Ваарт терапия при туберкулезе

Производится перенаправление с сайта

Всероссийской акции по тестированию на ВИЧ-инфекцию

Главная
Образ жизни
В чем кроется опасность туберкулеза для ВИЧ-инфицированных?

Среди людей, живущих с ВИЧ, одним из самых распространенных осложнений является туберкулез. Что представляет собой это заболевание? Возможна ли профилактика туберкулеза при ВИЧ инфекции и насколько вероятно полное излечение в случае проявившихся симптомов?

Что такое туберкулез?

Туберкулез (ТБ) инфекционное заболевание, возбудителем которого является микробактерия туберкулеза (МБТ). Эти микроорганизмы достаточно распространены в воде, почве, среди животных и людей – в силу своей относительной устойчивости к воздействию внешних факторов. Наиболее благоприятная для МБТ среда обитания – помещения с недостаточной освещенностью.

Заразиться микробактерией туберкулеза можно:

· воздушно-капельным путем от больного с открытой формой заболевания

· через свежее молоко больных животных.

Если иммунная система человека функционирует нормально, то при попадании в организм возбудитель переходит в неактивную форму и может оставаться в таком состоянии довольно длительное время, сохраняя при этом жизнеспособность.

Сегодня почти треть населения планеты инфицировано МБТ, но само заболевание у них не развивается, благодаря хорошо действующим защитным силам организма. О туберкулезе же свидетельствует появление клинической симптоматики указывающей на поражение одного или нескольких органов.

Проявляется заболевание внелегочными и легочными формами, последние из которых считаются наиболее опасными. У ВИЧ-инфицированных взрослых в большинстве случаев развиваются внелегочные формы ТБ:

ВИЧ-инфицированные дети, чаще заболевают:

Почему туберкулез опасен для людей с ВИЧ-инфекцией?

Как известно, вирус иммунодефицита человека поражает Т-хелперы, на поверхности которых находиться антиген CD4+, за счет чего клеточный иммунитет значительно снижается и перестает полноценно отвечать на активность тех или иных микроорганизмов. Следовательно, если ВИЧ-инфицированный человек является носителем неактивных МБТ или заражается ими при неблагоприятных условиях, то в 50% случаев происходит развитие туберкулеза. Это зависит от степени иммунодепрессии, чем она больше, тем выше риск развития ТБ. Именно поэтому ВИЧ-инфицированным следует тщательно следить за своим иммунным статусом, чтобы столь коварное заболевание, как туберкулез, не смогло проявиться внезапно.

Туберкулез опасен для ВИЧ-инфицированного своим воздействием на вирус иммунодефицита человека, который начинает более активно реплицироваться (размножаться) создавая угрозу прогрессирования основного заболевания – ВИЧ в СПИД. Именно по этой причине человеку живущему с ВИЧ-инфекцией находиться в одном помещении с больным ТБ очень не желательно. По степени риска передачи возбудителя на первом месте стоит бациллярная легочная форма заболевания, на втором – абациллярная легочная форма, на третьем – внелегочная форма ТБ.

Туберкулез можно вылечить!

Чем раньше будет выявлен туберкулез, тем больше шансов на его успешное излечивание. Именно поэтому, многие ученые работают, сегодня созданием наиболее точных алгоритмов и скринингов, благодаря которым станет возможным выявление ТБ на ранних стадиях.

На основе восьми ВИЧ-клиник Вьетнама, Таиланда и Камбоджи было проведено исследование (Massachusetts Medical Society, 2010) по выявлению клинических симптомов-предикторов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей. Результаты исследования показали, что чаще всего для ТБ характерны:

· длительно протекающий кашель (2-3 недели).

Также достоверными симптомами-предикторами является одновременное наличие у больного кашля, лихорадки и ночного пота. Именно поэтому к подобным симптомам нужно относиться крайне внимательно.

На ранних стадиях, ТБ у ВИЧ-инфицированных достаточно эффективно лечиться современными противотуберкулезными препаратами. Лечение проходит под наблюдением фтизиатра, инфекциониста, а при необходимости специалиста по ВИЧ-инфекции.

По времени, лечение ВИЧ-ассоциированного туберкулеза может занять 6-8 месяцев. При этом очень важно придерживаться точно предписанной схемы приема противотуберкулезных препаратов, которые, как правило, назначаются на фоне проведения высоко активной антиретровирусной терапии (ВААРТ).

Взаимодействие противотуберкулезной терапии с ВААРТ препаратами

Главный противотуберкулезный препарат – рифампицин – действует на некоторые ферментные системы печени таким образом, что начинается активное разрушение препаратов ВААРТ. Из-за этого концентрация в крови противовирусных препаратов заметно снижается. Также на рифампицин могут воздействовать ферменты печени, благодаря усилению или угнетению их работы препаратами ВААРТ. В связи с этим применяются определенные схемы лечения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, использование которых дает возможность улучшить здоровье больного.

Если у ВИЧ-инфицированного, туберкулез впервые выявлен в активной форме, то его лечение проводиться в первую очередь. В случае значительного снижение иммунитета противотуберкулезная терапия и ВААРТ осуществляется одновременно.

Наиболее благоприятная схема лечения представляет собой проведение интенсивного лечения туберкулеза, и только потом присоединение ВААРТ. Подобное возможно при нормальном уровне лимфоцитов в крови и предотвращает развитие синдрома иммунной реконструкции. Правильное аккуратное лечение делает возможным излечение ТБ у ВИЧ-инфицированного даже на поздних стадиях СПИДа.

Необходимость регулярной диспансеризации

После лечения туберкулеза в стационаре, пациент направляется под наблюдение врачей в противотуберкулезный диспансер, где осуществляется амбулаторное лечение и дальнейшая диспансеризация. Также возможно направление больного к фтизиатру центра СПИД, для проведения необходимых обследований выявляющих рецидивы.

Обследуя пациентов на наличие у них первичного или вторичного туберкулеза, сегодня используют рентгенографию органов грудной полости и туберкулиновую пробу Манту. В случае необходимости исследуются выделения больного – мокрота, моча, плевральный выпот – для выявления в них МБТ.

Взаимодействие врача и пациента дает максимально эффективные результаты лечения.

ВИЧ-инфекция – самый мощный фактор, увеличивающий риск заболевания туберкулезом.

Туберкулез может развиться у больного на любой стадии ВИЧ-инфекции, однако риск развития туберкулеза резко увеличивается с ухудшением иммунного статуса. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции количество СD4-T-лимфоцитов уменьшается, а они играют важную роль в борьбе организма против микобактерий туберкулеза, и человек заболевает туберкулезом. И та, и другая инфекция влияет на иммунную систему, изменяя развитие другого заболевания. Как результат, ВИЧ влияет на симптомы и развитие туберкулеза и у людей с ВИЧ, особенно при иммунном статусе ниже 200 клеток/мл, туберкулез часто переходит во внелегочную форму, то есть поражает не легкие, как в большинстве случаев, а другие системы организма, например лимфоузлы и позвоночник, что особенно опасно. Одновременное присутствие этих инфекций может осложнить лечение каждой из них

ИЗ 100 ЛИЦ, ИНФИЦИРОВАННЫХ МИКОБАКТЕРИЯМИ ТУБЕРКУЛЕЗА, В ТЕЧЕНИЕ ЖИЗНИ ЗАБОЛЕЮТ ТУБЕРКУЛЕЗОМ 10 ЧЕЛОВЕК, ТО ЕСТЬ РИСК СОСТАВЛЯЕТ 10%. В ПЕРВЫЕ ДВА ГОДА ПОСЛЕ ЗАРАЖЕНИЯ ЭТОТ РИСК ВЫШЕ, НО ЗАБОЛЕТЬ МОЖНО И МНОГО ЛЕТ СПУСТЯ.У ТЕХ, КТО ИНФИЦИРОВАН ОДНОВРЕМЕННО МИКОБАКТЕРИЯМИ ТУБЕРКУЛЕЗА И ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА, ВЕРОЯТНОСТЬ ЗАБОЛЕТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ТЕЧЕНИЕ ЖИЗНИ ВОЗРАСТАЕТ ДО 50%.

Активный туберкулез также приводит к повышению вирусной нагрузки ВИЧ, что может привести к снижению иммунного статуса и прогрессированию заболевания. Даже после успешного лечения туберкулеза вирусная нагрузка может остаться повышенной.

Хотя антиретровирусная терапия против ВИЧ является главным средством профилактики туберкулеза среди людей с ВИЧ, даже при доступности лечения ВИЧ-инфекции более высокий риск развития туберкулеза все равно сохраняется. Тем не менее, антиретровирусная терапия помогает иммунной системе восстановится, и предотвращает туберкулез в большинстве случаев.

Тем, у кого ВИЧ-инфекция выявлена впервые, независимо от состояния иммунитета необходим осмотр фтизиатра, рентгенологическое исследование и туберкулиновая проба (проба Манту). В дальнейшем для своевременного выявления туберкулеза важно наблюдаться у врача, делать рентгенологическое или флюорографическое исследование и пробу Манту каждые полгода

ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ ВЫРАЖЕННОМ ИММУНОДЕФИЦИТЕ:

подъемы температуры периодически до 39 0 –40 0 ; резкая слабость и потливость; сухой кашель (от очень слабого до мучительного).

ВАЖНО ПОМНИТЬ, ЧТО ПРИ ИММУНОДЕФИЦИТЕ ИЗМЕНЕНИЙ, ХАРАКТЕРНЫХ ДЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗА, НА РЕНТГЕНОГРАММЕ МОЖЕТ НЕ БЫТЬ. МИКОБАКТЕРИИ В МОКРОТЕ В ЭТОТ ПЕРИОД ОБНАРУЖИТЬ СЛОЖНО. ПАЦИЕНТАМ С ИММУНОДЕФИЦИТОМ ОЧЕНЬ ВАЖНО СЛЕДИТЬ ЗА СОСТОЯНИЕМ СВОЕГО ЗДОРОВЬЯ И ПРИ ПЕРВЫХ ПРИЗНАКАХ,ПОДОЗРИТЕЛЬНЫХ НА ТУБЕРКУЛЕЗ, ОБРАЩАТЬСЯ К ФТИЗИАТРУ ЦЕНТРА СПИД, ЗНАЮЩЕМУ, КАК ПРАВИЛЬНО ДИАГНОСТИРОВАТЬ И ЛЕЧИТЬ НЕТИПИЧНО ПРОТЕКАЮЩИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ У ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Больным с резко сниженным иммунитетом нельзя медлить с обращением к врачу, так как при снижении защитных реакций организма микобактерии туберкулеза быстро размножаются. Это может привести к тяжелой форме заболевания с неблагоприятным течением. А своевременно назначенное лечение не позволяет микобактериям быстро размножаться и дает хороший результат лечения как туберкулеза, так и ВИЧ-инфекции.

Еще одна проблема в том, что образец мокроты труднее получить у людей с ВИЧ, так как у них может не быть хронического кашля с мокротой. Иногда это требует взятия для исследования образца ткани легких или лимфатических узлов.

При выявлении туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией лечащие врачи (фтизиатр и инфекционист Центра СПИД) примут решение о дальнейшей тактике лечения в зависимости от состояния иммунитета и формы туберкулеза.

Одна из главных дилемм при лечении туберкулеза у людей с ВИЧ: нужно ли сначала лечить туберкулез, а потом назначить антиретровирусную терапию; или нужно начинать одновременное лечение обеих инфекций. Одновременное лечение ВИЧ и туберкулеза возможно, но оно связано с повышенным риском побочных эффектов, кроме того, некоторые препараты несовместимы друг с другом.

Если по клиническим показаниям откладывать начало антиретровирусной терапии никак нельзя, то режим может быть подобран таким образом, чтобы совмещаться с рифампицином, обычно при этом изменяется рекомендуемая дозировка антиретровирусных препаратов.

При применении ВААРТ (высокоактивной антиретровирусной терапии) во время лечения туберкулеза учитывают:

Во-первых, взаимодействие между ВААРТ и противотуберкулезными препаратами
Во-вторых, стадию ВИЧ — инфекции и глубину поражения иммунной системы

Лечение больных туберкулезом легких, имеющих нормальный иммунный статус, проводят противотуберкулезными препаратами по обычной схеме. В этом случае ВААРТ не подключают. В ходе терапии нужно постоянно контролировать число СD4 лимфоцитов.

ПОМНИТЕ, ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ – ИНФЕКЦИИ И ТУБЕРКУЛЁЗА В РОССИИ БЕСПЛАТНЫ И ДОСТУПНЫ КАЖДОМУ. НЕ УМЕНЬШАЙ СВОИ ШАНСЫ НА ЖИЗНЬ.

Здравствуйте! Не знаю с чего мне начать свою историю, т.к совсем недавно узнала ,что я ВИЧ+. Узнала в связи с тем , что муж внезапно тяжело заболел, ему поставили диагноз - туберкулез, как оказалось это было не единтсвенное его заболевание, плюс ко всему стало известно о его положительном статусе. После этого я сдала анализы, которые подтвердили мои опасения,я тоже оказалась инфицирована. На данный момент мой ИС 157, мне назначили ПТТ . Сейчас по прошествии двух недель хотят подсоединить АРВТ (видекс+вирамун+эпивир). Врач сказала, что пока попробуем эту схему, т.к. у меня низкий гемоглобин, после поднятия клеток заменит какие-то препараты. Разъясните мне пожалуйста, в силу моей неосведомленности в данном вопросе, подходит ли мне эта схема, какова ее эффективность, на какие препараты потом лучше перейти, и каков риск развития синдрома восстановления иммунной системы. Извините за сумбурное объяснение, просто в голове каша от всех препаратов , надеюсь вы мне поможете в начале моих познаний по данной теме.

Про себя - то забыла :)
ВИЧ+ .54 кг,37 лет. Терапия Кивекса, Реатаз . ВН - н/о, 580 клеток.
Я так понимаю: мне нужна будет профилактика Тб.? Или сначала сделать Диаскин- тест, или КТ, или Флюорографию? И смотреть динамику?
Спасибо!

Добрый день!
Мой друг 20 лет ВИЧ+. Терапии не было. 3 месяца назад подтверждение Туберкулеза лёгких. ИС очень низкий: 30 клеток. ВН 650000. Госпитализирован в Тубдиспансер. Терапия Тб : Комбутол,Амикацин, Левофлоксацин.( Непереносимость многих препаратов). Через месяц добавили Арвт: Тенофовир, Регаст, Амивирен.
После месяца Арвт ИС упал в 2 раза: с 30 до 17 клеток. ВН ,к сожалению,пока нет.
После 2 месяцев ПТТ положительная динамика по КТ и отрецательные посевы макроты. Лечение продолжает в диспансере.
1.Стоит ли паниковать из-за падения клеток?
2. Стоящая ли Пттерапия и Арвт назначена?
Спасибо!

Здравствуйте, ВИЧ у меня 3 года. Сейчас 265 клеток и очень высокая вирусная нагрузка, больше 1 миллиона. Перед тем как назначить терапию мне назначили диаскин тест, флюараграфию (всё чисто) и направили к фтизиатру, который мне выписал пропить курс профилактики - фтизопирам. На сколько важно пропить курс профилактики? Какие побочные действия от этого препарата? Кроме витамина В6 нужно ли ещё что-то принимать для поддержки? Я сейчас сомневаюсь нужен ли мне этот курс, уж очень много нехороших отзывов про этот препарат. Посоветуйте пожалуйста.

У нас есть тема по профилактике, где я высказывал рассуждения на тему выгод профилактики при ИС выше 200. Кратко – смотрите сами, взвешивайте риски по месту. Не однозначно тут.

Добрый день! ВН 1 млн/мл, ИК 580/мл, рекомендована консулььтация фтизиатра и ПТТ в качестве профилактики в течение 14 дней, а после только начать терапию ВИЧ. Почему так долго тянут с моей нагрузкой. Партнер, который заразился от меня, уже на терапии, можно как то ускорить процесс? Попросить назначить препараты одновременно? Болен ВИЧ менее года(отрицательный результат октябрь прошлого голда, по экспресс-тесту февраль этого). Стоит ли чего-то бояться, могут ли быть необратимые последствия, если не начать терапию раньше?

Это не долго, не переживайте.

Спасибо, дежурный фельдшер неосмотрительно ошиблась, химиопрофилактика туберкулеза не была мне показана

здравствуйте,посоветуйте пожалуйста,ИС402,ВН345000,кашляю 2 месяца,дали направление в туб,результат кт-При КТ ОГК Форма грудной клетки обычная.
Объем легких сохранен; легочные поля симметричные.
В верхних долях и S6 обоих легких визуализируются разросанные немногочисленные мелкие очаги малой интенсивности, также визуализируются мелкие-точечные кальцинаты единичные.
Средостение структурно, не смещено. Трахея - без особенностей.
Бронхи 1-3 порядка проходимы, не деформированы.
Сердце обычно расположено; конфигурация его не изменена. Грудной отдел аорты не изменен. Диафрагма расположена обычно, контуры ее ровные, четкие.
Плевральные полости - без особенностей.
Лимфатические узлы не увеличены, в л\у средостения мелкие кальцинаты. Дистрофические изменения ГОП, грыжи Шморля, спондилез.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТ-признаки диссеминированного процесса в легких. ТВГЛУ в фазе уплотнения и кальцинации. Требуется консультация фтизиатра в ОПТД.
,кровь хорошая,диаскин отличный,но по результатам мокроты поставили диагноз Диссеминированый туберкулёз лёгких фаза инфильтрации,и ТВГЛ как же фаза инфильтрации,без выделения палочки,назначили теру изониазид+рифампицин+пиразинамид+этамбутол,всего 12 таблов,про витамины В,ничего не сказали,прочитала сдесь,начала пить комбилепен,по 4 таб в день,препараты переносятся вроде неплохо,кроме пиразинамида,чешусь до кровавых пузырей,не могу спать ночью,зуд страшный,чешусь до болячек,начинаю психовать,плачу(пила лоратадин,не помог),тошнит,печень болит(у меня печень увеличенная+жировой гепатоз),сахар падает,(СД 2 типа на инсулине)сознание спутаное,как в тумане всё,и извините за подробности,понос льётся как вода,только вроде задремлешь и бац!просыпаешся через 15-20 мин а под тобой лужа поноса!,пробовала пить дробно,результат тот же,сказала врачу,говорит заменить нечем,пейте дальше,можно ли не пить пиразинамид,он вроде не решающий препарат,может без него можно,или всё таки без него никак?может быть есть другая схема терапии,без пиразинамида?и ещё вопрос,в сц отказали в терапии,пока лечу туб,посоветуйте,может есть вариант АРВТ,который можно применять совместно с терапией туберкулёза,а то ВН 345000!всё таки многовато,и пожалуйста прямо с названиями препаратов,чтоб я могла их просить в сц,заранее спасибо!

Туберкулёз является одной из важнейших проблем современного здравоохранения. Около 1/3 населения планеты инфицированы Mycobacterium tuberculosis. По данным ВОЗ, в 2000 г. было выявлено 8,3 млн. новых случаев инфекции и зафиксировано 1,8 млн. случаев летальных исходов от туберкулёза, что ставит данную инфекцию на второе после ВИЧ-инфекции место среди основных причин смертности от инфекционных заболеваний в мире. Свыше 95% случаев инфекции и 98% летальных исходов приходится на развивающиеся страны. За период с 1997 по 2000 гг. в России отмечался ежегодный рост заболеваемости данной инфекцией на 9%.

Все вышеперечисленное обуславливает важность проведения своевременных и адекватных диагностических и терапевтических мероприятий.

Диагностика

Латентная туберкулёзная инфекция

Несмотря на невысокую чувствительность и специфичность, кожные тесты с туберкулином остаются стандартом диагностики латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ). В последние годы были разработаны новые тесты, в том числе in vitro диагностики (см. Новый тест для лабораторной диагностики туберкулёза), обладающие значительно более высокой чувствительностью и специфичностью (89% и 98%, соответственно).

Активная туберкулёзная инфекция

Золотым стандартом диагностики туберкулёза является выявление M.tuberculosis при бактериоскопическом или культуральном исследовании. Основными ограничениями бактриоскопического метода являются его низкая чувствительность (50-70%) и невозможность определения спектра чувствительности микроорганизма к антибиотикам. Традиционная техника культивирования на плотных средах обладает более высокой чувствительностью, однако требует большого периода времени (от нескольких недель до 2 месяцев). Новые методики культивирования на обогащённых жидких средах (метод BACTEC™460) и система Mycobacterial Growth Indicator Tube (MGIT) позволяют получить результаты в более короткие сроки. Методики амплификации нуклеиновых кислот считаются в настоящее время наиболее перспективными. По данным ряда исследований, их чувствительность и специфичность достигают 93% и 84%, соответственно. Основным недостатком является невозможность проведения тестов на чувствительность к антибиотикам. Исследование мочи и плазмы крови на выявление антигенов микобактерий в настоящее время не рекомендуется к широкому использованию, поскольку достоверность результатов методик не получила подтверждения в ходе исследований.

Терапия

Латентная туберкулёзная инфекция

Была также показана эффективность высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) в профилактике туберкулёза у ВИЧ-инфицированных лиц.

Активная туберкулёзная инфекция

Терапия проводится комбинированными режимами в течение длительных периодов времени. В терапии нерезистентной инфекции в качестве препаратов первого ряда используются изониазод, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. В последние годы был разработан ряд новых лекарственных средств для терапии данной инфекции. Так, была показана активность новых фторхинолонов, особенно гатифлоксацина и моксифлоксацина, и линезолида в отношении M.tuberculosis.

Особые ситуации

Многие антиретровирусные препараты могут взаимодействовать с противотуберкулёзными, особенно рифампицином. Считается безопасным комбинировать эфавиренц (в повышенной дозе 800 мг/сутки) и ритонавир/саквинавир с рифампицином. При отсутствии эфавиренца может назначаться рифабутин (150-300 мг/дн). Хотя в ряде стран противотуберкулёзная терапия ВИЧ-инфицированных пациентов проводится комбинацией изониазида и этамбутола в течение 6 месяцев во избежание лекарственных взаимодействий, данный режим показал меньшую эффективность по сравнению с рифампицином.

Ингибиторы фактора некроза опухолей (ФНО) и туберкулёз

ФНО- α играет важную роль в патогенезе многих хронических воспалительных заболеваний, что обуславливает использование его ингибиторов (моноклональные антитела инфликсимаб и адалимумаб и растворимый димерный рецептор ФНО, этанерцепт) в терапии данных состояний. На фоне терапии ингибиторами ФНО было отмечено увеличение частоты возникновения и степени тяжести оппортунистических инфекций, наиболее часто туберкулёзной, причём, у приблизительно половины пациентов инфекционный процесс имел внелёгочную локализацию. Согласно данным Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA), туберкулёз развивается у 54 из 100000 пациентов, получающих терапию инфликсимабом, и у 28 из 100000, получающих терапию этанерцептом. Была также отмечена активация латентной инфекции. В связи с вышеперечисленным, перед назначением ингибиторов ФНО рекомендуется проведение обследования на туберкулёз, а лицам с латентным инфекционным процессом проведение профилактической противотуберкулёзной терапии.

Туберкулёзная инфекция считается множественно-резистентной при подтвержденной in vitro устойчивости к, по меньшей мере, изониазиду и рифампицину. В настоящее время множественно-устойчивый туберкулёз является глобальной проблемой. Единственный метод диагностики проведение тестов на чувствительность M.tuberculosis к антибактериальным препаратам.

Терапия проводится с использованием альтернативных препаратов, в том числе фторхинолонов.

Furin J.J., Johnson J.L.

Recent Advances in the Diagnosis and Management of Tuberculosis.

Curr Opin Pulm Med 2005; 11(3):189-194.

туберкулёз, Mycobacterium tuberculosis, диагностика, терапия, ВААРТ, ВИЧ

Врачи сталкиваются со сложностью выявления туберкулеза (чахотка, палочка Коха) у ВИЧ-положительных пациентов: из-за ослабленного иммунитета и изменения патогенеза болезни стандартные методы диагностики (флюорография и туберкулиновые пробы) становятся не информативными. Течение заболевания отличается тяжестью, злокачественностью, склонностью к осложнениям и генерализацией процесса – поражая сначала, например, легкие. Постепенно туберкулез распространяется на другие органы и системы.

Туберкулез среди ВИЧ инфицированных

Сочетание двух диагнозов – туберкулез и ВИЧ – явление достаточно частое. В современной медицинской литературе их даже называют инфекциями-спутниками, что обусловлено рядом факторов:

схожий контингент для каждого заболевания: наркоманы, заключенные, лица с низкой социальной ответственностью;
высокая инфицированность населения палочкой Коха, которая может годами латентно существовать в организме человека и никогда не спровоцировать болезнь при условии стойкого иммунитета; так как при ВИЧ иммунитет снижен и не может бороться с инфекциями, микобактерии начинают активно размножаться, что приводит к развитию туберкулеза;
зависимость ВИЧ и туберкулеза от одних и тех же клеток – ВИЧ поражает в первую очередь Т-лимфоциты, которые так же в первую очередь отвечают за клеточный ответ при заражении микобактериями.

Статистика по комбинации двух болезней не утешительна:

вероятность заболеть туберкулезом у ВИЧ-больного в несколько десятков раз выше, чем у здорового человека;
чахотка занимает первое место по смертности при ВИЧ от вторичных инфекций;
до половины больных СПИДом имеют открытую форму туберкулеза.

Сколько проживет человек, если у него диагностированы чахотка и ВИЧ, зависит напрямую от его образа жизни. Если следовать предписаниям врачей, принимать все необходимые лекарства, отказаться от вредных привычек (в первую очередь это касается наркоманов), то возможно добиться стабилизации состояния и прожить с двумя диагнозами 15-20 лет. Но при игнорировании лечения и отказе от должного поведения продолжительность жизни сокращается до 1 года.

ВИЧ-инфекция и туберкулез вместе

Генерализация очагов туберкулеза при ВИЧ зависит от стадии иммунодефицита и уровня CD4-лимфоцитов:

высокий уровень (более 500 клеток на 1 мкл) – типичная клиническая картина туберкулеза с преимущественным поражением органов грудной клетки;
средний уровень (350-500 клеток на 1 мкл) – помимо тяжелых легочных форм с плевритом – лимфогенная генерализация туберкулеза с поражением внутригрудных, периферических, брюшных и забрюшинных лимфоузлов;
низкий уровень (менее 350 клеток на 1 мкл) – атипичные формы туберкулеза, гематогенная генерализация процесса с поражением костей, суставов, органов ЖКТ, кожи, головного мозга, сердца; самая тяжелая стадия – туберкулезный сепсис.

ВИЧ ассоциированный туберкулез может протекать в двух формах:

латентная (или скрытая) – клиническая картина не ярко выражена, но в организме идет процесс распространения микобактерий и поражения лимфатической ткани и других органов;
активная – ярко-выраженные проявления болезни в зависимости от генерализации процесса.

Туберкулез при ВИЧ еще больше усугубляет иммунодефицит, что способствует присоединению оппортунистических инфекций, вызванных условно-патогенными вирусами или бактериями, которые не опасны для здорового человека: пневмоцистная пневмония, грибковые поражения органов брюшной полости, бактериальный или грибковый менингит. Совокупность таких диагнозов практически не поддается лечению и чаще всего приводит к летальному исходу.

Существует три варианта развития чахотки при ВИЧ-инфекции:

пациент заболел туберкулезом, уже имея ВИЧ-положительный статус;
пациент изначально болел чахоткой и потом заразился ВИЧ;
пациент одновременно инфицировался ВИЧ и палочкой Коха.

Третий вариант является самым тяжелым по клинике и исходу заболевания, чаще всего наблюдается у лиц с алкогольной или наркотической зависимостью.

Туберкулез при ВИЧ протекает тем сложнее, чем сильнее выражен иммунодефицит. Но существуют признаки, которые проявляются вне зависимости от формы, стадии и сопутствующих заболеваний:

интоксикация организма – повышение температуры тела, ночная потливость, слабость, утомляемость, потеря массы тела больше 15%, истощение. Такое состояние может длиться от нескольких недель до полугода;
бронхолегочные проявления (при генерализации процесса в органах грудной клетки) – кашель (сухой или с выделением мокроты), одышка, кровохарканье;
увеличение лимфоузлов (шейные, надключичные, паховые); при пальпации узлы плотные, болезненные, без смещения. При прогрессировании заболевания возможно образование свищей и язв над лимфоузлами и прилежащими тканями;
снижение уровня гемоглобина меньше 100 г/л;
нарушения пищеварения: тошнота, рвота, запор или диарея, потеря аппетита;
боль в костях и суставах.

Такая клиническая картина может встречаться и при других заболеваниях, но если пациент ВИЧ-положительный, то наличие хотя бы одного из перечисленных признаков может указывать на чахотку. В таком случае необходимо провести комплекс диагностических мероприятий для подтверждения диагноза:

стандартные процедуры:

осмотр фтизиатра,
общие клинические анализы крови и мочи,
рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях,
бактериологическое исследование мокроты,
оценка кожной реакции на туберкулиновую пробу;

специальные процедуры:

иммуноферментный анализ крови, ПЦР или анализ плазмы крови на наличие микобактерий,
бронхоскопия с биопсией по необходимости,
УЗИ органов брюшной полости,
МРТ внутренних органов, суставов, позвоночника или головного мозга,
МСКТ органов грудной клетки,
биопсия лимфатических узлов, костного мозга, селезенки.

Опасность кроется в сложности диагностики, нетипичности клинической картины, молниеносном течении и тяжести осложнений. Если у изначально здорового человека переход от одной стадии и формы туберкулеза к другой может занимать несколько лет, то у ВИЧ-инфицированного пациента манифестация чахотки может возникнуть сразу на последних неизлечимых стадиях.

Самым критичным для пациента является сочетание двух диагнозов – туберкулез и СПИД. Обычно при заражении палочкой Коха на стадии СПИД поражаются не легкие, а лимфоузлы, кости, сердце и другие органы. Вылечить такой комплекс болезней практически невозможно, становится сложным даже поддержание физической активности и нормальной жизнедеятельности пациента. Продолжительности жизни в таком случае сокращается до нескольких месяцев.

Туберкулез и ВИЧ у детей

В сочетании друг с другом туберкулез и ВИЧ в 6 раз чаще приводят к смертельному исходу у детей, чем у взрослых. Как правило, дети приобретают ВИЧ внутриутробно или во время родов от ВИЧ-инфицированной матери. Если мать вела асоциальный образ жизни или являлась наркозависимой, то велика вероятность рождения недоношенного ребенка с сопутствующей инфекцией (помимо ВИЧ) – вирусный гепатит, токсоплазмоз, грибковые заболевания, сифилис. С таким набором диагнозов не может справиться несформированная иммунная система новорожденного, и если к этому списку присоединяется туберкулез, то шансов на выживание у ребенка практически нет.

Обычно здоровым новорожденным на 3-5 день жизни делают прививку БЦЖ – вакцина против чахотки, приготовленная из ослабленных микобактерий. Но если ребенок рожден от ВИЧ-инфицированной матери, то такую прививку делать нельзя: иммунодефицитное состояние спровоцирует развитие туберкулеза даже от ослабленных возбудителей болезни.

Особенности назначаемого лечения

Высокий процент смертности при туберкулезе и ВИЧ обычно связан не с малоэффективностью противотуберкулезной или антиретровирусной терапии, а с тяжелым течением всех сопутствующих диагнозов при ВИЧ.

Профилактика туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных больных имеет огромное значение. Можно выделить несколько ключевых направлений:

Самым лучшим и результативным методом профилактики является своевременное и грамотное лечение ВИЧ: при поддержании CD4-лимфоцитов на высоком уровне снижается риск заражения туберкулезом, так как иммунная система еще в силах противостоять заболеванию.
Исключение контакта с больными туберкулезом, что подразумевает изменение образа жизни – отказ от наркотиков, смена круга общения, соблюдение назначений врача и режима.
Профилактические осмотры и обследования.
Если у ВИЧ-инфицированных больных выявлена неактивная стадия болезни (латентное инфицирование палочкой Коха), то обязательна химиопрофилактика туберкулеза.

Соблюдение несложных мер и своевременное обращение к врачу может избавить пациента от тяжелых последствий ВИЧ-ассоциированного туберкулеза и значительно увеличить продолжительность и качество жизни.

Читайте также: