Туберкулез профилактика в поликлинике

У детей младше 14 лет для диагностики туберкулеза большую ценность представляют внутрикожные туберкулиновые пробы (реакция Манту, Диаскинтест), которые являются основным методом выявления туберкулеза у детей младше 14 лет. Данный метод считается наиболее безопасным.

Проба Манту заключается во введении внутрикожно туберкулина – туберкулезного аллергена.

Пробу Манту производит по назначению врача специально обученная медицинская сестра.

Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально обученная медсестра, проводившая эту пробу спустя 72 часа после проведения пробы путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах.

Положительная реакция Манту возможна у тех людей, в чьем организме присутствуют микробактерии туберкулеза.

Кому необходимо проводить реакцию Манту:

• всем здоровым детям, привитым БЦЖ, реакцию Манту проводят 1 раз в год.
• детям из групп риска (не привитые БЦЖ, страдающие сахарным диабетом, язвенной болезнью, заболеваниями крови, системными заболеваниями, получающие гормональную терапию больше 1 месяца, ВИЧ-инфицированные, часто болеющие, страдающие хроническими заболеваниями почек и органов дыхания).
• при необходимости (обследование ребенка на туберкулез, подготовка к прививке БЦЖ).

Существуют некоторые противопоказания к проведению пробы Манту, которые могут дать ложноположительный результат:

• кожные заболевания
• аллергические заболевания
• карантин в детском саду
• противопоказанием к проведению реакции Манту является эпилепсия.

Перед проведением пробы ребенку необходимо исключить из рациона высокоаллергенные продукты (шоколад, какао, сладости, цитрусовые, клубнику, персики, яйца, блюда из курицы), а также другие продукты, которые вызывали у ребенка аллергическую реакцию.

Оценку результатов проводит врач через 72 часа.

Почему пробу Манту необходимо проводить ежегодно?

Ответ прост: если проба Манту проводится ежегодно, врач, имея данные прошлогодней пробы, увидит разницу и своевременно заподозрит инфицирование, благодаря чему заболевание можно будет победить в кратчайшие сроки.

Проба Манту безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с соматическими заболеваниями.

Помимо реакции Манту в диагностике туберкулеза используют диаскинтест – инновационный

препарат, используемый для диагностики туберкулезной инфекции.

Диаскинтест рекомендован для использования в качестве скрининга с 8-летнего возраста, а также по показаниям у детей до 7 лет.

Диаскинтест предназначен для постановки внутрикожной пробы, которая проводится по тем же правилам что и проба Манту с туберкулином. Оценка результатов проводится также через 72 часа.

В состав препарата входит аллерген – белок, состоящий из двух антигенов, являющихся специфическими для микобактерии туберкулеза.

Т-спот и квантифероновый тест – два теста, в основе которых лежит иммунологический способ диагностики туберкулеза по крови. Этот способ определения носительства туберкулеза очень информативен. Он позволяет исключить ложноположительные реакции. Для проведения исследований осуществляется забор крови из вены.

Существует ряд показаний к проведению данных исследований, среди которых ложноположительные или положительные результаты пробы Манту, контакты с людьми, болеющими активной формой туберкулеза, наличие ВИЧ-инфекции и другие.

Противопоказаний к применению не имеет, так как является абсолютно безопасным и не имеет побочных реакций. Ограничений по возрасту также не имеет.

У подростков старше 14 лет и взрослых основным методом определения ранних форм туберкулеза является флюорография. Массовая флюорография является традиционным методом выявления туберкулеза. Ее проводят гражданам 1 раз в 2 года.

Если после флюорографии или других методов исследования возникло подозрение на туберкулез, – проводят рентгенографию органов грудной клетки.

Для диагностики туберкулеза проводят бактериологическое исследование (микроскопия мазков мокроты от кашляющих больных).

Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специального противотуберкулезного учреждения.

Основными компонентами стратегии являются комплексное лечение и профилактика ориентированные на пациента (ранняя диагностика, скрининг контактных лиц, лечение всех больных туберкулезом, включая больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью).

В рамках этой стратегии планируется к 2035 году снизить вероятность летального исхода от туберкулеза на 95%.

Профилактика туберкулеза у детей

Профилактика туберкулеза – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения, распространения туберкулеза, а также его выявление.

Наиболее эффективным мероприятием является предупреждение контакта с больным активной формой туберкулеза.

Во многих странах туберкулез встречается чаще, чем в нашей стране. Это говорит о том, что во время поездок за границу необходимо избегать опасных и продолжительных контактов с вероятно инфицированными людьми.

Основным способом профилактики туберкулеза у детей является прививка БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена) и БЦЖ-м (для щадящей первичной иммунизации).

Вакцина БЦЖ была создана в 1919 году на основе ослабленного штамма микобактерии.

Вакцинация БЦЖ высокоэффективна для профилактики тяжелых форм туберкулеза у детей.

В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок вакцинацию проводят в роддоме при отсутствии противопоказаний в первые 3-7 дней жизни ребенка.

Если ребенок не был привит в роддоме при отсутствии противопоказаний, прививка проводится в поликлинике после снятия противопоказаний. После прививки иммунитет вырабатывается через 2 месяца. Если ребенок не привит до 6-месячного возраста, то в 6 месяцев необходимо ему провести туберкулиновую пробу Манту. Если она положительная – ребенка направляют к фтизиатру.

Вакцину БЦЖ вводят внутрикожно на границе средней и верхней трети наружной поверхности левого плеча.

На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде папулы размером 5-10 мм в диаметре. У новорожденных нормальная прививочная реакция развивается спустя 4-6 недель. Обратному развитию реакция подвергается в течение 2-3 месяцев.

У 90-95% вакцинированных на месте образуется поверхностный рубчик.

Иммунитет, приобретенный после прививки БЦЖ, сохраняется в среднем 5 лет. Для поддержания приобретенного иммунитета повторные прививки проводятся в 7 и 14 лет при отрицательной пробе Манту.

Дети, привитые от туберкулеза, болеют в 15 раз реже и значительно легче, чем непривитые.

В случае, если ребенок имеет медицинский отвод, и в роддоме ему не провели вакцинацию БЦЖ, перед тем, как он будет выписан, – вся семья должна быть обследована флюорографически.

Существуют противопоказания к вакцинации БЦЖ, среди которых недоношенность (масса тела при рождении менее 2500 г.), первичное иммунодефицитное состояние, туберкулез в семье и др.).

Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-м. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту.

Профилактика туберкулеза у взрослых

Профилактикой туберкулеза у взрослых является ежегодное диспансерное наблюдение и выявление заболеваний на ранних стадиях (флюорография).

В целях выявления туберкулеза периодически проводятся медицинские осмотры.

Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров граждан установлены законодательно.

В семье, где проживает беременная женщина , все лица должны быть обследованы флюорографически на туберкулез.

Очень важно в профилактике туберкулеза соблюдать правила ведения здорового образа жизни,

• отказ от вредных привычек,
• полноценное питание,
• физическая активность,
• пребывание на свежем воздухе
• своевременное лечение любых заболеваний
• борьба со стрессами
• соблюдение правил личной гигиены.

Мероприятия в очаге

Больной туберкулезом (бактериовыделитель) должен быть госпитализирован для проведения курса противотуберкулезной терапии до прекращения выделения им бактерий. После изоляции больного проводят заключительную дезинфекцию.

Лица, находящиеся или находившиеся в контакте с больным туберкулезом, в соответствии с законодательством Российской Федерации проходят обследование в целях выявления туберкулеза.

При кашле больной должен отворачиваться и соблюдать правила личной гигиены. Мокроту сплевывать в отдельную плевательницу.

Помещение, где находится больной, должно подвергаться ежедневной влажной уборке с дезинфицирующими средствами.

Благодаря вакцинопрофилактике и наличию эффективных противотуберкулезных препаратов, можно контролировать данное заболевание.

От туберкулеза не застрахован никто, особенно ребенок.

Берегите себя, своих детей и близких от туберкулеза!

Письмо Минздрава России от 07.04.2017 n 15-2/10/2-2343 "о направлении клинических рекомендаций "выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях"" (вместе с "клиническими рекомендациями "выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях", утв. Российским обществом фтизиатров 07.03.2017.

Проведение противотуберкулезных мероприятий является одним из разделов работы терапевта поликлиники и эпидемиолога СЭС. Они выполняют ее под организационным и методическим руководством и при участии противотуберкулезного диспансера.

Содержанием противотуберкулезной работы терапевта в поликлинике является:

• — контроль за своевременным прохождением больным флюорографического исследования легких с целью раннего выявления туберкулеза и другой патологии;
• — выполнение клинического минимума при обследовании больных на туберкулез, включающего проведение флюорографии, анализов крови, мочи, анализа мокроты на МБТ, туберкулино-диагностику;
• — полная осведомленность о всех больных активным туберкулезом, проживающих в районе обслуживания. Эти сведения
• терапевт запрашивает в противотуберкулезном диспансере и вносит в амбулаторную карту с указанием формы туберкулеза и группы диспансерного учета;
• — выделение среди поликлинических контингентов лиц, у которых заболевание туберкулезом возникает значительно чаще, чем у остального населения (группы риска заболевания туберкулезом).

Выделяют следующие группы риска заболевания туберкулезом, среди которых проводят различные профилактические мероприятия.

1-я группа — больные с хроническими неспецифическими заболеваниями легких. При отсутствии у них остаточных посттуберкулезных изменений перед выпиской на работу проводят исследование крови, мокроты на МБТ, флюорографию. При наличии остаточных посттуберкулезных изменений или гиперерги-ческой чувствительности к туберкулину больные подлежат плановому обследованию на туберкулез 2 раза в год. При наличии симптомов интоксикации, появлении или усилении кашля, выделении мокроты или обнаружении на флюорограмме дополнительных изменений в легких проводят обследование независимо от сроков предшествующего обследования и направляют на консультацию в противотуберкулезный диспансер.

2-я группа — больные с повторными или атипично протекающими пневмониями. Лица без остаточных посттуберкулезных изменений проходят повторное рентгенологическое обследование, исследование крови и мокроты перед выпиской на работу. При наличии остаточных посттуберкулезных изменений или гиперер-гической чувствительности к туберкулину больные подлежат обследованию в противотуберкулезном диспансере.

3-я группа — больные с многократно повторяющимися острыми респираторными заболеваниями. При отсутствии остаточных посттуберкулезных изменений больным назначают повторное исследование мокроты или промывных вод бронхов на МБТ и флюорографическое исследование 1 раз в год. При наличии остаточных посттуберкулезных изменений или гиперергичес-кой чувствительности к туберкулину флюорографию и исследование мокроты проводят 2 раза в год, консультацию фтизиатра — по показаниям.

4-я группа — лица, перенесшие экссудативный плеврит или рецидивирующие сухие плевриты. Подлежат повторному обследованию на туберкулез и направлению на консультацию в противотуберкулезный диспансер.

5-я группа — лица с пылевыми профессиональными заболеваниями. Нуждаются в плановом обследовании на туберкулез 2 раза в год независимо от наличия следов перенесенного туберкулеза. Консультация фтизиатра — 1 раз в год.

6-я группа — больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, оперированные по поводу заболевания желудка. При отсутствии остаточных посттуберкулезных изменений таких больных обследуют в плановом порядке 1 раз в год. При выявлении в легких остаточных посттуберкулезных изменений или гиперергической чувствительности к туберкулину больные подлежат обследованию на туберкулез 2 раза в год. Консультация фтизиатра — по показаниям.

7-я группа — больные сахарным диабетом. Нуждаются в обследовании на туберкулез 2 раза в год независимо от наличия у них остаточных посттуберкулезных изменений в легких. При выявлении легочной патологии — консультация фтизиатра.

8-я группа — женщины в послеродовом периоде. Обследуются на туберкулез в .течение первого месяца после родов. Женщины, направляемые на прерывание беременности, подлежат флюорографическому обследованию до поступления в гинекологическое отделение.

9-я группа — лица в возрасте до 30 лет, у которых длительно (более 6 мес) сохраняется гиперергическая реакция на туберкулин. Подлежат обследованию в противотуберкулезном диспансере.

10-я группа — больные, получающие лечение глюкокор-тикоидами. Подлежат флюорографическому обследованию 2 раза в год. При наличии остаточных посттуберкулезных изменений необходимы консультация фтизиатра и проведение химиопрофи-лактики.

11-я группа — больные с хроническими психическими заболеваниями. Этот контингент нуждается в проведении флюорографического обследования 2 раза в год. В первую очередь это правило относится к лицам, находящимся на лечении в психиатрических больницах, в домах-интернатах для престарелых и инвалидов.

12-я группа — больные хроническим алкоголизмом и наркоманией. Им проводят флюорографическое обследование 2 раза в год.

Важное значение в повышении эффективности выявления туберкулеза у населения имеет правильно налаженная связь в совместной работе участковых врачей поликлиник и фтизиатра.

Участковый фтизиатр 3—4 раза в месяц посещает прикрепленную поликлинику, где контролирует регулярность обследования групп риска, информирует врачей о выявленных больных туберкулезом, при необходимости консультирует больных. Терапевты направляют больных на консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер, где им проводят комплексное обследование.

Большое значение для повышения качества диагностической работы врачей поликлиники и уровня их знаний по туберкулезу имеет разбор каждого случая заболевания туберкулезом, оценка своевременности его выявления, анализ причин поздней диагностики туберкулеза. Кроме того, фтизиатр систематически проводит разбор больных, направленных из поликлиники на консультацию в диспансер. При этом он обращает внимание на обоснованность направления и качество поликлинического обследовав ния.

Аналогичная работа по своевременному выявлению туберкулеза проводится врачами, работающими в медико-санитарных частях, в центральных районных больницах, а также работниками фельдшерско-акушерских пунктов.

Задачи по профилактике и выявлению туберкулеза. Работа СЭС по профилактике туберкулеза включает:

• — проведение комплекса противотуберкулезных мероприятий по специфической профилактике, раннему и своевременному выявлению туберкулеза, укреплению бактериологической службы, способствующих улучшению эпидемиологической обстановки по туберкулезу;
• — контроль за санитарным состоянием промышленных предприятий, детских и подростковых учреждений, за выполнением эпидемиологического режима в противотуберкулезных учреждениях и в очагах туберкулезной инфекции, где проживают больные туберкулезом; активное участие в планировании противотуберкулезных мероприятий.

Вся работа СЭС, располагающей большим опытом борьбы с инфекционными заболеваниями, должна проводиться планово, в тесном контакте с противотуберкулезной и ветеринарной службами.

СЭС проводит регистрацию и учет больных, у которых установлено бактериовыделение. К ним относят как впервые выявленных больных, так и больных, состоящих на учете диспансера. СЭС оповещает ветеринарную службу о больных туберкулезом, выявленных среди животноводов.

В соответствии с полученными сведениями о бактериовыделителях СЭС осуществляет эпидемиологический анализ ситуации в районе обслуживания и намечает конкретные планы по ее улучшению.

По разделу специфической профилактики туберкулеза СЭС составляет совместно с главным врачом противотуберкулезного диспансера и главным педиатром района план проведения вакцинации и ревакцинации БЦЖ с учетом фактических лиц, подлежащих прививкам, и осуществляет постоянный контроль за выполнением этой работы. СЭС контролирует не только план проведения прививок, но и условия хранения вакцины БЦЖ, сроки ее годности, следит за соблюдением техники и качества проведения противотуберкулезных прививок, обращает особое внимание на соблюдение на местах эпидемиологического режима при проведении прививок вакциной БЦЖ- Каждый случай необычной реакции и осложнения при проведении прививок подлежит анализу и последующему обсуждению выявленных ошибок с составлением специального акта.

Одновременно СЭС осуществляет контроль за своевременным обеспечением лечебно-профилактических учреждений вакциной БЦЖ, БЦЖ-М и туберкулином, за выполнением плана проведения прививок. Ход выполнения работы по специфической профилактике туберкулеза координируется комиссией по вакцинации БЦЖ, в которую входят фтизиатры, педиатры и эпидемиологи.

Работа СЭС в обеспечении плановых осмотров населения на туберкулез включает:

• — составление плана по туберкулинодиагностике среди детей, подростков и лиц молодого возраста до 30 лет;
• — составление и контроль за выполнением плана-графика флюорографического обследования организованного населения;
• — проверка охвата флюорографическими обследованиями работающих на предприятиях, в учреждениях, учащихся школ, ПТУ, учебных заведений, персонала лечебно-профилактических учреждений.

Особое внимание СЭС обращает на полноту охвата при обследовании лиц, подлежащих обязательному обследованию на туберкулез по эпидемиологическим показаниям (обязательные контингента). При выявлении у них активного туберкулеза врачи-эпидемиологи отстраняют их от работы. Больным туберкулезом не разрешается работать в детских лечебно-профилактических учреждениях, где воспитываются или лечатся дети и подростки в возрасте до 18 лет, на пищевых предприятиях общественного питания, в торговле, на молочных кухнях и других учреждениях аналогичного профиля.

При составлении плана проведения туберкулинодиагностики среди детей и подростков особое внимание уделяют организации выявления туберкулеза у детей раннего и дошкольного возраста. Контроль за своевременным обследованием детей на туберкулез осуществляют врачи-эпидемиологи одновременно с проверкой качества профилактических прививок в яслях, детских садах, домах ребенка, детских домах, а также в детских консультациях и поликлиниках.

Проведение профилактических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции является одним из основных разделов совместной работы СЭС и противотуберкулезных диспансеров.

На каждый случай туберкулеза с установленным бактериовы-делением или в случаях, когда туберкулез диагностирован после вскрытия, противотуберкулезное учреждение направляет в СЭС извещение.

Первичное эпидемиологическое обследование очага должен проводить эпидемиолог совместно с фтизиатром в первые 3 дня с момента получения извещения о выявлении бактериовыдели-теля.

При обследовании должны быть получены сведения об условиях выявления заболевания, возможных источниках инфекции, методах обнаружения МБТ, а также об условиях работы больного, сведения о жилищно-бытовых условиях, о санитарной культуре больного и окружающих его лиц.

СЭС осуществляет контроль за госпитализацией больного, выделяющего МБТ. В первую очередь подлежат госпитализации больные, по роду своей профессии постоянно соприкасающиеся с большими группами лиц в условиях, допускающих быструю передачу инфекции. К ним относят работников детских учреждений, детских лечебно-профилактических учреждений, школ, ПТУ и других специальных учебных заведений, работников предприятий общественного питания, торговли, городского транспорта, сотрудников библиотек, работников сферы обслуживания, а также лиц, работающих или проживающих в общежитиях, интернатах и коммунальных квартирах.

Вслед за госпитализацией больного проводят заключительную или текущую дезинфекцию в очагах туберкулезной инфекции. Текущая дезинфекция организуется силами противотуберкулезной службы и осуществляется больным и членами его семьи. Периодический контроль за ее качеством осуществляет эпидемиолог. Текущую дезинфекцию следует провести также в тех случаях, когда больной, выделяющий МБТ, в течение года постоянно находился дома. Заключительную дезинфекцию проводит СЭС по заявке фтизиатра при госпитализации, выезде или смерти больного, или при снятии его с эпидемиологического учета как бактериовыделителя.

Оздоровительная работа в очагах туберкулезной инфекции направлена не только на уменьшение эпидемиологической опасности самого больного, но и на предупреждение заболевания туберкулезом лиц, находящихся с ним в контакте. С этой целью при выявлении больного все лица из его окружения подлежат обследованию на туберкулез с последующим взятием на учет противотуберкулезным диспансером. Первичное обследование контактных лиц должно быть выполнено не позднее 2 нед с момента выявления больного.

Противоэпидемическая работа в очагах туберкулезной инфекции проводится дифференцированно, в зависимости от степени их эпидемиологической отягощенности.

При первичном обследовании очага туберкулезной инфекции и последующем наблюдении за ним эпидемиолог совместно с фтизиатром решают вопрос о предоставлении больному изолированной жилой площади.

Результаты наблюдения за очагом туберкулезной инфекции и проведения в нем противоэпидемических мероприятий отражаются в карте участковой медицинской сестры противотуберкулезного диспансера.

Изменения условий в очаге, снижающих или усиливающих его опасность, требуют перевода очага в другую группу энидемиологической отягощенности, о чем в карте эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулезной инфекции делается специальная запись фтизиатром и эпидемиологом. После снятия больного с учета как бактериовыделителя фтизиатр подает сведения в СЭС, где больного снимают с эпидемиологического учета.

Не менее важным разделом работы СЭС по профилактике туберкулеза является борьба с туберкулезом сельскохозяйственных животных, птиц и предупреждение заражения от них людей. С этой целью проводится взаимное информирование СЭС и ветеринарной службы о заболевании туберкулезом животноводов и о неблагоприятных по туберкулезу животноводческих фермах.

СЭС осуществляет плановый контроль за прохождением животноводами 1 раз в год обязательных обследований на туберкулез. Для лиц, не инфицированных МБТ, предусмотрено проведение противотуберкулезных прививок. Больных туберкулезом к работе по обслуживанию скота и птиц не допускают.

Молоко от животных из неблагоприятных по туберкулезу ферм подвергается двойной обработке пастеризацией и подлежит контролю СЭС. Мясо и другие продукты из неблагополучных по туберкулезу хозяйств подвергаются термической обработке. Больные туберкулезом животные подлежат забою с тщательным контролем ветеринарной и санитарно-эпидемиологических служб за состоянием убойных площадок с последующим проведением оздоровительных мероприятий в неблагополучных хозяйствах.

СЭС осуществляет строгий контроль за обеззараживанием отходов, получаемых из столовых, больниц и санаториев для скармливания животным и птицам.

Для выполнения всех мер по предупреждению заболевания туберкулезом от животных и птиц необходимо проводить широкую разъяснительную работу среди населения, особенно среди работников животноводства, о значении профилактических мероприятий в борьбе с туберкулезом животных.

Одним из важных разделов работы СЭС является строгий контроль за соблюдением правил санитарии при работе в противотуберкулезных учреждениях. Последнее необходимо в связи с тем, что персонал противотуберкулезных учреждений постоянно находится в контакте с больными туберкулезом. Для предупреждения случаев заболевания туберкулезом среди медицинского персонала, обслуживающего больных активным туберкулезом, предусмотрены следующие меры:

• — в противотуберкулезные учреждения принимают на работу лиц в возрасте не моложе 18 лет с обязательным предварительным медицинским обследованием. Последующие профилактические осмотры на туберкулез выполняются через каждые 6 мес;
• — лица, не инфицированные МБТ, при сохранении отрица-
• тельных реакций на туберкулин подлежат прививкам БЦЖ. Допуск их к работе возможен не ранее чем через 6 нед, т. е. с момента появления поствакцинальной аллергии;
• — при поступлении на работу и в последующем не реже 1 раза в год главный врач или заведующий отделением проводит со всеми сотрудниками инструктаж о правилах внутреннего рас-поряда для больных и персонала по предупреждению заражения туберкулезом;
• — под контролем СЭС администрация противотуберкулезных диспансеров обеспечивает проведение дезинфекционных мероприятий.

Работа врачебно-трудовых экспертных комиссий по туберкулезу. В нашей стране имеется сеть специализированных врачебно-трудовых экспертных комиссий (ВТЭК) для больных туберкулезом. Эти комиссии укомплектованы врачами высшей квалификации, компетентными в вопросах лечения, излечения и трудоустройства больных туберкулезом. ВТЭК решает вопросы длительности лечения, перевода на инвалидность, трудоустройства или перемены профессии по эпидемиологическим показаниям.

Впервые заболевшему туберкулезом лечебные учреждения имеют право выдавать листок временной нетрудоспособности на срок до 10 мес. Больные, у которых по истечении 10 мес лечения не произошло полного затихания туберкулезного процесса в легких, нуждаются в дальнейшем лечении. Таких больных врач направляет на ВТЭК для решения вопроса о продолжении листка временной нетрудоспособности. Если из данных, представленных врачом, следует, что по истечении нескольких месяцев дальнейшего лечения больной сможет приступить к работе то ВТЭК продлевает листок временной нетрудоспособности на время, необходимое для долечивания больного. После излечения больной приступает к работе. Если после года лечения стабилизация процесса не наступила и больной еще нуждается в длительном лечении, ВТЭК переводит больного на инвалидность той или иной группы. Группа инвалидности может быть установлена на 6 мес или на 1 год с последующим переосвидетельствованием больного.

После года лечения на инвалидность могут быть переведены работники некоторых профессий (родильных домов, школ, пищеблоков и т.д.), так как ввиду заболевания туберкулезом они не могут возвратиться к прежней работе. Во время нахождения на инвалидности они должны поменять профессию и трудоустроиться, после чего группа инвалидности может быть снята. На постоянную инвалидность II и I групп с запрещением работать переводят больных с запущенными или прогрессирующими формами туберкулеза.

ВТЭК оказывают помощь в работе противотуберкулезных учреждений по длительному лечению и трудоустройству больных туберкулезом.

Что такое туберкулез

Туберкулез – это инфекционное заболевание, разрушающее клетки тех органов, в которых развивается его возбудитель (например, туберкулез органов дыхания, почек, костей и центральной нервной системы). Чаще всего встречается туберкулез легких – легочный туберкулез. Возбудитель туберкулеза Micobacterium tuberculosis – это палочкообразная бактерия. У нее есть несколько названий:

Все возбудители туберкулеза покрыты прочной защитной капсулой. Это позволяет им оставаться в живых внутри клеток иммунной системы человека, где все другие микробы погибают.

По данным Всемирной организации здравоохранения, на сегодняшний день возбудителем туберкулеза инфицировано около трети населения планеты. Однако у большинства заразившихся людей туберкулез обычно не развивается. Это происходит только у тех, у кого слабый иммунитет, когда возбудитель туберкулеза с легкостью преодолевает все защитные барьеры организма и начинает размножаться. После этого заболевание активно развивается.

Из ста здоровых людей, в организм которых попало большое количество микобактерий туберкулеза, в среднем только у 5% в скором времени появятся симптомы болезни. 5% вообще невосприимчивы к инфекции, а остальные 90% сохраняют палочку Коха в организме в течение всей жизни, не проявляя никаких симптомов и не представляя опасности для окружающих. Подобная дремлющая форма туберкулеза называется латентной. Носители латентной инфекции могут заболеть активным туберкулезом с вероятностью 5-10% в течение остальной жизни. Как правило, это происходит, когда иммунитет человека падает, и может быть связано со следующими причинами:

Источником инфицирования являются больные активным туберкулезом и некоторые животные, при этом лица с латентной формой туберкулеза не могут инфицировать других.

Пути передачи туберкулеза

Чаще всего инфицирование происходит через дыхательные пути. При разговоре, кашле, сплевывании больной активной формой туберкулеза выделяет небольшие капельки мокроты, содержащие МБТ, которые легко передаются через воздух. При вдохе, благодаря чрезвычайно маленькому размеру, минуя ворсинки на слизистой трахеи и бронхов, они быстро достигают легких, где и происходит дальнейшее их размножение. Капельки мокроты могут осесть на землю. Так как МБТ устойчива к воздействию внешней среды, то она не погибает сразу и через некоторое время с мельчайшими частицами пыли может вновь подняться в воздух и попасть в легкие человека. То есть инфицироваться можно где угодно: в транспорте, на улице, в гостях.

Инфицироваться туберкулезом можно не только при непосредственном общении с больным, но и при соприкосновении с вещами или предметами, загрязненными мокротой или слюной, содержащей МБТ. Этот способ характерен в основном для внутрисемейного заражения.

В редких случаях инфицироваться можно при употреблении в пищу мяса, молока, яиц больных туберкулезом животных. Приведет ли попадание в организм МБТ к заболеванию, зависит от объема инфицирующей дозы, то есть от числа попавших в организм микроорганизмов, а также от защитных сил человека. Чем ближе контакт с бактериовыделителем, тем большая доза бацилл попадает в легкие. Особенно большому риску подвергаются люди, долгое время находящиеся в контакте с больными в плохо проветриваемом помещении: в тюремной камере, армейской казарме, больничной палате и т.д. По оценкам ученых, у людей, находящихся в контакте с инфицированными в течение восьми часов в день на протяжении шести месяцев (так называемые рабочие контакты), риск инфицирования достигает 50%. То же относится и к людям, контактирующим с инфицированным человеком 24 часа в сутки на протяжении двух месяцев (так называемые домашние контакты). Инфекцию могут передавать только те больные туберкулезом, у которых инфекция обнаруживается в активной стадии. Больные, которые получают адекватное лечение туберкулеза на протяжении хотя бы двух недель, уже не опасны. В случае несоблюдения правил гигиены и использования общих с больным туберкулезом предметов обихода вероятность передачи инфекции увеличивается в десятки раз.

Симптомы туберкулеза

В начале заболевания отмечается ряд характерных симптомов: повышенная утомляемость, особенно во второй половине дня, снижение аппетита, необычная потливость днем или по ночам, похудание, раздражительность. Несколько позже могут периодически возникать боли в области лопаток и покашливание. Одним из ранних признаков туберкулеза является длительное и устойчивое повышение температуры по вечерам до 37,5 С. Во многих случаях оно бывает кратковременным, начинается около полудня и заканчивается в вечерние часы. Иногда возможно развитие туберкулеза и без температуры. Температура является показателем активности процесса.

Характерным признаком является снижение массы тела, которое начинается у многих больных на ранних стадиях и может быть выражено в различной степени. Кашель сначала может быть сухим или со скудным выделением светлой пенистой мокроты. Многие курящие не придают значения появлению или усилению кашля, объясняя это употреблением табака. В некоторых случаях на фоне описанных симптомов или среди кажущегося полного здоровья возникает кровохарканье. Кашель при туберкулезе легких нередко появляется с самого начала болезни, но у некоторых больных вообще отсутствует. Усиление кашля у больных туберкулезом наблюдается после глубоких вдохов, после громкого и продолжительного разговора. Сильный кашель изнуряет больного, иногда лишает сна, а в некоторых случаях приступ кашля вызывает рвоту.

Иногда заболевание начинается с нарастающей охриплости голоса и болезненности при глотании. Может наблюдаться повышенная чувствительность кожи на боковых поверхностях туловища, одышка.

Следует отметить, что туберкулез поражает не только легкие, но и многие другие органы человека: мозговые оболочки, лимфатические узлы, мочеполовую систему, кишечник, глаза, кожу, кости, надпочечники. Заболевание этих органов носит название внелегочного туберкулеза. В целом более часто встречается туберкулез легких, однако у ВИЧ-положительных пациентов часто выявляется внелегочный вариант туберкулеза. Особенно характерно для пациентов с выраженным иммунодефицитом.

Диагностика туберкулеза

Профилактика туберкулеза

Профилактика в общем населении

В России проводится вакцинация детей противотуберкулезной вакциной (вакцина БЦЖ) при выписке из роддома и в возрасте семи и четырнадцати лет. Вакцинирование должно проводиться при информированном согласии родителей. До 18 лет каждому человеку ежегодно делают пробу Манту для выявления новых случаев заболевания. После 18 лет проба Манту уже не проводится. Во взрослом периоде жизни профилактика туберкулеза основана, прежде всего, на раннем выявлении туберкулеза и правильном его лечении Диагностирование происходит путем рентгенологического исследования флюорографии. Каждому взрослому человеку его следует проходить один раз в год.

Чтобы уменьшить вероятность первичного инфицирования в домашних условиях при совместном проживании с человеком с туберкулезом, посуду после еды нужно кипятить в 2%-м растворе соды (чайная ложка соды на стакан воды) в течение 15 минут или замачивать в 0,5%-м растворе хлорамина(1/5 чайной ложки на стакан воды) в течение часа. Хорошим и простым методом обеззараживания является проветривание и вывешивание на солнце одеял, шерстяных и хлопчатобумажных вещей, так как прямой солнечный свет убивает МТБ в течение часа (в то же время в темноте бациллы долго сохраняют жизнеспособность, и поэтому наибольшее распространение инфекции происходит в темных помещениях).

Профилактика для людей, живущих с ВИЧ

Люди, живущие с ВИЧ, особенно уязвимы к инфицированию туберкулезом и должны уделять большое внимание его профилактике. Согласно методическим рекомендациям МЗ РФ № МЦ-153-116 от 01.12.1997г. всех вновь выявленных ВИЧ-инфицированных обязательно осматривает фтизиатр, затем обследование на туберкулез проводится в обязательном порядке 1-2 раза в год. При необходимости назначается профилактическое лечение изониазидом (противотуберкулезным препаратом).

Лечение туберкулеза

Туберкулез — очень серьезное заболевание, требующее тщательного и длительного лечения под наблюдением специалиста (врача-фтизиатра). Если человек подозревает у себя наличие туберкулеза, он может обратиться в поликлинику по месту жительства к участковому терапевту или в районный тубдиспансер. Для этого достаточно иметь страховой полис обязательного медицинского страхования. Лечение проводится добровольно (раньше оно было принудительным) и бесплатно, за счет государства. Чем раньше будет начато лечение, тем больше вероятность выздоровления. Не стоит лечиться самостоятельно, это приведет к тому, что МБТ потеряет чувствительность к антибиотикам и в дальнейшем вылечиться будет очень сложно.

Эффективность лечения туберкулеза, если оно проводится своевременно и правильно, очень высока и составляет более 90%. Лечение туберкулеза требует правильно подобранной лекарственной схемы и правильного питания в совокупности с правильно организованным режимом дня. Успешность лечения самым тесным образом зависит от сотрудничества между врачом и пациентом. Необходимо регулярно принимать препараты в строго назначенные часы в течение нескольких месяцев. Даже если пациент почувствовал улучшение самочувствия после приема препаратов, нельзя прекращать курс лечения.

Многие пациенты преувеличивают опасность побочных эффектов от противотуберкулезных препаратов (связанных, в первую очередь, с поражением печени). Бывает, что из-за этих опасений люди избегают обращаться к врачам.

Некоторые противотуберкулезные средства действительно имеют побочные реакции, но при правильном их применении в комбинации с другими средствами осложнения возникают очень редко; постоянное наблюдение врача позволяет предупредить большинство осложнений еще до их появления; опасность для жизни от нелеченого туберкулеза во много раз выше, чем от осложнений, которые могут и не наступить.

Ни при каких обстоятельствах не следует лечиться неполным набором препаратов, преждевременно прекращать или временно прерывать начатый курс лечения, принимать таблетки нерегулярно или заниматься самолечением. При невозможности провести полный курс под контролем специалистов лечение лучше отложить, поскольку нарушение этих принципов приводит к развитию лекарственно-устойчивой формы туберкулеза.

Лечение обычного (чувствительного) туберкулеза

Лечение обычного (чувствительного) туберкулеза проводится по стандартной схеме DOTS, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения. DOTS-терапия (Directly Observed Treatment Strategy, или ускоренный курс амбулаторной терапии) — это прием препаратов под непосредственным наблюдением, который может осуществляться различными способами. DOTS заключается в шестимесячном ежедневном приеме стандартного набора четырех лекарств, или препаратов первого ряда. При соблюдении основных принципов лечения DOTS обычный (чувствительный) туберкулез излечивается с вероятностью, приближающейся к 100%. Стоимость лекарств для полного курса DOTS — 100-150 долларов США. За ходом лечения следят путем анализа мазка мокроты.

Как правило, через две-три недели после начала курса лечения возбудители туберкулеза перестают определяться в мокроте, а затем исчезают и другие симптомы. Процесс распада легких замедляется и прекращается. Такой больной больше не опасен для окружающих. Однако ни в коем случае не следует прекращать лечение, даже если исчезли симптомы и возбудители туберкулеза из мокроты — через некоторое время недолеченный туберкулез возникает вновь уже в лекарственно-устойчивой форме.

В большинстве стран лечение по схеме DOTS проводят амбулаторно — без госпитализации, но под контролем медсестры. В России, как правило, больному предлагают госпитализироваться на первой стадии лечения — до исчезновения возбудителей туберкулеза, после чего лечение продолжают амбулаторно. При нормальном течении лечения нет никаких причин задерживать пациента в больнице более двух месяцев.

Если после трех месяцев лечения по схеме DOTS в мокроте по-прежнему находят возбудителей туберкулеза и симптомы не исчезают, такой больной скорее всего страдает лекарственно-устойчивым туберкулезом.

Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза

Лекарственно-устойчивый туберкулез — дело рук человеческих. Он возникает, если пациент, лечащийся от обычной формы туберкулеза, принимает неполный комплект лекарств, прерывает курс лечения раньше положенного времени, занимается самолечением и т.д. Возникнув однажды, лекарственно-устойчивый туберкулез распространяется так же, как и обычный туберкулез, — воздушным путем. Заразившись лекарственно-устойчивым туберкулезом, больной развивает эту же форму болезни.

Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза — долгая, мучительная, дорогостоящая и не всегда успешная процедура. Он не поддается лечению большинством известных лекарственных средств. Эта форма болезни лечится путем длительного приема более сильных (и дорогостоящих) лекарств, так называемых препаратов второго ряда,или резервных.

Для сравнения: лечение одного больного с обычной формой туберкулеза обходится в 100-150 долларов, лечение же лекарственно-устойчивого туберкулеза будет стоить намного дороже — порядка 5-10 тыс. долларов. Но даже при правильном лечении такой формы туберкулеза не всем больным удается помочь. В зависимости от вида устойчивости лечение резервными препаратами продолжается до двух лет.

В большинстве стран мира диагноз "туберкулез" не является показанием к госпитализации, так как его лечение проводится амбулаторно. В России госпитализацию используют в первую очередь как меру изоляции инфекционного больного или как меру социального обеспечения. Однако при правильном медикаментозном лечении пациент перестает быть инфекционно опасным уже через 2-3 недели.

В большинстве стран мира хирургическое вмешательство используется крайне редко. Само по себе удаление очагов туберкулеза легких не может привести к излечению без проведения курса лечения лекарствами. С другой стороны, успешно пролеченный по схеме DOTS обычный (чувствительный) туберкулез практически не дает рецидивов, поэтому нет никаких оснований для удаления остаточных очагов. В редких случаях основанием для хирургического вмешательства может быть лекарственно-устойчивый туберкулез только в сочетании с лечением препаратами второго ряда.

Туберкулез и ВИЧ

ВИЧ поражает иммунную систему организма, делая его беззащитным перед палочкой Коха. Поэтому первичное инфицирование туберкулезом человека, живущего с ВИЧ, почти всегда приводит к развитию активного туберкулеза. С другой стороны, если носитель обычного туберкулеза инфицируется ВИЧ, это с большой вероятностью приводит к активации дремлющей палочки Коха. Параллельное распространение ВИЧ и туберкулеза ускорят эпидемию в десятки раз.

Очень важно своевременно выявить у ВИЧ-положительного пациента латентный (неактивный) туберкулезный процесс. С этой целью всем ЛЖВ рекомендуется ежегодно проводить пробу Манту, проводить рентгенологическое (или флюорографическое) исследование легких и посещать врача-фтизиатра. При наличии определенных показаний для профилактики активации заболевания проводится шестимесячный курс препарата изониазид в сочетании с приемом витамина В6 (пиридоксина).

У лиц, одновременно инфицированных ВИЧ и микобактерией туберкулеза, риск развития туберкулеза в течение года составляет 10% (для сравнения: такой же риск у неинфицированных ВИЧ составляет 5-10% в течение всей жизни). Особенностью течения туберкулеза при ВИЧ-инфекции (как правило, на стадии СПИДа) является формирование внелегочных форм туберкулеза: поражение лимфатических узлов, мозговых оболочек, кишечника, печени и других органов.

Противотуберкулезная химиотерапия одинакова как для ВИЧ-положительных пациентов, так и для не инфицированных ВИЧ. Вначале проводится лечение стандартной комбинацией четырех противотуберкулезных препаратов. Для многих ВИЧ-положительных пациентов выявление туберкулеза является отправной точкой для обсуждения назначения АРВ. Важно помнить, что в зависимости от уровня иммунитета назначение АРВ-терапии может быть отложено до завершения лечения туберкулеза (при относительно высоком состоянии иммунитета) или назначено максимально быстро. В любом случае ВИЧ-положительному пациенту в первую очередь будут назначены противотуберкулезные препараты, а лишь затем АРВ. При этом схема терапии будет определяться для каждого индивидуально. Как правило, в схему не включают ингибиторы протеазы, так как данная группа препаратов разрушается при взаимодействии с важнейшим противотуберкулезным препаратом рифампицином.

АРВ начинают после завершения курса противотуберкулезной терапии. У пациентов со сниженным иммунным статусом выбор лечения зависит от глубины поражения. В этом случае обязательным условием является включение в терапию АРВ. Если в посевах мокроты через два месяца после начала терапии продолжается выделение микобактерий, настоятельно рекомендуется продолжать лечение еще семь месяцев (общий курс — 9 месяцев)