Туберкулез презентация патологическая анатомия

Презентация была опубликована 6 лет назад пользователемРуслан Рявкин

Презентация на тему: " ТУБЕРКУЛЕЗ. ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ, ГЕМАТОГЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ." — Транскрипт:

1 ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ, ГЕМАТОГЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

2 Туберкулез – хроническое инфекционное заболевание при котором могут поражаться все органы человека но чаще легкое. Этиопатогенез. Вызывает туберкулез микобактерия туберкулеза, открытая Кохом в 1882 г. различают 4 типа микобактерий: человеческий, бычий, птичий и холоднокровных. Для человека патогенны два первых типа. Для микобактерий туберкулеза характерны: оптимальный рост в условиях большого насыщения тканей кислородом и вместе с тем возможность роста при его отсутсвии (факультативный анаэроб); крайне выраженная изменчивость ветвистые, коккообразные, L – формы, которые под влиянием химиопрепаратов могут терять клеточную стенку и длительно персистировать в организме. Патологическая анатомия. Различают три основных вида клинико-морфологических проявлений туберкулеза: первичный, гематогенный и вторичный туберкулез.

3 Первичный туберкулез. Первичный туберкулез характеризуется: 1) развитием заболевания в период инфицирования, т.е. при первой встрече организма с инфектом; 2) сенсибилизацией и аллергией, реакциями гиперчувствительности немедленного типа; 3) преобладание экссудативно – некротических изменений; 4) наклонностью к гематогенной и лимфогенной (лимфожелезистой) генерализации; 5) параспецифическими реакциями в виде васкулитов, артритов, серозитов и т. д.

4 Патологическая анатомия. Морфологическим выражением первичного туберкулеза является первичный туберкулезный комплекс (схема 24). Он состоит из трех компонентов (рис 267): очага поражения в органе – первичного очага или аффекта, туберкулезного воспаления отводящих лимфатических сосудов – лимфангита и туберкулезного воспаления регионарных лимфатических узлов – лимфаденита. Возможны три варианта течения первичного туберкулеза: 1) затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса; 2) прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса; 3) хроническое течение (хронический текущий первичный туберкулез, см. сх-24).

5 Исходы прогрессирующего первичного туберкулеза различны. В неблагоприятных случаях с м е р т ь больного наступает от общей генерализации процесса и туберкулезного менингита. При благоприятном течении заболевании и применении эффективных лекарственных препаратов прогрессирование первичного туберкулеза может быть приостановлено, удается перевести экссудативную реакцию в продуктивную, вызвать инкапсуляцию и обызвествление очагов первичного комплекса и рубцевание его отсевов.

6 Гематогенный туберкулез Гематогенный туберкулез объединяет ряд проявлений заболевания, возникающего и развивающегося в организме человека через значительный срок после перенесенной первичной инфекции, и представляет собой после первичный туберкулез. Выделяют три разновидности гематогенного туберкулеза (сх-25): 1) генерализованный гематогенный туберкулез; 2) гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких; 3) гематогенный туберкулез с преимущественными внелегочными поражениями.

7 Генерализованный гематогенный туберкулез. В одних случаях во всех органах формируются некротические очажки без пролиферативной или со слабовыраженной экссудативной реакцией (так называемый некротический вид генерализованного туберкулеза). Это острейший туберкулезный сепсис. В других случаях во всех органах появляются мелкие милиарные продуктивные бугорки. Эту форму обозначают как острый общий милиарный туберкулез. Она часто заканчивается менингитом. Наконец, в некоторых случаях наблюдается острый общий крупноочаговый туберкулез, который встречается обычно у ослабленных больных и характеризуется образованием в разных органах крупных (диаметром до 1 см) туберкулезных очагов. ()

8 Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких. При остром милиарном туберкулезе, который встречается редко, легкие бывают вздутыми, пушистыми; в них, как песчинки, прощупываются мелкие бугорки, которые всегда более густо рассеяны в верхных их сегментах, чем в нижних. Нередко это форма туберкулеза заканчивается менингитом. При хроническом милиарном туберкулезе возможны рубцевание бугорков и развитие стойкой эмфиземы легких, в связи с чем усиливается нагрузка на сердце и наблюдается гипертрофия правого желудочка – легочное сердце. Выделяют, кроме того, хронический крупноочаговой, или гематогенно – диссеминированный, туберкулез легких, который встречается у взрослых людей.

9 Гематогенный туберкулез с преимущественными внелегочными поражениями. Туберкулез костей и суставов встречается чаще у детей, реже у взрослых. Развивается из очагов отсевов в костном мозге (туберкулезный остеомиелит). Излюбленный локализацией является тела позвонков (туберкулезный спондилит, 273), эпифизы костей, образующих тазобедренный (туберкулезный коксит) и коленный (туберкулезный гонит) суставе. Туберкулез почек бывает обычно односторонним, чаще проявляется у молодых людей в период полового созревания, а также в пожилом возрасте.

Отчет Областного патологоанатомического бюро за 2016 год Анализ деятельности Атырауского областного патолого анатомического бюро за 2016год Коммунальное государственное казенное предприятие, именуемое Областное патологоанатомическое бюро образовано в январе 1999г. согласно решению Управления Здравоохранения Атырауской области. Как юридическое лицо зарегистрировано в Обл.Управлении юстиции 26.02.1999 (свидетельство № 2550-1955 ГП) Соответствующая регистрация произведена в налоговых органах, Обл. статуправлении. Областное патологоанатомическое бюро действует на основании Устава, утвержденного начальником Управления Здравоохранения Атырауской области и приказа МЗ РК за № 379 и № 763 В структуре Областного патологоанатомического бюро действуют следующие отделения: Отделения взрослой патологии с гистологией; Отделения детской патологии с гистологией; Отделения исследования операционных и биопсийных материалов; Отделения ритуальных услуг.

Основные направления деятельности ОПАБ: Исследование взрослых и детских трупов с последующим гистологическим подтверждением; Исследования операционных и биопсийных материалов и плацент с последующей выдачей результатов в течение 3-4-дней по ЛПУ области; Оказание ритуальных услуг населению согласно прейскуранту утвержденного Областным Департаментом Здравоохранения. Проведение анализа причины смерти и расхождения диагнозов. Деятельность патологоанатомического бюро направлена на обеспечение качества диагностики и улучшения лечебно-диагностической работы, в связи с чем эта служба выполняет ряд важных функций: Диагностическая и экспертная роль: а) прижизненная диагностика заболеваний и патологических процессов с помощью исследования биоптатов, ОБМ, последов; б) учет результатов окончательной (посмертной) диагностики заболеваний и патологических процессов по аутопсийному материалу с установлением причины и механизма смерти; в) экспертиза качества диагностики и лечения на основе клинико-морфологических сопоставлений. 2. Информационно-статическая функция включает: а) анализ структуры заболеваемости и причины смерти по материалам исследований; б) обеспечение достоверной информацией ДЗ о структуре заболеваемости и причинах смерти; 3. Учебно-педогагические и научно-исследовательские задачи: а) предоставление материалов ПА исследований для обучения врачей и средних медицинских работников; б) совершенствование профессионального мастерства и развития клинического мышления врачей разных специальностей на основе клинико-анатомических конференций и ЛКК.

Атырауское патологоанатомическое бюро проводит патологоанатомические исследования с гистологическим исследованием секционных материалов, а также проводит прижизненную диагностику заболеваний и патологических процессов в стационарах г. Атырау и в районах ЦРБ области. проводит прижизненную диагностику заболеваний и патологических процессов в частных клиниках на платной основе.

Оснащение ОПАБ: За отчетный период 2016 г. имеются: в наличие микротомы, микроскопы, холодильные камеры, термостаты, мягкий, твердый инвентарь, и автомобиль 2005 года выпуска и в 2013 году приобретен новый санитарный автомобиль и труповоз Соболь. В данный момент имеются все необходимые реактивы, красители, прекурсоры для полноценной работы. В 2007 году приобретены 4 микроскопа тринокулярных, 3 тканевых процессора и фотокамера. Здание, вновь построенное в 2000 году и в эксплуатацию сдано в 2001г. Имеются 3 лаборатории, секционные залы, кабинеты для врачей, а также вспомогательные кабинеты. В 2008 году был проведен капитальный ремонт наружного водоснабжения, а во ІІ-ом полугодии 2009 года были произведены установка пожарной сигнализации и капитальный ремонт внутреннего холодного и горячего водоснабжения. В сентябре 2016 года был приобретен лабораторный медицинский микроскоп Axio Lab в комплекте с компьютером.

Штаты: На основании приказа № 379 от 6 августа 1992г по итогам 2013 года имеются 9 ставок врачей, работают 5 врача, средний мед.персонал 13,5 ставок, работают 13 лаборантов. Младший мед.персонал 9 ставок, работают 9 санитаров. В Жылойском, Курмангазинском, Индерском районах на 0,5 ставках работают врачи-патологоанатомы по совместительству, которые обучены на базе Областного патологоанатомического бюро на рабочем месте. В настоящее время ОПАБ приведен в полную готовность на случай стихийных бедствии, катастроф, террористических актов, появлении особо опасных инфекции. Для этого укомплектовано 3 комплекта противочумных костюмов, дезинфекционные средства, схема оповещения. Проводится по плану тематические семинары и проверка знании специалистами по чуме и холере из противочумной станции и Обл.СЭС. Постоянно уделяется внимание на систему подготовки и обучения кадров врачей-патологоанатомов и лаборантов-гистологов на рабочих местах и головных институтах страны.

Врачи-патологоанатомы и лаборанты-гистологи нуждаются в обучении желательно в России. Двое врачей-патологоанатомов прошли усовершенствование в городах Алматы и Астана. Главный врач прошел курс повышения квалификации в выездном цикле по управлению организации. Процент охвата 95%. В 2016 году 1 врач прошел первичную специализацию по патанатомии в городе Алматы институт усовершенствования врачей. В 2016 году из 14 средних медицинских работников имеет высшую категорию-10. Из врачей имеет высшую квалификационную категорию 2.

Туймебеков В.К - врач патологоанатом Юсубалиева Данагуль Жубаналиевна – окончила Западно – Казахстанский государственную медицинскую академию по специальности врач общей практики; окончила интернатуру по специальности хирург. с 1 августа по 22 ноября 2015 года проходила первичную специализацию по патологической анатомии. Кулмаганбетова Гулжанат Куантаевна - окончила Западно – Казахстанский государственную медицинскую академию по специальности врач общей практики; окончила интернатуру по специальности хирург. В своей деятельности ОПАБ руководствуется действующими нормативно-правовыми актами МЗ РК, регулирующими деятельность патологоанатомической службы.

Весь исследуемый материал и результаты диагностической деятельности ОПАБ отражены в учетно-отчетной документации: Журнал регистрации взрослых трупов. Журнал регистрации трупов перинатального возраста. Журнал регистрации трупов детского возраста. Журнал регистрации исследований биопсийных и операционных материалов. Журнал регистрации поступлений и выдачи трупов. Журнал регистрации направлений на патогистологическое исследование. Протоколы патологоанатомического исследования.

В 2004 году внедрен экспресс-метод диагностики, с замораживающим микротомом углекислым газом, это позволяет исследовать операционные и биопсийные материалы в течение 15-20 минут, т.е. во время операции. В данное время экспресс-метод диагностики остановлен из за отсутствия реактивов и оборудовании (креостата). В 2002г внедрена методика по изучению плацент и данный момент усовершенствуется. В 2002 г дополнительно построено хоз. Постройки, контрольно- пропускной пункт, территория ограждена железобетонными плитами. Все диагнозы выставленные в ОПАБ подтверждаются гистологически и бактериологически, все случаи детской смертности разбирается на конференциях, лечебно-контрольных комиссиях в ЛПУ , леч. Проф. Совете при Обл. Управлении Здравоохранения. С каждым годом увеличивается число исследованных операционных, биопсийных материалов, плацент и это имеет место к тенденцию роста. Отделение ритуальных услуг оказывает платные услуги населению по их заявке. Каждый год осваиваются около 3,5 млн. тенге.

Эти внебюджетные поступление уходят на улучшение материально-технической базы ОПАБ, на закупу ГСМ, запчастей, коммунальных услуг, мелкие ремонты здании, а также на оплату платных циклов для повышение квалификации мед персонала, оплату работников этого отделения, проведению торжественных мероприятии, оказанию материальной помощи.

Основные показатели деятельности ОПАБ г. Атырау За 2016 год всего поступило в патологоанатомическое бюро – 699 трупов, (2015 г - 636), умерших в стационарах области, из них непосредственно в областном патологоанатомическом бюро произведено вскрытия 567 (2015 г – 552) умершим, из них вскрыто в районах врачами совместителями 2016 год - 14 (2015 г –18). Из 699 (636) умерших взрослых - 403 (367), детских - 296 (269). Проведено патогистологических исследований операционного и биопсийного материала, аутопсийного материала – 8964 (4903). Из них приготовлено - 45554 (59221) блоков. Всего умерших за 2010го Из всех умерших взрослых 132 трупа было выдано без патолого анатомического исследования, на основании кодекса Здравоохранения РК (умершие пожилого возраста, состоящие на диспансерном учете, хронические заболевания). Все детские умершие детского возраста в стационаре направлены на патолого - анатомическое исследование % вскрытие по детству составляет –100 %. Всего - 296 (269) трупов. Из них детских старше года – 15 (16), до года- 113 (93), мертворожденных – 168 (160). Врачами совместителями были проведены патологоанатомические исследования: в Курмангазинском ЦРБ детей – 4 (3). В Индерском ЦРБ детей - 1 (3). В ЖЦРБ –детей – 9 (12). Из других близлежащих районов трупы для вскрытия доставляются непосредственно в ОПАБ. Все случаи смерти взрослых, детей, новорожденных и мертворожденных разбирается на заседаниях КИЛИ и на клинико-анатомических конференциях. Всего за 2016 год на заседаниях КИЛИ было разобрано – 296 (218) случаев, из них 10 (12) - случаев взяты на клинико - анатомическую конференцию. В Областном родильном доме проведено КИЛИ по разбору 226 случаев смерти новорожденных – 58 (66).

Анализ по отделений взрослой патологии ОПАБ г. Атырау за 2016 г. Всего за отчетный период поступило в ОПАБ - 403 трупов из них произведено патологоанатомических вскрытии –271. Показатель вскрытия составляет – 67,2 %, а - 132 выдано без вскрытия, что составляет – 32,7 % по отношению к количеству поступивших в ОПАБ г.Атырау.

Показатели вскрытия взрослых умерших по ЛПУ г.Атырау № Наименование ЛПУ Кол-во Поступившихв ОПАБ Количество Показатель вскрытия% Вскрытия Безвскрытия 2015 2016 2015 2016 2015 2016 2015 2016 1 АОБ 195 251 134 165 62 86 68,5 53,3 2 ОТБ 42 32 38 25 4 7 90,5 78,1 3 Гор. больница 97 84 73 53 24 31 75,2 86,6 4 ООД 11 10 4 7 7 3 36,3 70 5 ОНД 2 2 2 2 0 0 100 100 6 ОИБ 3 3 0 0 100 100 7 ОПНБ 1 0 0 100 8 ЖДБ 8 16 4 12 4 4 50 50 9 АДИПИ 1 1 0 0 100 100 10 Роддом 5 2 5 2 1 0 90 100 11 Махамбетская ЦРБ 1 1 0 0 100 12 Махамбетская РТБ 1 1 0 100 100 13 Макатская ЦРБ 1 1 0 100 100 14 Сарайчик психо неврологическии интернат 5 5 0 100 100 ВСЕГО 367 403 265 271 102 132 72,2 67,2

Количество блоков, взятых на гистологическое исследование по отделению взрослой патологии – 5774. Количество материалов, взятых врачами – совместителями в ЦРБ Атырауской области - 1, из них сделано блоков – 18. Итого всего за отчетный 201 год всего сделано блоков – 5792. За год произведено патологоанатомических конференции – КИЛИ -

Распределение взрослых умерших по полу: % соотношение умерших мужского и женского пола остается таким же как и в прошлом 2015 году. № Пол 2015 2016 Кол-во % Кол-во % 1 муж 218 59,6 250 62,1 2 жен 149 40,4 153 37,9 Всего: 367 100 403 100

Распределение взрослых умерших по возрасту № Возраст 2015 2016 Кол-во % Кол-во % 1 с 14 по 24 7 1,9 5 0,1 2 с 25 по 34 14 3,8 22 5,4 3 с 35 по 44 33 9,0 38 9,4 4 с 45 по 54 69 18,8 66 16,3 5 с 55 по 64 94 25,7 97 24 ,6 с 65 по 74 74 20,2 90 22,3 7 с 75 по 84 61 16,4 71 17,6 8 с 85 и выше 15 4,1 14 3,4 Всего: 367 100 403 100

Наибольшее количество умерших встречается в возрасте с 55до 64 года – 97 случаев (что составляет – 24 %), увеличилось на 3 случаев чем прошлый 2015 год, с 65 по – 74 года – 90 случаев (что составляет 22,3 %) , увеличилось на 16 случаев чем прошлый 2015 год, с 75 по 84 года – 71 случаев (что составляет 17,6 %), увеличилось на 10 слуачев чем прошлый 2015 год, с 85 и выше 14 случаев (что составляет) 3,4 %, от общего числа поступивших в ОПАБ.

Распределение взрослых умерших по нозологиям за 2016г. Классы в МКБ 10 Нозологические формы 2015 2016 количество % Кол-во % I Инфекционные и паразитарные заболевания 21 5,7 23 5,7 Туберкулез 14 66,6 10 Флегмона осложненной сепсисом 3 сепсис 3 1 Рожестое воспаление Влажная и сухая гангрена нижней конечностей 2 3 Менингоэнцефалит гнойный 1 2 Менингоэнцефалит смешанного генеза 1 ОРВИ осложненной менингоэнцефалитом Эхинококкоз Вирусный гепатит 3 Абсцесс брюшной полости 1

Анализ причины смерти по отделению взрослой патологии Среди причин смертности первое мсто занимает БСК – 266 случаев, что составляет 66 % (за 215 случаев 59,2 %), Из них значительное возрастание отмечается у показателя смертности от Цереброваскулярное заболевание 131 случаев, что составляет 32,5 % (за 2015 г случаев 95 –25,8 %) и от ИБС 63 случаев что составляет 15,6 % ( за 2015 год 68 случаев – 18,5%). Второе место занимает болезни органов пищеварение – 64 случаев, что составляет – 15,8 % ( за 2015 г- 49 случаев, что составляет 13,3%). Третое место занимает инфекционные заболевания, за счет туберкулеза – 10 случаев, что составляет 2,4 % ( за 2015г- 14 случаев, что составляло 3,8 %), хотя смертность от туберкулеза уменшилось на 4 случая, что составляет 43,4% к общему числу инфекционных заболевнии.

Анализ смертности по отделению детской патологии за 2016 год. За отчетный период всего поступило 296 (269) умерших детей из ЛПУ города и района 296 проведено патолого-анатомических исследований. Процент вскрытия 100%. Всего детей от 0-14 лет - 296 (2015г -269) а) мертворожденные – 168 (2015г-160) б) новорожденные до 1 года – 113 (2015г-93) Из них: детей 0-7 суток – 37 7-27 суток – 34 28 суток – 1 год – 42 Старше 1 года – 15 (2015г – 16) I стационара г. Атырау – 271 (2015 г - 263) а) мертворожденные – 160 (2015г - 160) б) новорожденные до 1 года – 111 (2015г - 88) Из них: - детей 0-7 суток – 37 - 7-27 суток – 34 - 28 суток – 1 год – 40 - старше 1 года - 14 (2015г – 15) II. Вскрыто в областном патолого-анатомическом бюро поступивших из районов – 11(2015г-6) детей. а) мертворожденные – 8 (2015г- 0) б) новорожденные до 1 года – 3 (2015г- 5) Из них: - 7-27 суток – 0 - 27 суток – 1 год – 2 - от 1 года и старше – 1 (2015 год – 1) III. Врачами совместителями ЦРБ районов было проведено – 12 патологоанатомических исследовании, из них: а) мертворожденные – 6 (2015г- 15) б) новорожденные до 1 года - 6 (2015 г - 2) Из них: - 0 -7 суток – 4 - 7 -27 суток - 1 - 27 суток – 1 год – 1 от 1 года и старше – 0 (2015г- 1)

Вторичный, реинфекционный, туберкулез развивается в организме взрослого человека, перенесшего ранее первичную инфекцию, которая не оградила от возможности повторного заболевания.

В настоящее время в возникновении вторичного туберкулеза большинство исследователей отдает предпочтение теории эндогенного заражения (из первичных очагов).

Для вторичного туберкулеза характерны:

При вторичном туберкулезе инфекция распространяется преимущественно интраканаликулярным или контактным путем, по бронхам, желудочно-кишечному тракту. Гематогенная генерализация не характерна, но возможна в терминальном периоде болезни.

Патоморфология. Выделено 8 форм (фаз) вторичного туберкулеза:

Острый очаговый туберкулез начинается со специфического воспаления внутридолькового бронха. В прилежащей легочной паренхиме развивается ацинозная или дольковая казеозная бронхопневмония. Вокруг очага воспаления формируется вал эпителиоидных, лимфоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса. Такие очаги получили название очагов реинфекта Абрикосова. Они встречаются в количестве 1-2, располагаются в I и II сегментах правого, или реже левого легкого. В большинстве случаев процесс самостоятельно затихает, экссудативная тканевая реакция сменяется продуктивной тканевой реакцией, очаги казеозного некроза инкапсулируются и петрифицируются.

Фиброзно-очаговый туберкулез развивается после заживления очагов Абрикосова, на месте которых появляются крупные инкапсулированные и частично петрифицированные очаги, описанные немецкими учеными Л. Ашоффом и Х. Пулем (ашофф-пулевские очаги). Процесс остается односторонним, не выходит за пределы I и II сегментов. При этой форме сохраняется склонность к обострению туберкулеза.

Инфильтративный туберкулез является результатом прогрессирования острого очагового или обострения фиброзно-очагового туберкулеза. Его отличает явное преобладание перифокальных экссудативных изменений над казеозными. Очаги воспаления занимают дольку и даже сегмент и долю. Такой очаг называют очагом-инфильтратом Ассманна-Редекера (по имени ученых, впервые описавших его рентгенологическую картину). При благоприятном исходе перифокальное воспаление редуцируется, и процесс переходит в фиброзно-очаговую форму туберкулеза или туберкулему.

Туберкулема – округлый инкапсулированный очаг творожистого некроза диаметром более 1 см. Туберкулема расположена в I или II сегменте, чаще справа, достигает 5 см в диаметре. Может быть единичной или в виде конгломерата из нескольких очагов. При рентгенологическом обследовании её следует дифференцировать с опухолью (рак легкого или метастаз).

Казеозная пневмония чаще развивается в результате прогрессирования инфильтративного туберкулеза. Казеознопневмонические очаги занимают ацинус, дольку, сегмент или всю долю. Казеозная пневмония клинически протекает крайне тяжело, может завершать терминальный период любой формы туберкулеза. Часть легкого, вовлеченная в казеозную пневмонию, увеличена, уплотнена, на разрезе желто-серого цвета, с фибринозными наложениями на плевре.

Кавернозный туберкулез характеризуется образованием полости распада, а затем каверны на месте очага-инфильтрата или туберкулемы. Полость распада появляется при гнойном расплавлении казеозных масс, которые вместе с мокротой дренируются наружу через бронх. Это сопровождается выделением микобактерий в окружающую среду и создает условия для бронхогенного инфицирования легких. Обычно каверна локализуется в I или II сегменте, имеет овальную или округлую форму, диаметром 2-5 см. Стенка каверны изнутри покрыта казеозными массами, снаружи представлена уплотненной в результате воспаления легочной тканью.

Фиброзно-кавернозный туберкулез представляет собой хроническую форму кавернозного туберкулеза. Стенка каверны утолщена, уплотнена, с неровной поверхностью, имеет три слоя:

Каверна имеет неправильную форму, может быть многокамерной и занимать несколько сегментов, выходя за пределы одной доли. Вокруг каверны определяются очаги ателектаза, пневмосклероза, эмфиземы, бронхоэктазы. При обострении заболевания появляются участки инфильтрации и казеоза. Поскольку процесс распространяется сверху вниз, более старые изменения наблюдаются в верхних отделах, а свежие – в нижних легких.

Цирротический туберкулез рассматривается как следствие фиброзно-кавернозного туберкулеза, с массивным пневмосклерозом, рубцовыми изменениями, плевральными спайками, деформацией легких.

Морфологические изменения при туберкулезе многообразны. Они обусловлены особенностями микобактерий туберкулеза, иммунологическим состоянием организма, факторами внешней среды, влиянием на течение патологического процесса различного рода лекарственных препаратов. Патологоанатомическая картина при туберкулезе определяется специфическими и параспецифическими тканевыми изменениями.

Специфическое туберкулезное воспаление, как и всякое другое, складывается из явлений альтерации, экссудации и пролиферации.

Альтерация представляет собой повреждение ткани вплоть до развития некроза. Туберкулезная природа воспаления при альтерации определяется наличием в участках поражения микобактерий туберкулеза.

Экссудация характеризуется появлением в зоне воспаления серозного пропитывания, выпадения фибрина, клеточных скоплений с преобладанием мононуклеаров. Альтеративно-экссудативный компонент обычно преобладает при массивности и вирулентности инфекций, повышенной чувствительности к возбудителю туберкулеза, снижении защитных сил организма.

Пролиферация, или продуктивный характер воспаления, наиболее типична для туберкулеза. При ней наблюдаются усиленное размножение клеточных элементов, трансформация их в очаге воспаления, образование бугорков (гранулем).

Туберкулезный бугорок имеет следующее строение: в центре бугорка аморфный тканевый детрит (следствие альтерации и некроза), по периферии расположен вал из нескольких слоев эпителиоидных клеток; во внешных слоях бугорка в небольшом количестве обнаруживаются лимфоидные клетки. Среди эпителиоидных клеток располагаются крупные многоядерные клетки Пирогова — Лангханса (рис. 3). По преобладанию того или иного типа клеточных элементов различают эпителиоидноклеточные, лимфоидные и гигантоклеточные бугорки. При высокой резистентности организма эпителиоидные клетки вытягиваются, превращаются в фибробласты и бугорок рубцуется. При снижении резистентности организма развивается экссудативная тканевая реакция с появлением творожистого некроза (казеоза), который может развиваться и в бугорке, и в окружающей его ткани, пропитанной серозно-фибринозным экссудатом. В дальнейшем очаг некроза может рассосаться, подвергнуться соединительнотканному замещению, обызвествлению и даже окостенению (оссификации).

Проявления туберкулеза в тканях и органах отличаются большим разнообразием: из бугорков возникают различной величины очаги. Очаги туберкулезного воспаления в легком могут ограничиваться ацинусом, долькой, сегментом, занимать долю легкого. Очаги творожистого некроза могут расплавляться, и на их месте появляются полости распада — каверны, а на слизистых оболочках дыхательных путей при расплавлении казеоза возникают язвы. Для туберкулеза типичен волнообразный характер течения, проявляющийся клиническими фазами обострения (инфильтрация, распад, обсеменение) и затихания (уплотнение, рубцевание, обызвествление, рассасывание). Основные фазы туберкулезного процесса характеризуются сменой экссудативной и продуктивной тканевых реакций, порой с преобладанием неспецифического компонента. Так называемые параспецифические реакции (А. И. Струков) расцениваются как токсико-аллергические. Заболевание туберкулезом (первичным) развивается после контакта микроорганизма с микобактериями туберкулеза.

Фокус специфического воспаления в месте внедрения и оседания микобактерий получил название первичного аффекта, но локализация первичного аффекта не всегда определяется воротами внедрения инфекции. Вокруг первичного очага в легком, представляющего собой фокус казеозной пневмонии, образуется зона неспецифической перифокальной пневмонии. Следующим этапом развития процесса является поражение лимфатических путей (лимфангит) и затем лимфатических узлов (лимфаденит) также с явлениями перифо-кального воспаления. Так происходит формирование первичного туберкулезного комплекса. При отсутствии тенденции к прогрессированию первичный туберкулезный комплекс подвергается анатомо-биологическому заживлению; зона перифокального воспаления исчезает, вокруг творожистого фокуса формируется состоящая из внутреннего специфического и внешнего неспецифического слоев капсула. Творожистое содержимое очага уплотняется, обызвествляется и т. д. Сроки заживления могут растягиваться на годы и определяются размерами очага и состоянием организма. Капсула первичного очага не представляет собой герметического барьера, а скорее является биологической мембраной, через которую очаг влияет на организм в целом. При полном анатомическом заживлении первичного комплекса возможно повторное заражение с возникновением повторного (реинфекционного) первичного комплекса.

Прогрессирование первичного туберкулезного комплекса ведет к заболеванию хроническим первичным туберкулезом и многообразным последующим проявлением туберкулеза органов.

Вторичный туберкулез, т. е. заболевание туберкулезом лиц, перенесших в прошлом первичный туберкулез, может возникать как эндогенным путем, так и вследствие повторного (экзогенного) инфицирования организма. Более подробно сведения о патоморфологических изменениях приведены при описании различных форм легочного и внелегочного туберкулеза.

Туберкулез

Туберкулез – это хроническое инфекционное заболевание, которое вызывается микобактерией туберкулеза. Патологоанатомически выделяют 3 основных вида:

1) первичный туберкулез;

2) гематогенный туберкулез;

3) вторичный туберкулез.

Классическая форма морфологического проявления первичного туберкулеза – первичный туберкулезный комплекс. В 90 % случаев очаги формирования первичного туберкулезного комплекса – это верхние и средние отделы легких, но возможно и в тонкой кишке, костях и т. д. В первичном легочном аффекте развивается альвеолит, который быстро сменяется типичным раз-витием творожистого некроза. В центре первичного аффекта формируется казеоз, по периферии – элементы неспецифического воспаления. Первичный легочный очаг чаще всего располагается непосредственно под плеврой, поэтому плевра часто вовлекается в специфический процесс. В лимфатических сосудах происходят расширение-инфильтрация стенок и появление бугорков. В регионарных лимфатических узлах возникают элементы воспаления, переходящие в специфические казеозные изменения с некрозом. Перифокальное воспаление вокруг лимфатических узлов распространяется на клетчатку средостения и прилежащую легочную ткань. По тяжести поражения процесс в лимфатических узлах превосходит изменения в области первичного аффекта, поэтому репаративные изменения в лимфатических узлах протекают медленнее.

Выделяются 4 фазы течения первичного туберкулеза легких:

2) фаза рассасывания;

3) фаза уплотнения;

4) формирование очага Гона.

В первой фазе (пневмоническая) определяется очаг бронхолобулярной пневмонии (легочного аффекта) величиной от 1,5–2 до 5 см. Форма легочного аффекта – округлая или неправильная, характер неоднородный, контуры размытые. Одновременно определяются увеличенные прикорневые лимфатические узлы, усиление бронхо-сосудистого рисунка между очагом и корнем легкого – лимфангит.

Во второй фазе рассасывания (биполярности) наблюдается уменьшение зоны перифокального воспаления, яснее выявляется центрально расположенный казеозный очаг. Уменьшаются воспалительные изменения в регионарных лимфатических узлах в районе бронхолегочных сосудов.

В третьей фазе (уплотнения) первичный очаг хорошо очерчен, контуры его четкие, по периферии очага берет начало кальцинация в виде мелких крошек; краевая кальцинация присутствует и в бронхопульмональных лимфатических узлах.

При четвертой фазе (формирование очага Гона) на месте очага бронхолобулярной пневмонии кальцинация становится компактной, очаг приобретает округлую форму и ровные четкие контуры, величина его не превышает 3–5 мм. Такое образование называется очагом Гона.

Исходы первичного туберкулезного комплекса:

1) заживление с инкапсуляцией, обызвествлением или окостенением;

2) прогрессирование с развитием различных форм генерализации, присоединением неспецифических осложнений типа ателектаза, пневмосклероза и пр.

Гематогенная генерализация развивается при поступлении микобактерий туберкулеза в кровь. Обязательным условием для гематогенной генерализации является состояние гиперергии. В зависимости от состояния первичного туберкулезного комплекса различают раннюю генерализацию, проявляющуюся в виде:

1) генерализованного милиарного туберкулеза с массивным высыпанием продуктивных или экссудативных узелков во всех органах;

2) очагового туберкулеза с образованием в разных органах до 1 см в диаметре казеозных очагов.

Очаги гематогенной генерализации могут явиться источником развития туберкулеза в различных органах.

При прогрессировании гематогенно-диссеминированного туберкулеза формируются каверны. Каверны образуются в результате творожистого распада и расплавления некротических масс. При гематогенной форме туберкулеза легких каверны бывают тонкостенными, множественными и располагаются симметрично в обоих легких. В происхождении таких каверн играют роль повреждение кровеносных сосудов, их тромбоз и облитерация. Нарушается питание пораженных участков легких и формируется деструкция по типу трофических язв. С образованием каверн открывается возможность бронхогенного обсеменения здоровых участков легких.

Различают 7 форм вторичного туберкулеза: острый очаговый, фибринозо-очаговый, инфильтративный, острый кавернозный, цирротический туберкулез, казеозную пневмонию и туберкулому.

Сепсис

Сепсис – это общее инфекционное заболевание, возникающее в связи с существованием в организме очага инфекции. Основными морфологическими особенностями сепсиса являются тяжелые дистрофические и некробиотические изменения во внутренних органах, воспалительные процессы различной степени выраженности в них, а также существенная перестройка органов иммунной системы. Наиболее типичную морфологическую картину сепсис имеет при септикопиемии. Как правило, во всех наблюдениях отчетливо регистрируется первичный септический очаг, локализующийся во входных воротах. В тканях этого очага находится огромное количество микробных тел, регистрируются интенсивная инфильтрация лейкоцитами и участки некроза, определяются признаки острого флебита или тромбофлебита. Характерным признаком септикопиемии является наличие во многих органах метастатических гнойных очагов, которые часто можно обнаружить невооруженным глазом. Однако нередко эти очаги обнаруживаются только под микроскопом в виде небольших фокусов, как правило, около кровеносных или лимфатических сосудов с явлениями васкулита. Другим типичным признаком септикопиемии являются дистрофические и некротические изменения внутренних органов, степень выраженности которых часто зависит от продолжительности болезни.

Септицемия нередко рассматривается в связи с бактериальным (септическим) шоком, который вызывается преимущественно грамм-отрицательной флорой и протекает с грубыми расстройствами микроциркуляции, шунтированием крови. Глубокая ишемия внутренних органов, обусловленная сосудистыми расстройствами, приводит к некротическим процессам во многих органах (в частности, кортикальный некроз почек и т. д.).

Типичны отек легких, геморрагии и эрозии в желудочно-кишечном тракте. Больные при сепсисе погибают от септического шока.

Сифилис

Сифилис, или люэс, – это хроническое инфекционное венерическое заболевание, возбудителем которого является бледная трепонема. Бледные трепонемы попадают на кожу или слизистую оболочку здорового человека; через имеющиеся микротрещины в роговом слое, а иногда и через межклеточные щели неповрежденного покровного эпителия, происходит быстрое внедрение внутрь тканей.

Бледные трепонемы интенсивно размножаются в месте внедрения, где примерно через месяц после инкубационного периода образуется первичная сифилома (твердый шанкр) – первое клиническое проявление сифилиса. Одновременно возбудители инфекции попадают в лимфатические щели, где быстро размножаются и по лимфатическим сосудам начинают распространяться. Некоторые возбудители инфекции проникают в кровяное русло и во внутренние органы. Размножение бледных трепонем и продвижение их по лимфатическим путям происходит и после формирования первичной сифиломы в первичном периоде сифилиса. В это время происходит последовательное увеличение лимфатических узлов (регионарный аденит), близко расположенных к входным воротам, затем и более отдаленных (полиаденит). В конце первичного периода размножившиеся в лимфатических путях бледные трепонемы через грудной проток проникают в левую подключичную вену и током крови разносятся в большом количестве по органам и тканям.