Туберкулез в республики тыва

1 марта 2019 г. | 1099 просмотров | 0 комментариев

2018 год мог бы считаться переломным для эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Туве, если отталкиваться от статистических показателей: снижение уровня заболеваемости туберкулезом за год составило 16,8 процента, смертности — 5,5 процента. Отмечено снижение больных на 80 человек. Однако главный врач Республиканского противотуберкулезного диспансера Аяна Арапчор с большой осторожностью относится к оценке ситуации и говорит, что о тенденции можно будет судить лишь года через три, при условии ежегодного стабильного снижения данного показателя.

— Противотуберкулезная служба при поддержке министерства здравоохранения и правительства республики предпринимает комплекс мер для, чтобы не допустить распространение туберкулеза. Первоочередное значение в этом направлении, конечно, имеет охват населения ФГ-обследованием: чем раньше мы выявим заболевание, тем раньше мы начнем лечить, а значит, тем меньше людей заразится. Не будем забывать, что туберкулез — заразное заболевание. В 2018 году впервые заболели туберкулезом легких 368 человек, из которых методом флюорографического обследования выявлено 69 процентов. Остальные — разными методами, в том числе постановкой проб Манту, Диаскин-теста. В предыдущие годы процент выявления ФГ-обследованием составлял около 60 процентов. Рост случаев выявления ФГ-методом обусловлен ростом охвата населения этим методом обследования. Здесь нужно отметить большую вовлеченность социальных служб, органов местного самоуправления в работу по привлечению населения.

Нам очень нужна поддержка со стороны местных администраций, социальных служб, волонтеров, поскольку важен охват людей, которые не проходили ФГ-обследование два года и более. Конечно, подвижки есть. В 2017 году по два года и более не проходили ФГ-обследование 3468 человек, в 2018 году эта цифра снизилась до 2427 человек. С учетом большой внутренней миграции населения поликлиниками города Кызыла проделана огромная работа по упорядочению учета тех, кто не проходил флюорографическое обследование в Кызыле. Таковых на начало нынешнего года оказалось 1057 человек.

Думаю, работа в этом направлении тоже существенно повлияла на наметившиеся тенденции. Тем не менее, я бы не торопилась делать выводы: надо продолжать планомерную работу и приложить все усилия для того, чтобы добиться закрепления достигнутых результатов.

— Аяна Делеговна, давайте для широкого круга читателей уточним. Бакочаги — это место жительства и работы больных заразными формами туберкулеза, а дезинфекция проводится в их жилище, правильно?

— Да, палочки туберкулеза весьма устойчивы к внешней среде. Если для уничтожения множества других инфекций достаточно проветрить помещение, постирать вещи обычными средствами, прогладить горячим утюгом, протереть поверхности и так далее, то туберкулезные бацилы могут жить подолгу. Недаром противотуберкулезные лечебные учреждения запрещены к эксплуатации в течение 50 лет после их освобождения. К сожалению, достаточно часты случаи, когда с одного очага регистрируются случаи повторного заражения. В 2018 году было 18 случаев заражения двух человек с одного очага и один случай — трех человек. Это как раз и свидетельствует о низкой степени настороженности и ответственности больных за безопасность близких людей. Если в семье кто-то заболел туберкулезом, ему следует лечиться в стационарных условиях до перехода в незаразную стадию болезни или же соблюдать все меры предосторожности, изолировать от других членов семьи, особенно детей, пользоваться отдельной посудой и бельем, стирать и обрабатывать белье больных отдельно от вещей других членов семьи, часто подвергать дезинфекции.

— Больные открытой формой туберкулеза могут лечиться амбулаторно?

— Конечно, нет. Хочу обратиться к тем, кто уклоняется от лечения. Вы должны осознавать, что подвергаете смертельной опасности самых близких и дорогих людей. Подчеркиваю, смертельной! Хотя, конечно, чисто гипотетически можно обеспечить безопасный для окружающих уход. Это могут позволить себе не только материально обеспеченные люди, но и очень ответственные, способные обеспечить еще и все условия для контроля лечения со стороны противотуберкулезной службы. Это требует не только немалых материальных затрат, но и большой самоотдачи, педантичности и чувства ответственности.

— Аяна Делеговна, мы знаем, что ставка сделана на хирургическую службу. Так ли это?

— Да, на хирургическую службу мы возлагаем большие надежды. В прошлом году нам удалось реорганизовать хирургическую службу с созданием единого хирургического блока: сделать ремонт, дооснастить оборудованием и инструментарием в полном соответствии с порядкам оказания медицинской помощи больным туберкулезом, организовать расположение операционных залов с соблюдением противоэпидемических нормативов. Внедрены новые виды высокотехнологичных хирургических операций, обучены специалисты. Хочется отметить, что с развитием хирургической службы, снижается количество больных с хронической формой туберкулезного процесса — фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Если на начало 2017 года таких больных было 401 человек, то на начало нынешнего — уже 342.

В прошлом году наши хирурги сделали две операции клапанной бронхоблокации, относящиеся к высокотехнологичным хирургическим операциям. Это дорогостоящая операция, для внедрения которой понадобились финансовые вложения: для обучения специалистов, приобретения клапанов. Для одной операции требуется минимум три клапана стоимостью 12 тысяч рублей каждый. Хорошо и с настроением потрудились хирурги Сылдыс Монгушович Мандаржап, Айдемир Алексеевич Кула, анестезиолог-реаниматолог Химикмаа Бопуяновна Ондар. Прооперированные пациенты хорошо себя чувствуют, но первые итоги можно будет подвести в марте, то есть через полгода после операции. Провести операцию — это далеко не все. После нее требуется также серьезное и длительное лечение. Разница в том, что бесперспективный больной получает шанс на полное излечение.

Следует также отметить труд врача-хирурга внелегочных локализаций Валентина Владимировича Сенди, которым внедряются современные методы хирургического лечения при поражении туберкулезом позвоночника, костей и суставов. В планах также внедрение эндоскопических операций. Вернулся после обучения Айдемир Алексеевич Кула. Планируем внедрить искусственный пневмоперитонеум, лимфотропное лечение…

В развитии нашей хирургической службы и противотуберкулезной службы в целом большую поддержку оказывает наш куратор — НИИ туберкулеза Сибири. Институт проводит для нас научно-практические конференции, мастер-классы, курсы обучения специалистов, принимает наших больных для лечения на своей базе.

Проявили заинтересованность в исправлении эпидемиологической ситуации в Туве и в Центре фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний при Министерстве здравоохранения России. Заключено соглашение с достаточно амбициозными задачами. Это, к примеру, полное обнуление заболеваемости туберкулезом в административных территориях с низкими показателями. Начнем пока с одной территории. Принят алгоритм действий. Конечно, для этого потребуется не один год. Но современные технологии и поддержка солидных организаций позволяет нам быть более смелыми в постановке задач.

— Здорово! Ваши планы тянут на сенсацию!

— Судя по соцсетям с корпоративной сплоченностью не все так гладко. Жалобы, проверки…

— Да, непростая ситуация создалась по поводу приведения оплаты труда в соответствие с МРОТ для всех работников. Но до конца 2018 года нам удалось произвести перерасчет и выплатить зарплату в полном объеме. Это объемная работа, которая потребовала больших усилий. Понимаю нетерпение людей, всем хотелось получить перерасчет, дополнительные стимулирующие выплаты. Но, как пояснил минздрав, стимулирование дополнительными выплатами проводится за особое усердие, достижения в работе в соответствие нормативно-правовым документам и решению комиссии. Тем не менее, недовольных оказалось немало, пришлось пережить многочисленные проверки, которые до сих пор еще продолжаются. Это, конечно, изматывает, создает нервозность, что не способствует результативности работы, но надо также понимать, что любой опыт подковывает. Планы не отменяются…

— Спасибо, за обстоятельные ответы. Желаем Вам и коллективу успехов, осуществления планов!

• Специальность ВАК РФ 14.00.26
• Количество страниц 329

• Скачать автореферат
• Читать автореферат

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Ондар, Эренмаа Алдын-ооловна

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ТУБЕРКУЛЕЗА.

1.1. Эпидемиологические сведения о туберкулезе в мире, России и Тыве

1.2. Генетические основы подверженности человека туберкулезу.

1.2.2. Ассоциация генетических маркеров с подверженностью и резистентностью к туберкулезу.

1.2.3. Результаты анализа сцепления и полногеномный скрининг.

1.2.4. Геном М. tuberculosis и особенности клинических проявленияй туберкулеза у человека.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Характеристика обследованных групп населения.

2.1.1. Характеристика обследованных выборок коренных жителей Республики Тыва.

2.1.2. Характеристика обследованных русских жителей г.Томска.

2.2. Клинико-лабораторные методы исследования больных туберкулезом

2.3. Молекулярно-генетические методы анализа полиморфизма генов.

2.4. Способы сбора информации, статистической обработки результатов исследования.

2.5. Генетико-статистические методы.

ГЛАВА III. АНАЛИЗ ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ В РЕСПУБЛИКЕ ТЫВА В ПЕРИОД ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ СРЕДИ БОЛЬНЫХ ИЗ КОРЕННОГО НАСЕЛЕНИЯ (2002-2005 Г.Г.).

ГЛАВА IV. КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У КОРЕННОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТЫВА.

4.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных туберкулезом легких.

4.2. Сопутствующая патология.

4.3. Вредные привычки.

4.4. Клинические формы туберкулеза легких.

4.5. Гематологические и биохимические показатели.

4.6. Клиническая картина туберкулеза легких.

4.7. Микробиологическая диагностика туберкулеза легких.

4.8. Рентгенологическая характеристика поражений легких.

4.9. Влияние характера туберкулезного контакта у детей Республики

Тыва на эффективность терапии туберкулеза.

ГЛАВА V. ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ ПОДВЕРЖЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗУ В ПОПУЛЯЦИЯХ ТУВИНЦЕВ.

5.1. Частоты аллелей и генотипов генов подверженности туберкулезу. 189 у тувинцев.

5.2. Генетическая подразделенность тувинских популяций и гаплотипическая структура по генам подверженности туберкулезу у тувинцев.

ГЛАВА VI. ОЦЕНКА СВЯЗИ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ КАНДИДАТОВ ПОДВЕРЖЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗУ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ У ТУВИНЦЕВ И РУССКИХ.

6.2. Исследование семейного материала.

ГЛАВА VII. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ СВЯЗИ ПОЛИМОРФИЗМОВ ГЕНОВ С ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫМИ ДЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИЗНАКАМИ.

7.1. Анализ ассоциаций изученных полиморфизмов генов с патогенетически значимыми для туберкулеза количественными признаками.

7.2. Анализ ассоциаций изученных полиморфизмов генов с патогенетически значимыми для туберкулеза качественными признаками.

Актуальность исследования. Инфекционные болезни представляют важную проблему здравоохранения во всем мире. Отмечается, что многие широко распространенные инфекционные заболевания, в частности туберкулез (ТБ) являются формами медленной и хронической, явной или скрытой угрозы обществу [Перельман М.И., 2004]. В начале XXI века для многих стран мира ТБ стал одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем. На долю заболевания приходится более 30% всех мировых инфекций, прогнозировалось увеличение числа заболевших в мире с 10 миллионов в 2000 году до 12 миллионов в 2005 году [Dye С. et al., 1999].

В условиях происходящей реверсии вирулентности возбудителя ТБ также резко изменилось течение самой туберкулезной инфекции и структура клинических форм. Изменилась общая характеристика заболевания - увеличилось число деструктивных форм с массивным бактериовыделением и, нередко, прогрессирующим течением, что во многом обусловлено особенностями возбудителя, ростом первичной лекарственной устойчивости, нарастанием полирезистентности микобактерий ТБ [Стрелис А.К., 1998, 1999, 2000; Мишин В.Ю. и др., 2002; Фирсова В.А и др., 2002; Толоконская Н.П., 2003, 2004; Нечаев В.И. и др., 2004].

С середины 80-х годов XX века отмечается рост заболеваемости ТБ во всем мире, не менее 80% всех новых случаев заболевания в мире приходится на 22 страны Центральной и Восточной Европы, включая Россию [Швебель В., 2000; Stefanova D et al., 2004]. До определенного момента Россия не принадлежала к тем странам, где распространенность ТБ была велика. В последнее десятилетие XX века в нашей стране произошло резкое ухудшение социально-экономической ситуации. В это время (1991-2001 годы) показатель заболеваемости ТБ увеличился более чем в два раза [Шилова М.В., 2002], но не достиг размеров эпидемии [Перельман М.Н., 2002, 2003]. В Российской Федерации в начале третьего тысячелетия со времени улучшения социальноэкономической ситуации отмечается прекращение дальнейшего роста официальных показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза в масштабах страны. Тем не менее, хотя в ряде регионов отмечается стабилизация и тенденция к снижению отдельных показателей, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в целом по России остается сложной [Ерохин В.В., 1998, 2001; Белиловский Е.М. и др., 2003; Онищенко Г.Г., 2003; Перельман М.И., 2003]. Основные эпидемиологические показатели в Западно-Сибирском и Восточно-Сибирском регионах всегда превышали средне-российские до 1,5 раза [Кононенко В.Г., Шкурупий В.А., 2002; Погожева JI.M. и др., 2002, 2005; Шилова М.В., 2003; Краснов В.А. и др., 2002, 2003]. Особенно высоки показатели заболеваемости в республиках Тыва, Бурятия, Еврейской автономной области, Кемеровской области [Онищенко Г.Г., 2003; Краснов В.А., 2003]. Таким образом, туберкулез является одной из важнейших медико-социальных проблем здравоохранения как России в целом, так и ряда отдельных регионов, в частности Республики Тыва [Шилова М.В., 2003; Краснов В.А., 2003, 2004; Перельман М.И., 2004].

В разных регионах России распространенность туберкулеза, как и других заболеваний, неравномерная. В Республике Тыва заболеваемость туберкулезом возрастала и с 2003-2004 годов стабилизировалась на высоком уровне, а с 2005 года отмечается тенденция к снижению. Однако, эпидемиологические показатели Республики Тыва продолжают превышать среднероссийские уровни в 2,5- 3,5 раза [Матракшин А.Г. и др., 2002, 2003, 2004, Погожева JI.M. и др. 2005]. О неблагополучной эпидемической ситуации по туберкулезу в Республике свидетельствует и выявление у больных ТБ легких смешанных штаммов микобактерий туберкулеза, которые наблюдаются при суперинфицировании. Так доля штаммов микобактерий туберкулеза, принадлежащих к W-семейству, составляет 60,6%, что выше среднего показателя по России (около 40%) и является почти такой же, как при генотипировании штаммов микобактерий туберкулеза, выделенных от больных из пенитенциарных учреждений [Матракшин А.Г. и др., 2003]. В связи с этим, всесторонний анализ показателей, характеризующих эпидемическую ситуацию по туберкулезу и противотуберкулезную работу, позволяет объективно оценить тенденции в течение эпидемического процесса, определить первоочередные мероприятия для ограничения распространения туберкулеза среди населения [Сан И.М., Литвинов В.И., Старо дубов В.И., 2002]

Многовековой клинический опыт изучения туберкулеза обогащается современными достижениями патологической анатомии, микробиологии, иммунологии, генетики, молекулярной биологии, а также физики и математики. Для исследования клинических особенностей и оценки тяжести заболевания в последние годы в медицинской практике все активнее внедряются методы математического анализа и моделирования [Богодельникова И.В., 2000]. Не вызывает сомнения важность изучения эпидемической ситуации и клинической картины туберкулеза, в частности изучения особенностей клинического течения туберкулеза легких в современных условиях. В литературе этому вопросу посвящены лишь единичные работы [Дорошенкова А.Е. и др., 1999; Жамборов Х.Х.,1999; Саин Д.О. и др., 1999]. В свете вышесказанного, большое значение приобретает выявление клинических синдромов в начальный период заболевания с целью прогнозирования возможных его осложнений и назначения адекватной терапии. Таким образом, изучение основных показателей, характеризующих эпидемическую ситуацию и клинико-социальную характеристику туберкулеза у населения республики Тыва, несомненно, позволит в перспективе улучшить систему организации профилактики и эпидемического надзора за туберкулезной инфекцией.

Туберкулез, как и большинство широко распространенных инфекционных болезней, относится к мультифакториальным заболеваниям (МФЗ) [Гин-тер Е.К., 2003; Пузырев В.П., 2003; Bellamy R., 1998, 1999, 2000]. В его распространении и развитии значительную роль играют социальные факторы (бедность, перенаселенность, миграция), неблагоприятные факторы внешней среды, свойства возбудителя (патогениость, резистентность к антибиотикам) и способность организма хозяина давать адекватный иммунный ответ на специфический патоген [Хоменко А.Г., 1990, 1991, 1994, 1997; Шилова М.В., 1993, 2001, 2002, 2003; Шайхаев Г.О., 1999, Визель А.А. и др., 1996, 1999; Апт А.С., 2001; Галюкова Н.И., 2002; Еремеев В.В. и др., 2002; Сапожникова Н.В., 2003; Краснов В.А. и др., 2003; Онищенко Г.Г., 2003, Перельман М.И, 2002, 2003, 2004; Barnes D.S.; 2000 Tocque К. et al., 1999; Lienhardt С., 2001].

Известно, что для туберкулезной инфекции характерен выраженный клинический полиморфизм. Основой для такой вариабельности клинического течения болезни является не только внешние средовые причины, но и генетические факторы [Ottenhoff Т.Н.М. et al., 2002; Frodsham A.J., Hill A.V.S., 2004; van der Vosse E et al., 2004]. Благодаря врожденной резистентности человека к туберкулезу, заболевает лишь 10% инфицированных микобактериями туберкулеза (МБТ), в то же время, по данным Всемирной организации здравоохранения инфицированным является каждый третий житель планеты [Хоменко А.Г., 1990; Апт А.С. и соавт, 2001]. В связи с этим представляет большой интерес не только изучение связи генетических факторов с ТБ, но и их влияния на клиническое разнообразие заболевания (клинический полиморфизм).

Представляется актуальным получение данных, позволяющих дать комплексную оценку заболеваемости ТБ легких в свете современной эпидемической ситуации, структуры клинических особенностей заболевания. Речь идет об исследовании, направленном на выяснение природы явлений, лежащих в основе высокой заболеваемости ТБ легких, что в дальнейшем может способствовать определению групп риска и своевременной профилактике заболевания и его осложнений. Формирование этих групп требует методологически правильного подхода, основанного на четком знании факторов, в том числе и генетических, определяющих повышенный риск заболевания.

Цель исследования заключалась в сравнительном изучении эпидемической ситуации по туберкулезу легких, клинико-социальных параметров и структуры наследственной компоненты подверженности заболеванию у представителей тувинского и славянского населения.

Для осуществления поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить эпидемическую ситуацию по туберкулезу легких у коренного населения Республики Тыва с учетом возраста, фактора курения, профессиональной вредности. Исследовать связь между эпидемическими признаками, социальными факторами и формированием ведущих клинических синдромов и различных клинических форм туберкулеза.

2. Изучить распространенность аллелей и генотипов по маркерам генов-кандидатов подверженности туберкулезу (ген макрофагального белка, ассоциированного с естественной резистентностью, NRAMP1; ген рецептора витамина D, VDR; ген домена р40 интерлейкина-12, IL12B; ген интерлей-кина-ip, IL1B; ген антагониста рецептора к интерлейкину-1, IL1RN) у русских (г. Томск) и коренных жителей Республики Тыва.

3. Провести межпопуляционное сравнение частот аллелей генов-кандидатов подверженности туберкулезу.

4. Изучить неравновесие по сцеплению и гаметическое неравновесие между парами изученных полиморфизмов у русских и тувинцев.

5. Определить связь полиморфных вариантов генов NRAMP1, VDR, IL12B, IL1B, IL1RN с туберкулезом и его отдельными клиническими формами.

6. Изучить ассоциации полиморфных вариантов исследуемых генов с качественными и количественными признаками у больных, характеризующими особенности клинического течения заболевания.

Впервые проведен комплексный анализ эпидемической ситуации по туберкулезу легких для коренного населения Республики Тыва. Показано, что клинико-социальная характеристика туберкулеза легких у тувинцев соответствует современной социальной характеристике больного туберкулезом легких, а также патоморфозу заболевания с преобладанием в структуре впервые выявленного туберкулеза легких инфильтративной формы.

Впервые у тувинцев и славян проведено исследование и получены данные о частотах аллелей генов-кандидатов подверженности туберкулезу: NRAMP1, VDR, IL12B, IL1B, IL1RN. Установлена специфика тувинских популяций, заключающаяся в повышенной, по сравнению с другими народами мира, частоте потенциально патологических вариантов исследованных генов. Установлены значительные отличия в структуре гаметического неравновесия между парами исследованных полиморфизмов у тувинцев и русских, свидетельствующие об относительно недавнем действии туберкулеза как селективного фактора у тувинцев. Охарактеризована структура связей полиморфизмов исследованных генов с клиническими и патогенетическими количественными признаками туберкулеза у тувинцев и русских.

Получены новые знания об особенностях структуры генофонда коренного населения Республики Тыва по генам NRAMP1, VDR, IL12B, IL1B и IL1RN. Впервые изучено влияние полиморфных вариантов комплекса генов-кандидатов подверженности к туберкулезу на развитие различных клинических форм заболевания. Впервые оценена роль генов NRAMP1, VDR, IL12B, IL1B и IL1RN в изменчивости комплекса качественных и количественных, патогенетически значимых при туберкулезе признаков. Установлена связь изученных полиморфизмов генов NRAMP1, VDR и IL1RN с клиническими проявлениями туберкулеза.

На основании впервые проведенных комплексных исследований дана полная характеристика эпидемической ситуации по туберкулезу и клинико-социальная характеристика туберкулеза легких у коренного населения в Республике Тыва. Полученные результаты позволяют формировать методически правильный подход к определению группы риска в активном выявлении и профилактике туберкулеза легких. Кроме того, показано, что наличие семейного туберкулезного контакта обусловливает тяжесть клинической картины. Данные о роли полиморфизма генов NRAMP1, VDR, IL12B, IL1B и IL1RN в развитии туберкулеза и особенностей его течения могут быть учтены при формировании панелей маркеров для генетического тестирования подверженности к заболеванию.

Положения, выносимые на защиту

1. Медико-социальный портрет среднестатистического больного туберкулезом в Республике Тыва характеризует человека молодого работоспособного возраста, с дефицитом массы тела, длительно курящего (в среднем более десяти лет), злоупотребляющего алкоголем, с наличием хронического бронхита, гастрита, безработного или работающего на неквалифицированных работах, проживающего в сельской местности, с элементами социальной дезадаптации или бывшего в местах лишения свободы. Клиническая картина основных форм туберкулеза легких среди коренного населения Республики Тыва соответствует современным представлениям о па-томорфозе заболевания. На признаки, которые формируют клинический синдром, влияют существенные эпидемиологические аспекты, такие как длительность заболевания, способ выявления и наличие сопутствующей патологии. Семейный характер туберкулезного контакта относится к факторам, обусловливающим развитие более выраженной клинической картины бронхолегочного поражения.

2. Для генофонда тувинцев, по сравнению с другими популяциями мира, характерно накопление аллелей, предрасполагающих к туберкулезу (VDR*h, NRAMP1*214C, NRAMP1* 1465-85G, IL12B*\ 188C) и связанных с усиленной манифестацией острофазного ответа при этом заболевании (7L/Z?*3953A1, IL1RN*A\), что может быть связано с повышенной частотой заболевания в Республике Тыва.

3. Меньшее, по сравнению со славянским населением Сибири, число межло-кусных ассоциаций по генам подверженности туберкулезу у тувинцев свидетельствует о том, что действие естественного отбора по этим генам у тувинцев выражено относительно слабо, возможно, в силу сравнительно недавней истории экспозиции Mycobacterium tuberculosis на территории Республики Тыва.

4. Структура наследственной компоненты подверженности туберкулезу у тувинцев и славянского населения Сибири различается: исследованные аллели генов NRAMP1, VDR, IL12B, IL1B и IL1RN у тувинцев в большей степени влияют на формирование эндофенотипов туберкулеза (характер острофазовых реакций, степень повреждения и деструкции легочной ткани), чем на конечный фенотип, то есть - заболевание в целом, в то время как у русских полиморфизм этих генов является фактором риска туберкулеза, наряду с их вкладом в формирование особенностей клинической картины заболевания.

5. Для тувинцев более вероятна майоргенная модель подверженности туберкулезу в отличие от славян Западной Сибири, для которых характерна полигенная модель, в реализацию которой существенный вклад вносят гены NRAMP1, VDR, IL12B, IL1B и IL1RN.

2006); Ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества (Мюнхен, 2006).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 33 работы.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 329 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, списка использованной литерату

Несмотря на сложное положение по туберкулезу, в республике за последние 10 лет сохраняется снижение основных показателей по туберкулезу. Так, если за 2008г. было выявлено 607 человек с впервые выявленным туберкулезом, то за 2018г. было всего выявлено 402 больных. Снижение количества заболевших в году на 205 человек или на 33,8%. За этот же период ежегодная выявляемость больных туберкулезом в СибФО снизилось на 10050 человек или на 44,7%. (2008-22465 чел. , 2018г-12415 чел.).

За прошедшее десятилетие в республике произошло снижение общего количества всех больных туберкулезом на 439 человек или на 21,0%, с 2088 человек в 2008 году, до 1649 больных в 2018г. В СибФО количество всех больных туберкулезом уменьшилось на 24057 человек или на 42,2%, с 57007 больных до 32950 больных.

Ежегодно уменьшается также количество больных имеющих наиболее опасные и заразные формы туберкулеза - фиброзно-кавернозный туберкулез. В 2008г. с таким диагнозом состояло 435 больных, а в 2018г. -342 больных. Снижение количества данных больных на 93 человека или на 21,4%. В СибФО за этот период отмечается снижение количества больных данной группы на 5166 человек или на 63,6%. (2008- 8117 чел, 2018г- 2951 чел).

Таким образом, несмотря на сохраняющуюся динамику снижения основных показателей по республике, темп снижения в республике отстает от данных по Сибирскому федеральному округу.

На состояние заболеваемости влияет очень много факторов. Необходимо учитывать, что туберкулез относится к социально зависимым заболеваниям и не все зависит от медицинских работников. Туберкулез - это медико-социальная проблема, даже в большей степени социальная проблема. Показатель заболеваемости зависит от уровня социально-экономического положения населения. На заболеваемость напрямую влияют уровень жизни населения, бедность, безработица, плохие условия жизни, недостаточное питание, плохая экология, распространенность вредных привычек среди населения (алкоголизм, табакокурение, наркомания и т. д.). Поэтому борьба с туберкулезом является всеобщей задачей, а не только задачей медицинских работников. Пока не повысим уровень жизни населения в республике, пока не снизим безработицу и бедность сложно будет рассчитывать на резкое снижение заболеваемости населения туберкулезом.

На сложность решения проблемы указывает то, что ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения) еще в 60-х годах прошлого столетия ставила задачу по ликвидации туберкулеза на земном шаре до конца 20 века, однако эту задачу не удалось решить. В начале 21 века снова поставлена такая цель и на проблему туберкулеза пытаются обратить внимание государств всего мира.

Успешный результат лечения туберкулеза зависит не только от профессионализма и компетентности лечащего врача или медицинских работников, но и в первую очередь от желания и настойчивости больного излечиться от этой болезни. Только совместные действия врача и больного по борьбе с этим недугом может привести к успеху.

Необходимо отметить, что туберкулез – это особая инфекция. Возбудители туберкулеза чрезвычайно устойчивы во внешней среде. Устойчивы к кислотам, щелочам, спиртам и многим дезинфицирующим средствам. Лечение туберкулеза длительное, как минимум год. При осложненных формах, а также при заболевании лекарственно-устойчивыми формами длительность лечения доходит до нескольких лет без перерыва. Необходимо сделать акцент на непрерывность лечения, потому что даже небольшое прерывание лечения приводит к возникновению лекарственно-устойчивых форм туберкулеза, что значительно усложняет дальнейшее лечение.

Туберкулез - коварное заболевание, в начальных стадиях протекает бессимптомно и человек не знает, что он уже больной. Поэтому врачи просят ежегодно в обязательном порядке вас пройти флюорографическое обследование. Это позволяет выявить заболевание на ранних стадиях и начать своевременно лечение, что повышает шанс на быстрейшее излечение.

Все чаще появляющиеся в социальных сетях информация о медицинских работниках, о лечебных учреждениях в негативном свете вызывает сожаление. Мы все должны помнить, что здоровье человека, прежде всего в руках самого человека. Никакие медицинские работники не сделают человека здоровым, если сам человек не хочет заботиться о своем здоровье. Поэтому, если вы заболели, то, прежде всего вы сами сделайте все, чтобы выздороветь, строго следуйте рекомендациям врачей и не ищите виновных на стороне, особенно медработников.

Туберкулез излечим! Только многое зависит от вас самих!