.

Следует учитывать, что консервативная терапия туберкулеза приводит к постепенному замещению инфекционных очагов рубцовой тканью. В связи с этим лечение туберкулезного поражения мочеточника в целях предотвращения его грубого рубцевания целесообразно проводить на фоне дренирования внутренним мочеточниковым катетером-стентом.

Хирургическому лечению подвергаются только больные в поздних стадиях нефротуберкулеза. При III стадии процесса предпочтение отдается таким органосохраняющим операциям, как резекция почки, кавернэктомия и кавернотомия. Тотальная деструкция органа является прямым показанием к нефрэктомии.

Сморщивание мочевого пузыря вследствие его тотального туберкулезного поражения значительно нарушает качество жизни пациентов. В связи с этим при микроцистис применяют кишечную пластику, обеспечивающую увеличение объема мочевого пузыря.

За 2-3 нед. до любой операции по поводу туберкулеза органов мочевой системы, а также на протяжении 3-5 лет после нее необходимо проведение противотуберкулезной химиотерапии.

Прогноз при туберкулезе органов мочевой системы. Главным прогностическим фактором при туберкулезе почек и мочевых путей является стадия заболевания. На ранних этапах развития нефротуберкулеза и при отсутствии грубых деструктивных изменений в мочеточнике и мочевом пузыре адекватная консервативная терапия может приводить к полному излечению.

Выраженное разрушение почечной паренхимы делают сомнительным сохранение пораженного органа. Прогностически крайне неблагоприятным для жизни больного является клинически двустороннее поражение органов мочевой системы, в особенности на поздних стадиях.

112.Мочекаменная болезнь: этиопатогенез. Камни почек, мочеточника, мочевого пузыря: клиника, диагностика, современные методы лечения.

Мочекаменная болезнь - это заболевание, проявляющееся образованием камней в почках и других органах мочевыделительной системы. Мочекаменная болезнь встречается у людей самых разных возрастов, от детей до пожилых людей.

Основной механизм заболевания врожденный — небольшое нарушение обмена веществ, что приводит к образованию нерастворимых солей, которые формируются в камни. По химическому строению различают разные камни — ураты, фосфаты, оксалаты и др.

Предрасполагающие факторы:

Климатический фактор: в жарком климате в организме повышается концентрация некоторых солей, и могут начать образовываться камни.

Географический фактор. Здесь играет роль состав воды (жесткая вода с большим содержанием кальциевых солей способствует появлению уролитиаза), пищи (острая и кислая пища повышает кислотность мочи, от чего камни образуются легче).

Постоянный недостаток витаминов в пище и ультрафиолетовых лучей может способствовать камнеобразованию.

Травмы и заболевания костей — остеомиелит, остеопороз.

Хронические заболевания желудка и кишечника, такие как хронический гастрит, колит, язвенная болезнь.

Сильное обезвоживание организма, что может быть при инфекционном заболевании или отравлении.

Различные заболевания почек и органов мочеполовой системы — пиелонефрит, гидронефроз, нефроптоз, цистит, аденома предстательной железы, простатит и другие.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Парпиева Наргиза Нусратовна, Хакимов Миразим Алимович, Абдурахманов Дониёрбек Комилжонович, Халилов Шухрат Мухсинович

У 77 больных с туберкулезом почек (ТП) проводилось комплексное обследование, включившее рентгенологическое, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию (КТ), бактериологическое исследование мочи, морфологическое исследование удаленных почек или их частей. ТП был установлен впервые на основании выделения микобактерий туберкулеза в моче, секрете простаты или отделяемом свищей у 15 (33,3%) больных, на основании гистологического исследования биоптата или операционного материала у 17 (37,8%) больных, на основании клинико-рентгенологической картины у 13 (28,9%) больных. Показано, что эхография и КТ почек и мочевых путей позволяют с высокой вероятностью выявлять степень уродинамических нарушений и оценивать функциональную сохранность мочевыводящего тракта и почечной паренхимы, выбрать оптимальную малоинвазивную хирургическую тактику и осуществить контроль эффективности на этапах проводимого лечения.

THE VALUE OF RADIOLOGICAL METHODS OF DIAGNOSTICS OF THE NATURE AND PREVALENCE OF RENAL TUBERCULOSIS IN THE CHOICE OF TACTICS OF SURGICAL TREATMENT

In 77 patients with kidney tuberculosis (TP), a comprehensive examination was carried out, including x-ray, ultrasound, computed tomography (CT), bacteriological examination of urine, morphological examination of remote kidneys or their parts. TP was established for the first time on the basis of isolation of Mycobacterium tuberculosis in urine, prostate secret or fistula in 15 (33,3%) patients, on the basis of histological examination of biopsy or surgical material in 17 (37,8%) patients, on the basis of clinical and radiological picture in 13 (28,9%) patients. It is shown that echography and CT of the kidneys and urinary tract allow with a high probability to identify the degree of urodynamic disorders and to assess the functional safety of the urinary tract and renal parenchyma, to choose the optimal minimally invasive surgical tactics and to monitor the effectiveness at the stages of treatment.

УДК: 616.61-002.5 - 073.75 -089 ЗНАЧЕНИЕ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ХАРАКТЕРА И РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА ПОЧЕК В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Н.Н. ПАРПИЕВА, М.А. ХАКИМОВ, Д.К. АБДУРАХМАНОВ, Ш.М. ХАЛИЛОВ

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр фтизиатрии и пульмонологии МЗ РУз

У 77 больных с туберкулезом почек (ТП) проводилось комплексное обследование, включившее рентгенологическое, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию (КТ), бактериологическое исследование мочи, морфологическое исследование удаленных почек или их частей. ТП был установлен впервые на основании выделения микобактерий туберкулеза в моче, секрете простаты или отделяемом свищей у 15 (33,3%) больных, на основании гистологического исследования биоптата или операционного материала у 17 (37,8%) больных, на основании клинико-рентгенологической картины у 13 (28,9%) больных. Показано, что эхография и КТ почек и мочевых путей позволяют с высокой вероятностью выявлять степень уроди-намических нарушений и оценивать функциональную сохранность мочевыводящего тракта и почечной паренхимы, выбрать оптимальную малоинвазивную хирургическую тактику и осуществить контроль эффективности на этапах проводимого лечения.

Ключевые слова: туберкулез почек, туберкулез мочевых путей, диагностика, функциональная сохранность.

THE VALUE OF RADIOLOGICAL METHODS OF DIAGNOSTICS OF THE NATURE AND PREVALENCE OF RENAL TUBERCULOSIS IN THE CHOICE OF TACTICS OF SURGICAL TREATMENT

N.N. PARPIEV, M.A. HAKIMOV, D.K. ABDURAKHMANOV, SH.M KHALILOV

Republican specialized scientific and practical medical center of phthisiology and pulmonology of the Ministry of health of Uzbekistan

In 77 patients with kidney tuberculosis (TP), a comprehensive examination was carried out, including x-ray, ultrasound, computed tomography (CT), bacteriological examination of urine, morphological examination of remote kidneys or their parts. TP was established for the first time on the basis of isolation of Mycobacterium tuberculosis in urine, prostate secret or fistula in 15 (33,3%) patients, on the basis of histological examination of biopsy or surgical material in 17 (37,8%) patients, on the basis of clinical and radiological picture in 13 (28,9%) patients. It is shown that echography and CT of the kidneys and urinary tract allow with a high probability to identify the degree of urody-namic disorders and to assess the functional safety of the urinary tract and renal parenchyma, to choose the optimal minimally invasive surgical tactics and to monitor the effectiveness at the stages of treatment. Key words: kidney tuberculosis, urinary tract tuberculosis, diagnostics, functional safety.

Туберкулез почки, преобладающий по частоте среди внелегочных форм туберкулеза, сохраняет свою актуальность, так как у 40-80% впервые выявленных больных диагностируются распространенные и осложненные формы, приводящие к длительному специфическому либо оперативному лечению, в итоге нередко приводящему к потере трудоспособности [4,5,6,9]. Многообразие методов, используемых в диагностике туберкулезах почки (ТП), объясняется отсутствием типичной клинической картины, трудностью своевременного выявления, ошибками при оценке результатов обследования. Среди впервые выявленных больных туберкулезом почки частота нуждающихся в операции достигает 30-80% [3,7,10]. Применение комплексного клинико-лаборатор-ного и компьютерно-томографического и ультразвукового исследования у больных деструктивным туберкулезом почки позволит выбрать оптимальную хирургиче-

скую тактику и осуществить контроль эффективности на этапах проводимого лечения [1,2,6,8,11]. Современные малоинвазивные хирургические методы лечения по поводу деструктивного ТП, дают возможность полностью избавить больного от туберкулеза с полной функциональной реабилитацией.

Цель. Установить диагностическую ценность мульти-спирального компьютерного и ультразвукового методов обследования в определении характера, распространенности и тяжести ТП, а также в выборе тактики хирургического лечения больных с поражением почек.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

У 77 больных проводилось комплексное обследование, включившее рентгенологическое, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию (КТ), бактериологическое исследование мочи, морфологическое

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2019, XII (5)

исследование удаленных почек или их частей. В туберкулезный процесс 36,4% больных различными формами ТП был вовлечен мочеточник, 29,9% - мочевой пузырь. У 35,3% (12 больных) мужчин туберкулез почек сочетался с туберкулезом половых органов.

Среди 77 больных преобладали женщины - 43 (55,8%), мужчин было меньше - 34 (44,2%). Среди обследованных чаще наблюдали лиц молодого и зрелого возраста (72,7%), и самая многочисленная возрастная группа была 20-39 лет (53,3%).

Диагноз ТП был установлен впервые на основании выделения микобактерий туберкулеза в моче, секрете простаты или отделяемом свищей у 26 (33,8%) больных, на основании гистологического исследования биоптата или операционного материала у 29 (37,7%) больных, на основании клинико-рентгенологической картины у 22 (28,5%) больных.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Для описания средних групповых значений признаков рассчитали средние арифметические, их стандартные ошибки и 95% доверительные интервалы. Для анализа межгрупповых различий применяли t-критерий Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий) приняли равным 0,05. Расчеты выполнены с использованием программ прикладного статистического анализа Statistica For Windows v 5,0 и Graph Padln Stat tm (1994).

Согласно нашим исследованиям распределение обследованных больных по клиническим формам (табл. 1) показало следующие варианты ТП: поликавернозная форма - у 25 (32,4%), кавернозная форма - у 19 (24,7%), туберкулезный нефроцирроз - у 7 (9,1%), туберкулезный папиллит почки - у 26 (33,8%) пациентов.

Таблица 1. Частота клинических форм туберкулеза почки у обследованных больных

Формы туберкулеза почки Абсолютное число %

Папиллит 26 33,8

Кавернозная 19 24,7

Поликавернозная 25 32,4

Нефроцирроз 7 9,1

Клинические проявления заболевания имели место почти у всех пациентов (см. табл. 2). Среди клинических проявлений боли в поясничной области встречались у 51 (66,2%), дизурия - у 39 (50,6%), макрогематурия - у 28 (36,4%) и повышение температуры тела - у 24 (31,2%) пациентов.

Таблица 2. Клиническая характеристика туберкулеза почки

Клинические проявления n (%)

Боли в поясничной области 51 (66,2%)

Макрогематурия 28 (36,4%)

Повышение температуры тела 24 (31,2%)

Почечная колика 6 (7,8%)

Следует отметить, что результаты традиционных методов лучевой диагностики, к которым относятся экскреторная урография (ЭУ) и эхография, не всегда были достаточно информативными, нередко клинико-рентге-нологические формы ТП уточнялась после КТ или даже при патоморфологическом исследовании.

Сравнительный анализ эхографических и урографи-ческих исследований 77 больных и компьютерно-томографических исследований 46 пациентов с ТП установил различия в диагностической ценности этих методов (табл. 3). Четкие эхографические признаки ТП были установлены у 63,6% больных, урографические - у 49,4% и компьютерно-томографические - у 73,9%.

Н.Н. Парпиева, М.А. Хакимов, Д.К. Абдурахманов, Ш.М. Халилов

Таблица 3. Сравнительная характеристика лучевых методов исследования при изучении структурных изменений почек у больных с различными формами туберкулеза почки, п (M ± m%)

Методика Число Признаки заболевания

больных Четкие Сомнительные Отсутствуют

1. Эхография почек 77 49 (63,6±5,4) 6 (7,8±3,0) 22 (28,6±5,1)

1.1. Ограниченные формы ТП 26 6 (23,1±8,2) 3 (11,5±3,1) 17 (65,4±4,7)

1.2. Распространенные формы ТП 51 43 (84,3±5,0) 3 (5,9±3,2) 5 (9,8±4,1)

2. Экскреторная урография 77 38 (49,4±5,6) 11 (14,3±3,9) 28 (36,3±5,4)

2.1. Ограниченные формы ТП 26 21 (80,8±7,7) 3 (11,5±6,2) 2 (7,7±5,2)

2.2. Распространенные формы ТП 51 17 (33,3±6,5) 8 (15,7±) 26 (51,0±7,0)

3. Компьютерная томография 46 34 (73,9±3,0) 7 (15,2±3,0) 5 (10,9±3,0)

3.1. Ограниченные формы ТП 14 7 (50,0±3,0) 4 (28,6±3,0) 3 (21,4±3,0)

3.2. Распространенные формы ТП 32 27 (84,4±3,0) 3 (9,4±5,1) 2 (6,2±4,2)

За изученный период из 77 больных деструктивными, распространенными и осложненными формами ТП оперировано 45, в том числе нефрэктомии выполнены у 22 (48,9%), чрескожных пункционных нефропиелосто-мии (ЧПНС) - у 16 (35,5%), реконструктивно-пластиче-ские операции мочеточника - у 4 (8,9%), кавернотомии - у 3 (6,7%),

Руководствуясь данными КТ о степени сохранности сосудистой сети пораженной туберкулезом почки и при отсутствии или существенном снижении функции пораженной почки, в 20 случаях из 45 была избрана органосохраняющая тактика. Почечная функция восстановилась у 16 пациентов. У двух больных, несмотря на кавернонефростомию, почка погибла за счет выраженного поражения паренхимы. У 22 больных по результатам КТ была выявлена полная редукция сосудистой сети пораженной почки. В этих случаях была выполнена орга-

ноуносящая операция (нефрэктомия) с целью удаления туберкулезной инфекции. Данные патоморфологическо-го исследования подтвердили гибель удаленной почки. Структурные изменения, зафиксированные при КТ, полностью совпали с данными патоморфологического исследования. Применение КТ позволяет с максимальной достоверностью провести дифференциальную диагностику между опухолевым процессом и туберкулезом органов мочевой системы, определить форму поражения мочевых путей, степень сохранности сосудистой архитектоники почек и функциональные резервы паренхимы пораженной туберкулезом и контралатеральной почки.

Таким образом, сравнение эффективности использования эхографических и КТ-исследований мочевых путей для выявления туберкулеза почек и мочевых путей с традиционными лучевыми методами демонстрирует более высокие диагностические качества. Это в свою очередь позволяет установить правильный топический диагноз, оценить функциональные резервы пораженного органа и выработать оптимальную тактику хирургического лечения больного.

1. Диагноз туберкулеза почки был установлен впервые на основании выделения микобактерий туберкулеза в моче, секрете простаты или отделяемом свищей у 15 (33,3%) больных, на основании гистологического исследования биоптата или операционного материала у 17 (37,8%) больных, на основании клинико-рентгеноло-гической картины у 13 (28,9%) больных.

2. Эхография, а также при необходимости КТ почек и мочевых путей позволяет с высокой вероятностью выявлять степень уродинамических нарушений и оценивать функциональную сохранность мочевыводящего тракта и почечной паренхимы.

3. Мультиспиральная компьютерная томография является неинвазивным высокоинформативным методом оценки изменений почек при различных формах туберкулеза почек и предоставляет достаточно полную информацию о локализации, размере, деструктивных из-

ЗИОБИШПСИ 1мЬЫус^ ахЬого1:пота$1, 2019, XII (5)

менениях в паренхиме почки, состоянии чашечно-лоха-ночной системы, а также об изменениях почечных фасций. КТ имеет преимущество в диагностике деструктивных форм туберкулеза почек и уступает в диагностике туберкулезного папиллита традиционной экскреторной урографии.

4. Применение комплексного клинико-лабораторно-го, эхографического и рентгенологического исследования, включая КТ почек у больных туберкулезом почек, позволило выбрать оптимальную малоинвазивную хирургическую тактику и осуществить контроль эффективности на этапах проводимого лечения.

1. Абдурахмонов Д.К., Хакимов М.А., Халилов Ш.М. Не-фротуберкулез: дифференциально-диагностический симптомокомплекс. I Междунар. конгр. о-ва урологов и андрологов. Астана 2018; 38-39.

2. Абдурахмонов Д.К., Халилов Ш.М. Тактика лечения больных туберкулезом мочевыводящих путей, осложненным вторичными камнями I Междунар. конгр. о-ва урологов и андрологов. Астана 2018; 39-40.

3. Камышан И.С. Рук-во по туберкулезу урогенитальных органов. Киев 2003; 286-328.

5. Назиров П.Х. Организация борьбы с внелегочным туберкулезом в Узбекистане. Актуальные вопр. фтизиатрии и пульмонологии. Ташкент 2004; 51-54.

6. Тарасенко Л.Ю., Одинец В.С., Уртенов Р.Х. Применение

М-холиноблокаторов в комплексной терапии туберкулеза мочевого пузыря. Туберкулез в России - год

2007: мат. Российского съезда фтизиатров. Москва 2007; 334-335.

7. Фрейдович А.И. Клиническая фтизиоурология. М Медицина 2002; 304.

8. Халилов Ш.М. Эхографическая дифференциальная диагностика туберкулеза и опухоли почки. I Междунар. конгр. о-ва урологов и андрологов. Астана 2018; 43-45.

9. Ягафарова Р.К., Вахмистрова Т.И. Туберкулез почек, мочеточников и мочевого пузыря. Внелегочный туберкулез. Под ред. проф. А.В. Васильева. СПб 2002; 276-289.

10. McAleer S.J., Johnson C.W., Johnson W.D. Genitourinary Tuberculosis. Campbell-Walsh urology. 9th ed. Editor-inchief A.J. Wein; editors L.R. Kavoussi, A.C. Novick, A.W. Partin, C.A. Peters. Philadelphia W.B.Saunders 2007; 436-447.

11. Warren D., Johnson J.R., Johnson C.W., Franklin C. Lowe: Genitourinary Tuberculosis. Cambells Urology. 8th ed./ editor-in-chief P.C. Walsh; editors A.B. Retic, E.D. Vaughan, A.J. Wein, eds. Philadelphia W.B.Saunders 2002; 434-443.

Сведения об авторах

Парпиева Наргиза Нусратовна: доктор медицинских наук, профессор, директор Республиканского специализированного практического медицинского центра фтизиатрии и пульмонологии (РСНПМЦФиП), E-mail: tbcenter. [email protected].

Хакимов Миразим Алимович: старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук, РСНПМЦФиП, E-mail: [email protected].

Абдурахманов Дониёрбек Комилжонович: доктор медицинских наук, заведующий отделением урогенитального туберкулеза РСНПМЦФиП.

Читайте также: