Американские рекомендации по гриппу
Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Таточенко В.К.
Американская академия педиатрии (ААП) представила описание эпидемиологической ситуации с сезонным гриппом в США, возможностей его профилактики и лечения . ААП дала рекомендации по применению противогриппозных вакцин и противовирусных лекарственных средств у детей , в том числе в группах риска. Основная цель документа повышение охвата вакцинацией детского населения, беременных женщин и медицинских работников. Даны ответы на некоторые вопросы, которые часто используют противники вакцинации .
Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Таточенко В.К.
Guidelines on Prevention and Management of Influenza in Children in 2019/2020 yrs: American Academy of Pediatrics View
American Academy of Pediatrics (AAP) has described the epidemiological situation with seasonal influenza in USA as well as possible prevention and treatment . AAP has provided guidelines on implementation of influenza vaccines and antiviral drugs in children (risk groups included). The primary goal of this document is to increase vaccination coverage of the child population, pregnant women and medical workers. Answers to several frequent anti-vaxxers questions are presented.
Мнение по проблеме
DOI: 10.15690/vsp.v18i4.2048 В.К.Таточенко
Национальный научно-практический центр здоровья детей, Москва, Российская Федерация
Рекомендации по профилактике и контролю гриппа у детей на 2019/2020 г.: позиция Американской академии педиатрии1
Таточенко Владимир Кириллович, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения диагностики
и восстановительного лечения НИИ педиатрии НМИЦ здоровья детей
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский пр-т, д. 2, стр. 1, e-mail: tatovk@yandex.ru
Статья поступила: 18.08.2019 г., принята к печати: 26.08.2019 г.
Американская академия педиатрии (ААП) представила описание эпидемиологической ситуации с сезонным гриппом в США, возможностей его профилактики и лечения. ААП дала рекомендации по применению противогриппозных вакцин и противовирусных лекарственных средств у детей, в том числе в группах риска. Основная цель документа — повышение охвата вакцинацией детского населения, беременных женщин и медицинских работников. Даны ответы на некоторые вопросы, которые часто используют противники вакцинации.
Ключевые слова: дети, вакцинация, противовирусные препараты, грипп, рекомендации, профилактика, лечение, Американская академия педиатрии.
(Для цитирования: Таточенко В. К. Рекомендации по профилактике и контролю гриппа у детей на 2019/2020 г.: позиция Американской академии педиатрии. Вопросы современной педиатрии. 2019; 18 (4): 302-304. doi: 10.15690/vsp.v18i4.2048)
зах и адекватных лечебных и профилактических мерах по минимизации их последствий. В этих условиях авторитетное коллективное мнение, основанное на данных достоверных исследований, позволяет своевременно донести до практикующего врача актуальные рекомендации. В отношении изменяющихся ситуаций с инфекционными заболеваниями, прежде всего с гриппом, это особенно важно, и эту работу на себя берет Американская академия педиатрии (ААП) — профессиональная общественная организация, объединяющая большинство педиатров США.
Рекомендации являются адаптированной (перевод автора) и сокращенной версией оригинальных рекомендаций Комитета по инфекционным болезням Американской академии педиатрии (ААР) [1].
Vladmir K. Tatochenko
National Medical Research Center of Children's Health, Moscow, Russian Federation
Guidelines on Prevention and Management of Influenza in Children in 2019/2020 yrs: American Academy of Pediatrics View
American Academy of Pediatrics (AAP) has described the epidemiological situation with seasonal influenza in USA as well as possible prevention and treatment. AAP has provided guidelines on implementation of influenza vaccines and antiviral drugs in children (risk groups included). The primary goal of this document is to increase vaccination coverage of the child population, pregnant women and medical workers. Answers to several frequent anti-vaxxers questions are presented.
Key words: children, vaccination, antiviral drugs, influenza, guidelines, prevention, treatment, American Academy of Pediatrics.
(For citation: Tatochenko Vladimir K. Guidelines on Prevention and Management of Influenza in Children in 2019/2020 yrs: American Academy of Pediatrics View. Voprosy sovremennoi pediatrii — Current Pediatrics. 2019; 18 (4): 302-304. doi: 10.15690/vsp.v18i4.2048)
С учетом важности проблемы гриппа в рекомендациях ААП представлены подробные эпидемиологические данные. В частности, отмечено, что в США в сезон 2017/2018 г. умерло от гриппа 196 детей, в 2018/ 2019 г. — 117, причем половина из них — ранее здоровые. Из числа погибших детей с известным вакцинальным статусом 80% не были привиты. Большинство летальных исходов наблюдалось при гриппе А: 43 случая с А(Н^1), 25 с А(Н3N2) и 39 с вирусом А без определения типа. С вирусом В было ассоциировано 8 летальных случаев.
Согласно данным по госпитализациям в период с 2013/2014 по 2016/2017 г., кумулятивный показатель госпитализаций на 100 000 составил 72 для детей в возрасте 0-4 лет и 20 — для детей 5-17 лет. Из 1132 госпитализированных по поводу гриппа с соответствующими данными 45% имели преморбидные заболевания, чаще всего астму или обструктивный бронхит (17,7%) и ожирение (11,4%).
Комментарий. Программа вакцинации — самая большая профилактическая программа в любой стране, поэтому ее научное обеспечение абсолютно необходимо, хотя и требует немалых затрат. Как видно, в США к этому относятся серьезно. Приведенные данные позволяют американским эпидемиологам отслеживать движение гриппозных эпидемий. Наряду с этим эпидемиологические данные позволяют подчеркнуть медико-социальное значение гриппа, которое обычно преуменьшается противниками вакцинации. Особенно обращает на себя внимание более высокий уровень госпитализации детей раннего возраста. Еще один важный вывод: грипп особенно опасен для групп риска (приведены в документе ААП).
ОХВАТ ВАКЦИНАЦИЕЙ И ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
В 2018/2019 г. охват детского населения прививками против гриппа оценивался в 45% против 38% годом ранее. В 2017/2018 г. эффективность прививок в отношении всех типов вируса составила 38%, причем у детей в возрасте от 6 мес до 8 лет показатель достигал 64%, у 9-17-летних — 28%. По отношению к вирусу А(Н^1) эффективность иммунизации была на уровне 65% (87% в возрасте от 6 мес до 8 лет и 70% у старших), к вирусу А(H3N2) — 25% (соответственно 54 и 18%), к вирусу В — 48% (соответственно 77 и 28%). В 2018/2019 г. (предварительные данные) эффективность вакцинации в отношении госпитализаций в целом для вирусов А и В составит 31% (26% у детей от 6 мес до 8 лет и 53% среди 9-17-летних). Таким образом, скорректированные показатели для всех госпитализаций равны 48% для вируса А(Н^1^т09 и 13% для A(H3N2) — низкий процент в последнем случае свидетельствует о несовпадении штаммов вируса в вакцине и циркулирующих штаммов.
Комментарий. Обращает на себя внимание высокий охват детей в США прививками от гриппа, причем цифры получены не по отчетам, а на основании выборочных исследований. В связи с этим на основании подобных исследований очень хотелось бы знать, каков охват прививками от гриппа на территории России. Согласно собственным оценкам, основанным на результатах опроса родителей госпитализированных детей, охват вакцинацией далек от значений показателя для детского населения США. Мы тратим столько сил и средств на вакцинацию, но не владеем информацией об охвате вакцинацией против гриппа (и не только гриппа!) российских детей!
Низкая эффективность вакцин к вирусу А(Н3Ы2) связана с несовпадением вакцинного и циркулирующего штаммов, но при этом в отношении другого А-вируса она достигает почти 50%. Вакцинация против гриппа пока не так эффективна, как против ряда других инфекций. Но это не означает, что к ней надо относиться со скепсисом: грипп — последняя массовая инфекция, чреватая летальным исходом, который может быть предотвращен вакцинацией.
СВОДКА РЕКОМЕНДАЦИЙ ААП
ААП рекомендует ежегодную вакцинацию всех лиц старше 6 мес жизни.
На 2019/2020 г. рекомендуются все лицензированные вакцины согласно их показаниям и противопоказаниям, для детей — по выбору — инактивированные или живые аттенуированные вакцины. ААП не отдает предпочтений какой-либо вакцине. Дети в возрасте 6-35 мес могу прививаться 0,25 или 0,5 мл соответствующих возрасту вакцин. Дети старше 3 лет должны прививаться дозой 0,5 мл. Дети в возрасте от 6 мес до 8 лет, прививаемые впервые (или получившие одну дозу до 1 июля 2019 г.), должны получить две дозы вакцины до конца октября. В остальных случаях дети должны получить одну дозу также до конца октября. Рекомендуется приложить усилия для вакцинации в эти сроки детей групп риска и их контактов.
Следует соблюдать противопоказания для применения отдельных вакцин. При аллергической реакции на предыдущую дозу дети должны быть обследованы аллергологом.
Дети с аллергией к яичному белку должны прививаться без всяких предосторожностей (кроме общих для вакцины).
Беременные женщины могут быть привиты в любые сроки беременности. Непривитых матерей следует поощрять к вакцинации, в т. ч. во время грудного вскармливания, что безопасно. ААП поддерживает обязательную вакцинацию работников здравоохранения.
Противовирусные препараты — важный фактор борьбы с гриппом, но они не заменяют вакцинацию. Наилучший эффект достигается при применении противовирусных препаратов в первые 48 ч болезни. Противовирусные препараты (ингибиторы нейра-минидазы и селективный ингибитор кэп-зависимой эндонуклеазы [последний не зарегистрирован в РФ]) следует применять:
• у госпитализированных больных вне зависимости от их вакцинального статуса с доказанным или подозреваемым гриппом независимо от длительности симптомов;
• у амбулаторных или стационарных больных с тяжелыми или прогрессирующими симптомами гриппа независимо от их длительности;
• у всех детей групп риска при симптомах гриппа любой тяжести независимо от их длительности.
Предлагается рассмотреть необходимость проведения лечения:
• у любого ранее здорового лица с доказанным или вероятным гриппом с учетом клинических данных, если лечение можно начать в течение первых 48 ч;
• у детей, члены семьи которых либо младше 6 мес, либо имеют факторы риска.
4. Противовирусная химиотерапия рекомендована
в следующих ситуациях:
• детям групп риска, которым противопоказана вакцинация;
• детям групп риска в течение 2 нед после вакцинации;
• невакцинированным членам семьи и медицинским работникам, имеющим постоянный контакт с невакцинированными детьми групп риска или с невакцинированными детьми в возрасте до 2 лет, с целью предупреждения вспышки в посещаемых ими детских учреждениях, где есть невакцинированные дети и работники;
• как дополнение к прививке у иммунодефицитных детей, которые могут не выработать иммунитета после противогриппозной вакцинации;
• как постэкспозиционная профилактика у лиц групп риска из очага гриппа;
• у детей групп риска, медицинских работников и других, если циркулирующий штамм вируса гриппа не соответствует вакцинному штамму.
В США применяется много гриппозных вакцин — как инактивированных, так и живых, аттенуирован-ных, поэтому в документе ААП им посвящен большой раздел. ААП не стремится сравнить вакцины между собой, рекомендуя прививать соответствующими возрасту вакцинами с учетом противопоказаний. Поскольку ряд вакцин содержит мертиолят (тиомерсал), ААП вслед за Всемирной организацией здравоохранения подчеркивает безопасность этого консерванта. В ряде штатов США, однако, применение вакцин с тиомерсалом для детей ограничено.
Комментарий. Не придерживаясь правил о применении только отечественных вакцин, в США доступен значительно более широкий выбор противогриппозных вакцин, чем в России. Сейчас в США доступны квадри-валентные вакцины, рекомендованные для детей. В РФ зарегистрирована вакцина Гриппол, разрешенная к применению с возраста 6 мес, тогда как вакцина Ультрикс квадри — только с 18-летнего возраста. В отношении живых вакцин ААП приводит цифры эффективности до 85%, хотя подчеркивает, что эти сведения получены в небольшом числе исследований.
В рекомендациях ААП в основном говорится о противопоказаниях к введению живых вакцин. Что касается аллергии к яичному белку — ее не считают противопоказанием (см. рекомендации выше).
Безопасность вакцинации против гриппа беременных и кормящих матерей доказана, и ААП поддерживает эту программу вместе с Американским обществом акушеров-гинекологов.
Автор статьи подтвердил отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
CONFLICT OF INTERESTS
1. Committee on Infectious Diseases. Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2019-
2020. Pediatrics. 2019 Sep 2. pii: e20192478. doi: 10.1542/ peds.2019-2478.
УТВЕРЖДАЮ
Министр здравоохранения Российской Федерации
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
М.А. Мурашко
А.Ю. Попова
Временные методические рекомендации
ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (2019-nCoV)
Версия 1 (29.01.2020)
Введение
1. Этиология и патогенез…. . 2
2. Эпидемиологическая характеристика…. 4
3. Диагностика коронавирусной инфекции . 6
3.1. Алгоритм обследования пациента с подозрением на новую
коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 6
3.2. Клинические особенности коронавирусной инфекции . 9
3.3. Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции . 10
4. Лечение коронавирусной инфекции . 12
4.1. Этиотропная терапия…. 12
4.2. Патогенетическая терапия…. 14
4.3. Симптоматическая терапия . 17
4.4. Особенности клинических проявлений и лечения заболевания у
детей…. 17
4.4.1. Особенности клинических проявлений…. 17
4.4.2. Особенности лечения…. 20
4.5. Терапия неотложных состояний при коронавирусной инфекции…. 24
4.5.1. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности….
4.5.1.1 Проведение неинвазивной и искусственной вентиляции легких….
4.5.1.2 Проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации….
4.5.2. Лечение пациентов с септическим шоком…. 26
5. Профилактика коронавирусной инфекции…. 27
5.1. Специфическая профилактика коронавирусной инфекции…. 27
5.2. Неспецифическая профилактика коронавирусной инфекции…. 28
5.3. Медикаментозная профилактика коронавирусной инфекции…. 30
6. Маршрутизация пациентов и особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 30
6.1. Маршрутизация пациентов и лиц с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 30
6.2. Особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц с подозрением на новой коронавирусную инфекцию, вызванную 2019— nCoV, и общие принципы госпитализации больного, подозрительного на заболевание коронавирусной инфекцией . 34
Приложение 1-4. 44
1
ВВЕДЕНИЕ
Появление в декабре 2019 г. заболеваний, вызванных новым коронавирусом (2019-nCoV), поставило перед специалистами в области охраны здравоохранения и врачами трудные задачи, связанные с быстрой диагностикой и клиническим ведением больных c этой инфекцией. В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания ограничены. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является пневмония, у значительного числа пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс— синдрома (ОРДС).
Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на фактических данных, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского и американского центра по контролю за заболеваемостью, а также Европейского Центра по контролю за заболеваемостью в материалах по лечению и профилактике этой инфекции.
Методические рекомендации предназначены для врачей лечебно— профилактических учреждений инфекционного профиля, а также врачей— реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционного стационара.
1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК— содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний – от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырех коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и —
HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней тяжести.
По результатам серологического и филогенетического анализа коронавирусы разделяются на три рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus и Gammacoronavirus. Естественными хозяевами большинства из известных в настоящее время коронавирусов являются млекопитающие.
До 2002 года коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). В конце 2002 года появился коронавирус (SARS-CoV), возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал ТОРС у людей. Данный вирус относится к роду Betacoronavirus. Природным резервуаром SARS-CoV служат летучие мыши, промежуточные хозяева – верблюды и гималайские циветты. Всего за период эпидемии в 37 странах по миру зарегистрировано более 8000 случаев, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 года новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV, не зарегистрировано.
В 2012 году мир столкнулся с новым коронавирусом MERS (MERS— CoV), возбудителем ближневосточного респираторного синдрома, также принадлежащему к роду Betacoronavirus. Основным природным резервуаром коронавирусов MERS-CoV являются верблюды. С 2012 года зарегистрировано 2494 случая коронавирусной инфекции, вызванной вирусом MERS-CoV, из которых 858 закончились летальным исходом. Все случаи заболевания географически ассоциированы с Аравийским полуостровом (82% случаев зарегистрированы в Саудовской Аравии). В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.
Новый коронавирус 2019-nCoV (временное название, присвоенное Всемирной организацией здравоохранения 12 января 2020 года) представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, относится к линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV).
Коронавирус 2019-nCoV предположительно является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом. Генетическая последовательность 2019— nCoV сходна с последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 70%.
Патогенез новой коронавирусной инфекции изучен недостаточно. Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении 2019— nCoV в настоящее время отсутствуют. Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможно повторное заражение.
2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой и контактный. Факторы передачи: воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные 2019-nCoV.
Установлена роль инфекции, вызванной2019-nCoV, как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. По состоянию на 23.01.2020 в одной из больниц г. Ухань выявлено 15 подтвержденных случаев заболевания среди врачей, контактировавших с больными 2019-nCoV.
Стандартное определение случая заболевания новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV
Подозрительный на инфекцию, вызванную 2019-nCoV, случай:
— наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза:
— посещение за последние 14 дней до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (главным образом г. Ухань, Китай);
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом2019-nCoV, которые в последующем заболели;
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз 2019-nCoV.
Вероятный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
— наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, ОРДС, сепсиса в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).
Подтвержденный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
1.Наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).
2. Положительные результаты лабораторных тестов на наличие РНК 2019-nCoV методом ПЦР.
3. ДИАГНОСТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
3.1. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА НОВУЮ КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ, ВЫЗВАННУЮ 2019-NCOV
Диагноз устанавливается на основании клинического обследования,
данных эпидемиологических анамнеза и результатов лабораторных исследований.
1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания,
эпидемиологического анамнеза. При сборе эпидемиологического анамнеза обращается внимание на посещение в течение 14 дней до первых симптомов, эпидемически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (в первую очередь г. Ухань, Китай), наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование2019-nCoV, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.
2. Физикальное обследование, обязательно включающее:
— оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей,
— аускультацию и перкуссию легких,
— пальпацию лимфатических узлов,
— исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки,
— термометрию,
с установлением степени тяжести состояния больного.
3. Лабораторная диагностика общая:
-выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;
-биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования;
-исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии;
— пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность;
— пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата;
— пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени.
4. Лабораторная диагностика специфическая:
4. ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
Цель: обеспечить обновление временного руководства по использованию противовирусных Препаратов для лечения и химиопрофилактики инфекции вируса нового гриппа (H1N1), и помощи клиницистам в определении приоритетов использования противовирусных препаратов для лечения или химиопрофилактики пациентов с повышенным риском связанных с гриппом осложнений. Ожидаются дополнительные пересмотры настоящих рекомендаций по противовирусному лечению по мере увеличения знаний об эпидемиологии и клинической картине инфекции вируса нового гриппа А (H1N1). Это руководство может быть адаптировано согласно местным эпидемиологическим данным и особенностям снабжения противовирусными препаратами.
Группы высокого риска: на данный момент человека из группы высокого риска осложнений от инфекция вируса нового гриппа (H1N1) можно определить так же, как и в случае с сезонным гриппом. Поскольку поступает больше эпидемиологических и клинических данных, эти группы риска могут быть пересмотрены.
- Дети до 5 лет. Риск серьезных осложнений от сезонного гриппа является самым высоким среди детей младше 2 лет.
- Взрослые от 65 лет и старше.
- Люди со следующими показателями:
- Хронические легочные (включая астму), сердечно-сосудистые (кроме гипертонии), почечные, печеночные, гематологические (включая болезнь серповидноклеточной анемии), неврологические, нервно-мышечные или метаболические расстройства (включая сахарный диабет);
- Иммуносупрессия, включая вызванную лечением ВИЧ или ВИЧ;
- Беременные женщины;
- Лица младше 19 лет, получающие долгосрочную терапию на основе аспирина;
- Пациенты домов престарелых и других учреждений для хронически больных.
Тесный контакт в данном документе определяется возникающий при уходе за лицом или проживании с лицом с подтвержденным заражением новым гриппом типа А (H1N1), с вероятностью или подозрением на эту инфекцию; или пребывание в местах с высокой вероятностью контакта с зараженными частицами и/или жидкостями тела такого лица. Примеры тесного контакта включают поцелуй или объятия, еду или питье из общей посуды, физические занятия или любой другой контакт между людьми, который может подвергнуть их воздействию распространяющихся в воздухе частиц. Тесный контакт обычно не включает в себя такие действия, как прогулка мимо инфицированного человека или пребывание напротив лица с симптомами болезни в комнате ожидания или офисе.
Специальные Рекомендации для Детей
Аспирин или содержащие аспирин продукты (например, висмута субсалицилат – PeptoBismol) нельзя вводить ни при каких случаях подтвержденной или подозреваемой инфекции вируса нового гриппа H1N1 у детей 18 лет и младше из-за риска развития синдрома Рэйе. Для снижения температуры рекомендуется лечение другими антипиретиками, такими как ацитоминофен или нестероидными жаропонижающими препаратами.
Детям до 4 лет не следует давать отпускаемые без рецепта препараты для лечения простуды без предварительной консультации врача.
Устойчивость к противовирусному лечению
Вирус нового гриппа (H1N1) по предварительным данным чувствителен (восприимчив) к препаратам на основе ингибитора нейраминидазы: занамивиру и оселтамивиру. Он устойчив к противовирусным лекарствам на основе адамантанов, амантадину и римантадину. Чувствительность вируса к противовирусным препаратам в настоящее время изучается на биологических моделях и в дальнейшем будет уточняться на основе накопленных данных
Противовирусное лечение нового гриппа (H1N1)
Для противовирусного лечения инфекции вируса нового гриппа (H1N1) рекомендуется использовать оселтамивир или занамивир.
Таблица 1. Рекомендации по использованию противовирусных препаратов могут изменяться по мере поступления данных по противовирусной эффективности, клиническому спектру болезни, о неблагоприятных случаях в результате использования противовирусных препаратов, и данных о восприимчивости к противовирусным препаратам.
Клиническая оценка - важный фактор в принятии решений относительно лечения. Людям с подозрением на новый грипп H1N1, у которых неосложненное лихорадочное заболевание, болезнь обычно не требуется лечение, если нет повышенного риска осложнений от гриппа; и в зонах ограниченного доступа к антивирусным препаратам местные органы здравоохранения могут предоставить рекомендации о приоритетности лечения внутри группы повышенного риска инфекции.
- Всем госпитализированным пациентам с подтвержденным новым гриппом (H1N1), вероятным или подозреваемым случаем этой болезни.
- Пациентом повышенного риска осложнений от сезонного гриппа (см. выше).
Если пациент не входит в группу высокого риска или не госпитализирован, для принятия решения о лечении лечащему его органу следует исходить их клинической оценки; а при оценке состояния детей следует помнить, что наибольший риск серьезных осложнений от сезонного гриппа у детей младше 5 лет грозит детям до 2 лет. У многих пациентов, у которых была инфекция вируса нового гриппа (H1N1), но которые не входили в группу риска, заболевание проходило без лечения, как в случае с типичным сезонным гриппом. Для большинства этих пациентов положительный эффект от использования противовирусных препараты может быть низким. Поэтому обследование, лечение и химиопрофилактика должны быть направлены прежде всего на людей, которые госпитализированы или находятся в группе повышенного риска осложнений от гриппа.
Как только принято решение о начале противовирусного лечения, лечение с помощью занамивира или оселтамивира должно быть начато как можно скорее после начала симптомов. Наиболее положительный эффект от противовирусного лечения, согласно исследованиям сезонного гриппа, имеется тогда, когда лечение начато в течение 48 часов после начала болезни. Однако, некоторые исследования лечения госпитализированных пациентов с сезонным гриппом оселтамивиром указали на положительные результаты, включая сокращения смертности или продолжительности госпитализации даже для пациентов, лечение которых было начата спустя больше чем 48 часов после начала болезни. Рекомендуемая продолжительность лечения составляет пять дней. Дозы противовирусных препаратов, рекомендуемые для лечения инфекции вируса нового гриппа H1N1 для взрослых и детях от 1 года и старше, остаются теми же, что и для лечения сезонного гриппа (Таблица 1). Использование оселтамивира для детей менее 1 года было недавно одобрено Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) США согласно Разрешению на использование в чрезвычайной ситуации (EUA); и дозировка для детей этой категории основана на возрастных показателях (Таблица 2) (См. Разрешение на использование Тамифлю (оселтамивира) в чрезвычайной ситуации).
Важно: В районах, где продолжается активность сезонного гриппа, особенно с оселтамивир-устойчивыми вирусами сезонного гриппа человека типа А (H1N1), более желательным может быть применение занамивира или комбинации оселтамивира и римантадина или амантадина, которое обеспечит адекватное лечение или химиопрофилактику для пациентов с инфекцией вируса сезонного гриппа человека типа А (H1N1).
Противовирусная химиопрофилактика нового гриппа (H1N1)
Для противовирусной химиопрофилактики инфекции нового гриппа (H1N1) рекомендуется использовать оселтамивир или занамивир (Таблица 1). Продолжительность постконтактной противовирусной химиопрофилактики составляет 10 дней после последнего известного контакта с новым гриппом (H1N1). Определение постконтактной химиопрофилактики основано на тесном контакте с человеком с подтвержденной, вероятной или подозреваемой инфекцией вируса нового гриппа типа А (H1N1) во время протекания инфекционного периода данного заболевания. Согласно проведенным исследованиям, инфекционный период у людей, зараженных вирусом нового гриппа типа А (H1N1), как предполагается, аналогичен инфекционному периоду при сезонном гриппе. В случае с сезонным гриппом исследования показали, что люди могут передавать инфекцию, начиная за 1 день до развития симптомов, и до 7 дней после того, как заболели. Дети, особенно малолетние, потенциально могут оставаться заразными в течение более длительных периодов. Тем не менее, в рамках данного руководства, инфекционный период определен как: 1 день до и семь дней после начала болезни. Если контакт произошел с больным, болезнь которого началась раньше, чем за 7 дней до контакта с лицом, по отношению к которому рассматривается возможность лечения противовирусными препаратами, то в таком случае в химиопрофилактике нет необходимости. Для предконтактной химиопрофилактики противовирусные лекарства следует давать во время вероятного периода контакта с инфекцией, и продолжать давать в течение 10 дней после последнего известного контакта человека с инфекцией вируса нового гриппа (H1N1) на время инфекционного периода этих болезней. Оселтамивир также может использоваться для химиопрофилактики согласно Разрешению на использование в чрезвычайной ситуации (EUA) для детей до 1 года (см. Дети до 1 года).
Применение постконтактной противовирусной химиопрофилактики с оселтамивиром или занамивиром может быть рассмотрено для следующих случаев:
- Тесные контакты заболевших (с подтвержденной, вероятной или подозреваемой инфекцией), подверженных высокому риску осложнений от гриппа
- Медицинский персонал, работники органов здравоохранения, или первые респонденты, у которых был подтверждённый, незащищенный тесный контакт с человеком с инфекцией (подтвержденной, вероятной или подозреваемой) вируса нового гриппа (H1N1) во время инфекционного периода данного человека.
Пердконтактную противовирусную химиопрофилактику следует применять только в определенных случаях и при консультации с местным медицинским или здравоохранительным органом. Определенные лица с постоянным профессиональным риском контакта, которые также подвержены повышенному риску осложнений от гриппа (например, медицинский персонал, работники органов здравоохранения или первые респонденты, которые работают в сообществах со вспышками гриппа H1N1), должны тщательно следовать руководящим принципам по применению соответствующих СИЗ или рассмотреть возможность временного перевода по службе.
Использование противовирусных препаратов для контроля за вспышками нового гриппа H1N1
Использование противовирусных препаратов для лечения и химиопрофилактики гриппа было краеугольным камнем в вопросе контроля вспышек сезонного гриппа в домах престарелых и других учреждениях долгосрочного медицинского ухода. (см. MMWR: Предупреждение и контроль за гриппом: Рекомендации консультативного комитета по методам иммунизации (ACIP), 2008). На данный момент подобные учреждения не сообщали ни об одной вспышке нового гриппа типа А (H1N1). Однако, если такие вспышки имели место, рекомендуется больных пациентов лечить оселтамивиром или занамивиром, и химиопрофилактику с применением оселтамивира или с занамивира начать как можно раньше для уменьшения распространения вируса, - как это рекомендуется в случае со вспышками сезонного гриппа в подобных учреждениях. Химиопрофилактику нужно провести всем небольным пациентам и продолжат минимум 2 недели. Если наблюдение показывает, что новые случаи заражения продолжают происходить, химиопрофилактику следует продолжать в течение еще примерно 7 дней после начала болезни у последнего пациента. В дополнение к противовирусному лечению другие меры контроля за вспышками включают надлежащий контроль за инфекцией, определение контингента пациентов с подтвержденным или подозреваемым гриппом, ограничение передвижения сотрудников между палатами или зданиями, и ограничение контактов между больным персоналом или посетителями и пациентами, а также активный надзор за новыми случаями. Медицинским руководителям учреждений долгосрочного медицинского ухода следует пересмотреть свои планы по контролю за вспышками гриппа. Дополнительное руководство по мерам контроля за инфекцией в учреждениях долгосрочного ухода можно найти по адресу: Использование противовирусного лечения в целях контроля за вспышками гриппа в учреждениях.
Дополнительно в домах престарелых противовирусная химиопрофилактика также может рассматриваться как средство по контролю за вспышками гриппа в других учреждениях закрытого или полузарытого характера (например, исправительные учреждения или иные учреждения, где люди живут в непосредственной близости друг от друга).
| Таблица 1. Рекомендуемые дозировки при противовирусном лечении или химиопрофилактики инфекции нового гриппа (H1N1). (Таблица извлечена из Руководящих принципов по сезонному гриппу Американского общества инфекционных болезней ). | |||
| Препарат, группа | Лечение | Химиопрофилактика | |
| Оселтамивир | |||
| Взрослые | Капсула по 75 мг дважды в день в течение 5 дней | Капсула на 75 мг один раз в день | |
| Дети ≥ 12 месяцев | 15 кг или меньше | 60 мг в день деленное на 2 дозы | 30 мг один раз в день |
| 15-23 кг | 90 мг в день деленное на 2 дозы | 45 мг один раз в день | |
| 24-40 кг | 120 мг в день деленное на 2 дозы | 60 мг один раз в день | |
| > 40 кг | 150 мг в день деленное на 2 дозы | 75 мг один раз в день | |
| Занамивир | |||
| Взрослые | Две ингаляции по 5 мг (общее количество на 10 мг) дважды в день | Две ингаляции по 5 мг (общее количество на 10 мг) один раз в день | |
| Дети | Две ингаляции по 5 мг (общее количество на 10 мг) дважды в день (7 лет и старше) | Две ингаляции по 5 мг (общее количество на 10 мг) один раз в день (5 лет и старше) | |
Дети до года подвержены высокому риску осложнений от инфекции вируса сезонного гриппа человека. Особенности инфекции вируса нового гриппа человека (H1N1) продолжают изучаться, и неясно, подвержены ли малолетние дети повышенному риску осложнений, связанных с инфекцией вируса нового гриппа (H1N1), в сравнении со старшими детьми и взрослыми. Использование оселтамивира для детей малдше 1 года не лицензировано. Однако, ограниченные данные о безопасности использования оселтамивира при лечениеи сезонного гриппа у детей до 1 года показывают, что неблагоприятные эффекты случаются редко.
Поскольку среди младенцев имеется высокий уровень заболеваемости и смертности от гриппа, то может быть полезно лечение младенцев с инфекцией вируса нового гриппа (H1N1), используя оселтамивир. (Таблицаы 2 и 3, Разрешение на использование Тамифлю (оселтамивира) в чрезвычайной ситуации).
| Таблица 2. Рекомендуемые дозировки при противовирусном лечении детей до 1 года с использованием оселтамивира. | |
| Возраст | Рекомендуемая доза лечения на 5 дней |