Анализ на резистентность гепатит с

Понимание принципов появления лекарственно-устойчивых вирусов имеет решающее значение при использовании целенаправленной антивирусной терапии. Лучший пример этих принципов можно почерпнуть из исследования ВИЧ. Как и ВИЧ, ВГС представляет собой вирус РНК приблизительно 9,5 килобаз, который

очень быстро реплицируется (миллиарды вирусов ежедневно). Производство каждого нового вируса осуществляется ферментом, который в среднем вызывает от 1 до 3 ошибок на цикл репликации. Многие из этих ошибок либо не влияют на продукт вируса потомства, либо приводят к вирусам потомства, которые не являются реплицируемыми (т. е. мертвыми вирусами).

Однако для некоторых новых вирусов ошибки транскрипции приводят к изменениям в критических областях кодирования, которые могут случайно, изменить восприимчивость вируса к 1 или более лекарственным средствам, используемым для лечения вируса.

Появление таких лекарственно-устойчивых вирусов чаще всего происходит, когда уровни лекарственного средства являются субтерапевтическими, тем самым создавая избирательное давление для устойчивых вирусов, которые появляются как доминирующие виды. Эти вновь образованные устойчивые вирусы обладают преимуществом селективного роста, которое позволяет им реплицироваться в присутствии противовирусных препаратов.

В подгруппе пациентов с хронической инфекцией HCV вирусные варианты, содержащие замены, связанные с резистентностью к противовирусным препаратам, действующим на ВГС (DAA), обнаруживаются до антивирусной терапии и, особенно в случае схем, содержащих ингибитор NS5A, могут отрицательно влиять на ответ лечения. Такие замены часто упоминаются как базовые, связанные с резистентностью (RAS).

В случае, когда применяемая схема ПППД терпит неудачу, резистентные вирусы также селектируются, увеличиваются в количестве. Эти вирусы содержат нуклеотидные замены, которые обозначают как связанные с лечением RAS.

При неудачах с применением схем, содержащих ПППД класса NS5A и NS3, часто обнаруживаются замены, связанные с резистентностью к ингибиторам NS5A и NS3. Напротив, нуклеотидные замены, связанные с резистеностью к ингибиторам NS5B, встречаются редко при неудачах лечения с применением схем с NS5B, не более 1%. Это вероятно связано с высококонсервативной областью каталитического центра, связывающего нуклеотиды, что делает замены в этой области чрезвычайно редкими.

Величина отрицательного воздействия RAS, как базовых, так и связанных с лечением, варьирует в зависимости от режима (применяемых совместно препаратов); факторов пациента, влияющих на ответ (цирроз); кратное уменьшение потенциальных возможностей конкретной RAS.

Учитывая эти соображения, тестирование RAS само по себе не будет определять оптимальный выбор режима ПППД. Кроме того, препарат, который, как ожидается, подвергнется значительной потере активности в присутствии RAS, тем не менее может быть использован в специфических клинических условиях или режимах.

Конкретные рекомендации по использованию RAS-тестирования в клинической практике

Тестирование замен, связанное с устойчивостью к NS5A, рекомендуется для пациентов с генотипом 1a, наивных пациентов и с опытом лечения. Если RAS NS5A присутствует, необходимо добавить рибавирин, исходя из массы тела, продлить лечение до 16 недель или использовать другую рекомендованную терапию.

Исследование замен, связанное с устойчивостью к NS5A, может быть рассмотрено для пациентов с генотипом 1a, проходивших лечение, без цирроза. Если более чем 100-кратная потеря чувствительности присутствует, необходимо добавить рибавирин, исходя из массы тела, продлить лечение до 12 недель или использовать другую рекомендованную терапию.

У пациентов с генотипом 1а и циррозом при более чем 100-кратной потере чувствительности, необходимо добавить рибавирин, исходя из массы тела, продлить лечение до 24 недель или использовать другую рекомендованную терапию.

Исследование замен, связанное с устойчивостью к NS5A, рекомендуется пациентам с 3 генотипом, опытом лечения (с циррозом или без него) и наивным пациентам с циррозом. Если присутствует Y93H, необходимо добавить рибавирин, исходя из массы тела.

Исследование замен, связанное с устойчивостью к NS5A, рекомендуется пациентам с 3 генотипом, опытом лечения, без цирроза. Если присутствует Y93H, необходимо добавить рибавирин, исходя из массы тела.

У наивных пациентов с 3 генотипом и циррозом, если присутствует Y93H, необходимо добавить рибавирин, исходя из массы тела, или использовать другую рекомендованную терапию.

Конкретные клинические ситуации, в которых тестирование RAS не рекомендуется

Тестирование RAS не рекомендуется для пациентов с генотипом 1b.

Тестирование RAS не рекомендуется для пациентов с генотипом 1, 2, 3, 4, 5 или 6, в отношении которых решается вопрос о назначении глекапревир / пибрентасвир в течение 8, 12 или 16 недель.

Тестирование NS5A RAS не рекомендуется для пациентов с генотипом 1b.

Тестирование NS5A RAS не рекомендуется для наивных пациентов с генотипом 1а.

Тестирование NS5A RAS не рекомендуется для наивных пациентов с генотипом 1а или 1b без цирроза, с вирусной нагрузкой менее 6 млн МЕ/мл, относительно которых решается вопрос о 8-недельном курсе лечения.

Тестирование RAS не рекомендуется для наивных или получавших лечение пациентов с генотипом 1 или 4 соответственно.

Тестирование RAS не рекомендуется для пациентов с генотипом 1, 2, 4, 5 или 6 инфекций, относительно которых решается вопрос о лечении в течение 12 недель.

Тестирование RAS не рекомендуется для пациентов с генотипом 1, 2, 3, 4, 5 или 6 инфекций, относительно которых решается вопрос о лечении в течение 12 недель.

Определение мутаций устойчивости вируса гепатита В к противовирусным препаратам

Лекарственная устойчивость (резистентность) – природная или приобретенная способность возбудителя болезни сохранять жизнедеятельность при воздействии на него лекарственных средств. Как правило, лечение ХГВ проводится с применением аналогов нуклеозидов/нуклеотидов – ингибиторов РНК-зависимой ДНКполимеразы (обратной транскриптазы), которая кодируется Р-геном ВГВ. Противовирусный препарат встраивается в вирусный геном в процессе обратной транскрипции, и конкурентно ингибирует вирусную репликацию, т. о. эти лекарственные препараты эффективно снижают вирусную нагрузку у больных ХГВ. При возникновении некоторых точечных мутаций в Р-гене ВГВ аналоги нуклеозидов/нуклеотидов теряют способность встраиваться в растущую цепь ДНК вследствие конформационного изменения локуса связывания обратной транскриптазы. Мутации лекарственной устойчивости подразделяются на:

основные (первичные) – мутации, снижающие чувствительность к противовирусному препарату;
компенсаторные (вторичные) – мутации, которые компенсируют функциональные дефекты активности полимеразы, связанные с появлением первичной мутации.

Мутации устойчивости определяются по номеру позиции аминокислоты в домене обратной транскриптазы, причем аминокислота дикого типа указывается слева от номера аминокислоты, вариант мутации устойчивости – справа. Например, M204I – замена метионина, аминокислоты дикого типа, в 204 положении домена обратной транскриптазы на аминокислоту изолейцин, наличие которой в данной позиции ассоциировано с возникновением мутации лекарственной устойчивости.

Информация о наличии мутаций лекарственной устойчивости в геноме ВГВ необходима при выборе препаратов противовирусной терапии у пациентов, ранее получавших аналоги нуклезидов/нуклеотидов.

Показания к обследованию

Исследование предназначено для больных ХГВ в определенных случаях перед началом противовирусной терапии и во время приема противовирусных препаратов (Табл. 8).

Критерии назначения исследований для определения устойчивости ВГВ к противовирусным препаратам

Стадия ПВТ	Характеристика пациента	Назначение исследования
До начала ПВТ	Пациент лечения ранее не получал	Нет
	Ранее прерванное лечение	Да
	Неудачное лечение	Да
Во время приема ПВП	Первичная резистентность (12 неделя ПВТ)	Да*
Во время приема ПВП	Вирусологичесий рецидив	Да

*Если пациент сохраняет приверженность к лечению.

Материал для исследования Плазма крови.

Методы лабораторных исследований

В клинической диагностике определение мутаций устойчивости вируса гепатита В к противовирусным препаратам включает ПЦР-амплификацию ревертазного домена Р-гена ВГВ и последующий анализ специфичных нуклеотидных последовательностей методами:

прямого секвенирования амплифицированного фрагмента. Данный метод способен выявлять мутации устойчивости, если доля популяции вируса с мутацией составляет более 20%. Метод позволяет идентифицировать все мутации, включая дополнительные потенциальные компенсаторные и новые неизвестные;

Особенности интерпретации результатов

В результате проведенного исследования врач получает информацию по каждой аминокислотной позиции, ассоциированной с мутацией лекарственной устойчивости, и клиническую интерпретацию результатов исследования:

ВГВ может быть устойчив к определенному противовирусному препарату, т. е. в ревертазном домене Р-гена ВГВ выявлены основные мутации устойчивости к этому препарату;
ВГВ может быть чувствителен к противовирусному препарату, т. е. мутации устойчивости не обнаружены;
у ВГВ возможно возникновение устойчивости к противовирусному препарату, т. е. выявлены только компенсаторные (вторичные) мутации устойчивости к этому препарату, основных мутаций не обнаружено.

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

! Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

РНК-вирус проникает в клетки печени и вызывает болезнь – гепатит С. Заболевание проходит в острой и хронической форме. Для него характерно протекание без видимых признаков. Такое течение объясняется высокой способностью вируса к мутации и появлению различных видов. Это помогает патогену приспосабливаться к организму хозяина и ускользать от иммунной защиты.

Исследования на ранних стадиях развития не дает результата. Качественный анализ ПЦР на гепатит С проводят, чтобы выявить патоген, и начать вовремя лечение.

О чем я узнаю? Содержание статьи.

Что такое качественный анализ на гепатит С?

Гепатит С – серьезное заболевание, при хроническом развитии которого возникает цирроз и рак печени. Ученые длительное время не могут разработать вакцину от болезни, несмотря на изучение особенностей строения HCV. Многообразие видов патогена слабо поддается изучению.

Только с помощью лабораторных исследований можно обнаружить поражение органа, и предупредить инфицирование окружающих. С этой целью проводят качественный анализ ПЦР на гепатит С.

Носитель в течение многих лет может быть инфицирован и не подозревать о болезни. Качественный анализ предполагает проведение в лаборатории полимеразной цепной реакции крови пациента на наличие РНК вируса. Диагностика проводится на сверхчувствительном медицинском оборудовании, которое помогает его обнаружить.

Что показывает качественный анализ?

Качественное обследование с помощью ПЦР обладает достоинствами перед другими методами:

даннй метод помогает выявить генетический материал патогена на ранних стадиях;
показывает вид возбудителя;
используется система тестов, нет необходимости высеивать материал в питательной среде;
обладает высокой скоростью диагностики возбудителя: результат анализа будет готов через 5 часов;
выявляет скрытую инфекцию.

Качественный анализ назначают при профилактическом осмотре, когда имеются показания на его проведение. Он проводится во время лечения, после выздоровления. С его помощью подтверждают наличие или отсутствие антител вируса гепатита С в крови.

количественное содержание генотипа HCV;
качественные характеристики вирусной РНК;
генотипирование.

Диагностику проводят повторно для подтверждения результата с более чувствительным реагентом.

Показания к исследованию

Для проведения качественной ПЦР нужны предпосылки для ее назначения:

сексуальная связь с лицом, который инфицирован вирусом гепатита;
цирроз печени;
обязательное обследование перед оперативным вмешательством;
проведение вакцинации против вируса гепатита В;
плановое обследование работников медицинских учреждений, садов, школ.

Если у пациента видны явные признаки гепатита:

желтизна кожных покровов, белков глаз;
боль в правом подреберье;
усталость;
увеличение в размерах печени;
тошнота.

Вирус гепатита С проникает в клетки печени через кровеносные сосуды. Патоген может попасть при гемодиализе, при пользовании инфицированной иглой, при нанесении татуировки, в стоматологических и косметических кабинетах.

Возможна передача вируса новорожденному от инфицированной матери, если происходит травмирование кожи ребенка при родах. Качественный анализ выявляет вирус и указывает на второстепенные признаки: наличие в крови больного антител.

Расшифровка результатов

Врач-гепатолог или инфекционист проводит расшифровку результатов ПЦР и ИФА на гепатит С. Полученные данные подтверждаются комплексным обследованием:

биохимическим анализом;
УЗИ органа;
биопсией печеночных тканей.

Опираясь на полученные данные, врач подтверждает или отрицает гепатит С.

Стандартная чувствительность теста на ПЦР колеблется в пределах 10-500 МЕ/мл. Анализ не дает результата, если она ниже указанного параметра.

Количественный анализ ПЦР показывает вирусную нагрузку: концентрацию патогена в человеческом организме (сколько фрагментов флававируса в 1 мл крови). Такой метод обследования назначают перед началом комплексной терапии и на 12 неделе заболевания. Он помогает:

Выявить степень болезни. Если концентрация вируса в крови пациента высокая, возможна передача инфекции другим лицам.
Назначить противовирусную терапию, выбрать нужный метод лечения.
Сделать прогноз выздоравления.

Важно определить генотип, так как патоген постоянно мутирует и приспосабливается к организму. Известно 11 типов, на территории РФ выявлены три: 1, 2, 3. Обследование покажет тип вирусной инфекции.

При расшифровке пишут:

РНК обнаружено;
РНК не обнаружено (болезнь не выявлена);
тип флававируса;
количественный состав (концентрацию в крови);
название теста.

Если гепатит С обнаружен в биологическом материале пациента, врач назначает повторное исследование, чтобы исключить ошибку. Обследование биоматериала делают от 1 до 5 дней. Срок исполнения зависит от загруженности персонала.

Присутствие флававируса и антител к нему свидетельствует о продолжительном течении болезни, которая перешла в хроническую стадию. Ложные показания бывают у беременных женщин и у людей, имеющих другие инфекционные заболевания.

Качественный анализ не обнаружил гепатит С. Отрицательное значение означает, что в крови отсутствуют РНК вируса. Утомляемость и другие признаки возможно связаны с протеканием другой инфекции в организме и требуют дальнейшего изучения.

Что делать, если РНК вируса гепатита С обнаружено?

Если вирус обнаружен в крови, нельзя отчаиваться и впадать в панику. В 20 процентах болезнь излечивается самостоятельно. Антитела не всегда свидетельствует о том, что вы болеете гепатитом С. Случаются ошибки при лабораторных исследованиях. Доброкачественные и злокачественные опухоли, инфекционные очаги в организме, проведенная ранее вакцинация смазывают картину ПЦР.

Раннее обнаружение помогает вовремя остановить болезнь. Назначают противовирусную терапию. Препараты помогают вылечить хроническое заболевание в течение 3-6 месяцев.

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Кичатова Вера Сергеевна, Кюрегян Карен Каренович

В аналитическом обзоре рассмотрены современные представления о значимости мутаций в геноме вируса гепатита С, ассоциированных с лекарственной резистентностью к препаратам прямого действия, актуальность выявления этих полиморфизмов при выборе схемы лечения гепатита С.

Modern view on resistance to direct antiviral drugs in the treatment of viral hepatitis C: analytical review

This analytical review describes the actual knowledge of significance of hepatitis C virus resistance-associated substitutions to direct-acting antiviral therapy and relevance of their testing prior to therapy.

Современный взгляд на резистентность к препаратам прямого противовирусного действия при лечении вирусного гепатита С

вирусный гепатит С, лечение хронического гепатита С, препараты прямого противовирусного действия, мутации, ассоциированные с лекарственной резистентностью

Для цитирования: Кичатова В.С., Кюрегян К.К. Современный взгляд на резистентность к препаратам прямого противовирусного действия при лечении вирусного гепатита С // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 2. С. 64-71. 15 МЕ/мл [7, 8]. УВО свидетельствует об элиминации вируса из организма и прогнозирует последующую вероятную остановку фибротического процесса в печени [9].

Начиная с 1991 г. для лечения ВГС использовали препараты как стандартного, так и пегилированного интерферона а (пег-ИФН-а), а впоследствии - его комбинацию с рибавирином (РБВ) [10]. Достичь УВО удавалось лишь в 40-50% случаев при инфицировании ВГС 1-го генотипа и в 75-80% - при инфицировании 2-м и 3-м генотипами ВГС 12. Благодаря достижениям в области молекулярной биологии были разработаны новые противовирусные препараты, нацеленные на определенные этапы жизненного цикла ВГС за счет подавления функции неструктурных белков вируса.

Выделяют 4 группы препаратов, различающихся в зависимости от мишени и механизма действия: ингибиторы вирусной протеазы N53; ингибиторы белка N558, участвующего в формировании репликативного комплекса ВГС; нуклеотид-ные и ненуклеотидные ингибиторы РНК-полимеразы N555 и комбинированные препараты [14]. Эти группы лекарственных средств обозначаются как препараты прямого противовирусного действия (ПППД), их появление в 2011 г. ознаменовало начало новой эры лечения ХГС [15].

При выборе схемы лечения ХГС (препараты, их сочетание, продолжительность курса лечения) учитываются такие факторы, как генотип вируса, предыдущий опыт лечения/его отсутствие, наличие/стадия ЦП и т.д. Одобренные в Российской Федерации схемы лечения представлены в Рекомендациях по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С 2017 г., разработанных экспертной группой по вопросам вирусных гепатитов [8].

Варианты вируса, связанные с лекарственной резистентностью

Благодаря использованию ПППД последнего поколения при лечении ХГС удается достичь УВО более чем у 95% пациентов. Но все же для доли пациентов противовирусная терапия оказывается неэффективной [7]. Неудачи терапии обусловлены сочетанием нескольких неблагоприятных факторов, одним из них является феномен лекарственной резистентности ВГС.

Анализ Европейской базы данных по резистентности к ПППД показал, что при отсутствии УВО в 83% случаев в участках генома вируса, кодирующих белки-мишени для действия ПППД, обнаруживали одну или несколько аминокислотных мутаций [23]. Вирусные частицы, содержащие подобные мутации, принято называть вариантами, связанными с резистентностью, - RAV (Resistance Associated Variant), а сама аминокислотная замена в вирусном белке, приводящая к возникновению лекарственной устойчивости, обозначается как RAS (Resistance Associated Substitution).

Таблица 1. Препараты прямого противовирусного действия (ПППД), зарегистрированные в Российской Федерации для лечения хронического гепатита С

Класс Препарат Чувствительные к пре- Особенности Источник

препаратов парату генотипы ВГС

Ингибиторы протеазы NS3/NS4a Симепревир 1 и 4 Рекомендован к применению EAS в 2016 г. [17]

Нарлапревир + ритонавир1 1 Первый российский ПППД для лечения ХГС [18]

Асунапревир 1 Не имеет регистрации FDA3 [19]

Ингибиторы NS5a Даклатасвир Пангенотипическое действие Рекомендован к применению EASL в 2016 г. [20]

Ингибиторы по-лимеразы NS5b Софосбувир Пангенотипическое действие Рекомендован к применению EASL в 2016, 2018 гг. [21]

Комбинирован- Дасабувир; омбитасвир + паритапре- 1 Рекомендованы к примене- [22]

ные препараты вир + ритонавир!' 2 нию EASL в 2016, 2018 гг.

Примечание. 1 - ритонавир - фармакокинетический усилитель;2 - дасабувир - ингибитор полимеразы NS5b; омбитасвир -ингибитор NS5a; паритапревир - ингибитор NS3/NS4a;3 - Food and Drug Administration - Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США.

Основные факторы, приводящие к появлению RAS, -высокая частота возникновения ошибок (мутаций) в геноме из-за отсутствия корректирующей активности у РНК-полимеразы вируса (в среднем 1 ошибка на каждую новую вирусную частицу) и высокая скорость репликации вируса (более чем 1012 вирусных частиц в день с периодом полужизни 2-5 ч). В результате каждый день в инфицированном организме появляется около 8,7х1010 копий вирусов с единичными нуклеотидными заменами. Среди них присутствуют как нежизнеспособные частицы, так и варианты, способные успешно размножаться и вызывать резистентность к ПППД [24, 25]. В итоге все вирусные частицы, циркулирующие в инфицированном организме, являются близкородственными вариантами, геном которых отличается на 5-10%, и совокупность этих вирусных частиц принято обозначать как квазивид [26].

Среди способов выявления RAV выделяют фенотипи-ческие и генотипические методы исследования [27]. При фенотипических методах резистентность определяется изменением чувствительности вируса к препарату в условиях in vitro: концентрация лекарственного препарата, необходимая для подавления репликации на 50% (IC50) или 90% (IC90) дикого типа вируса сравнивается с аналогичными показателями для вируса, содержащего RAS. В зависимости от кратности изменения эффективной концентрации лекарственного вещества, необходимой для подавления репликации RAV, мутации классифицируют как слабые (если IC50 RAV больше IC50 дикого типа в 2-10 раз), средние (в 11-100 раз) и сильные (>100 раз) [28]. Под генотипиче-ским исследованием подразумевают применение одного из методов секвенирования [популяционное, нового поколения (NGS) или клональное] для определения индивидуальной картины встречаемости RAS у конкретного пациента [27].

Все разрабатываемые лекарственные препараты проходят доклиническую оценку возможности селекции резистентных вариантов вируса. Несмотря на то что данные, полученные in vitro, не всегда сопоставимы с последующими результатами, полученными в клинической практике, оценка мутационного профиля ВГС и селекции резистентных вариантов является обязательным этапом доклинических исследований каждого ПППД. Именно исследования in vitro являются первым источником данных о фенотипе того или иного генетического варианта ВГС. Дальнейшие сведения о значимости RAS накапливаются по мере применения лекарственного препарата в клинической практике.

Проблеме существования RAS ВГС посвящено множество исследований, описывающих порядка 47 позиций, аминокислотный (aa) полиморфизм в которых в той или иной степени ассоциирован с лекарственной резистентностью к ПППД. Значимость этих позиций варьирует в зависимости от конкретного препарата и генотипа ВГС [16, 24].

Данные по частоте встречаемости RAS у ранее не леченных пациентов варьируют в дольно широком диапазоне: от 8,6 до 58,7% исследуемых последовательностей содержат как минимум один вариант RAS [29, 30]. По-видимому, такой разброс данных связан с различным подходом к формированию исследуемой выборки и зависит от выбранных для анализа генотипов, белков ВГС, а также количества RAS, вклю-

ченных в исследование как значимые. D. WyLes отмечает, что клиницистам следует акцентировать внимание только на тех RAS, для которых показатель IC50 в 10 и более раз выше IC50 дикого типа (>10xFC). Таким образом, автор выделяет всего 4 значимые аминокислотные позиции в белке NS3: Q80K (для субтипа 1а), R155, А156, D168 (для 1-го генотипа); 4 аминокислотные позиции в белке NS5a: M28, Q30, L31, Y93 (для субтипа 1а), L31, Y93 (для субтипа 1b), A30, Y93 (для 3-го генотипа) и ни одной клинически значимой аминокислотной позиции в белке NS5b [31]. Частота выявления мутаций в описанных аминокислотных позициях и их клиническое значение при назначении ПППД у ранее не леченных пациентов представлены в табл. 2.

При клинических испытаниях ПППД регулярно проводят сбор образцов крови пациентов для фенотипического и генотипического анализа резистентности к ПППД. Фено-типический анализ можно проводить на смеси изолированных клонов вируса с учетом персистенции ВГС в инфицированном организме в виде квазивида [33]. Сбор материала проводят до начала лечения, во время рецидива, а также после прекращения лечения при отсутствии достижения УВО [27].

Диагностика мутаций в геноме вируса гепатита С, связанных с лекарственной резистентностью к препаратам прямого противовирусного действия

В рекомендациях EASL 2018 г. указано, что при назначении рекомендуемых современных схем лечения ХГС нет необходимости в проведении первичной диагностики на наличие RAS. Однако в районах, где эти режимы лечения пока недоступны (или они не покрываются медицинской страховкой), но есть возможность свободного проведения данного вида тестирования, следует придерживаться предыдущих рекомендаций EASL 2016 г. [7]. Согласно рекомендациям EASL 2016 г., в связи с ограниченным доступом к тестированию резистентности и отсутствием однозначного, стандартизированного метода детекции и интерпретации RAS систематическое проведение исследований по поиску RAS до начала противовирусной терапии не рекомендуется. Исключение составили 7 аа позиций (табл. 3), ассоциированных с резистентностью к ингибиторам NS5a генотипов ВГС 1а и 3а, и только лишь при наличии у лечащего врача свободного доступа к надежным тестам на резистентность. При детекции рекомендуется использовать метод популяционного секвенирования, который дает неколичественный результат (мутация выявлена или не выявлена), или метод глубокого секвенирования с отсечкой 15% (следует определять как выявленные только те RAS, которые представлены более чем в 15% полученных последовательностей) [34].

Аналогично в отечественных рекомендациях по лечению и диагностике ВГС-инфекции, вышедших в 2017 г., указывается, что в связи с ограниченной возможностью тестирования, а также с высоким уровнем достижения УВО при назначении современных ПППД нет строгой необходимости в данном виде диагностики у ранее не получавших терапию пациентов. Однако при планировании курса лечения симе-

Здесь и в табл. 3: СИМ - симепревир; ПТВ - паритапревир; ГРЗ - гразопревир; ГЛК - глекапревир; ВОК - воксилапревир; ЛЕД - ледипасвир; ОМБ - омбитасвир; ЭЛБ - элбасвир; ДАК - даклатасвир; ВЕЛ - велпатасвир.

Таблица 2. Частота выявления RAS при назначении препаратов прямого противовирусного действия у ранее не леченных пациентов с хроническим гепатитом С (адаптировано из [24, 31, 32])

Класс Генотип Дикий тип и по- RAS Препарат, для которого данная Частота выявления

препаратов ВГС зиция аа RAS имеет клиническое значение1 RAS (%)2

Рассказывает Анна Киселева,

гастроэнтеролог

Вирус гепатита С (HCV) - единственный вирус рода Hepadnovirus в семействе Flaviviridae, который имеет в своем составе цепочку рибонуклеиновой кислоты (РНК).

Диагноз HCV инфекции можно заподозрить при повышенной активности печеночных ферментов в сочетании с факторами риска. Но, несмотря на это, особенностью заболевания является скрытая форма течения: на протяжении длительного периода у заболевшего могут не проявляться симптомы, указывающие на наличие вируса.

Для подтверждения диагноза необходимо сделать ряд тестов, в том числе и анализ крови РНК вируса гепатита С. Однако у некоторых пациентов возможны отрицательные результаты исследований, поэтому следует провести повторное исследование как минимум через 6 месяцев.

Лабораторная диагностика гепатита С

Лабораторная диагностика основана на выявлении специфических маркеров инфицирования вирусом (РНК вируса гепатита С, антител).

Этапность лабораторной диагностики:

при превышении двух норм показателей биохимического спектра сыворотки крови: АСТ, АЛТ, ЩФ и общего билирубина - проводят иммунно-ферментный анализ крови на анти-HCV;
при выявлении антител к вирусному гепатиту С проводится следующий этап диагностики - определение РНК вируса гепатита С в сыворотке крови методом ПЦР;
при повышенных показателях печеночных проб, положительном результате иммунно-ферментного анализа и полимеразно-цепной реакции проводят клиническую диагностику, подбор противовирусной терапии и осуществляют контроль за эффективностью лечения гепатита С;
при превышении нормы показателей печеночных проб и отрицательного результата иммунно-ферментного анализа и в случае превышения нормы в показателях печеночных проб, отрицательного результата полимеразно-цепной реакции и положительного результата иммунно-ферментного анализа проводят динамическое наблюдение за пациентом один раз в 6 месяцев на протяжении 2 лет.

Клиническая диагностика гепатита С

Диагноз острого гепатита С ставится на основании клинических (увеличение печеночных проявлений – телеактоэктазии, печеночные ладони, увеличение размеров печени и селезёнки), вирусологических (наличие в крови РНК вируса и/или антител), биохимических (повышенный уровень активности аминотрансфераз-АСТ и АЛТ, билирубина) данных, имеющих четкую связь с парентеральными манипуляциями за первые месяцы до его развития: хирургическими операциями, переливанием крови, инъекцией наркотических средств и т.п.

К сожалению, у большинства больных отсутствуют признаки острого гепатита, и обнаружение РНК вируса не позволяет отличить острый гепатит от хронического гепатита. В данном случае диагностика при гепатите С должна основываться на наличии соответствующих данных эпидемического анамнеза за 1-6 месяцев до впервые выявленных признаков гепатита С, которыми являются антитела к вирусу гепатита С и повышением АСТ и АЛТ.

Лабораторно-инструментальная диагностика хронических гепатитов в Европейском Медицинском Центре

Биохимический анализ крови

исследование уровня фракций билирубина в крови;
исследование мочевины в крови;
исследование уровня креатинина в крови;
исследование уровня аминотрансферазы в крови (АСТ);
исследование уровня аминотрансферазы в крови (АЛТ);
исследование уровня гамма-глютамилтранспептидозы (ГГТП);
исследование уровня щелочной фосфатазы в крови.

Общеклинический анализ крови

ПЦР РНК HCV количественный
Генотипирование расширенное вируса гепатита С
определение HВsAg;
определение количественных антител к HBsAg-
определение суммарных антител к HВсAg;

УЗИ органов брюшной полости с эластометрией печени

Фибросканирование печени с функцией САР

Обследование может быть расширено при наличии у пациента тяжелых форм заболевания печени.

На основании данных проведенного обследования пациенту осуществляется подбор схемы противовирусной теарпии.

Врачи ЕМС назначают только современные, зарегистрированные в РФ противовирусные препараты. Все схемы лечения не содержат интерферонов, рибавирина, а значит не имеют побочных эффектов. Эффективность безинтерфероновых схем лечения около 100%, срок лечения от 8 до 16 недель.

Микробиота и здоровье: могут ли бактерии заставить нас полнеть?

Крайне негативное впечатление от консультации доктора Табеевой, когда предлагают коллоидный узел щитовидной железы исследовать при помощи биопсии, даже если он растет. Квалификация доктора более чем достаточная, чтобы знать, что биопсии подлежат узлы TIRADS 3-5, но не TIRADS 2 (такую классификацию мне дали в Августе в Испании). Я не против, чтобы за счет страховой или за свои деньги для более широкого исследования сдать анализы, сделать УЗИ, КТ и тд, но предлагать сделать травмирующую биопсию это уже слишком.

Выписываете ли вы препараты типа Софосбувир? И если выписываете - как осуществляется контроль за качеством подобных дорогих курсовых препаратов по лечению ( подробнее )

Выписываете ли вы препараты типа Софосбувир? И если выписываете - как осуществляется контроль за качеством подобных дорогих курсовых препаратов по лечению Гепатита С в вашем центре? ( Скрыть )

Препарат Софосбувир в настоящее время в России не зарегистрирован, поэтому назначение этого препарата при Гепатите С незаконно. Ввоз в Россию и официальная регистрация Софосбувира планируется в первом ( подробнее )

Читайте также: