У пациента пульмонологического отделения подозревают туберкулез
ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ
Цель: оптимизировать выявление туберкулеза в пульмонологическом отделении. В пульмонологическом отделении пациентам с подозрением на туберкулез проводили диагностический минимум: ставили пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, проводили анализ мокроты (трехкратно) и жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛЖ) методами микроскопии по Цилю - Нильсону, в лаборатории противотуберкулезной службы диагностический материал исследовали с помощью GeneXpert MTB/RIF, Bactec MGIT. Проанализировали результаты диагностического процесса у 70 больных с этиологически подтвержденным диагнозом. Целенаправленный опрос, сбор анамнеза были информативными в 4%, проба с АТР - в 27,1%, GeneXpert MTB/RIF - в 100%, Bactec MGIT - в 97,1%. Внедрение ускоренных методов диагностики в пульмонологическом отделении сокращает средний койко-день от поступления до установления диагноза туберкулеза и перевода в противотуберкулезный стационар до 9,80 ± 4,72 дня. Молекулярно-генетический метод можно рекомендовать в общую лечебную сеть как диагностический минимум при обследовании пациентов с высоким риском подозрения на туберкулез. Своевременное выявление больных туберкулезом в первичном звене здравоохранения является определяющим фактором как в выздоровлении пациента, так и эпидемической обстановки по туберкулезу в целом. Средние сроки диагностики туберкулеза в общей лечебной сети составляют 1,5-2,0 мес. Наиболее часто с проблемой диагностики туберкулеза сталкивается врач-пульмонолог стационарного отделения. Обнаружение микобактерий туберкулеза (МБТ) имеет решающее значение не только для диагностики туберкулеза, оно чрезвычайно важно при прогнозировании течения процесса, выборе рациональной схемы лечения и правильной оценке его эффективности. Наиболее надежным способом подтверждения диагноза туберкулеза легких является обнаружение Mycobacterium tuberculosis в мокроте или бронхо-альвеолярной жидкости (БАЛЖ). Основными методами подтверждения диагноза туберкулеза остаются сочетание микроскопического и бактериологического методов выявления МБТ. Бактериоскопическое исследование является доступным, быстрым и дешевым методом выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУМ). Однако метод эффективен в основном у пациентов с прогрессирующим, деструктивным туберкулезом. Бактериоскопические методы имеют такие недостатки, как низкая чувствительность, невозможность дифференцировать микобактерии туберкулезного комплекса от нетуберкулезных микобактерий и определить жизнеспособность микобактерий. В последнее десятилетие получили распространение молекулярно-генетические методы (МГМ) выявления ДНК МБТ, самый применяемый в настоящее время - GeneXpert MTB/RIF. Основными недостатками этого метода являются высокая стоимость, необходимость хорошо оснащенных лабораторий, высокая квалификация персонала. Эти ограничения не позволяют широко использовать методику в первичном звене здравоохранения, возможности применения GeneXpert MTB/RIF имеются только в специализированных лабораториях противотуберкулезных учреждений. Методика GeneXpert MTB/RIF не определяет жизнеспособность выявляемых микобактерий, в результате чего возможны ложноположительные результаты. В настоящее время в практике диагностических лабораторий противотуберкулезных учреждений используют GeneXpert MTB/RIF как экспресс-метод для поиска МБТ при обязательном параллельном применении классических методов диагностики. Цель: оптимизировать выявление туберкулеза в пульмонологическом отделении. Исследование проводилось в 2 пульмонологических отделениях (150 коек) городской больницы, принимающей ежедневно больных пульмонологического профиля по экстренной помощи. При поступлении пациентов с легочной патологией и с подозрением на туберкулез проводилась консультация фтизиатра с обязательным выполнением диагностического минимума. При опросе выяснялись наличие контакта с больным туберкулезом, перенесенный туберкулез в анамнезе, отягощенная наследственность. Уже в приемном отделении всем проводили рентгенограмму в прямой и боковой проекции, анализ мокроты на МБТ методом микроскопии по Цилю - Нильсену. В стационаре в течение первых 2 сут ставилась кожная пpoбa с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР), 3-кратно повторялась микроскопия мокроты с обязательным взятием утренней порции. При отрицательном результате проводили забор БАЛЖ при бронхоскопии и ее исследование. Диагностический материал направляли на МГМ GeneXpert MTB/RIF и на посев (Bactec MGIT) в лабораторию противотуберкулезной службы. В анализ включены только случаи туберкулеза с подтвержденным положительным анализом на МБТ. В пульмонологическом отделении за 10 мес. 2017 г. из 1 900 госпитализированных пациентов подозрение на туберкулез было у 350 больных. Туберкулез, подтвержденный бактериологически, выявлен у 70 пациентов. Среди пациентов с установленным диагнозом туберкулеза легких мужчин было 72,8% (51/70), женщин - 27,2% (19/70), соотношение 3:1, возраст от 18 до 70 лет (36,4 ± 9,3). При проведении диагностического минимума при поступлении контакт с больным туберкулезом выяснен при опросе только в 4 (5,7%) случаях, в 1 случае пациент вернулся из мест лишения свободы. Относились к группам риска по соматическим заболеваниям 78,5% (55), из них пациенты с ВИЧ-инфекцией составили 68,5% (48). По данным рентгенологического обследования инфильтраты, характерные для туберкулезного поражения, были в 62,8% (44) случаях, все они описывались рентгенологом как негомогенные, с нечеткими контурами, с дорожкой к корню легкого. В 11,4% (8) диагностировался плевральный выпот. В 24,2% (17) выявлена двусторонняя диссеминация, чаще мелкоочаговая, по всем легочным полям. В 1 случае установлено наличие деструкции, фиброза легочной ткани, смещение органов средостения в пораженную сторону. Всем пациентам ставилась проба с АТР. Положительный результат был в 27,1% (19), при этом папула более 15 мм -в 89,4% (17), гиперемия - 2 случая. Отрицательный результат - в 72,9% (48). ВИЧ-инфекция была выявлена у 72,9% (48) пациентов, из них состояли на учете в СПИД-центре 45,8% (22) в течение 3-5 лет, принимали АРТВ-терапию 50% (11), выявлена ВИЧ-инфекция впервые при данной госпитализации у 54,2% (26). При проведении анализа мокроты методом микроскопии по Цилю - Нильсену КУМ выявлены в 24,3% (17), эти пациенты переведены в противотуберкулезный стационар, кроме 1 больного, перевод которого был невозможен из-за тяжести состояния, он умер на 3-й сут поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии. Пациентам с положительным анализом на КУМ по совокупности клинико-рентгенологических и лабораторных данных поставлен диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез в 8,3% (1), диссеминированный туберкулез в 23,5% (4), инфильтративный туберкулез в стадии распада - в 70,5% (12) случаев. Бронхоскопия со взятием БАЛЖ на БК проведена в 74,2% (52), отказались от обследования 25,7% (18). По результатам исследования БАЛЖ методом бактериоскопии обнаружены КУМ в 21,1% (11/52). У этих пациентов по данным клинико-рентгенологического обследования поставлены диагнозы: инфильтративный туберкулез - у 91% (10/11), плеврит туберкулезной этиологии с туберкулезом бронхов - у 9% (1/11). Сроки постановки диагноза для этих пациентов составили 7,2 ±1,3 койко-дня. Пациенты с обнаружением КУМ в БАЛЖ были переведены в противотуберкулезный стационар, кроме 1 больного ВИЧ-инфекцией с инфильтративным туберкулезом, который умер в отделении реанимации и интенсивной терапии на 5-е сут после поступления. Полученный в первые 3 сут поступления в пульмонологическое отделение диагностический материал от больного (мокрота, БАЛЖ, плевральная жидкость) направляли на исследование с помощью GeneXpert MTB/RIF и Bactec MGIT в лабораторию противотуберкулезной службы. Отрицательные анализы на КУМ при бактериоскопии и БАЛЖ среди направленных анализов составили 60% (42). При исследовании с помощью GeneXpert MTB/RIF получены в 100% положительные результаты. За это время в ОРИТ умер еще 1 пациент с диагнозом диссеминированного туберкулеза, в переводе которого в профильное учреждение было отказано из-за отрицательного анализа мокроты и БАЛЖ на КУМ, по результатам патолого-анатомического обследования у пациента диагностирован мили-арный туберкулез. При посеве всех образцов диагностического материала на жидкие среды (Bactec MGIT) получен рост микобактерий в 97,1% (68) случаев. По результатам обследования поставлены диагнозы: инфильтративный туберкулез - 62,2% (44), диссеминированный туберкулез - 22,2% (16), экссудативный плеврит туберкулезной этиологии - 11,4% (8), но 1 (2,1%) случаю милиарный и фиброзно-кавернозный туберкулез. Направлены на лечение в противотуберкулезное лечебное учреждение 67 (95,7%) пациентов, умерло в отделении реанимации и интенсивной терапии 3 (4,2%). Средний койко-день от поступления до установления диагноза туберкулеза и перевода в противотуберкулезный стационар составил 9,80 ± 4,72 дня. Сложившаяся многолетняя практика по выполнению стандартного диагностического минимума при подозрении на туберкулез у пациента в пульмонологическом отделении показывает низкую эффективность, метод бактериоскопии, наиболее доступный в общей лечебной сети, позволяет выявить туберкулез только в 24,2% от всех случаев с бактериологическим подтверждением туберкулеза. Анамнез и выявление возможного контакта оказываются информативными на момент поступления пациента только в 4%, кожная проба с АТР положительна в 27,1%. Применение экснресс-метода GeneXpert MTB/RIF позволило выявить МБТ в течение 2 нед. от начала госпитализации с подтверждением положительного результата на жидких средах (Bactec MGIT) в 97,1%. Целесообразно рекомендовать в первичное звено здравоохранения МГМ GeneXpert MTB/RIF для обследования пациентов с подозрением на туберкулез. Применение GeneXpert MTB/RIF как экспресс-метода в выявлении ДНК МБТ позволит значительно сократить сроки выявления туберкулеза.
ИЦГБ Пульмонологическое отделение
Заведующий отделением: Самойлов Сергей Валерьевич
Старшая медсестра: Бобруйко Светлана Владимировна
В отделении работает 9 постовых медсестер, 1 процедурная медсестра, 1 старшая медсестра.
На медсестру 1 поста приходится 19 больных.
На медсестру 2 поста приходится 19 больных.
Отделение рассчитано на 38 койко-мест, в отделении имеется 10 палат, в каждой из которых – раковина, 4 кровати, 4 тумбочки, 4 стула, стол и холодильник. Так же в отделении имеется: процедурная, сестринская, ординаторская, бронхологический кабинет, комната сестры хозяйки, клизменная, комната для рабочего инвентаря, женский и мужской туалет, служебный туалет, душевая, кабинет старшей медсестры, столовая.
Индивидуальное наблюдение за пациентом с хронической обструктивной болезнью легких на госпитальном этапе
Резюме по сестринской истории болезни
Пациент А. 43 года пол: мужской
Дата поступления: 9 февраля 2016г.
Клинический диагноз: ХОБЛ 3ст. тяжелое течение ст. обострения
Жалобы: на одышку смешенного характера при малейшей физической нагрузке, приступы удушья, кашель с трудноотделяемой слизисто- гнойной мокротой, сердцебиение.
История болезни: болен в течении 13 лет, когда впервые был поставлен диагноз хронический бронхит, обострения наблюдались ежегодно после вирусной инфекции, 5 лет назад у больного появилась одышка на фоне обострения хронического бронхита. Больной был госпитализирован и был выставлен диагноз Хроническая обструктивная болезнь легких. Обострение наблюдалось 2 раза в год, в 2014 году больному дана III группа инвалидности. В данный момент заболел 7 февраля 2016 года. У больного появилась одышка, кашель со слизисто- гнойной мокротой, 9 февраля на фоне одышки появился приступ удушья. Больной вызвал скорую помощь и был госпитализирован в пульмонологическое отделения.
История жизни: родился в семье шахтеров 2-м ребенком, рос в достатке. После армии в 1992 году пошел работать, работал проходчиком в шахте в закрытом и влажном помещении, были сквозняки и запыленность, конфликтов на работе не было.
Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.д.: лекарственные препараты: не переносит новокаин, пищевые продукты: переносит все.
Не был в контакте с больными туберкулезом, за последние полгода переливаний крови не было, в течении последнего года за рубеж не выезжал. Травмы и операции отрицает. Наследственность по хроническим заболеваниям легких не отягощена.
Вредные привычки: Вредные привычки: Курил в течении 17 лет (с 1988 по 2005 год) по 20 сигарет день. В течении 10 лет не курит.
Индекс курильщика (ИК) = 17.
Перечень нарушенных потребностей пациента:
· Избегать опасностей, болезней, стрессов,
Комплекс проблем пациента.
· Настоящие:
Приоритетные: одышка смешенного характера, кашель с слизисто- гнойной мокротой, сердцебиение, повышенное АД.
Проблемы второго плана: недостаточная масса тела, сон прерывистый, неадекватное питание, дефицит информации о своей болезни, быстрая утомляемость, сниженная трудоспособность.
· Потенциальные:
1. Острая или хроническая дыхательная недостаточность,
2. Хроническое легочное сердце,
3. Застойная сердечная недостаточность,
5. Спонтанный пневмоторакс,
6. Фибрилляция предсердий,
Сестринский диагноз: одышка, приступы удушья, кашель с трудноотделяемой слизисто- гнойной мокротой, мокрота, сердцебиение, повышенное артериальное давление.
План ухода по комплексу проблем пациента первичного приоритета.
Цель сестринского вмешательства: пациент почувствует облегчение дыхания к концу 3 дня пребывания в стационаре.
| Зависимые | Взаимозависимые | Независимые |
| По назначению врача: - Ингаляции: Беродуал 20 капель+ Пульмикорт20 капель 3 раза в день. – Оксигенотерапия. | 1.Подготовить пациента к лабораторным исследованиям ОАК, общий анализ мокроты, ЭКГ. 2.Спирография. 3.Рентгенологическое исследование легких. 4. Пульс-оксиметрия. | 1.Создать физический и психический покой . 2.Контроль санитарно гигиенического состояния палаты ( проветривания, влажная уборка) 3.Возвышенное положение при одышки. 4.Дыхательная гимнастика. 5.Вести динамическое наблюдения за состоянием пациента (пульс, АД, ЧДД, температура тела.) |
Результат: Одышка уменьшится к 3-му дню болезни.
Дата добавления: 2019-03-09 ; просмотров: 766 ;
НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
Основные симптомы заболевания дыхательной системы.
К основным симптомам, характерным для заболеваний органов дыхания, относятся кашель, мокрота, кровохарканье (легочное кровотечение), боли в грудной клетке, одышка (удушье).
Кашель.
Кашель представляет собой резкий выдох, в результате которого бронхи очищаются от скопившейся в них мокроты и инородных тел.
Возникает в результате воспалительного, механического химического или термического раздражения кашлевых рецепторов расположенных в носоглотке, гортани, трахее, бронхах, плевре.
По частоте бывает:
- постоянным - периодическим (утренний, ночной, приступообразный, в дренажном положении, при вдыхании холодного воздуха).
По громкости бывает:
- громкий, лающий (коклюш, ларингит) - беззвучный (разрушение голо-совых связок) - легкое покашливание (бронхиты, туберкулез).
По характеру бывает:
- сухим (без отхождения мокроты) - влажным, или продуктивным (с отде-лением мокроты).
Уход за больным включает в себя:
- теплые влажные ингаляции.
Непродуктивный кашель по назначению врача может быть купирован противокашлевыми препаратами (кодеин, кодтерпин). Кашель, сопровождающийся выделением значительного количества мок-роты, не должен подавляться (профилактика закупорки мокротой воздухонос-ных путей).
Больному рекомендуется по несколько часов в день находиться в поло-жении, способствующем лучшему отхождению мокроты (дренажное положе-ние).
Придание больному дренажного положения.
Цель: лучшее отхождение мокроты при бронхитах, абсцессе легкого, бронхоэктатической болезни и т.д.
Техника выполнения. Постепенно поворачивать пациента из положения на спине вокруг его оси на 360°. Через каждые 45 минут попросить больного сделать глубокий выдох и при появлении кашля дать больному как следует прокашляться.
Данную процедуру проводят 5-6 раз в день.
Если ни при одной из этих манипуляций мокрота не отходит, то их при-менение бесполезно.
Мокрота.
Мокрота — выделяемый при кашле патологически измененный секрет слизистой оболочки воздухоносных путей с примесью слюны и секрета слизи-стой оболочки носа и околоносовых пазух.
1. суточное количество – от 10-15 мл до 1 л и более;
2. консистенция (зависит от количества слизи);
- слизистая – бесцветная, прозрачная, вязкая (ОРВИ);
- серозная – жидкая, пенистая (отек легких);
-- гнойная – желто-зеленая, любой консистенции (прорыв абсцесса легкого в бронх);
- слизисто-гнойная (большинство воспалительных процессов в бронхах и легких);
- гнилостная – гнойная мокрота с гнилостным запахом (гангрена легких);
4. цвет (желтый, зеленый, черный, белый, малиновый, красный);
- обычно мокрота запаха не имеет - зловонный, сладковатый, гнилостный (гангрена легкого бронхоэктазы);
- съеденной пищи (трахео-пищеводный свищ);
- кусочков ткани серо-черного цвета (распад при гангрене легкого).
Боли в грудной клетке.
Боли возникают в результате раздражения болевых рецепторов находя-щихся - в плевральных оболочках - в слизистой оболочке трахеи.
Плевральные боли: колющие, усиливаются при вдохе, глубоком дыхании, кашле, в положении на здоровом боку, при наклоне в здоровую сторону.
При воспалении трахеи больные ощущают першение, заложенность тя-жесть за верхней частью грудины, усиливающиеся при кашле.
Уход за больным:
- помочь больному принять удобное, ограничивающее дыхательные экс-курсии, положение (на больном боку);
- нанести йодную сетку на пораженную область;
- применять обезболивающие препараты (по назначению врача).
1.4. Кровохарканье. Кровохарканье – появление крови при кашле до 50 мл/сут в виде прожи-лок или сгустков при разрушении сосудов или повышенной их проницаемости.
Уход за больным:
- обеспечить полный покой - придать положение полусидя с наклоном в пораженную сторону во избежание попадания крови в здоровое легкое;
- на больную половину грудной клетки положить пузырь со льдом;
- дать проглатывать лед (рефлекторный спазм сосудов и уменьшение кро-венаполнения легких);
- мокроту с кровью обязательно собрать на исследование;
- при сильном кашле, усиливающем кровотечение, - противокашлевые средства;
- пищу давать только в холодном полужидком виде.
Противопоказаны (!) банки, горчичники, грелки, компрессы на грудную клетку.
Одышка и удушье.
Одышка – нарушение частоты, ритма и глубины дыхания соотношения фаз вдоха и выдоха, сопровождающееся субъективным ощущением недостатка воздуха или затруднением дыхания.
Удушье – приступ крайней степени одышки, когда все параметры дыха-ния (частота, ритм, глубина) нарушены в максимальной степени.
В нормальных условиях частота дыхания у здоровых лиц от 14 до 20 в минуту.
Механизм развития одышки при заболеваниях легких: уменьшается вен-тиляция легких, в крови накапливаются СО2 и недоокисленные продукты обме-на → раздражение хеморецепторов сосудов и возбуждение дыхательного цен-тра в продолговатом мозге → увеличение частоты и глубины дыхания.
Одышка может быть объективной (выявляемой при исследовании) и субъективной (не проявляющейся увеличением частоты, глубины или ритма дыхания).
При заболеваниях системы дыхания одышка может быть: - инспираторная – на вдохе;
- экспираторная – на выдохе;
- смешанная – затруднены обе фазы дыхания.
В зависимости от выраженности поражения одышка может появляться при физической нагрузке или быть постоянной. Успешное купирование одыш-ки зависит от лечения вызвавшего ее заболевания.
При появлении у больного одышки или удушья медсестра или сиделка должна немедленно сообщить врачу свои наблюдения за характером одышки, частотой дыхания, а также принять меры для облегчения состояния больного.
Уход за больным:
- придать больному возвышенное положение;
- освободить грудную клетку от стягивающей одежды и тяжелых одеял - увеличить приток свежего воздуха в помещение;
- применять подголовники, функциональные кровати или обкладывать больного подушками;
- по назначению врача дать больному карманный ингалятор и объяснить как им пользоваться;
- при необходимости провести оксигенотерапию.
Общие принципы ухода за пульмонологическими больными.
1. Больные пульмонологического профиля должны постоянно находиться под наблюдением медицинского персонала. Для этого палаты оборудуют инди-видуальной сигнализацией, проведенной на пост медицинской сестры.
2. Должна быть организована оксигенотерапия: централизованная подача кислорода в палаты или кислородные подушки.
3. Хранить запас бронхолитиков, сердечных гликозидов дыхательных аналептиков, сосудистых средств, кровоостанавливающих препаратов.
4. Введение лекарственных средств больным проводят в строго опреде-ленное врачом время.
5. Медицинский персонал должен наблюдать за соблюдением больными распорядка, особенно двигательного режима. 6. Осуществляют ежедневную 3-разовую уборку помещения с дезраство-ром, ежедневное проветривание помещения.
7. При уходе за больными особое внимание уделяют изменению цвета кожных покровов, определению частоты и ритма дыхания, АД, пульса, t° тела, следят за своевременным выполнением врачебных назначений, личной гигие-ны, режимом питания.
8. Необходимо научить больного правильно обращаться с мокротой:
- стараться не кашлять в непосредственной близости от здоровых людей;
- прикрывать рот рукой или платком при кашле;
- не сплевывать мокроту на пол (при высыхании превращается в частицы пыли и может заразить других людей);
- собирать мокроту в специальную карманную плевательницу – градуиро-ванный сосуд с плотно завинчивающейся крышкой, на дно которого налито не-большое количество дезраствора.
9. Больному, выделяющему мокроту, выдают карманные плевательницы.
Дезобработка плевательниц. Плевательницу перед дачей больному де-зинфицируют кипячением, а для обеззараживания мокроты на 1/4 заполняют 2% раствором хлорамина.
Всю выделяемую больным мокроту собирает в эти сосуды с целью про-филактики инфицирования воздуха, окружающих предметов, других людей и для оценки суточного количества отделяемой мокроты.
Плевательницы ежедневно опорожняют, предварительно отметив количе-ство мокроты за день в температурном листе.
Не реже 1 раза в день мокроту в плевательнице обеззараживают 3% р-ром хлорамина или 2% р-ром калия перманганата и выливают в канализацию.
Мокроту больных туберкулезом сжигают, смешивая с опилками в специ-альных печах, либо сливают в канализацию после предварительного обеззара-живания путем добавления сухой хлор
 |
