Алгоритмы диагностики и лечения гриппа

Первичный контакт подавляющего большинства пациентов с подозрением на ОРВИ и грипп происходит с терапевтом или врачом общей практики поликлиник. Предлагаемые положения систематизируют известные подходы к диагностике, лечению и вторичной профилактике гриппа для их применения на поликлиническом приеме.

По данным ВОЗ на долю острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ и грипп) приходится около 90–95% случаев всех инфекционных заболеваний. При этом в России количество таких ежегодно болеющих пациентов достигает более 30 млн человек, а суммарный экономический ущерб оценивается в 40 млрд руб. в год (около 80% ущерба от всех инфекционных болезней).

of your page -->

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОРВИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОРВИ — группа острых высококонтагиозных инфекционных заболеваний человека с преимущественно аспирационным (воздушно-капельным) механизмом передачи, характеризующихся склонностью к эпидемическому распространению, способностью поражать все возрастные группы населения, коротким инкубационным периодом, быстрым циклическим течением с проявлениями интоксикационно-го и катарально-респираторного синдромов с преимущественным поражением эпителия слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей.

Возбудителями ОРВИ являются: вирусы гриппа (типы А, В и С), парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, риновирусы, коронавирусы человека и др .

При гриппе по сравнению с другими ОРВИ чаще регистрируется тяжелое течение заболевания, которое может проявляться поражением нижних дыхательных путей с признаками острой дыхательной недостаточности, отека легких, развитием коллапса, отека мозга, геморрагического синдрома и присоединением вторичных бактериальных осложнений. Сезонный грипп характеризуется классическими проявлениями гриппа. При пандемическом гриппе клиническая картина может быть схожа с проявлениями ОРВИ иной этиологии, чаще регистрируются осложненное течение и неблагоприятные исходы заболевания.

КОДИРОВКА ГРИППА В СООТВЕТСТВИИ С МКБ-10 - J10

ДИАГНОСТИКА

Диагностика и разграничение сезонного и пандемического гриппа, дифференциация ОРВИ и гриппа очень важны именно на первичном этапе оказания медицинской помощи амбулаторным терапевтом или врачом общей практики, от этого зависят и проведение режимных мероприятий, и тактика ведения пациента. При первичном обращении пациента с подозрением на ОРВИ/грипп необходимо выполнить несколько несложных, но важных этапов диагностики.

Оценка эпиданамнеза:
- ✔ Постоянное место проживания, был ли выезд за пределы домашнего региона и пределы РФ, когда и каким видом транспорта?
- ✔ Не было ли в доме гостей из других регионов?
- ✔ Пребывание в организованном коллективе (школа, детские сады).
- ✔ Проживание в общежитии, воинской части и др.
- ✔ Контакт с больными ОРВИ.
- ✔ Наличие схожих симптомов у контактных лиц.
Оценка факторов риска:
- ✔ Позднее обращение (начиная с 3-х суток).
- ✔ Отсутствие стартовой противовирусной терапии.
- ✔ Возраст >65 лет и беременные.
✔ Сопутствующие заболевания (факторы риска развития осложненного течения гриппа):
- _ заболевания сердца и легких (ИБС, ГБ, ХОБЛ, бронхиальная астма);
- _ хронические нарушения обмена веществ (сахарный диабет, ожирение);
- _ заболевания почек с нарушениями функции;
- _ заболевания ЦНС (хроническая ишемия мозга, эпилепсия);
- _ иммунодефицитные состояния (злоупотребление алкоголем, применение психоактивных веществ, ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания, проведение иммуносупрессивной терапии (глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты), длительная иммобилизация, недавно родившие и кормящие женщины);
- _ длительный прием аспирина (ацетилсалициловой кислоты);
- _ отсутствие вакцинопрофилактики от гриппа;
- _ больные с тугоухостью.

Для диагностики ОРВИ основополагающим является наличие катаральных изменений слизистой оболочки носа и ротоглотки, верхних и нижних дыхательных путей. Для диагностики гриппа необходимо наличие минимум двух выделенных (подчеркнутых) симптомов из каждого пункта.

Оценка выраженности интоксикационного и нейротоксического синдромов, признаков поражения внутренних органов проводится лабораторными и инструментальными методами.

Обязательные лабораторные исследования (возможные изменения):

✔ клинический анализ крови: лейкопения, тромбоцитопения;
✔ клинический анализ мочи (при неосложненном течении ОРВИ/ гриппа не должно быть изменений);
✔ мазок из носа и ротоглотки, экспресс-тест при подозрении на грипп.

Обязательные инструментальные исследования:
- ✔ пульсоксиметрия;
- ✔ цифровая флюорография/рентгенография легких (при подозрении на пневмонию); / Rg-графия околоносовых пазух (при подозрении на синусит);
- ✔ ЭКГ.
Консультация специалистов:
- ✔ инфекционист — при подозрении на грипп;
- ✔ оториноларинголог — при подозрении на развитие риносинусита, отита, тонзиллофарингита.

✔ тяжелое течение: тошнота/рвота, менингизм, изменение сознания, судорожный синдром, бронхообструктивный синдром, пневмония, геморрагический синдром, нарушение ритма сердца, снижение АД, сатурация менее 95%; / отсутствие эффекта от амбулаторного лечения;
✔ по эпидемиологическим показаниям (отсутствие возможностей изоляции — проживание в общежитии, гостинице и т. д.);
✔ декомпенсация хронических заболеваний (ИБС, сахарный диабет, заболевания легких, хроническая почечная и печеночная недостаточность и др.);
✔ беременность;
✔ иммунодефицитные состояния.

Диагноз гриппа устанавливается и кодируется только при наличии вирусологического подтверждения в сертифицированной лаборатории (рекомендации ВОЗ, нормативно-распорядительные документы Минздрава России). В эпидемиологический сезон допускается диагностика гриппа клинически.

Еще один важный аспект при гриппе и ОРВИ — осложнения, вызванные активизацией вторичной бактериальной микрофлоры:

✔ Острый бактериальный риносинусит (воспаление околоносовых пазух). Заподозрить наличие синусита можно в том случае, если насморк, заложенность носа не прекратились в течение 7–10 дней: остается заложенность носа, тяжесть в голове, головная боль, повышенная температура. При отсутствии лечения острый синусит легко переходит в хроническую форму заболевания.
✔ Острый средний отит. Заболевание проявляется постоянными или пульсирующими (стреляющими) болями в ухе, больного беспокоит заложенность уха, снижение слуха.

✔ Острый бронхит. Может выступать как проявление ОРВИ, так и ее осложнение, обусловленное присоединением вторичной микрофлоры на фоне или после перенесенной ОРВИ. В этом случае острый бронхит проявляется кашлем с отделением мокроты желтого или зеленого цвета. К данному осложнению имеют предрасположенность люди, страдающие хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей (бронхитом, ХОБЛ, гайморитом и др.), в том числе курильщики.

✔ Пневмония. Одно из самых грозных осложнений гриппа. Развитие пневмонии следует подозревать при высокой температуре тела более 5–7 дней, с сохранением кашля, реже она развивается в первые 3 дня от начала заболевания. Характерными аускультативными признаками пневмонии являются ослабление дыхания, наличие разнокалиберных влажных хрипов, крепитации. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании легких.

В амбулаторных условиях проводится лечение легких и среднетяжелых форм ОРВИ и гриппа.

ЛЕЧЕНИЕ ОРВИ и гриппа

Немедикаментозное:
- ✔ постельный режим на весь лихорадочный период;
- ✔ обильное теплое питье на весь лихорадочный период;
- ✔ ирригационная терапия (промывание носовых ходов), полоскание ротоглотки;
- ✔ рациональное питание (легкоусвояемые продукты: молочнорастительная диета, фрукты, овощи).
Медикаментозное симптоматическое:
- ✔ при повышении температуры тела >38,5°C — содержащие парацетамол препараты, в том числе комбинированные. При выраженной интоксикации пациенты подлежат госпитализации, инфузионная терапия должна проводиться в условиях стационара.
- ✔ При заложенности носа — сосудосуживающие (назальные деконгестанты) капли или спрей в нос (Називин, Отривин, Фликсоназе).
- ✔ При непродуктивном и продуктивном кашле — Ренгалин по 1–2 таблетки (5–10 мл раствора) на прием 3 раза в день в течение 7–10 дней, в первые три дня частота приема может быть увеличена до 4–6 раз в сутки.
- ✔ При кашле с трудноотделяемой мокротой — амброксол (Амбробене, Лазолван), ацетилцистеин (АЦЦ, Флуимуцил) или эрдостеин (Эрдомед, Эльмуцин) или карбоцистеин (Флуифорт, Бронхобос). Этиотропная терапия направлена на элиминацию возбудителя.

При гриппе назначаются препараты:

✔ Осельтамивир — 75 мг 2 раза в сутки 5 дней, при тяжелом течении — 300 мг/сут;
✔ Занамивир (Реленза) по 2 ингаляции 2 раза в сутки 5 дней;
✔ Уминофеновир — 200 мг 4 раза в день в течение 5 дней;
✔ Эргоферон — 8 таблеток в течение первых суток: по 1 таблетке каждые 30 минут в первые 2 часа, затем по 1 таблетке 3 раза через равные промежутки времени; со вторых суток до полного выздоровления — по 1 таблетке 3 раза в день;
✔ Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты — 90 мг, по 1 капсуле 1 раз в день в течение 7 дней (противопоказано беременным и больным до 18 лет).

Необходимость параллельного проведения этиотропной и симптоматической терапии обосновывает применение комбинированных препаратов, совмещающих несколько компонентов.

Так, АнвиМакс — первый на российском рынке комбинированный противовирусный препарат, обладающий как симптоматическим, так и противовирусным действием, содержит:

парацетамол (360 мг),
аскорбиновую кислоту (300 мг),
кальция глюконат (100 мг),
рутозид (20 мг),
римантадин (50 мг),
лоратадин (3 мг).

Благодаря своему составу АнвиМакс обеспечивает противовирусное действие, стимуляцию образования интерферонов, детоксикационное действие.

Стоит обратить внимание на то, что препарат содержит: ангиопротекторный комплекс (рутозид, витамин С, кальция глюконат), укрепляющий стенки сосудов, что особенно важно при гриппе, так как основной патогенетической особенностью гриппа в отличие от других инфекций является воздействие вируса гриппа на сосудистую стенку, вызывающее повышенную кровоточивость; антигистаминный компонент — лоратадин, не обладающий седативным действием. А отсутствие в составе фенилэфрина, который сужает стенки сосудов, дает возможность назначать данный препарат пациентам с повышенным АД.

Антибактериальная терапия при гриппе и ОРВИ рассматривается индивидуально и только при наличии бактериальной (!) инфекции.

Контроль лечения при гриппе и ОРВИ: кратность осмотра — 1 раз в 3–5 дней, при необходимости — чаще. В эпидсезон в первые дни болезни предпочтительно наблюдение на дому.

Лабораторные исследования, проводимые для контроля состояния пациента:

✔ клинический анализ крови (1 раз в начале заболевания; повторное исследование — по показаниям), глюкоза, креатинин;
✔ инструментальные исследования:
- ✔ Rg-графия органов грудной клетки при подозрении на пневмонию или при отсутствии четкой положительной динамики от лечения в течение 7–10 дней для решения вопроса о коррекции терапии и исключения туберкулеза (индивидуально);
✔ Rg-графия (предпочтительно — компьютерная томография) околоносовых пазух при подозрении на синусит;
✔ ЭКГ.
Консультации специалистов: по показаниям (при обострении имеющихся хронических заболеваний, развитии осложнений и отказе больного от госпитализации).

Ведение, лечение, наблюдение больных с ОРВИ и гриппом требует от амбулаторного терапевта или врача общей практики внимательного учета эпиданамнеза, всех факторов риска, сопутствующей патологии, оптимального набора лабораторных и инструментальных методов обследования и контроля, своевременного применения современных лекарственных препаратов строго по показаниям, грамотного привлечения специалистов-консультантов.

Грипп: возбудитель, виды, симптомы, лечение; Вакцинация

Возбудитель гриппа — РНК-содержащий вирус диаметром 80–100 нанометров. Оболочка вируса включает в себя гликопротеиды — соединения белка и углеводов. Эти вирусы очень изменчивы, и поэтому антитела, выработанные организмом в одну эпидемию, не защищают при новой, когда вирус меняет свойства.

УТВЕРЖДАЮ
Министр здравоохранения Российской Федерации
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
М.А. Мурашко
А.Ю. Попова

Временные методические рекомендации
ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (2019-nCoV)
Версия 1 (29.01.2020)

Введение
1. Этиология и патогенез…. . 2
2. Эпидемиологическая характеристика…. 4
3. Диагностика коронавирусной инфекции . 6
3.1. Алгоритм обследования пациента с подозрением на новую
коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 6
3.2. Клинические особенности коронавирусной инфекции . 9
3.3. Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции . 10
4. Лечение коронавирусной инфекции . 12
4.1. Этиотропная терапия…. 12
4.2. Патогенетическая терапия…. 14
4.3. Симптоматическая терапия . 17
4.4. Особенности клинических проявлений и лечения заболевания у
детей…. 17
4.4.1. Особенности клинических проявлений…. 17
4.4.2. Особенности лечения…. 20
4.5. Терапия неотложных состояний при коронавирусной инфекции…. 24
4.5.1. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности….
4.5.1.1 Проведение неинвазивной и искусственной вентиляции легких….
4.5.1.2 Проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации….
4.5.2. Лечение пациентов с септическим шоком…. 26
5. Профилактика коронавирусной инфекции…. 27
5.1. Специфическая профилактика коронавирусной инфекции…. 27
5.2. Неспецифическая профилактика коронавирусной инфекции…. 28
5.3. Медикаментозная профилактика коронавирусной инфекции…. 30
6. Маршрутизация пациентов и особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 30
6.1. Маршрутизация пациентов и лиц с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 30
6.2. Особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц с подозрением на новой коронавирусную инфекцию, вызванную 2019— nCoV, и общие принципы госпитализации больного, подозрительного на заболевание коронавирусной инфекцией . 34
Приложение 1-4. 44
1

ВВЕДЕНИЕ
Появление в декабре 2019 г. заболеваний, вызванных новым коронавирусом (2019-nCoV), поставило перед специалистами в области охраны здравоохранения и врачами трудные задачи, связанные с быстрой диагностикой и клиническим ведением больных c этой инфекцией. В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания ограничены. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является пневмония, у значительного числа пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс— синдрома (ОРДС).
Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на фактических данных, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского и американского центра по контролю за заболеваемостью, а также Европейского Центра по контролю за заболеваемостью в материалах по лечению и профилактике этой инфекции.
Методические рекомендации предназначены для врачей лечебно— профилактических учреждений инфекционного профиля, а также врачей— реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционного стационара.

1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК— содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний – от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырех коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и —
HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней тяжести.
По результатам серологического и филогенетического анализа коронавирусы разделяются на три рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus и Gammacoronavirus. Естественными хозяевами большинства из известных в настоящее время коронавирусов являются млекопитающие.
До 2002 года коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). В конце 2002 года появился коронавирус (SARS-CoV), возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал ТОРС у людей. Данный вирус относится к роду Betacoronavirus. Природным резервуаром SARS-CoV служат летучие мыши, промежуточные хозяева – верблюды и гималайские циветты. Всего за период эпидемии в 37 странах по миру зарегистрировано более 8000 случаев, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 года новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV, не зарегистрировано.
В 2012 году мир столкнулся с новым коронавирусом MERS (MERS— CoV), возбудителем ближневосточного респираторного синдрома, также принадлежащему к роду Betacoronavirus. Основным природным резервуаром коронавирусов MERS-CoV являются верблюды. С 2012 года зарегистрировано 2494 случая коронавирусной инфекции, вызванной вирусом MERS-CoV, из которых 858 закончились летальным исходом. Все случаи заболевания географически ассоциированы с Аравийским полуостровом (82% случаев зарегистрированы в Саудовской Аравии). В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.
Новый коронавирус 2019-nCoV (временное название, присвоенное Всемирной организацией здравоохранения 12 января 2020 года) представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, относится к линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV).
Коронавирус 2019-nCoV предположительно является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом. Генетическая последовательность 2019— nCoV сходна с последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 70%.
Патогенез новой коронавирусной инфекции изучен недостаточно. Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении 2019— nCoV в настоящее время отсутствуют. Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможно повторное заражение.

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой и контактный. Факторы передачи: воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные 2019-nCoV.
Установлена роль инфекции, вызванной2019-nCoV, как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. По состоянию на 23.01.2020 в одной из больниц г. Ухань выявлено 15 подтвержденных случаев заболевания среди врачей, контактировавших с больными 2019-nCoV.
Стандартное определение случая заболевания новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV
Подозрительный на инфекцию, вызванную 2019-nCoV, случай:
— наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза:
— посещение за последние 14 дней до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (главным образом г. Ухань, Китай);
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом2019-nCoV, которые в последующем заболели;
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз 2019-nCoV.
Вероятный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
— наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, ОРДС, сепсиса в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).
Подтвержденный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
1.Наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).

2. Положительные результаты лабораторных тестов на наличие РНК 2019-nCoV методом ПЦР.

3. ДИАГНОСТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

3.1. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА НОВУЮ КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ, ВЫЗВАННУЮ 2019-NCOV
Диагноз устанавливается на основании клинического обследования,
данных эпидемиологических анамнеза и результатов лабораторных исследований.
1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания,
эпидемиологического анамнеза. При сборе эпидемиологического анамнеза обращается внимание на посещение в течение 14 дней до первых симптомов, эпидемически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (в первую очередь г. Ухань, Китай), наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование2019-nCoV, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.
2. Физикальное обследование, обязательно включающее:
— оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей,
— аускультацию и перкуссию легких,
— пальпацию лимфатических узлов,
— исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки,
— термометрию,
с установлением степени тяжести состояния больного.
3. Лабораторная диагностика общая:

-выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;
-биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования;
-исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии;
— пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность;
— пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата;
— пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени.
4. Лабораторная диагностика специфическая:

4. ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Грипп, острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются наиболее массовыми заболеваниями человека. Согласно статистике, взрослый переносит ОРВИ в среднем два раза в год, школьник три раза, ребенок дошкольного возраста до 6 раз.

Современный этап эпидемий гриппа характеризуется тем, что они наблюдаются почти ежегодно. Особенность их состоит в том, что при доминировании одного из подтипов вируса А или вируса типа В в эпидпроцессе одновременно или последовательно могут участвовать два или три представителя гриппозных вирусов – A/H1N1, H3N2 и B.

Появление новых разновидностей гриппа приводит к учащению эпидемических вспышек заболевания, утяжелению клинической картины и угрозе пандемии гриппа, что и произошло в 2009 году, когда в мире наблюдали появление нового вируса гриппа А/H1N1-09 и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила о 6 фазе (начале) пандемии 11 июня 2009 г.

Диагностика гриппа у детей сложна во вне эпидемической ситуации в связи с высокой частотой ОРВИ в этом возрасте, вариабельность клиники зависит от возраста, преморбидного срока, внимательности ухаживающих лиц.

Грипп – острое инфекционное заболевание, вызывающиеся РНК-содержащим вирусом из семейства ортомиксовирусов, передающееся воздушно-капельным путем, высококонтагиозное, характеризующееся быстрым распространением, протекающее с выраженными симптомами интоксикации или токсикозом и поражением дыхательных путей. Восприимчивость к гриппу всеобщая.

Вероятный диагноз гриппа может быть поставлен на основании:

Эпидемическое повышение заболеваемости в зимне-весенний период
Острое, внезапное начало
Выраженный синдром интоксикации, достигающий максимального развития в первые-вторые сутки болезни
Выраженная (390С и выше) непродолжительная лихорадка, достигающая максимума в первые-вторые сутки болезни
Катаральный синдром умеренный, развивается на вторые-третьи сутки болезни; проявляется преимущественно трахеитом

В настоящее время ВОЗ разработан алгоритм генодиагностики вирусов гриппа А и В и других инфекций, вызывающих ОРЗ.

Появление новых разновидностей вируса, ведущее к учащению эпидемий этого заболевания с тяжелым течением и высокой летальностью, вызывает озабоченность медицинской общественности. Для улучшения слежения за эпидпроцессом при гриппе Всемирная организация здравоохранения предложила новые дефиниции: тяжелые острые респираторные инфекции (ТОРИ) и гриппоподобные заболевания (ГПЗ).

Случаи ТОРИ это острое респираторное заболевание, возникшее в течение предшествующих 7 дней, потребовавшее немедленной госпитализации и характеризующееся следующими проявлениями:

Высокая температура в анамнезе или лихорадка ≥ 38 ºС,
Кашель
Одышка или затрудненное дыхание

Случай ГПЗ это острое респираторное заболевание, возникшее в течение предшествующих 7 дней, характеризующееся следующими проявлениями:

Остается актуальной проблема улучшения догоспитальной диагностики и эффективной ранней медицинской помощи детям с ТОРИ и ГПЗ, особенно в условиях эпидемии гриппа, когда по прогнозам ВОЗ число первичных обращений по поводу ГПЗ в пик пандемии составит 11000-100000 человек в неделю (при 50% клинической манифестации).

Во время сезонного гриппа в прошлые годы эти показатели достигали 200-250 на 100 тыс. населения в неделю. Предполагается что нагрузка на врача общей практики на пике пандемии составит в среднем 40 тысяч больных ГПЗ и ТОРИ в неделю.

Общеизвестно, что в период эпидемии к обслуживанию больных ТОРИ, ГПЗ привлекаются медицинские работники разных специальностей, а также волонтеры из числа студентов старших курсов, интернов не в полной мере владеющих знаниями в указанной патологии у детей.

Прогнозы ВОЗ требуют проведения тренингов по организации прежде всего первичной медицинской помощи населению с целью снижения заболеваемости, осложненного течения и летальности от ГПЗ И ТОРИ. В связи с вышеизложенной целью данной работы является вынос на обсуждение алгоритма догоспитальной диагностики и ведения больного гриппом ребенка.

Алгоритм ведения гриппа на догоспитальном этапе (скорая помощь, поликлиника)

I. Проверьте, есть ли общие признаки опасности, при наличии хотя бы одного требуется немедленная госпитализация. Общие признаки опасности присутствует, если:

Немедленная госпитализация, преднизолон 2 мг/кг массы парентерально, кислород через назальный катетер 1-2 л/мин.

II. Оцените и классифицируйте лихорадку

Как долго продолжается (При гриппе неосложненном короткая –не более 5 дней).
Ригидность мышц затылка и другие менингеальные симптомы (Немедленная госпитализация)
Есть ли кашель или затрудненное дыхание (Продолжить оценку)

III. Оцените кашель и затрудненное дыхание

Оцените число дыханий в 1 минуту в покое.
Есть ли втяжение нижней части грудной клетки на вдохе.
Есть ли стридор в покое.*
Есть ли астмоидное дыхание.**

Детям с 2-х недель до 11 мес 29 дней – 3 мг/кг – 2 р/день,
С 1 года: при весе ребенка менее 15 кг – 30 мг*2р/день,
15-23 кг 45 мг*2р/день,
23-40 кг 60 мг*2р/день,
более 40 кг 75 мг*2р/день.
При подозрении на птичий грипп доза в 1,5-2 раза выше средне-терапевтических, но не более 150 мг детям до 3 лет, 200 мг детям до 7 лет, и 300 мг детям старше 12 лет.

IV. Оценка кашля и затрудненного дыхания. При отсутствии астмоидного дыхания.

Цель: есть ли пневмония? Возможны 3 варианта:

Тяжелая пневмония или другое тяжелое заболевание.
Пневмония
Пневмонии нет

Тяжелая пневмония

Любой общий признак опасности или
Втяжение грудной клетки на вдохе или
Стридор в покое
Центральный цианоз

Немедленно в стационар
Первая доза антибиотика (цефтриаксон 80 мг/кг).
Жаропонижающее при tº ≥ 38.5° (парацетамол).
Противовирусный препарат (осельтамивир, см. пункт III).
Кислород через назальный катетер со скоростью 12 л/мин.
Ребенок должен быть в тепле.

Пневмония, если:

Читайте также: