Выявление туберкулеза у больных в учреждениях общей лечебной сети

Приложение N 1
к Приказу УЗО
от 24 февраля 1998 г.

Методические рекомендации
"О выявлении больных туберкулезом с применением микробиологических методов исследования в условиях общей лечебной сети"

Методические рекомендации составлены заведующей бактериологической лабораторией ТМО "Фтизиатрия" Кондратьевой И.В. и рекомендованы для применения в лабораториях ЛПУ общей лечебной сети.

Успех борьбы с туберкулезом во многом зависит от его своевременной диагностики. До настоящего времени флюорографический метод обследования остается основным для активного выявления туберкулеза. С его помощью обнаруживается более 60% всех впервые заболевших. Резко ухудшившаяся эпидемиологическая обстановка по туберкулезу, сегодняшние возможности фтизиатрической службы предусматривают поиск новых, более интенсивных и экономически выгодных дополнительных методов исследования. Принципиальным пунктом диагноза "Туберкулез" является обнаружение микобактерий туберкулеза в разнообразном диагностическом материале, полученном от больного. В связи с этим возрастает роль общей лечебной сети в обследовании групп населения с повышенным риском заболевания туберкулезом.

Особое значение имеют микроскопические методы обнаружения микобактерий туберкулеза (прямая бактериоскопия по Цилю-Нильсену). Они позволяют выявить больных туберкулезом, наиболее опасных для окружающих, так как эти бактериовыделители неизвестны противотуберкулезным учреждениям, своевременно направить их в противотуберкулезные учреждения и избежать распространения внутрибольничной туберкулезной инфекции.

Преимущество микроскопических методов в оперативности получения информации и принятия соответствующих мер к бактериовыделителям, а также возможности применения в условиях любой клинико-диагностической лаборатории, быстрота выполнения, дешевизна, возможность повторного просмотра мазков делают перспективными микроскопические методы исследования диагностического материала.

Своевременное обнаружение больных бациллярными формами тубуркулеза микроскопическими методами в общей лечебной сети позволят уменьшить резервуар туберкулезной инфекции и улучшить эпидемиологическую обстановку по туберкулезу.

Алгоритм выявления туберкулеза у лиц,
обратившихся за медицинской помощью

Обследование различных групп населения проводится силами ОЛС (поликлиники, областные, городские, участковые и центральные районные больницы, ФАП, МСЧ) бактериоскопическим методом по Цилю-Нильсену).

Группы населения, подлежащие обследованию на туберкулез:

- лица с симптомами кашля с мокротой (в течение 3-х недель), обратившиеся за медицинской помощью в поликлиники, стационары, ФАПы, МСЧ;

- лица, больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания (хронический бронхит, хроническая пневмония, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь), при неэффективности лечения основного заболевания;

- больные язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки с наличием кашля с мокротой;

- больные сахарным диабетом с наличием кашля с мокротой;

- нетранспортабельные больные с наличием кашля с мокротой;

- лица с рентгенологическими изменениями в легких с наличием кашля с мокротой;

- лица, контактные с больным туберкулезом.

Сбор и транспортировка материала. Сбор диагностического материала у лиц, обследуемых с профилактической целью, осуществляется в специальном помещении. Для микроскопии посева используют утреннюю мокроту (при значительном количестве), суточную мокроту, секрет бронхов после раздражающей аэрозольной ингаляции или приема отхаркивающих средств. Лица, выделяющие мокроту, а также направляемые по показаниям на ингаляцию для сбора мокроты, получают стерильную посуду для сбора мокроты. Врач или медицинская сестра инструктируют обследуемых о методике сбора мокроты, назначают отхаркивающие средства.

При сборе материала на обследование необходимо помнить;

- абсолютно недопустимо собирать на анализ слизь из носоглотки, а также слюну;

- нужно откашливать мокроту только из глубины легких;

- вечером, накануне дня сбора мокроты, проводится туалет ротовой полости (чистка зубов, полоскание кипяченой водой). Утром, в день сбора мокроты, еще раз проводится туалет ротовой полости и контейнер заполняется 10-12 плевками мокроты из глубины легких;

- в том случае, если мокрота не отделяется, за два дня до исследования применяются отхаркивающие средства или проводится аэрозольная ингаляция (температура раствора 40-43 градуса, в количестве 20 мл, в течение 10-15 минут).

При обследовании на туберкулез легких необходимо сдать три пробы мокроты в течение двух-трех дней.

I. Первый и второй образцы мокроты берутся у пациента в день обращения на прием с промежутком в полтора-два часа под наблюдением медработника.

II. Далее больному выдается контейнер, чтобы утром, когда он начнет откашливать мокроту, он собрал образец утренней мокроты перед вторым посещением врача. С ним он приходит на прием в лечебное учреждение.

Данные бактериоскопии и рентгенографического обследования должны быть оценены врачом-терапевтом и фтизиатром. Иногда бывает трудно взять три образца мокроты, однако к этому необходимо приложить все усилия.

Все образцы материала направляются в лабораторию для микроскопии (посева) с формой "Направление на проведение анализа мокроты", т.е. специальным бланком с указанием ФИО, диагноза, группы диспансерного учета, цели исследования. На контейнере с материалом должна быть наклейка с фамилией и инициалами больного.

Микробиологическое исследование. Большие трудности в диагностике туберкулеза, отмечаются у больных, у которых микобактерии не обнаружены методом микроскопии, но при рентгенографии зафиксированы изменения в легких. Таким больным необходимо применить углубленные методы диагностики - посев материала на питательные среды для культивирования микобактерий туберкулеза.

В настоящее время наиболее информативным является комплексное микробиологическое исследование лиц из "групп риска" на туберкулез: бактериоскопия и посев диагностического материала. Микробиологическое исследование подлежащих контингентов проводится не реже одного раза в год. Методом посева каждый пациент обследуется не менее двух раз ежедневно или с коротким перерывом. Культуральные исследования осуществляют бактериологические лаборатории противотуберкулезных учреждений.

Биксы с диагностическим материалом транспортируются в бактериологическую лабораторию тубдиспансера. Образцы мокроты должны тщательно упаковываться для транспортировки в транспортировочные ящики (биксы). Для каждого бикса должен быть приготовлен упаковочный лист, в котором должны содержаться данные об образцах мокроты, которые упакованы в данный бикс. При невозможности ежедневной транспортировки материала (в условиях ФАП и ЦРБ) в посуду с мокротой добавляют консервант (10-20 мл 2-3% раствора борной кислоты или 0,05% раствора хлоргекседина). Материал с консервантом может храниться в холодильнике до 7 суток. Сбор материала желательно согласовывать с графиком его транспортировки.

В приказе по ЛПУ должны быть указаны лица, ответственные за организацию обследования населения с применением микробиологического метода, определены пункты сбора мокрот, назначены ответственные за обеспечение стерильной посудой и доставку диагностического материала в лабораторию.

Дообследование и взятие на учет в противотуберкулезных учреждениях больных, выявленных при профилактическом обследовании. Сведения об обнаружении микобактерий из лаборатории отправляют в учреждение, направившее диагностический материал.

Обнаружение микобактерий, даже в одном из трех анализов мокроты, является основанием для полного клинико-рентгенологического обследования больного в противотуберкулезном диспансере с применением всех современных методов диагностики. В необходимых случаях диагностика осуществляется в условиях стационара тубдиспансера.

При однократном выделении микобактерий и отсутствии достаточных рентгенологических критериев о наличии активного туберкулезного процесса обязательно проводится бронхоскопическое исследование с забором материала для бактериологического исследования.

Взятие на учет в противотуберкулезных учреждениях больных, выявленных при профилактическом исследовании мокроты, осуществляется в соответствии с приказом МЗ РФ от 22.11.95 г. N 324 "О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации".

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Проведение противотуберкулезных мероприятий является одним из разделов работы терапевта поликлиники и эпидемиолога СЭС. Они выполняют ее под организационным и методическим руководством и при участии противотуберкулезного диспансера.

Содержанием противотуберкулезной работы терапевта в поликлинике является:

• — контроль за своевременным прохождением больным флюорографического исследования легких с целью раннего выявления туберкулеза и другой патологии;
• — выполнение клинического минимума при обследовании больных на туберкулез, включающего проведение флюорографии, анализов крови, мочи, анализа мокроты на МБТ, туберкулино-диагностику;
• — полная осведомленность о всех больных активным туберкулезом, проживающих в районе обслуживания. Эти сведения
• терапевт запрашивает в противотуберкулезном диспансере и вносит в амбулаторную карту с указанием формы туберкулеза и группы диспансерного учета;
• — выделение среди поликлинических контингентов лиц, у которых заболевание туберкулезом возникает значительно чаще, чем у остального населения (группы риска заболевания туберкулезом).

Выделяют следующие группы риска заболевания туберкулезом, среди которых проводят различные профилактические мероприятия.

1-я группа — больные с хроническими неспецифическими заболеваниями легких. При отсутствии у них остаточных посттуберкулезных изменений перед выпиской на работу проводят исследование крови, мокроты на МБТ, флюорографию. При наличии остаточных посттуберкулезных изменений или гиперерги-ческой чувствительности к туберкулину больные подлежат плановому обследованию на туберкулез 2 раза в год. При наличии симптомов интоксикации, появлении или усилении кашля, выделении мокроты или обнаружении на флюорограмме дополнительных изменений в легких проводят обследование независимо от сроков предшествующего обследования и направляют на консультацию в противотуберкулезный диспансер.

2-я группа — больные с повторными или атипично протекающими пневмониями. Лица без остаточных посттуберкулезных изменений проходят повторное рентгенологическое обследование, исследование крови и мокроты перед выпиской на работу. При наличии остаточных посттуберкулезных изменений или гиперер-гической чувствительности к туберкулину больные подлежат обследованию в противотуберкулезном диспансере.

3-я группа — больные с многократно повторяющимися острыми респираторными заболеваниями. При отсутствии остаточных посттуберкулезных изменений больным назначают повторное исследование мокроты или промывных вод бронхов на МБТ и флюорографическое исследование 1 раз в год. При наличии остаточных посттуберкулезных изменений или гиперергичес-кой чувствительности к туберкулину флюорографию и исследование мокроты проводят 2 раза в год, консультацию фтизиатра — по показаниям.

4-я группа — лица, перенесшие экссудативный плеврит или рецидивирующие сухие плевриты. Подлежат повторному обследованию на туберкулез и направлению на консультацию в противотуберкулезный диспансер.

5-я группа — лица с пылевыми профессиональными заболеваниями. Нуждаются в плановом обследовании на туберкулез 2 раза в год независимо от наличия следов перенесенного туберкулеза. Консультация фтизиатра — 1 раз в год.

6-я группа — больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, оперированные по поводу заболевания желудка. При отсутствии остаточных посттуберкулезных изменений таких больных обследуют в плановом порядке 1 раз в год. При выявлении в легких остаточных посттуберкулезных изменений или гиперергической чувствительности к туберкулину больные подлежат обследованию на туберкулез 2 раза в год. Консультация фтизиатра — по показаниям.

7-я группа — больные сахарным диабетом. Нуждаются в обследовании на туберкулез 2 раза в год независимо от наличия у них остаточных посттуберкулезных изменений в легких. При выявлении легочной патологии — консультация фтизиатра.

8-я группа — женщины в послеродовом периоде. Обследуются на туберкулез в .течение первого месяца после родов. Женщины, направляемые на прерывание беременности, подлежат флюорографическому обследованию до поступления в гинекологическое отделение.

9-я группа — лица в возрасте до 30 лет, у которых длительно (более 6 мес) сохраняется гиперергическая реакция на туберкулин. Подлежат обследованию в противотуберкулезном диспансере.

10-я группа — больные, получающие лечение глюкокор-тикоидами. Подлежат флюорографическому обследованию 2 раза в год. При наличии остаточных посттуберкулезных изменений необходимы консультация фтизиатра и проведение химиопрофи-лактики.

11-я группа — больные с хроническими психическими заболеваниями. Этот контингент нуждается в проведении флюорографического обследования 2 раза в год. В первую очередь это правило относится к лицам, находящимся на лечении в психиатрических больницах, в домах-интернатах для престарелых и инвалидов.

12-я группа — больные хроническим алкоголизмом и наркоманией. Им проводят флюорографическое обследование 2 раза в год.

Важное значение в повышении эффективности выявления туберкулеза у населения имеет правильно налаженная связь в совместной работе участковых врачей поликлиник и фтизиатра.

Участковый фтизиатр 3—4 раза в месяц посещает прикрепленную поликлинику, где контролирует регулярность обследования групп риска, информирует врачей о выявленных больных туберкулезом, при необходимости консультирует больных. Терапевты направляют больных на консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер, где им проводят комплексное обследование.

Большое значение для повышения качества диагностической работы врачей поликлиники и уровня их знаний по туберкулезу имеет разбор каждого случая заболевания туберкулезом, оценка своевременности его выявления, анализ причин поздней диагностики туберкулеза. Кроме того, фтизиатр систематически проводит разбор больных, направленных из поликлиники на консультацию в диспансер. При этом он обращает внимание на обоснованность направления и качество поликлинического обследовав ния.

Аналогичная работа по своевременному выявлению туберкулеза проводится врачами, работающими в медико-санитарных частях, в центральных районных больницах, а также работниками фельдшерско-акушерских пунктов.

Задачи по профилактике и выявлению туберкулеза. Работа СЭС по профилактике туберкулеза включает:

• — проведение комплекса противотуберкулезных мероприятий по специфической профилактике, раннему и своевременному выявлению туберкулеза, укреплению бактериологической службы, способствующих улучшению эпидемиологической обстановки по туберкулезу;
• — контроль за санитарным состоянием промышленных предприятий, детских и подростковых учреждений, за выполнением эпидемиологического режима в противотуберкулезных учреждениях и в очагах туберкулезной инфекции, где проживают больные туберкулезом; активное участие в планировании противотуберкулезных мероприятий.

Вся работа СЭС, располагающей большим опытом борьбы с инфекционными заболеваниями, должна проводиться планово, в тесном контакте с противотуберкулезной и ветеринарной службами.

СЭС проводит регистрацию и учет больных, у которых установлено бактериовыделение. К ним относят как впервые выявленных больных, так и больных, состоящих на учете диспансера. СЭС оповещает ветеринарную службу о больных туберкулезом, выявленных среди животноводов.

В соответствии с полученными сведениями о бактериовыделителях СЭС осуществляет эпидемиологический анализ ситуации в районе обслуживания и намечает конкретные планы по ее улучшению.

По разделу специфической профилактики туберкулеза СЭС составляет совместно с главным врачом противотуберкулезного диспансера и главным педиатром района план проведения вакцинации и ревакцинации БЦЖ с учетом фактических лиц, подлежащих прививкам, и осуществляет постоянный контроль за выполнением этой работы. СЭС контролирует не только план проведения прививок, но и условия хранения вакцины БЦЖ, сроки ее годности, следит за соблюдением техники и качества проведения противотуберкулезных прививок, обращает особое внимание на соблюдение на местах эпидемиологического режима при проведении прививок вакциной БЦЖ- Каждый случай необычной реакции и осложнения при проведении прививок подлежит анализу и последующему обсуждению выявленных ошибок с составлением специального акта.

Одновременно СЭС осуществляет контроль за своевременным обеспечением лечебно-профилактических учреждений вакциной БЦЖ, БЦЖ-М и туберкулином, за выполнением плана проведения прививок. Ход выполнения работы по специфической профилактике туберкулеза координируется комиссией по вакцинации БЦЖ, в которую входят фтизиатры, педиатры и эпидемиологи.

Работа СЭС в обеспечении плановых осмотров населения на туберкулез включает:

• — составление плана по туберкулинодиагностике среди детей, подростков и лиц молодого возраста до 30 лет;
• — составление и контроль за выполнением плана-графика флюорографического обследования организованного населения;
• — проверка охвата флюорографическими обследованиями работающих на предприятиях, в учреждениях, учащихся школ, ПТУ, учебных заведений, персонала лечебно-профилактических учреждений.

Особое внимание СЭС обращает на полноту охвата при обследовании лиц, подлежащих обязательному обследованию на туберкулез по эпидемиологическим показаниям (обязательные контингента). При выявлении у них активного туберкулеза врачи-эпидемиологи отстраняют их от работы. Больным туберкулезом не разрешается работать в детских лечебно-профилактических учреждениях, где воспитываются или лечатся дети и подростки в возрасте до 18 лет, на пищевых предприятиях общественного питания, в торговле, на молочных кухнях и других учреждениях аналогичного профиля.

При составлении плана проведения туберкулинодиагностики среди детей и подростков особое внимание уделяют организации выявления туберкулеза у детей раннего и дошкольного возраста. Контроль за своевременным обследованием детей на туберкулез осуществляют врачи-эпидемиологи одновременно с проверкой качества профилактических прививок в яслях, детских садах, домах ребенка, детских домах, а также в детских консультациях и поликлиниках.

Проведение профилактических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции является одним из основных разделов совместной работы СЭС и противотуберкулезных диспансеров.

На каждый случай туберкулеза с установленным бактериовы-делением или в случаях, когда туберкулез диагностирован после вскрытия, противотуберкулезное учреждение направляет в СЭС извещение.

Первичное эпидемиологическое обследование очага должен проводить эпидемиолог совместно с фтизиатром в первые 3 дня с момента получения извещения о выявлении бактериовыдели-теля.

При обследовании должны быть получены сведения об условиях выявления заболевания, возможных источниках инфекции, методах обнаружения МБТ, а также об условиях работы больного, сведения о жилищно-бытовых условиях, о санитарной культуре больного и окружающих его лиц.

СЭС осуществляет контроль за госпитализацией больного, выделяющего МБТ. В первую очередь подлежат госпитализации больные, по роду своей профессии постоянно соприкасающиеся с большими группами лиц в условиях, допускающих быструю передачу инфекции. К ним относят работников детских учреждений, детских лечебно-профилактических учреждений, школ, ПТУ и других специальных учебных заведений, работников предприятий общественного питания, торговли, городского транспорта, сотрудников библиотек, работников сферы обслуживания, а также лиц, работающих или проживающих в общежитиях, интернатах и коммунальных квартирах.

Вслед за госпитализацией больного проводят заключительную или текущую дезинфекцию в очагах туберкулезной инфекции. Текущая дезинфекция организуется силами противотуберкулезной службы и осуществляется больным и членами его семьи. Периодический контроль за ее качеством осуществляет эпидемиолог. Текущую дезинфекцию следует провести также в тех случаях, когда больной, выделяющий МБТ, в течение года постоянно находился дома. Заключительную дезинфекцию проводит СЭС по заявке фтизиатра при госпитализации, выезде или смерти больного, или при снятии его с эпидемиологического учета как бактериовыделителя.

Оздоровительная работа в очагах туберкулезной инфекции направлена не только на уменьшение эпидемиологической опасности самого больного, но и на предупреждение заболевания туберкулезом лиц, находящихся с ним в контакте. С этой целью при выявлении больного все лица из его окружения подлежат обследованию на туберкулез с последующим взятием на учет противотуберкулезным диспансером. Первичное обследование контактных лиц должно быть выполнено не позднее 2 нед с момента выявления больного.

Противоэпидемическая работа в очагах туберкулезной инфекции проводится дифференцированно, в зависимости от степени их эпидемиологической отягощенности.

При первичном обследовании очага туберкулезной инфекции и последующем наблюдении за ним эпидемиолог совместно с фтизиатром решают вопрос о предоставлении больному изолированной жилой площади.

Результаты наблюдения за очагом туберкулезной инфекции и проведения в нем противоэпидемических мероприятий отражаются в карте участковой медицинской сестры противотуберкулезного диспансера.

Изменения условий в очаге, снижающих или усиливающих его опасность, требуют перевода очага в другую группу энидемиологической отягощенности, о чем в карте эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулезной инфекции делается специальная запись фтизиатром и эпидемиологом. После снятия больного с учета как бактериовыделителя фтизиатр подает сведения в СЭС, где больного снимают с эпидемиологического учета.

Не менее важным разделом работы СЭС по профилактике туберкулеза является борьба с туберкулезом сельскохозяйственных животных, птиц и предупреждение заражения от них людей. С этой целью проводится взаимное информирование СЭС и ветеринарной службы о заболевании туберкулезом животноводов и о неблагоприятных по туберкулезу животноводческих фермах.

СЭС осуществляет плановый контроль за прохождением животноводами 1 раз в год обязательных обследований на туберкулез. Для лиц, не инфицированных МБТ, предусмотрено проведение противотуберкулезных прививок. Больных туберкулезом к работе по обслуживанию скота и птиц не допускают.

Молоко от животных из неблагоприятных по туберкулезу ферм подвергается двойной обработке пастеризацией и подлежит контролю СЭС. Мясо и другие продукты из неблагополучных по туберкулезу хозяйств подвергаются термической обработке. Больные туберкулезом животные подлежат забою с тщательным контролем ветеринарной и санитарно-эпидемиологических служб за состоянием убойных площадок с последующим проведением оздоровительных мероприятий в неблагополучных хозяйствах.

СЭС осуществляет строгий контроль за обеззараживанием отходов, получаемых из столовых, больниц и санаториев для скармливания животным и птицам.

Для выполнения всех мер по предупреждению заболевания туберкулезом от животных и птиц необходимо проводить широкую разъяснительную работу среди населения, особенно среди работников животноводства, о значении профилактических мероприятий в борьбе с туберкулезом животных.

Одним из важных разделов работы СЭС является строгий контроль за соблюдением правил санитарии при работе в противотуберкулезных учреждениях. Последнее необходимо в связи с тем, что персонал противотуберкулезных учреждений постоянно находится в контакте с больными туберкулезом. Для предупреждения случаев заболевания туберкулезом среди медицинского персонала, обслуживающего больных активным туберкулезом, предусмотрены следующие меры:

• — в противотуберкулезные учреждения принимают на работу лиц в возрасте не моложе 18 лет с обязательным предварительным медицинским обследованием. Последующие профилактические осмотры на туберкулез выполняются через каждые 6 мес;
• — лица, не инфицированные МБТ, при сохранении отрица-
• тельных реакций на туберкулин подлежат прививкам БЦЖ. Допуск их к работе возможен не ранее чем через 6 нед, т. е. с момента появления поствакцинальной аллергии;
• — при поступлении на работу и в последующем не реже 1 раза в год главный врач или заведующий отделением проводит со всеми сотрудниками инструктаж о правилах внутреннего рас-поряда для больных и персонала по предупреждению заражения туберкулезом;
• — под контролем СЭС администрация противотуберкулезных диспансеров обеспечивает проведение дезинфекционных мероприятий.

Работа врачебно-трудовых экспертных комиссий по туберкулезу. В нашей стране имеется сеть специализированных врачебно-трудовых экспертных комиссий (ВТЭК) для больных туберкулезом. Эти комиссии укомплектованы врачами высшей квалификации, компетентными в вопросах лечения, излечения и трудоустройства больных туберкулезом. ВТЭК решает вопросы длительности лечения, перевода на инвалидность, трудоустройства или перемены профессии по эпидемиологическим показаниям.

Впервые заболевшему туберкулезом лечебные учреждения имеют право выдавать листок временной нетрудоспособности на срок до 10 мес. Больные, у которых по истечении 10 мес лечения не произошло полного затихания туберкулезного процесса в легких, нуждаются в дальнейшем лечении. Таких больных врач направляет на ВТЭК для решения вопроса о продолжении листка временной нетрудоспособности. Если из данных, представленных врачом, следует, что по истечении нескольких месяцев дальнейшего лечения больной сможет приступить к работе то ВТЭК продлевает листок временной нетрудоспособности на время, необходимое для долечивания больного. После излечения больной приступает к работе. Если после года лечения стабилизация процесса не наступила и больной еще нуждается в длительном лечении, ВТЭК переводит больного на инвалидность той или иной группы. Группа инвалидности может быть установлена на 6 мес или на 1 год с последующим переосвидетельствованием больного.

После года лечения на инвалидность могут быть переведены работники некоторых профессий (родильных домов, школ, пищеблоков и т.д.), так как ввиду заболевания туберкулезом они не могут возвратиться к прежней работе. Во время нахождения на инвалидности они должны поменять профессию и трудоустроиться, после чего группа инвалидности может быть снята. На постоянную инвалидность II и I групп с запрещением работать переводят больных с запущенными или прогрессирующими формами туберкулеза.

ВТЭК оказывают помощь в работе противотуберкулезных учреждений по длительному лечению и трудоустройству больных туберкулезом.

2.1. Алгоритм выявления больных туберкулезом медицинскими
работниками амбулаторно-поликлинических учреждений при оказании первичной медико-санитарной помощи.

— необследованные более 2-х лет;
При наличии дубликата Медицинской карты амбулаторного больного ф025/у-87 результат профилактического медицинского осмотра заносится на страницу данных профилактических осмотров, по результатам ежемесячной сверки с флюорографической картотекой территориального поликлинического ЛПУ (ЦРБ, медицинская ведомственная поликлиника) или при предоставлении справки установленного образца, выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного.
Медицинский работник обязан активно проводить санитарнопросветительскую работу среди жителей обслуживаемой территории, активно привлекать лиц, не обследованных флюорографически 2 и более лет, контролировать соблюдение кратности обследования другими группами населения. При этом необходимо, исходя из положений Федерального закона от 18.06.2001 № 77-ФЗ, привлекать к организации и проведению осмотров территориальные органы власти и администрацию различных учреждений и предприятий, независимо от форм собственности.
Результаты осмотров (подворных обходов) учитываются и контролируются по данным в форме Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома ф039-1/у-88 или Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому ф039/у-02. дополнительно в графах 1 и 2 фОЗ9-1/у-88 и графах 2 и 10 ф039/у-02 в скобках указывается количество больных (в том числе), обследованных (любым из методов) на туберкулез.
В Журнале регистрации амбулаторных больных ф074у указывается принадлежность лица, осмотренного на туберкулез, к вышеперечисленным группам, метод обследования и его результат.
З. Иметь список нетранспортабельных (немобильных) больных с указанием причины их состояния, методов, результатов обследования на туберкулез.
4. Знать проживающих на обслуживаемой территории больных туберкулезом (в том числе с внелегочными формами), на каждого из них должна быть заведена Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений ф0З0-4/у.
5. Иметь дубликаты Медицинской карты амбулаторного больного фО25/у-87на всех контактных лиц, с результатами их первичного обследования, динамического наблюдения. Контролировать проведение запланированных мероприятий в очагах, при необходимости (по назначению врача-фтизиатра) проводить контролируемую терапию больным туберкулезом, курсы профилактического лечения и т.д.
6. Активно обследовать клиническим методом в сочетании с бактериологическим лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез:
— обратившиеся за медицинской помощью с респираторными жалобами;

— с симптомами, характерными для туберкулеза — кашель с мокротой более 2-З недель, кровохарканье, боли в грудной клетке, субфебрильная и фебрильная температура, ночные поты, потеря массы тела;
— с изменениями, выявленными при профилактическом флюорографическом обследовании методами и нуждающиеся в дообследовании;
— входящих в группы риска по заболеванию туберкулезом.
Методика сбора мокроты, маркировка флаконов, хранение и транспортировка подробно описаны в методических рекомендациях. При этом заполняется Направление на микробиологическое исследование ф204/у, при необходимости — сопроводительный лист.
7. Активно выявлять и привлекать к обследованию лиц с подозрением на внелегочные формы туберкулеза. Направлять их на консультации к врачам территориального ЛЛУ соответствующих специальностей и дообследование в диспансерное отделение областного противотуберкулезного диспансера, при отсутствии такой возможности — сбор диагностического материала для исследования на МЪТ.
8. В целях усиления контроля за мероприятиями по своевременному выявлению туберкулеза в обязанности фельдшеров дополнительно вводится ежемесячное предоставление отчетной документации в организационно-методический кабинет ЦРБ до 5 числа следующего месяца в следующем объеме:
— В Ведомости учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома ф039-1/у-88 или Ведомости учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому ф039/у-02 дополнительно указывается количество больных обследованных на туберкулез.
— В Журнале регистрации амбулаторных больных (подворных обходов) ф074у указывается принадлежность лица, осмотренного на туберкулез, к группам, метод обследования и его результат.
— Отчетная документация о выполнении мероприятий по выявлению туберкулеза организационно-методическим кабинетом ЦРБ предоставляется ежемесячно в установленном порядке до 15 числа следующего месяца; в последующем указанные документы направляются для анализа в областной противотуберкулезный диспансер.

2.2. АЛГОРИТМ ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРОВ ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ

2.3. Алгоритм выявления больных внелегочными формами туберкулеза в амбулаторно-поликлинических учреждениях и специализированных стационарах общей лечебной сети

Мотивация алгоритма. В экономически развитых странах удельный вес ВЛФТ составляет 20-40%, в различных регионах Российской федерации этот показатель колеблется от нескольких процентов до трети от числа всех больных туберкулезом, что свидетельствует о низком уровне организации мероприятий по активному выявлению таких больных в ЛПУ ОЛС. Вследствие этого заболевание выявляется преимущественно пассивно (при обращении), на поздних стадиях, с выраженными признаками недостаточности или утраты функции пораженного органа или гистологически при исследовании операционного материала после радикальной операции. Позднее выявление ведет к высокой (до 70%) частоте осложнений, инвалидизации (от 20% до 80%).
С целью применения прежде всего клинического метода выявления больных с ВЛФТ необходимо знать наиболее информативные клинические признаки течения ВЛФТ, объем диагностического минимума, методы и тактику выявления лиц с ВЛФТ и группы риска, у которых высока вероятность развития ВЛФТ.
Рекомендуемые методы выявления ВЛФТ показанывпервые обратившимся больным с острой или подстрой клиникой (с жалобами и симптомами ВЛФТ), прежде всего из групп риска, и лицам, ранее состоявшим или состоящим на учете в противотуберкулезных учреждениях (как с легочной, так и внелегочной локализацией туберкулеза).
Больные, подлежащие периодическому обследованию для выявления ВЛФТ, должны быть обследованы в объеме обязательного клинического диагностического минимума (в т.ч. флюорограмма или рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ). Кроме того, необходимо исследование диагностического материала (если имеется) на МБТ 3-х кратно, цитологически, гистологически, проба Манту с 2 ТЕ. Специальные методы обследования — в соответствии с локализацией процесса (см. далее).
В амбулаторных картах нижеперечисленных категорий больных (групп риска) должны быть запланированы ежегодные консультации (или по показаниям — чаще) соответствующего специалиста по внелегочному туберкулезу (остеолога, фтизиогинеколога, фтизиоуролога и т.д.) и зарегистрированы их результаты.

2.3.1 Выявление туберкулеза костей и суставов

- Группы риска:
1. Хронические (рецидивирующие) артриты, полиартриты, синовиты.
2. деформирующий артроз.
3. Остеомиелит метафизарной локализации, в т.ч. осложненный свищами.
4. Остеохондроз, спондилит, спондилез, деформации позвоночника.
5. Больные с болями и нарушениями функции позвоночника неутонченной этиологии, межреберные невралгии, миозиты и т.д.
6. Больные с синдромами нарушений функции внутренних органов неясной этиологии — парезы кишечника, холецистопатии. панкреатопатии, нефропатии и др.
- Характерные симптомы и синдромы при клиническом методе выявления:

1 .Туберкулеза позвоночника

— интоксикационный синдром;
— локальная болезненность в позвоночнике, вынужденная осанка, ригидность мышц спины;
— ограничение движений в позвоночнике, выстояние остистых отростков;
— иррадиирущая боль по ходу спинальных нервов, которая может имитировать заболевания внутренних органов;
— наличие или появление абсцессов (заглоточных, внутригрудных или забрюшинных).
— Обязательный объем специальных методов исследования: рентгенография пораженного отдела позвоночника в 2-х проекциях, туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях и использование провокационных проб (Коха) с оценкой их параметров по принятой методике).
2. Туберкулеза суставов
— интоксикационный синдром;
— постепенно усиливающиеся боли в суставе, ограничение подвижности (как активных, так и пассивных движений);
— вынужденное положение конечности;
— возможная имитация острого начала заболевания: при наличии бессимптомного костного очага, связанная с его прорывом в полость сустава;
— сглаженность контуров сустава, повышение локально температуры над ним без гиперемии кожи;
— болезненность при пальпации, ограничение подвижности вплоть до контрактуры;
— параартикулярные абсцессы, свищи.
- Обязательный объем специальных методов исследования:
рентгенография пораженного сустава в 2-х проекциях, пункция сустава с исследованием полученного материала на МБТ 3-х кратно, гистологическое, цитологическое исследование, туберкулинодиагностика.

Выявление туберкулеза мочеполовой системы
(почек, мочеточников, мочевого пузыря)

- Группы риска:

1. Хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь.
2. Хронический цистит.
3. Приступы почечной колики, гематурия и артериальная гипертензия неясной этиологии.
4. Аномалии развития почек и мочевых путей.
5. Хронический орхоэпидидимит и эпидидимит, особенно свищевые формы.
6. Хронический простатит.
7. Атипичные формы пояснично-крестцового радикулита.

- Характерные симптомы и синдромы при клиническом методе выявления:
— интоксикационный синдром;
— артериальная гипертензия;
— боли в поясничной области, почечная колика, увеличение размеров и болезненность при пальпации почки, по ходу мочеточников, мочевого пузыря;
— положительный симптом Пастернацкого;
— дизурические расстройства;
— кислая реакция мочи, умеренная протеинурия (не более 1 г/л) лейкоцитурия, макро- и микрогематурия.
- Обязательный объем специальных методов исследования:
обзорная рентгенография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование, экскреторная урография и ее модификации, посев мочи на МБТ 3-х кратно (если проводился), результаты анализов мочи (по Нечипоренко, Зимницкому), биохимические анализы крови (мочевина, креатинин), туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях применение провокационных проб (Коха) с оценкой результатов по принятый методике).

2.3.3 Выявление туберкулеза мужских половых органов (эпидидимит, орхит, орхоэпидидимит, туберкулез предстательной железы, изолированный туберкулез семенных пузырьков).

- Группы риска:
1. Хронические рецидивирующие эпидидимиты, орхоэпидидимиты (особенно - свищевые формы).
2. Хронический простатит.
3. Опухоли (без гистологической верификации).
4. Дизурические расстройства неясной этиологии.
- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
— первично хроническое течение эпидидимита, с локализацией очага воспаления в хвостовом отделе придатка;
— при пальпации — плотный, бугристый придаток, спаянный с яичком, умеренно болезненный;
— наличие свища в области мошонки при эпидидимите или орхоэпидидимите практически в 100% является признаком туберкулезной этиологии процесса;
— при пальцевом исследовании простаты через прямую кишку - наличие в железе узлов, переходящих в виде плотных образований на семенные пузырьки, участков размягчения или западения в предстательной железе.

-Обязательный объем специальных методов исследования: обзорная рентгенограмма малого таза, исследование диагностического материала (эякулят, секрет предстательной железы, отделяемое из свищей) на МБТ 3-х кратно, ультразвуковое исследование органов мошонки, туберкулинодиагностика.

2.3.4 Выявление туберкулеза женских половых органов

-Группы риска:
1. Все женщины, в первую очередь, репродуктивного возраста с туберкулезом любой локализации.
2. Девочки, инфицированные в раннем детстве и наблюдавшиеся фтизиатром по поводу раннего периода первичной туберкулезной инфекции или гиперчувствительности к туберкулину при достижении ими периода менархе.
3. Первичное и вторичное бесплодие, неподдающееся медикаментозной терапии.
4. Больные, страдающие хроническими заболеваниями матки и придатков матки с частыми обострениями.
5. Женщины с половым инфантилизмом.
6. Женщины с нарушениями менструальной функции, не поддающиеся гормональной терапии.
7. Женщины с первым или привычными выкидышами неясного генеза.
8. Женщины, перенесшие внематочную беременность.
9. Женщины с подозрением на аденомиоз.
10. Больные с миомами матки больших размеров, малоподвижными впервые выявленные при профилактическом осмотре, особенно молодого возраста.
11. Больные с опухолевидными образованиями в области придатков матки (особенно малоподвижными).
12. Беременные, имеющие в анамнезе туберкулез любой локализации.

13. Женщины, мужья которых болеют туберкулезом мочеполовой сферы.

- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим

методом:

— интоксикационный синдром;
— поздние менархе, опсоолигоменорея, альгодисменорея, первичная и вторичная аменорея;
— первичное и вторичное бесплодие.
- Обязательный объем специальных методов исследования: (направление на консультацию должно осуществляться во второй половине цикла, оптимально — за 1 неделю до прихода менархе) ультразвуковое исследование малого таза и гениталий, бактериологическое и цитологическое исследование отделяемого цервикального канала, обзорная рентгенограмма малого таза, гистеросальпингография (если проводилась), результаты гистологического исследования операционного или другого диагностического материала (если проводились), туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях провокационные пробы (Коха) с оценкой результатов по принятой методике).

2.3.5 Выявление туберкулеза периферических лимфатических узлов.

- Группы риска:

Хронические рецидивирующие воспалительные лимфадениты неясной этиологии - шейной, подмышечной, паховой и других локализаций, особенно с наличием свищей, язв над местом их локализации.
- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим

— увеличение лимфатических узлов (чаще поражаются шейные (60%), подмышечные (20%), паховые (6%), несколько (2 и более) групп (11%);
— при пальпации определяются увеличенные в размерах лимфатические узлы, иногда умеренно болезненные, с течением времени появляется размягчение в центре;
— при обострении образование свищей, локально повышается местная температура.
- Обязательный объем специальных методов исследования:
результаты цитологического, гистологического исследований материала, полученного при диагностической пункции, туберкулинодиагностика.

2.3.6 Выявление абдоминального туберкулеза (туберкулез органов желудочно-кишечного тракта, лимфатических
узлов брыжейки, забрюшинного пространства, брюшины)

-Группы риска:
1. Хронические холециститы, аппендицит, колиты, энтероколиты, болезнь Крона.
2. Хронические гинекологические заболевания.
3. Хронический мезаденит.
4. Частичная кишечная непроходимость.
5. Опухолевидные образования в брюшной полости и малом тазу.
6. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
— при острых формах абдоминального туберкулеза — клиника острого холецистита, панкреатита, аппендицита и т.д., острой кишечной непроходимости, перфорации полого органа, острого аднексита;
— при хронических формах — клиника соответствующих хронических заболеваний в сочетании с интоксикационным синдромом, желудочной и кишечной диспепсией и т.д.
- Обязательный объем специальных методов исследования:
обзорная рентгенограмма и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ректороманоскопия, фиброгастродуоденоскопия, лапароскопия, гистологическое, цитологическое исследование операционного материала, туберкулинодиагностика.
- Абдоминальный туберкулез выявляют, как правило, во время оперативного вмешательства (планового или экстренного — по поводу осложнений: перитонита, непроходимости, перфорации полого органа). Диагноз ставится макроскопически при наличии характерных изменений в пораженном органе и подтверждается последующим гистологическим исследованием операционного материала.

2.3.7 Выявление туберкулеза глаз

- Группы риска:
1. Хронические вялотекущие или рецидивирующие увеиты — передние, задние, периферические
2. Кератоувеиты, склероувеиты и тд.
3. Хориоретиниты.
4. Ириты, иридоциклиты.
- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
- жалобы не носят специфического характера и соответствуют локализации воспалительных изменений,
- преобладает постепенное начало, длительное, торпидное течение,
- отсутствие эффекта от проводимой неспецифической терапии,
- для туберкулезного процесса характерны слабовыраженные субъективные ощущения с грубыми изменениями пораженных тканей глаза.
Обязательный объем специальных методов исследования:
офтальмологический осмотр, исследование зрительных функций (острота и поле зрения), внутриглазное давление и туберкулинодиагностика.

2.3.8 Выявление туберкулеза кожи

- Группы риска:
1. Инфекционные и паразитарные болезни кожи: туберкулоидная форма кожного лейшманиоза, хромомикоз, актиномикоз, споротрихоз.
2. Хроническая неспецифическая язвенная или вегетирующая пиодермия, хронические вульгарные, конглобатные и розовые угри
3. Инфекционно-аллергические васкулиты кожи с
папулонекротическими или нодозными высыпаниями
4. Хроническая дискоидная красная волчанка, мелко- и крупноузелковье формы саркоидоза кожи, другие коллагенозы.

5. Инфильтративные поражения рта и носоглотки.
6. Мигрирующие одонтогенные гранулемы лица
7. Флебиты и трофические язвы у женщин молодого и среднего возраста.
Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
— длительно текущие кожные заболевания при отсутствии эффекта от неспецифической терапии;
— первичное поражение кожи сопровождается регионарным лимфаденитом;
— при осмотре — локализованные или диссеминированные образования на различных участках, чаще коже лица, открытых частей тела типа мелких, желеподобных узелков в коже, без перифокального воспаления, иногда сливающиеся в инфильтраты или бляшки;
— при прогрессировании — образуются безболезненные язвы.
Обязательный объем специальных методов исследования:
диагностическая биопсия кожи или края язвы с последующим гистологическим исследованием и туберкулинодиагностика.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском: