Высокотехнологичная медицинская помощь больным туберкулезом

Э.В. Илясова, заведующий кабинетом

врач - фтизиатр высшей квалификационной категории, к.м.н

Самое ценное, что есть в жизни – это сама жизнь. И благодаря применению новейших достижений медицины человечеству удается ее сохранять и продлевать. Государственная программа по оказанию высокотехнологичной и специализированной помощи позволяет жителям Самарской области, больным туберкулезом, своевременно получить её, и многим это спасает жизнь.

Общие положения о Высокотехнологичной Медицинской Помощи

Высокотехнологичная медицинская помощь (далее – ВМП) – комплекс лечебных и диагностических медицинских услуг, проводимых в условиях стационара с использованием сложных и (или) уникальных, обладающих значительной ресурсоемкостью медицинских технологий, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники. ВМП предоставляется в соответствии со стандартами медицинской помощи, утвержденными приказами Минздравсоцразвития России для Федеральных специализированных медицинских учреждений, оказывающих ВМП, и финансируется за счет средств Федерального бюджета.

В соответствии с частью 4 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, №48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446) Министерство здравоохранения Российской Федерации ежегодно утверждает перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи.

В 2015 году этот перечень определен Приказом Минздрава России от 29 декабря 2014 г. № 930н "Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы".

В настоящее время ВМП охватывает 20 профилей. Это абдоминальная хирургия (лечение органов брюшной полости), акушерство и гинекология, гастроэнтерология, гематология, дерматовенерология, неврология, комбустиология (лечение тяжелых ожоговых поражений), нейрохирургия, онкология, оториноларингология, офтальмология, педиатрия, ревматология, сердечно-сосудистая хирургия, торакальная хирургия (хирургия органов грудной клетки), травматология и ортопедия, трансплантация органов и тканей, урология, челюстно-лицевая хирургия, эндокринология.

ВМП оказывается за счет средств Федерального бюджета на основании Государственного задания. Государственное задание формируется Министерством Здравоохранения РФ в соответствии с потребностями, заявленными региональными органами управления здравоохранения. Другими словами, регионы самостоятельно определяют потребность в ВМП для своих жителей на основании структуры и динамики заболеваемости на своей территории. В конце каждого года регионы представляют в Министерство Здравоохранения РФ заявки о потребности оказания ВМП больным в предстоящем году. В этих заявках регионы также указывают, в какие учреждения, оказывающее ВМП, они планируют направить на лечение пациентов. Медицинские центры, оказывающие ВМП, в свою очередь, представляют в Министерство Здравоохранения РФ информацию о технологических возможностях учреждений по количеству приема пациентов (в разрезе профилей медицинской помощи).

Направление на оказание ВМП, которое выдается пациенту, обеспечивает все лечение в специализированном медицинском центре, в том числе нахождение в больнице в период госпитализации и предусмотренные стандартами оказания данного вида медицинской помощи медикаменты, расходные материалы. Это все входит в стоимость оказания ВМП, а значит – бесплатно для пациента.

Право на оказание бесплатной ВМП имеют все граждане нашей страны без исключения. Главный критерий ее получения – медицинские показания.

Высокотехнологичная Медицинская Помощь для жителей Самарской области, больных туберкулезом

Курацию работы проводит заведующий кабинетом мониторинга противотуберкулезных мероприятий организационно-методического отдела, врач фтизиатр высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук Илясова Элина Валериевна.

Заведующий кабинетом мониторинга противотуберкулезных мероприятий

Элина Валериевна Илясова

Алгоритм направления пациентов для оказания ВМП и СМП.

Ведущие специалисты Министерства здравоохранения Самарской области по фтизиатрии: Игорь Леонтьевич Цыганков (на фото слева) и Лада Анатольевна Барышникова (на фото справа)

Пациент подписывает согласие на оказание ВМП (СМП), согласие на обработку персональных данных, представляет ксерокопии документов: паспорта, медицинского полиса, СНИЛС, справки об инвалидности, если есть. Вместе с выпиской и заключением главного специалиста формируется необходимый пакет документов для внесения его в Информационно-аналитическую систему. К Системе также прикрепляются результаты рентгенологического исследования, либо компьютерной томографии. После чего, автоматически для каждого пациента формируется индивидуальный талон со своим идентификационным номером, состояние которого может проследить по Интернету сам пациент. Талон находится в режиме ожидания до появления квоты на данный вид ВМП, при ее наличии, Федеральный центр сообщает дату госпитализации, о чем появляется информация в талоне. Пациенты отслеживают состояние своего талона по собственному желанию, но это не обязательно, т.к. всю информацию о состоянии своего талона и о дате госпитализации они обязательно получают от лечащего врача. В назначенный день пациент должен прибыть в Федеральный центр для госпитализации.

Результаты работы по направлению пациентов для оказания ВМП

С августа 2014 года началась работа по направлению больных различными формами туберкулеза на СМП.

Дмитрий Борисович Гиллер, зав. кафедрой фтизиопульмонологии и торакальной хирургии, директор клиники фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова, профессор, д.м.н. (на фото в центре)

За год в рамках оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи в Федеральных центрах прооперировано 64 человека.

Оценивая эффективность оказания ВМП и СМП, следует отметить, что пациенты, нуждающиеся в данном виде помощи, больны различными формами туберкулеза, не позволяющими добиться прекращения бактериовыделения и стойкого клинического излечения другими методами лечения. Достижение хороших результатов при данных формах туберкулеза, несомненно, является неоспоримым подтверждением эффективности проводимой работы за счет возможностей современной медицины.

Пациенты после сложных операций, выполненных в Федеральных центрах, нуждаются в обеспечении следующего этапа реабилитации в условиях противотуберкулезных учреждений Самарской области.

С приобретением новейшего оборудования оказывать ВМП - проводить операции такой сложности, можно будет и у нас в Самаре. Достойные кадры у нас есть!

Врачи-торакальные хирурги: Гайсин Ранис Радифович (на фото слева) и Рогожкин Петр Владимирович (на фото справа)

Врачи-торакальные хирурги: заведующий туберкулезным стационарным отделением № 1 Квасов Юрий Владимирович (на фото в центре); заведующий отделением Ковтун Сергей Юрьевич (на фото слева); Аугуль Анна Николаевна (на фото справа)

"Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" утратили силу с 1 января 2012 года в связи с принятием Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ, статьей 37 которого установлены правила утверждения порядков и стандартов оказания медицинской помощи.

В соответствии со статьей 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 21; N 43, ст. 5084) приказываю:

Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации согласно приложению.

of your page -->

1. Настоящий Порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным туберкулезом в организациях, оказывающих медицинскую помощь (далее - медицинские организации).

2. Больные туберкулезом получают:

скорую медицинскую помощь;
первичную медико-санитарную помощь;
специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь.

3. Медицинские организации оказывают медицинскую помощь больным туберкулезом в соответствии с приложениями N 1 - 13 к настоящему Порядку.

4. Скорая медицинская помощь больным туберкулезом оказывается специализированными реаниматологическими, врачебными и фельдшерскими выездными бригадами станций (подстанций) скорой медицинской помощи, штатный состав которых определен Приказом Минздравсоцразвития России от 1 ноября 2004 г. N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 23 ноября 2004 г. N 6136), и в отделениях скорой медицинской помощи при районных и центральных районных больницах.

5. Медицинская помощь больным туберкулезом в рамках первичной медико-санитарной помощи организуется на базе туберкулезных (фтизиатрических) кабинетов (отделений), входящих в состав амбулаторно-поликлинических учреждений, а также амбулаторно-поликлинических подразделений медицинских организаций.

6. Специализированная помощь больным туберкулезом осуществляется в противотуберкулезных (фтизиатрических) диспансерах (туберкулезных больницах) и туберкулезных (фтизиатрических) санаториях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации, а также в федеральных организациях (федеральных туберкулезных (фтизиатрических) санаторно-курортных учреждениях, клиниках профильных федеральных научно-исследовательских институтов) (далее - противотуберкулезные учреждения).

7. Медицинская помощь больным туберкулезом в рамках первичной медико-санитарной помощи оказывается врачами-фтизиатрами туберкулезных (фтизиатрических) кабинетов (отделений), а также медицинскими работниками амбулаторно-поликлинических подразделений медицинских организаций.

8. Медицинские работники любых специальностей медицинских организаций Российской Федерации выявляют симптомы туберкулеза.

8.1. При подозрении на туберкулез органов дыхания в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:

сбор анамнеза, ориентированный на выявление туберкулеза;
осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больного;
рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
общий анализ крови;
исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии трехкратно.

8.2. При подозрении на туберкулез внелегочной локализации в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:

сбор анамнеза, ориентированный на выявление туберкулеза;
осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больного;
лучевое (рентгенологическое, томографическое, ультразвуковое, рентгеноконтрастное) исследование;
общий анализ крови, мочи;
осмотр профильного врача-специалиста с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза;
исследование биологического материала (моча, ликвор, пунктат, гной, отделяемое свищей, выпот) из предполагаемого очага туберкулеза на кислотоустойчивые микобактерии методами микроскопии и посева.

9. Обследованию на туберкулез подлежат следующие лица:

дети и подростки, у которых методом туберкулинодиагностики выявлены изменения, характерные для различных проявлений туберкулезной инфекции;
лица, у которых при обследовании обнаруживаются очаговые образования в различных органах (тканях);
лица, у которых при обследовании обнаруживаются выпоты неясной этиологии в плевральной полости, в случае обнаружения выпота в других серозных полостях - после исключения опухолевой природы выпота;
лица с симптомами общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая утомляемость), продолжающейся 2 недели и более;
лица, у которых кашель продолжается более 3-х недель, а также лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой;
лица с хроническими воспалительными заболеваниями различных органов, у которых наблюдаются частые (более 2-х раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3-х недель;
лица, при проведении диагностических исследований которых возникают сомнения в правильности установленного диагноза, или лица, которым однозначный диагноз установить не удается.

10. В максимально короткий срок в противотуберкулезное учреждение для проведения дополнительных исследований с целью определения последующей тактики ведения направляются пациенты, у которых при обследовании выявлены следующие признаки:

при проведении лучевой диагностики органов грудной клетки выявлены очаговые тени, ограниченные затемнения легочной ткани (участки инфильтрации), округлые и полостные образования, диссеминация, расширение тени средостения и корней легких, плевральный выпот, распространенный и ограниченный фиброз и другие изменения;
при обследовании методом микроскопии выявлены кислотоустойчивые микобактерии.

11. В случае установления у пациента диагноза "туберкулез" противотуберкулезное учреждение в трехдневный срок уведомляет головное противотуберкулезное учреждение субъекта Российской Федерации, на территории которого проживает этот пациент. Одновременно информация направляется в органы, осуществляющие санитарно-эпидемиологический надзор, для проведения противоэпидемических мероприятий и контроля за их проведением.

12. При отсутствии признаков, подтверждающих диагноз "туберкулез" (бактериоскопических, бактериологических или гистологических, при наличии типичной клинико-рентгенологической картины), пациент направляется в головное противотуберкулезное учреждение субъекта Российской Федерации для уточнения диагноза.

При отсутствии возможности в головном противотуберкулезном учреждении установления окончательного диагноза больной направляется в клиники профильных федеральных научно-исследовательских институтов (далее - клиники НИИ).

Подтверждение диагноза "туберкулеза", определение тактики лечения и диспансерного наблюдения осуществляется врачебной комиссией головного противотуберкулезного учреждения субъекта Российской Федерации или врачебной комиссией клиники НИИ (далее - врачебная комиссия) с одновременным информированием врача-фтизиатра по месту жительства пациента.

13. Со дня установления диагноза "туберкулез" больные подлежат диспансерному наблюдению врачом-фтизиатром в противотуберкулезном учреждении в соответствии с порядком диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, установленном Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. N 892 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" .

Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 53 (ч. 2), ст. 5185; 2006, N 3, ст. 297.

Об установленном диагнозе и постановке на диспансерный учет больной письменно в трехдневный срок информируется противотуберкулезным учреждением или клиникой НИИ, в которых поставлен диагноз. Сроки наблюдения и объем необходимых лечебно-диагностических и противоэпидемических мероприятий определяется клинической формой туберкулеза, наличием лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, осложнений, фоновыми и сопутствующими заболеваниями.

14. Наблюдаемое лечение больных туберкулезом, в том числе на дому, осуществляется противотуберкулезными учреждениями, а также медицинскими организациями во взаимодействии с врачами-фтизиатрами в соответствии с установленными стандартами.

15. Первичная медико-санитарная помощь больным туберкулезом оказывается врачами-фтизиатрами туберкулезных (фтизиатрических) кабинетов (отделений), а также медицинскими работниками амбулаторно-поликлинических подразделений медицинских организаций по рекомендациям врачей-фтизиатров с учетом рекомендуемых штатных нормативов медицинского персонала, предусмотренных приложением N 6 к настоящему Порядку.

16. Стационарное обследование и лечение больных туберкулезом осуществляется в противотуберкулезных диспансерах (туберкулезных больницах), противотуберкулезных санаторно-курортных учреждениях субъектов Российской Федерации, а также в федеральных туберкулезных (фтизиатрических) санаторно-курортных учреждениях, клиниках НИИ в случае необходимости проведения специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

17. Рекомендуемыми показаниями для госпитализации в стационар являются:

туберкулез органов дыхания с неуточненным бактериовыделением до получения результатов бактериологического исследования;
туберкулез органов дыхания с бактериовыделением до прекращения бактериовыделения;
распространенные, деструктивные, осложненные формы туберкулеза различной локализации;
состояния, требующие медицинской помощи по поводу жизнеугрожающих осложнений туберкулеза;
необходимость применения специальных методов, в том числе хирургических, для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза;
необходимость применения специальных методов, в том числе хирургических, для лечения больных туберкулезом;
хронические формы туберкулеза у больных, требующие их изоляции от окружающих людей;
туберкулез, сочетанный с другими инфекциями, требующими стационарного лечения;
туберкулез с сопутствующими заболеваниями и патологическими состояниями, требующими стационарного лечения;
необходимость применения специальных методов для дифференциальной диагностики при неуточненных заболеваниях органов дыхания и других органов.

18. В случае выявления у больного туберкулезом множественной лекарственной устойчивости возбудителя, подтвержденной бактериологическим методом, по решению врачебной комиссии больной направляется (переводится) на госпитализацию в стационарное отделение (палату) для лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, деятельность которого осуществляется в соответствии с Положением об организации деятельности отделений (палат) для лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, предусмотренным приложением N 9 к настоящему Порядку.

19. В случае выявления у больного туберкулезом ВИЧ-инфекции, по решению врачебной комиссии больной направляется под наблюдение в кабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией, деятельность которого осуществляется в соответствии с Положением об организации деятельности кабинета противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией, утвержденным приложением N 10 к настоящему Порядку.

20. При направлении больных туберкулезом в туберкулезный (фтизиатрический) санаторий субъекта Российской Федерации или федеральное туберкулезное (фтизиатрическое) санаторно-курортное учреждение, оказывающее противотуберкулезную медицинскую помощь, к сопроводительным документам прилагаются результаты следующих исследований (сроком давности результатов исследования не более одного месяца, для рентгенологических исследований - не более двух месяцев):

клинический анализ крови;
клинический анализ мочи;
микроскопия мокроты;
бактериологический анализ мокроты в динамике (кроме детей из групп риска);
рентгенологические исследования в динамике;
электрокардиограмма;
при наличии сопутствующей патологии - заключение соответствующего врача-специалиста;
выписка из медицинской карты больного, в которой указываются особенности течения заболевания, сопутствующая патология, группа диспансерного учета, проводимая антибактериальная терапия и ее результаты.

21. При направлении детей, больных туберкулезом, в туберкулезный (фтизиатрический) санаторий субъекта Российской Федерации или федеральное туберкулезное (фтизиатрическое) санаторно-курортное учреждение, оказывающее противотуберкулезную медицинскую помощь, к сопроводительным документам прилагаются результаты следующих исследований (сроком давности результатов исследования не более одного месяца):

клинический анализ крови;
клинический анализ мочи;
обзорная рентгенограмма легких;
бактериологический анализ мокроты в динамике (кроме детей из групп риска);
электрокардиограмма;
при наличии сопутствующей патологии - заключение соответствующего специалиста;
результаты туберкулиновых проб в динамике;
данных о вакцинации, и ревакцинации БЦЖ;
заключение дерматолога (для исключения ряда кожных заболеваний);
справка об исследовании на бактерионосительство дизентерии и шигеллеза;
выписка из медицинской карты больного, в которой указываются дата виража туберкулиновых проб и характеристика очага туберкулезной инфекции.

22. Оказание медицинской помощи больным туберкулезом, госпитализированным в противотуберкулезные учреждения, в случае возникновения жизнеугрожающих состояний оказывается в отделениях (палатах) интенсивной терапии противотуберкулезных учреждений или других медицинских организаций с соблюдением противоэпидемических мероприятий и размещением таких больных в боксированных палатах.

23. При подозрении и/или выявлении у больных туберкулеза в ходе оказания им медицинской помощи в медицинских организациях нетуберкулезного профиля таких больных консультируют у врача-фтизиатра, а затем переводят или направляют в противотуберкулезные учреждения для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противотуберкулезного лечения.

24. Медицинская помощь женщинам, больным туберкулезом, в период беременности оказывается в противотуберкулезных учреждениях, а при возникновении акушерских осложнений, а также в период родов и послеродовой период - в специализированных акушерских стационарах, а при их отсутствии - в боксах или изоляторах обсервационных отделений медицинских организаций с последующим переводом после родов в противотуберкулезное учреждение.

25. Новорожденных, родившихся от матерей, больных активным туберкулезом с бактериовыделением, рекомендуется изолировать от матерей на срок не менее 2-х месяцев после вакцинации БЦЖ или БЦЖ-М.

26. При выявлении у больного туберкулезом в противотуберкулезном диспансере медицинских показаний к высокотехнологичным методам лечения помощь оказывается ему в соответствии с установленным порядком оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

27. В случае если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием помощи больным туберкулезом, может повлечь возникновение болевых ощущений у пациента, такие манипуляции должны проводиться с обезболиванием.

Университетская клиническая больница фтизиопульмонологии является структурным подразделением Клинического центра ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Клиника оказывает медицинскую помощь с 1918 года больным туберкулезом гражданам РФ, стран Ближнего и Дальнего Зарубежья. На бюджетной основе проводится лечение пациентов с туберкулезом легких и внелегочными локализациями при наличии направления из региональных Управлений Здравоохранения. Все остальные граждане могут получить специализированную медицинскую помощь на платной основе, оформив Договор на предоставление платных медицинских услуг в консультативном отделении клиники.

В настоящее время общий штат коек УКБ фтизиопульмонолгии составляет 386, в том числе для лечения легочных форм туберкулеза – 200, для больных туберкулёзным менингитом - 10, для больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией -15. Для хирургического лечения больных туберкулёзом развернуто 50 коек и 6 реанимационных.

Для лечения больных туберкулёзом детей в возрасте от 3 до 18 лет функционирует 60 койко-мест.

Основные направления лечебной и диагностической работы включают:
- специализированная медицинская помощь больным туберкулезом легких, верхних дыхательных путей, бронхов, внутригрудных лимфатических узлов, нервной системы, органов зрения, ЛОР-органов, сочетанной туберкулез/ВИЧ-инфекцией;
- высокотехнологичная медицинская помощь по торакальной хирургии;
- диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний легких, в том числе микобактериозов;
- диагностика гранулематозных поражений легких.

В УКБ ФП работают высококвалифицированные специалисты в области фтизиатрии, пульмонологии, педиатрии, торакальной хирургии, лабораторной диагностики, лучевой диагностики.

Сотрудники больницы являются членами Российского общества фтизиатров, профильных рабочих групп Минздрава России, экспертами Всемирной организации здравоохранения по вопросам борьбы с туберкулезом, членами Рабочей Группы Высокого Уровня по туберкулезу, Европейского респираторного общества, Международного союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких.

В клинике функционирует бактериологическая лаборатория, оснащенная самым современным лабораторным оборудованием, включающим молекулярно-генетические методы и автоматизированные системы бульонного культивирования для выявления микобактерий и определения их лекарственной чувствительности, что позволяет сократить сроки диагностики в два раза, повысить процент высеваемости микобактерий и существенно ускорить определение лекарственной устойчивости по сравнению с применявшимися ранее, а значит подобрать эффективный курс противотуберкулезной терапии. В УКБ фтизиопульмонологии проводится исследование иммунного статуса методом проточной цитофлюориметрии, иммуноферментного анализа.

На базе УКБ фтизиопульмонологии работает лечебно-диагностическое отделение, которое обеспечивает обследование в амбулаторных условиях с целью диагностики, определения стадии процесса и выбора лечебной тактики для больных со сложным течением заболевания, направленных из других лечебно-профилактических учреждений. Лечебно-диагностическое отделение проводит очные, заочные консультации больных туберкулезом и лиц с подозрением на туберкулез. В консультационном отделении можно провести диагностику туберкулезной инфекции с помощью ДИАСКИН-ТЕСТА, реакции Манту с 2 ТЕ, пробы Коха.

Лучевая диагностика включает в себя традиционную рентгенографию, цифровую малодозовую рентгенографию высокого разрешения для выявления и диагностики туберкулеза органов дыхания. Для уточнения выявленной патологии используется спиральная компьютерная томография, а также ультразвуковая диагностика экссудативных плевритов и краевых образований легких, патологии щитовидной железы, сердца, сосудов, лимфатических узлов, органов брюшной полости, мочеполовой системы и молочных желез.

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП)

При появлении талона-направления на оказание ВМП в подсистеме мониторинга реализации государственного задания по оказанию ВМП за счет средств федерального бюджета пациенту определяется дата госпитализации.

Приемная главного врача - (495) 681-51- 23

Отделение терапии туберкулеза легких № 2 - заведующий отделением, к.м.н. Сенчихин Павел Владимирович - (495) 684-57-30

Отделение терапии туберкулеза легких № 3 - заведующий отделением, к.м.н. Береснева Раиса Егоровна - (495) 681-39- 21

Отделение терапии туберкулеза легких № 4 - заведующий отделением, к.м.н. Дадашева Белла Бексултановна - (495) 681-45- 35

Туберкулезное детско-подростковое отделение – и.о. заведующий отделением, к.м.н. Казаков Алексей Владимирович - (495) 681-92- 36

Туберкулезное легочно-хирургическое отделение – заведующий отделением, к.м.н. Бижанов Ануар Бахтыбаевич - (495) 688-27- 78

Лечебно-диагностическое отделение - заведующий отделением, к.м.н. Щербакова Галина Владимировна, тел.: 8(495) 681-45-38

Эндоскопическое отделение - заведующий отделением, к.м.н. Глотов Алексей Александрович - (495) 681-45- 35

Рентгенодиагностическое отделение - заведующий отделением, д.м.н. Ратобыльский Геннадий Викторович (495) 681-10-01

Клинико - диагностическая лаборатория - заведующая лабораторией Грачева Марина Петровна - (495) 681-08- 72

Организация оказания медицинской помощи больным туберкулезом

Правовая база улучшения качества и доступности противотуберкулезной помощи в настоящий момент обеспечена:

Из определенных в данных документах приоритетов следует, что диспансерные учреждения противотуберкулезной службы России в обслуживании больных туберкулезом должны быть нацелены на достижение конечного результата — сокращение резервуара туберкулезной инфекции в каждом регионе, каждой административной территории. Основным механизмом реализации этого подхода в современных условиях остается достижение прекращения бактериовыделения и деструкции легочной ткани у впервые выявленных больных в течение основного курса терапии, существенным компонентом которого пока остается стационарный этап лечения.

Но это не исключает альтернативных форм обслуживания, которые могут привлекать больных не столько медицинской компонентой, сколько усиленной социальной поддержкой (питание, бытовое и культурное обслуживание и т.д.). Создавая современную модель оказания медицинской помощи больным туберкулезом, необходимо учитывать все принятые российским здравоохранением подходы и принципы, а также учитывать зарубежный опыт. Исходя из вышесказанного нами был разработан алгоритм ведения больного туберкулезом от момента выявления до снятия его с учета или иного исхода туберкулезного процесса.

Предложенный алгоритм, или модель оказания помощи, поможет медицинским работникам противотуберкулезной службы принимать решения по тактике ведения больных во всех возможных ситуациях, правильно выбрать этап лечения, вид медицинской помощи в соответствии с группами диспансерного учета. Данная модель, в отличие от ранее существующих, позволяет еще при установлении диагноза на этапе оценки состояния больного решить вопрос о виде лечения, месте его проведения и выбрать режим, соответствующий предъявляемым требованиям.

В современных условиях, когда определение лекарственной чувствительности не представляет технологических сложностей, решение о выборе режима лечения в зависимости от наличия или отсутствия устойчивости к основным препаратам должно быть принято на самых первых этапах лечения. Модель предусматривает оценку, как промежуточных результатов, так и общей эффективности лечения с коррекцией терапии в зависимости от полученных данных. Сохранена преемственность и непрерывность терапии, направленная на достижение излечения больного.

Модель предусматривает при невозможности консервативного излечения как можно более раннюю консультацию хирургом, и при достижении наиболее благоприятных условий операцию. Также моделью определен алгоритм ведения больного при неэффективности основного курса, предусмотрена как повторная оценка состояния больного, так и решение вопроса о наличии лекарственной устойчивости, как одной из причин неудачи.

Модель строго структурирована в зависимости от любых исходов лечения и позволяет фтизиатру придерживаться существующих схем ведения больного. Модель универсальна и может быть применена при ведении больных туберкулезом любой локализации.

Всю организационную структуру оказания помощи больному туберкулезом мы разделили на несколько этапов:

I этап — выявление больного в первичном звене с последующим направлением к доверенному фтизиатру для уточнения диагноза и постановки на учет (с одновременным включением больного в программу социального сопровождения больного);
II этап — оценка состояния больного и выбор тактики ведения и лечения больного;
III этап — лечение больного;
IV — динамическое наблюдение за больным.

Организация оказания помощи больным туберкулезом на I этапе была описана нами раньше. На II этапе доверенный фтизиатр проводит пациенту обязательный минимум обследования с целью определения дальнейшей тактики ведения. В клинический минимум наряду с более глубоким рентгенологический обследованием (томография, КТ и т.д.), включается забор материала на бактериологическое исследование, общий анализ крови, мочи (если он не был сделан в учреждении ПМСП по каким-либо причинам), развернутое биохимическое исследование крови. После получения результатов обследования (не дожидаясь данных посева) доверенный фтизиатр принимает решение о дальнейшей тактике ведения больного, учитывая его приверженность к той или иной форме лечения.

В настоящее время в Российской Федерации происходит процесс интенсификации лечения и уменьшения сроков пребывания больного в условиях круглосуточного стационара — до 2-3 месяцев в период фазы интенсивного лечения. Основной этап для доведения основного курса лечения до 6-8 и более месяцев проходит в поликлинике. И он должен быть контролируемым.

Кроме того, больные туберкулезом с асоциальным поведением не могут длительно лечиться в условиях туберкулезного стационара с круглосуточным пребыванием и нарушают режим, уходят из стационара, прерывая лечение на неопределенный срок, что приводит к развитию множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Основные правила лечения больных туберкулезом:

нельзя лечить больных одним противотуберкулезным препаратом (ПТП); в любой популяции МБТ имеются бактерии с естественной резистентностью; при приеме одного ПТП чувствительные МБТ погибают, а устойчивые размножаются; монотерапия вызывает устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам;
одной из первоочередных задач лечения туберкулеза, наряду с излечением больного, должна стать профилактика развития множественной лекарственной устойчивости МБТ; для этого необходима стандартизация схемы лечения;
режимы лекарственной терапии должны учитывать комбинацию препаратов, их суточные дозы, способ, время и кратность введения, сроки лечения;
комбинации препаратов составляются с учетом особенностей фармакокинетики и взаимодействия ПТП;
схемы лечения больных туберкулезом зависят от распространенности процесса, наличия или отсутствия бактериовыделения и деструкции, лекарственной устойчивости МБТ к ПТП, сопутствующих туберкулезу заболеваний;
исходя из характера включаемых ПТП в лечение больных и частоты применения этого лечения режимы химиотерапии (XT) туберкулеза делятся на основные (стандартные) и альтернативные.

К основным режимам относятся назначаемые в типичных случаях и включающие основные ПТП. Стандартные режимы лечения (6 или 8 месяцев) преодолевают риск неудачного лечения из-за первичной лекарственной устойчивости у впервые выявленных больных. У большинства ранее леченных больных (более 1 месяца) использование стандартных режимов для повторного лечения (8 месяцев) сокращает риск неудачного лечения из-за приобретенной лекарственной устойчивости.

Альтернативные режимы применяются в тех случаях, когда основной режим оказался неэффективным, либо есть серьезные основания сомневаться в его эффективности еще до начала лечения (например, имеются сведения о плохой переносимости того или иного препарата в прошлом, либо о наличии устойчивости к ним МБТ).

Фаза интенсивного лечения: первый этап — два-три месяца под непосредственным контролем медицинских работников с использованием не менее четырех ПТП. Фаза продолжения лечения — четыре-шесть месяцев с использованием двух-трех препаратов в зависимости от распространенности заболевания. Весь курс лечения — не менее 6 месяцев, при повторном лечении — 8 месяцев или применяются альтернативные курсы XV.

При наличии МЛУ фаза интенсивной терапии длительностью не менее шести месяцев состоит минимум из пяти ПТП, к которым сохранена чувствительность МБТ. На фазе продолжения лечения назначается минимум три ПТП не менее чем 12 месяцев. Лечение больного туберкулезом с МЛУ с использованием слабых режимов лечения препаратами второй линии должно продолжаться не менее 18 месяцев после прекращения бактериовыделения (для профилактики рецидива).

Для лечения больных полирезистентным туберкулезом требуются резервные препараты второй-третьей линии. Они намного более дорогостоящие, менее эффективные и имеют много побочных эффектов. Резервные препараты должны быть доступны только для специализированных противотуберкулезных организаций и служб, имеющих бактериологические лаборатории, определяющие лекарственную устойчивость МБТ к основным и резервным ПТП. Специализированные учреждения должны иметь гарантированные регулярные поставки дорогих резервных препаратов с тем, чтобы обеспечить успешное завершение лечения, начатого для каждого больного.

Подозрение на МЛУ возникает, когда получен ответ из лаборатории, в котором указана как минимум устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину или когда больного при контролируемом стандартном режиме повторного лечения невозможно вылечить.

При выборе ПТП для лечения полирезистентного туберкулеза необходимо учитывать перекрестную устойчивость. Нецелесообразно назначать два ПТП одной группы или препараты потенциально неэффективные из-за перекрестной устойчивости. При приобретенной устойчивости к рифампицину возможна перекрестная устойчивость к рифабутину. Этионамид вызывает перекрестную устойчивость к протионамиду.

Устойчивость к канамицину вызывает перекрестную устойчивость к амикацину. Штаммы, устойчивые к канамицину — амикацину вызывают также устойчивость к стрептомицину, но штаммы, устойчивые к стрептомицину, могут быть чувствительны к канамицину — амикацину. Штаммы, устойчивые к стрептомицину, канамицину, амикацину чувствительны к капреомицину. Офлоксацин вызывает полную перекрестную устойчивость ко всем фторхинолонам.

ПТП делятся на три группы в зависимости от действия и перекрестной устойчивости: препараты бактерицидного действия в кислой рН среде (аминогликозиды — стрептомицин, канамицин, амикацин и капреомицин; тиоамиды — этионамид и протионамид; и пиразинамид), препараты со слабым бактерицидным действием (фторхинолоны), препараты с бактериостатическим действием при обычной дозировке (этамбутол, циклосерин).

Помимо приемлемых суточных доз необходимо учитывать переносимость ПТП больными, толерантность, их потенциальную токсичность.

При любом выбранном режиме, особенно если используются слабые ПТП, лечение должно проводиться ежедневно и под непосредственным контролем. Необходимо проводить контроль бактериологических результатов (мазок и посев) ежемесячно со второго по шестой месяцы лечения и затем ежеквартально до конца лечения. Важным в выборе ПТП второй-третьей линии является их стоимость.

Показанием к операции является бактериальная устойчивость ко всем ПТП, за исключением 2-3 относительно слабых, при обширной локализованной каверне и незначительных других проявлениях туберкулеза. Если проводится лечение только с помощью слабого режима, то самое благоприятное время для операции — после двух месяцев лечения. После операции продолжается тот же режим XV минимум 18 месяцев.

Читайте также: