Беременность и хронический гепатит с клинические рекомендации

Рассмотрены пути передачи вируса гепатита С, методы и подходы к диагностике, принципы лечения заболевания, тактика ведения родов у женщин с вирусным гепатитом С, наблюдение за состоянием здоровья ребенка после рождения.

An examination was performed on the ways of the hepatitis C virus transfer, methods and approaches to diagnostics, the principles of the treatment of disease, the tactics of conducting birth in women with viral hepatitis C, observation of the status of the health of child after birth.

Вирусный гепатит С (HCV) является одной из самых актуальных и неразрешенных проблем, что определяется особой тяжестью течения и широкой распространенностью заболевания. Актуальность проблемы становится еще более значимой в акушерстве и педиатрии в связи с неуклонным нарастанием удельного веса заболевания, высоким риском внутриутробного заражения и возможностью инфицирования новорожденного в родах и послеродовом периоде.

Возбудитель гепатита С является однонитевым РНК-вирусом, который принадлежит к отдельному роду семейства флавивирусов. Различная последовательность нуклеотидов образует по меньшей мере шесть генотипов. Хотя вирус гепатита С встречается во всех странах мира, его распространенность, а также структура генотипов варьирует. Например, в Европе и США наличие антител к вирусу гепатита С обнаружено у 1–2% населения, в то время как в Египте примерно 15% имеют положительную реакцию на эти антитела. Помимо сексуальных контактов и вертикальной передачи (от инфицированной матери к ее ребенку), гепатит С передается также через кровь. Раньше его главным источником были донорская кровь и препараты крови, но теперь он практически ликвидирован благодаря введению проверок донорской крови. Большая часть новых инфицирований происходит у наркоманов, использующих нестерильные шприцы. При сексуальных контактах возможная передача вируса варьирует, например, у индивидуумов, поддерживающих стабильные моногамные отношения с инфицированным партнером, риск заражения меньше, чем у лиц с несколькими сексуальными парт­нерами. Исследование, проведенное в Испании, показало, что факторами риска наличия положительной реакции на антитела к вирусу гепатита С являются незащищенные внебрачные половые контакты. Считается, что риск приобретения инфекции гепатита С возрастает с ростом числа сексуальных партнеров. Проявления острого инфекционного гепатита С не являются клинически ярко выраженными, и только у незначительного числа пациентов возникает желтуха. Однако инфекция приобретает хронический характер примерно в 85% случаев, и тогда практически у всех пациентов развиваются гистологические признаки хронического гепатита. Кроме этого, примерно у 20% больных спустя 10–20 лет после первичного инфицирования развивается цирроз печени. К числу осложнений этого заболевания также относятся злокачественная гепатома и экстрагепатические симптомы.

Поскольку в тканевой культуре размножение вируса происходит медленно и не существует систем обнаружения антигена, клиническая диагностика сводится либо к определению серологической реакции на гепатит (антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV)), либо к обнаружению вирусного генома (РНК вируса гепатита С). Первое поколение серологических проб тестировалось на антитела с использованием неструктурного белка С100. Хотя эти анализы не были достаточно чувствительны и специфичны, благодаря им в ходе проверки донорской крови была значительно снижена распространенность посттрансфузионного гепатита ни-А и ни-В. Включение во второе и последующие поколения анализов различных видов антигенов (структурных и неструктурных) улучшило их чувствительность и специфичность. Несмотря на это, по-прежнему значительной проблемой остается получение ложноположительных результатов, особенно у населения из группы невысокого риска заражения, например у доноров крови. Специфичность серологической реактивности иммуноферментного анализа (точнее, иммуносорбентного анализа с ферментной меткой) обычно подтверждается дополнительными анализами, например, исследованиями методом рекомбинантного иммуноблота. Обнаружение анти-HCV применяется для диагностики инфекции у пациентов с хроническим гепатитом, циррозом печени, злокачественной гепатомой, а также для проверки донорской крови и органов. Однако развитие антител, достаточное для их выявления, иногда происходит спустя несколько месяцев после острой инфекции гепатита С, поэтому одним из недостатков существующих серологических анализов является их неспособность обнаружить острую инфекцию гепатита этого типа.

Острый гепатит С диагностируется путем выявления вирусного генома с использованием полимеразной цепной реакции. РНК вируса гепатита С можно обнаружить в сыворотке крови пациента до начала сероконверсии. Поскольку гепатит С вызывается РНК-вирусом, вирусный геном должен быть транскриптирован в ДНК (обратная транскрипция — реакция полимеризации), пока он не размножится путем единичной или двойной цепной реакции полимеризации. Совсем недавно были разработаны анализы на определение числа вирусных геномов. Исчисление вирусных геномов имеет важное значение для наблюдения за реакцией на антивирусную терапию и оценки инфективности индивида. Последнее напрямую связано с передачей вируса гепатита С от матери к ребенку.

Скрининг на антитела к вирусу гепатита С во время беременности. В настоящее время широко применяются антенатальные программы скрининга на гепатит В и ВИЧ-инфекции. Внедрение аналогичной программы для гепатита С заслуживает дополнительного обсуждения. Здесь необходимо учитывать распространенность данной инфекции и профилактические меры, направленные на охрану здоровья новорожденных. В США и Европе распространенность у населения антител к вирусу гепатита С в сыворотке крови составляет 1%. Если интенсивность вертикальной передачи приблизительно равна 5% (хотя она различна в зависимости от клинических условий), то потребуется скрининг 2000 беременных женщин для выявления одного случая вертикальной передачи вируса. Затраты на тестирование на гепатит С также означают, что внедрение универсальных программ скрининга у беременных наложит значительное финансовое бремя на клиники. В качестве альтернативной стратегии можно предложить обследование женщин из группы высокого риска заражения этим вирусом (например, наркоманок, пользующихся шприцом; инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) или вирусом гепатита В, и тех, кому сделали переливание крови до введения проверок донорской крови) и их тестирование на антитела к вирусу гепатита С во время беременности. Производить клинический анамнез приступов острого гепатита в данном случае не нужно, так как у большинства инфицированных не будет никаких симптомов. В поддержку таких адресных программ скрининга выступает тот факт, что наркоманы, пользующиеся шприцом, в настоящее время составляют большую часть новых инфицированных в США. Однако этот подход критикуется с той точки зрения, что 50% больных в регионе не будет выявлено, так как в группу, подверженную факторам риска заражения, входит примерно половина всех инфицированных. Несмотря на это, с нашей точки зрения программы скрининга должны проводиться как минимум среди беременных женщин, предполагая их распространение в будущем на более широкие слои населения.

Принципы лечения. С различными результатами для лечения гепатита С применяются альфа- и реже бета-интерферон. В целом у 15–20% пациентов, получавших альфа-интерферон в течение 6 месяцев, развивается долговременная реакция (в виде нормализованной аминотрансферазы сыворотки крови и отсутствия РНК вируса гепатита С в сыворотке в конце и в течение 6 месяцев после терапии). Лечение обычно назначают пациентам с постоянно повышенным уровнем содержания аминотрансферазы и гистологическим подтверждением хронического гепатита. Слабую реакцию на терапию связывают с циррозом печени, высоким содержанием РНК вируса гепатита С в сыворотке крови до начала лечения и генотипом 1 вируса гепатита С. В качестве дополнительных лечебных мероприятий использовались другие препараты — в настоящее время особенно широко применяется рибавирин, аналог нуклеозидов. Считается, что сочетание препаратов сможет значительно улучшить темпы выздоровления, что подтверждается результатами одного обследования, где применение одного интерферона сравнивалось с комбинацией интерферона и рибавирина и в итоге результаты улучшились с 18% до 36%.

Для лечения беременных женщин, инфицированных вирусом гепатита С, должна проводиться общая оценка здоровья матери. Прежде всего необходимо обследовать женщину на наличие характерных признаков хронических заболеваний печени. При отсутствии печеночной недостаточности, после рождения ребенка проводится более подробное гепатологическое обследование. Общие рекомендации во время беременности включают в себя информацию о незначительном риске заражения половым путем и практические советы относительно того, как избежать бытовой передачи вируса через кровь (например, пользоваться только своими зубными щетками и бритвами, аккуратно перевязывать ранки и т. д.). Что касается возможности заражения половым путем, то при наличии в семье инфицированного больного рекомендуется протестировать родственников хотя бы раз на анти-HCV. Хотя принятие решения об использовании презерватива целиком зависит от супружеской пары, необходимо подчеркнуть, что передача вируса гепатита С при сексуальных контактах в стабильных семейных парах маловероятна и происходит достаточно редко.

Инфицированная беременная женщина должна знать, каким образом наличие заболевания повлияет на беременность и рождение ребенка, а также на возможность его инфицирования. В исследованиях сообщалось о передаче вируса гепатита С от матери к ребенку, при этом указывалась разная частота его передачи (от 0% до 41%). В целом считается, что 5% инфицированных матерей, которые не инфицированы ВИЧ, передают инфекцию новорожденным. Вирусная отягощенность матери является важным фактором риска при вертикальной передаче: известно, что ее вероятность больше, если концентрация РНК вируса гепатита С в сыворотке крови матери больше 106–107 copies/ml. Сопоставление степени передачи вируса по материалам различных клиник показало, что только у 2 из 30 женщин, передавших инфекцию ребенку, вирусная нагрузка составила меньше 106 copies/ml. Если пациентка одновременно ВИЧ-инфицирована, то это повышает степень вероятности передачи вируса гепатита С (от 3,7% среди пациенток с гепатитом С до 15,5% среди женщин, инфицированных помимо этого вирусом иммунодефицита человека), возможно, по причине возросшего уровня РНК вируса гепатита С у матери. Поэтому в течение беременности необходимо измерять вирусную нагрузку матери, предположительно в первом и третьем триместрах. Это позволило бы более точно оценить риск возможной передачи инфекции новорожденному. Там, где это возможно, не следует использовать пренатальные диагностические методики, из-за потенциальной возможности внутриутробной передачи инфекции. Их проведение необходимо всесторонне обосновать, а женщину соответственно оповестить об этом. При этом отсутствуют данные, что во время беременности при острой или хронической инфекции гепатита С повышается риск акушерских осложнений, включая аборты, мертворождения, преждевременные роды или врожденные пороки. В отчете о документированном случае острого гепатита С во втором триместре беременности не сообщалось о передаче инфекции от матери к ребенку. Роль антивирусной терапии во время беременности требует дальнейшего изучения. В теории снижение вирусной нагрузки гепатитом С должно понизить риск вертикальной передачи. При этом интерферон и рибавирин не применялись для лечения беременных женщин, хотя альфа-интерферон использовался для лечения хронического миелогенного лейкоза у беременных. Такие пациентки с гематологическими злокачественными заболеваниями хорошо переносят альфа-интерферон, и дети рождаются нормальными. Существует возможность, что в будущем будет осуществляться терапия беременных, инфицированных вирусом гепатита С с высоким титром.

Оптимальный способ родов инфицированных женщин окончательно не определен. По данным итальянских ученых степень передачи инфекции меньше при родах с помощью кесарева сечения, по сравнению с родами через естественные родовые пути (6% против 32%). По данным другого исследования 5,6% детей, рожденных после кесарева сечения, также были инфицированы гепатитом С по сравнению с 13,9%, родившихся через естественные родовые пути. Эта информация должна предоставляться беременным женщинам, инфицированным гепатитом С, при этом, вне зависимости выберет она кесарево сечение или нет, важно, чтобы это происходило на добровольной основе. Это помогло бы оптимизировать процесс предупреждения передачи инфекции ребенку. При принятии решения важно знать вирусную нагрузку гепатитом С у матери. Женщинам с вирусной нагрузкой больше 106–107 copies/ml рекомендуется кесарево сечение в качестве оптимального способа родовспоможения. Если женщина решит рожать через естественные родовые пути, необходимо, чтобы возможность заражения ребенка была минимизирована.

Этот вопрос необходимо подробно обсудить с инфицированной матерью. По данным исследований японских и немецких ученых, РНК вируса гепатита С не была обнаружена в грудном молоке. В другой работе было исследовано грудное молоко 34 инфицированных женщин и результат был аналогичным. Однако по другим данным РНК вируса гепатита С были обнаружены в грудном молоке. Возможная передача вируса гепатита С через грудное молоко не подтверждается результатами исследований, и кроме этого концентрация РНК вируса гепатита С в грудном молоке была значительно ниже, чем в сыворотке крови. Поэтому научных подтверждений того, что кормление грудью представляет собой дополнительный риск для ребенка, не существует. Однако необходимо помнить, что такие вирусные инфекции, как ВИЧ и человеческий лимфоцитный лейкоз-лимфома-1 (HTLV-1), могут передаваться через грудное молоко. Беременная инфицированная женщина должна это знать и сделать свой выбор относительно кормления грудью.

За состоянием здоровья ребенка, рожденного от инфицированной матери, необходимо наблюдать в постнатальном периоде. Это позволит выявить инфицированных детей, наблюдать за ними и, если потребуется, лечить. В идеальных условиях это должно производиться специалистами, обладающими опытом в диагностике и лечении инфекционных заболеваний у маленьких детей. По мнению авторов тестирование на анти-HCV и РНК вируса гепатита С должно проводиться в возрасте 1, 3, 6 и 12 месяцев. Отсутствие РНК вируса гепатита С во всех пробах, а также свидетельств распада приобретенных материнских антител является точным доказательством того, что ребенок не инфицирован. Однако интерпретация результатов у новорожденных должна проводиться очень осторожно: наличие РНК вируса гепатита С при отсутствии частной реакции на антитела было описано у некоторых детей, свидетельствуя о том, что у новорожденных может развиваться серонегативная хроническая инфекция гепатита С. Также считается, что перинатальная приобретенная инфекция гепатита С не вылечивается, и в результате хронический гепатит развивается у большинства детей. До сих пор не существует какого-либо подтверждения тому, что применение иммуноглобулина или антивирусных препаратов (интерферона, рибавирина), например, после занесении крови в ранку или у новорожденных, снижает риск заражения. В отличие от ВИЧ-инфицированных, дети, рожденные от матерей с положительной реакцией на гепатит С, не обязательно подлежат терапевтическому вмешательству. Таким образом, заражение вирусным гепатитом С может быть парентеральным, полученным при половых контактах (хотя случаи заражения происходят редко), или вертикальным, переданным от матери к ребенку. Поэтому акушерам важно знать об этом вирусе, особенно о его проявлениях у беременных женщин. Антенатальное наблюдение за здоровьем инфицированных женщин во время беременности должно быть особым, а в качестве способа родоразрешения должно рассматриваться кесарево сечение (по добровольному выбору матери). Риск передачи вируса в результате кормления грудью представляется очень незначительным. Педиатр должен наблюдать за здоровьем такого ребенка, уделяя особое внимание проявлениям инфекционных заболеваний. Поэтому проведение скринингового обследования с использованием информативных средств диагностики должно быть обязательным условием при построении эффективной системы профилактики и охраны здоровья матери и ребенка.

Литература

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, Москва

ВНИМАНИЕ! САЙТ ЛЕКЦИИ.ОРГ проводит недельный опрос. ПРИМИТЕ УЧАСТИЕ. ВСЕГО 1 МИНУТА.

Вирусный гепатит и беременность

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

1. Название протокола:Вирусный гепатит и беременность

2. Код протокола:

3.Код (коды) по МКБ:В18 Хронический вирусный гепатит

4. Сокращения:

ХГ – хронический гепатит

HBV- вирус гепатита В

HCV – вирус гепатита С

6. Дата разработки протокола: июнь-июль 2011

7. Категория пациентов:Беременные, роженицы и родильницы

8. Пользователи протокола:акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, инфекционисты, гепатологи, терапевты

9. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

II. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

Клиническая классификация

Согласно Международной статистической классификации бо­лезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра, хронический вирусный гепатит классифицируется на:

1) хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом;

2) хронический вирусный гепатит В без дельта-агента (HbeAg+ HbeAg-);

3) хронический вирусный гепатит С.

Фазы верифицированного вирусного гепатита: вирусная нагрузка, репликативная активность.

Фазы неверифицированного вирусного гепатита: обострение, ремиссия.

- Степень активности болезни

Степень активности (тяжесть некровоспалительного процесса в печени) определяется на основании клинических и биохимических данных, в первую очередь, концентрации аланиновой аминотрансферазы (АЛТ):

неактивный – уровень АЛТ в плазме не превышает нормальный

минимальная – уровень АЛТ в плазме превышает нормальный не более чем в 5 раз

умеренная – 5-10-кратное повышение концентрации АЛТ

выраженная – содержание АЛТ более чем в 10 раз превышает норму.

- При проведении морфологического исследования оценка активности хронического гепатита проводиться путем определения индекса гистологической активности (ИГА) по Knodell:

ХГ с минимальной активностью процесса, ИГА по Knodell 1-3;

слабовыраженный ХГ, ИГА по Knodell 4-8;

ХГ с умеренной активностью, ИГА по Knodell 9-12;

тяжелый ХГ, ИГА по Knodell 13-18.

- Стадии морфологических изменений:

F 0 - фиброз отсутствует;

F 1 - слабо выраженный перипортальный фиброз;

F 2 - умеренно выраженный фиброз с порто-портальными септами;

F 3 - выраженный фиброз с порто-центральными септами;

F 4 - цирроз печени.

Первичный рак печени

11. Показания к госпитализации:

- обострение хронического заболевания печени;

- в репликативную фазу хронического вирусного гепатита

- при отсутствии осложнений обычная предродовая госпитализация

- при остром начале заболевания, наличии желтухи – госпитализация в инфекционный стационар для исключения острого вирусного гепатита

- тяжелое состояние пациентки (при впервые выявленном циррозе печени в стадии декомпенсации, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода

12. Диагностические критерии:

12.1 Жалобы и анамнез: слабость, повышенная утомляемость, диспепсические расстройства, кожный зуд, потерю массы тела без определенных причин; трудоспособность беременной. при сборе анамнеза обратить внимание на факторы риска вирусных гепатитов;

12.2 Физикальное обследование:

- цвет кожных покровов и склер (возможно наличие желтушного окрашивания); наличие вторичных печеночных знаков (телеангиоэктазии, пальмарная эритема);

- появление в короткий срок образований на коже (бородавки, папилломы);

- увеличение печени и/или селезенки (гепатомегалия, гепатоспленомегалия);

- патологию со стороны других органов и систем (гломерулонефрит, неревматический артрит, васкулиты, коллагенозы и т. д.), особенно – заболевания крови, частые острые респираторные заболевания.

12.3 Лабораторные исследования [3,13] :

Основные параметры диагностики хронических вирусных гепатитов:

1. активность аминотрансфераз сыворотки крови

2. индекс гистологической активности печени (по материалам биопсии)

3. уровень фиброза печени

4. наличие и уровень виремии

5. присутствие HBe-Ag (для хронического гепатита В)

6. генотип вируса (для хронического гепатита С)

12.4 Инструментальные исследования:

- УЗИ комплексное для женщин и УЗИ плода (скрининг);

- ЭФГДС (исключение варикозно-расширенных вен пищевода)

12.5 по показаниям консультации специалистов: окулист, гинеколог, хирург

12.6 Дифференциальный диагноз:

Патология	Дифференциальные критерии
Острый вирусный гепатит	Характерные серологические маркеры
Аутоиммунный гепатит	Наличие аутоиммунных антител
Циррозы печени	Наличие признаков фиброза печени
Наследственно обусловленные гипербилирубинемии	Сывороточное железо, трансферрин, ферритин, биопсия печени
Алкогольная болезнь печени	Анамнез, характерные показатели печеночных ферментов

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

обязательные лабораторные исследования:

- общий анализ мочи

- биохимический профиль: лабораторные показатели 1)активности процесса: аспарагиновая и аланиновая аминотрансфераза (АСТ и АЛТ); 2) синдрома холестаза: повышение активности щелочной фосфатазы, гипербилирубинемия (прямая фракция), гаммаглютаматтранспептидаза, гиперхолестеринемия; 3)синдрома печеночно-клеточной недостаточности: снижение активности холинэстеразы, содержания протромбина, альбумина

- выявление геномов вирусов методом полимеразной цепной реакции

Серологические маркеры вирусных гепатитов:

Обязательные инструментальные исследования

- при подозрении на аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз и отрицательных вирусных маркерах (антигладкомышечные, антимитохондриальные, антинуклеарные антитела)

- группа крови, резус-фактор

- ультрасонодопплерография сосудов печени и селезенки

Обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации

- общий анализ крови с определением тромбоцитов,

- общий анализ мочи,

- биохимические анализы крови

- выявление специфических маркеров в ИФА и геномов вирусов ПЦР (если не проведена в 1 триместре);

14. Цели лечения:

- обеспечение ремиссии болезни

- лечение фетоплацентарной недостаточности

- сохранение беременности при неосложненном ХВГ

15. Тактика лечения [ 3,13 ] :

15.1 Немедикаментозная терапия. Диетотерапия определяется фазой заболевания (обострение, ремиссия), состоянием функции печени (прежде всего наличием печеночной энцефалопатии), сопутствующими заболеваниями

15.2 Медикаментозное лечение [ 14 ]

Для HBV: Аналоги нуклеотидов/нуклеозидов (ламивудин, телбивудин) в 3 триместре беременности при наличии высокого уровня репликации (свыше 2000 МЕ или 10000 копий/мл)

Для HCV: во время беременности противовирусная терапия не проводится

Другие виды лечения

Профилактика и лечение геморрагического синдрома: викасол 3мл 1-2 раза внутримышечно длительно

Лечение портальной гипертензии: анаприлин 0,1 мг по 1/4-1/2 таб 1 раз в день

Лечение печеночной энцефалопатии: лактулоза 20-30 мл 3 раза в день, орнитин-аспартат 40-80 мг внутривенно капельно

15.4. Хирургическое лечениене показано

В случае кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода – лигирование и склерозование (эндоскопический метод лечения).

15.5 Профилактические мероприятия:

Организация диспансеризации зависит от нозологической формы, последствий заболевания.

Проводятся регулярные осмотры, контроль биохимических показателей (активности процесса), маркеров вирусной репликации. План диспансеризации составляется индивидуально.

Прогноз зависит от этиологии хронического гепатита, проводимой терапии.

Факторы риска хронических вирусных гепатитов (в эпидемиологическом анамнезе):

- наличие переливания крови и ее компонентов в течение всей жизни;

- различные парентеральные вмешательства (трансфузионные процедуры, в том числе использование многоразовых шприцев, инструментов);

- косметические манипуляции (татуаж, пирсинг, маникюр, педикюр, и так далее);

- контакт с больными хроническими парентеральными вирусными гепатитами (бытовой, особенно в семье), в том числе половые контакты.

Факторы риска обострения или осложнений хронического гепатита при беременности

1. наличие до наступления беременности признаков активности печеночного процесса и/или холестаза,

2. наличие стадии цирроза печени с признаками портальной гипертензии. 2

Дальнейшее ведение

Наибольший подъем портальной гипертензии и риск кровотечения из вен пищевода существует в конце II и начале III триместра беременности. Эта опасность не является обязательным показанием для кесарева сечения; можно использовать выходные акушерские щипцы.

Показанием к прерыванию беременности являются:

- прогрессирование симптомов печеночной недостаточности

В случаях HBV- инфекции у матери сразу после рождения активная иммунопрофилактика (НВ-вакциной).

16. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

- нормализация уровня трансаминаз

- уменьшение вирусной нагрузки

- отсутствие прогрессирования симптомов печеночной недостаточности

Динамическое наблюдение больной с патологией печени согласно стандартных протоколов диагностики и лечения РК

Проблема вирусного гепатита С у беременных является одной из самых актуальных в современной медицине. Инфекция вируса гепатита С (HCV) – наиболее частая причина развития хронического поражения печени, в том числе у женщин детородного возраста. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что наиболее значимыми факторами риска инфицирования HCV становятся инъекционная наркомания, немедицинские манипуляции с повреждением кожных покровов (татуировки, пирсинг), инфицирование половым путем. Это обусловливает увеличение частоты HCV-инфекции среди лиц молодого фертильного возраста. В отсутствие специфических методов профилактики HCV-инфекции передача вируса от матери ребенку приобретает все большее значение в структуре факторов риска инфицирования и является в настоящее время основной причиной хронического гепатита С (ХГС) у детей.
В то же время все еще недостаточно изучены механизмы и факторы риска передачи вируса в перинатальном периоде, а рекомендации по ведению беременных, имеющих хроническую HCV-инфекцию, а также их новорожденных разноречивы и недостаточно известны широкому кругу врачей. Частота HCV-инфекции у беременных и женщин детородного возраста. Частота выявления антител к HCV (anti-HCV) у беременных отражает распространенность HCV-инфекции в соответствующих регионах мира и колеблется от 1-2,5% (в странах Западной Европы, США, Японии и Австралии) до 10% и выше в некоторых странах Африки и Ближнего Востока. В регионе России с умеренной интенсивностью эпидемического процесса частота обнаружения anti-HCV среди беременных составила 0,9% в 1997 году и 2,8% в 2002 году. Более высокая частота HCV-инфекции регистрируется среди беременных в группах риска. Так, среди инфицированных вирусом иммунодефицита человека (HIV) она составляет 17-54%.
По заключению экспертных групп в Европе и США, проведение обязательного скрининга на anti-HCV среди беременных не признано целесообразным, обследованию подлежат беременные в группах риска. К ним относят женщин, имеющих в анамнезе переливания крови и ее продуктов (до 1992 года), внутривенное употребление наркотиков, татуировки, пирсинг, женщин, инфицированных HIV или вирусом гепатита В (HBV), а также имеющих половых партнеров, инфицированных HIV или вирусами гепатита, больных отделений гемодиализа и перенесших трансплантацию органов, женщин, у которых выявляется повышение активности сывороточных аминотрансфераз, медицинских работников, имеющих контакт с кровью. Аргументами против рутинного скрининга всех беременных являются отсутствие безопасного лечения HCV-инфекции у беременных и способов профилактики перинатального инфицирования, значительность стресса у беременных при выявлении anti-HCV и низкая экономическая оправданность anti-HCV-тестирования. Однако почти у половины беременных c HCV-инфекцией факторы риска инфицирования установить не удается. Это свидетельствует о том, что при проведении скрининга только в группах риска у значительной части больных ХГС беременных наличие HCV-инфекции остается не установленным. Проведение скрининга среди беременных представляется важным в связи с высокой эффективностью современной противовирусной терапии (ПВТ), которая может быть рекомендована после родоразрешения, а также в связи с целесообразностью обследования и наблюдения (при необходимости – лечения) детей, родившихся от HCV-инфицированных матерей.
В развитых странах лишь у 1/4-1/3 молодых женщин диагноз ХГС устанавливается до беременности, у большинства – во время беременности или позже. Наиболее оптимальным представляется проведение скринингового тестирования молодых женщин, желающих иметь беременность, что позволит проводить ПВТ до беременности и тем самым снижать частоту перинатальной HCV-инфекции у детей.
Беременность у больных ХГ-С не оказывает неблагоприятного влияния на течение и прогноз заболевания печени. Уровень АЛТ обычно снижается или даже приходит к норме во втором и третьем триместрах беременности. В то же время, уровень виремии, как правило, повышается в третьем триместре. АЛТ и
вирусная нагрузка возвращаются к уровням, имевшим место до беременности, в среднем через 3-6 месяцев после родов. Эти отклонения связывают с изменениями в иммунной системе беременных (физиологическая иммуносупрессия), влияние которых на течение различных заболеваний с иммуноопосредованным механизмом действия хорошо известно. Свойственное беременности повышение уровня эстрогенов может провоцировать появление или вызывать обострение признаков холестаза у больных ХГС. Признаки холестаза исчезают (или возвращаются к исходному уровню) в первые дни после родов.
Длительность течения HCV-инфекции с формированием цирроза печени в среднем через 20-30 лет после инфицирования обусловливает редкость цирроза печени в исходе ХГ-С у женщин детородного возраста. Тем не менее, заболевание на стадии цирроза может быть впервые диагностировано во время беременности. Риск для матери, связанный с развитием таких осложнений как кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП), печеночная недостаточность и энцефалопатия, зависит от исходной (до беременности) степени компенсации печеночного процесса и выраженности портальной гипертензии.
В большинстве исследований показано, что в отсутствие признаков печеночно-клеточной недостаточности и выраженной портальной гипертензии беременность не представляет риска для матери и не влияет на течение и прогноз заболевания. Наличие выраженной портальной гипертензии (ВРВП >2 степени, особенно при наличии воспалительных и трофических изменений слизистой пищевода) создает повышенный риск развития кровотечения из ВРВП, который достигает 25. Большинство кровотечений из ВРВП описывается в конце II – начале III триместров беременности, что связывают с максимальным в этот период увеличением объема циркулирующей крови. В то же время, в исследовании, проведенном в России, показано, что кровотечения из ВРВП наиболее часто развивались в раннем послеродовом периоде (в первые две недели). Наблюдения развития кровотечения из ВРВП в период родов крайне редки, в связи с чем большинство авторов придерживаются мнения, что беременные с портальной гипертензией могут иметь роды через естественные пути, а кесарево сечение должно выполняться по акушерским показаниям или в тех случаях, когда требуется экстренное родоразрешение. Материнская смертность при развитии кровотечения из ВРВП высока – достигает 20-50%.
Наличие признаков выраженной портальной гипертензии и/или печеночно-клеточной недостаточности является противопоказанием к вынашиванию беременности. Прерывание ее должно быть рекомендовано на ранних сроках (до 12 недель).
Учитывая особенности течения ХГС у беременных, а также неблагоприятные эффекты интерферона-α и рибавирина на плод, проведение ПВТ не рекомендуется во время беременности. В некоторых случаях может потребоваться медикаментозное лечение (назначение препаратов урсодеоксихолиевой кислоты), направленное на уменьшение признаков холестаза. Принципы лечения кровотечения из вен пищевода, печеночно-клеточной недостаточности у беременных остаются в рамках общепринятых.
Наличие у матери HCV-инфекции не влияет на репродуктивную функцию и течение беременности, не увеличивает риск врожденных аномалий плода и мертворождений.
В ряде исследований показано, что течение и исходы беременности зависят от степени тяжести поражения печени. Наличие признаков высокой активности печеночного процесса (и холестаза), а также стадии цирроза печени увеличивает частоту недонашивания беременности и гипотрофии плода. Высокий риск мертворождения связан с развитием таких осложнений цирроза печени у матери, как кровотечение из ВРВП, печеночная недостаточность.
Лечение ХГС во время беременности может оказать неблагоприятное влияние на плод. В настоящее время в литературе описано несколько десятков наблюдений, завершившихся беременностей, во время которых из-за несвоевременно диагностированной беременности или по жизненным показаниям (главным образом, у больных, страдающих опухолевыми заболеваниями) применялись препараты интерферон-α. Не наблюдалось случаев врожденных уродств, но в некоторых исследованиях отмечена значительная частота гипотрофии плода, а также развитие у плода транзиторной тромбоцитопении. В исследованиях на животных показаны тератогенные эффекты рибавирина. В литературе имеются единичные наблюдения применения рибавирина во время беременности (в том числе в первом триместре), а также в сроки менее 6 месяцев до зачатия без отрицательного влияния на плод. Тем не менее, в настоящее время клинических наблюдений по оценке безопасности применения ИФН-α и, тем более, рибавирина у беременных недостаточно. Считают, что в случаях наступления беременности на фоне терапии ИФН-α не имеется абсолютных показаний к ее прерыванию, но лечение должно быть прекращено. Применение рибавирина противопоказано во время беременности, а зачатие рекомендуется не ранее, чем через полгода после курса лечения этим препаратом. Применение ИФН-α и/или рибавирина не может быть рекомендовано в третьем триместре беременности для профилактики инфицирования плода.
Проведены десятки исследований, посвященных оценке риска передачи HCV от матери ребенку, по результатам которых частота перинатального инфицирования ребенка колеблется от 3% до 10%, составляя в среднем 5%, и расценивается как низкая.
В наиболее крупном мультицентровом исследовании, проведенном в Европе, основанном на изучении 1479 матерей и их детей, частота перинатального инфицирования составила 4,5%.
Передача вируса от матери ребенку может происходить интранатально, то есть во время родов, а также в пренатальном периоде (in utero) и постнатальном периоде (при уходе за ребенком, грудном вскармливании). Основное значение имеет инфицирование во время родов и в пренатальном периоде, тогда как роль инфицирования в постнатальном периоде крайне мала.
До настоящего времени нет единого мнения о частоте и значении внутриутробного инфицирования HCV. В пользу возможности внутриутробного инфицирования плода свидетельствует показанное в ряде работ обнаружение HCV РНК в сыворотке крови новорожденных в первые часы (или первые 3 суток) после родов. Так, в исследовании J.Mok и соавт. (2005 г) у 17 из 54 (31%) перинатально инфицированных детей, у которых HCV РНК обнаруживалась в первые 3 суток после рождения, авторы предполагают внутриутробное инфицирование. Еще у 27 из 54 (50%) детей, у которых HCV РНК обнаруживалась в 3-месячном возрасте, предполагается пренатальное (внутриутробно незадолго до родов) или интранатальное инфицирование и только в случаях позднего появления HCV-виремии (в возрасте от 3 до 15 месяцев у 10 детей)
обсуждается интранатальное или постнатальное инфицирование. Эти данные согласуются с результатами другой работы, в которой у 6 из 13 (46%) HCV-инфицированных детей пренатальное инфицирование предполагается на основании обнаружения HCV РНК в сыворотке крови сразу после рождения. Вероятность внутриутробной HCV-инфекции обсуждается на основании различной степени гетерогенности и преобладания различных квазивидов при изучении изолятов HCV у матери и новорожденного в первые часы после родов. В качестве косвенного подтверждения наличия внутриутробного инфицирования приводится факт отсутствия убедительных доказательств влияния способа родоразрешения (плановое кесарево сечение или роды через естественные родовые пути) на частоту перинатального инфицирования.
В то же время, некоторые авторы считают, что обнаруживаемая HCV РНК в сыворотке в первые часы после рождения может отражать пассивное попадание материнского вируса в кровь плода во время родов, а не активность внутриутробно приобретенной HCV-инфекции. Показано, что обнаруживаемая после рождения ребенка HCV-виремия, как правило, имеет низкий уровень и нередко носит транзиторный характер. Основными механизмами инфицирования во время родов считают так называемые материнско-плодовые инфузии через пупочную вену в результате разрыва мелких сосудов плаценты, а также попадание крови матери на поверхностные ссадины плода во время его прохождения через родовые пути.
Предполагается, что материнские anti-HCV могут предотвращать развитие хронической HCV-инфекции у ребенка, снижая количество инфицирующих вирусных частиц. Показано, что материнские anti-HCV у новорожденных от матерей, имеющих HCV РНК в сыворотке крови, исчезают в более поздние сроки, чем у детей, матери которых не имеют HCV-виремии.
Возможность транзиторного инфицирования и элиминации HCV у новорожденных, а также роль материнских anti-HCV в предотвращении или элиминации инфекции требуют дальнейшего изучения.
Показана корреляция риска инфицирования ребенка с наличием и уровнем HCV-виремии у матери, хотя не установлен такой уровень виремии, который предсказывал бы инфицирование ребенка или исключал его. Имеются редкие сообщения о развитии HCV-инфекции у детей, родившихся от матерей, имеющих anti-HCV в сыворотке крови в отсутствие виремии. Подобные наблюдения объясняют колебаниями уровня виремии, который может быть ниже уровня аналитической чувствительности метода в различные сроки беременности. Влияние генотипа HCV на риск перинатального инфицирования ребенка не доказано. Квази-видовая гетерогенность HCV-инфекции и уровень материнских антител могут влиять на риск развития инфекции у ребенка, однако влияние этих факторов еще недостаточно изучено.
Не доказана корреляция риска инфицирования ребенка с длительностью хронического гепатита, уровнем АЛТ у матери. У женщин, инфицированных HCV и HIV, риск инфицирования ребенка выше в 3-5 раз, чем при моноинфекции HCV. Столь высокий риск инфицирования HCV при наличии сочетанной HCV-HIV инфекции у матери связывают с характерным для таких больных высоким уровнем виремии в условиях HIV-обусловленной иммуносупрессии. Проведение высокоактивной антиретровирусной терапии во время беременности снижает активность HIV-инфекции и опосредованно (через уменьшение выраженности иммуносупрессии) активность репликации HCV.
Разноречивы результаты исследований, касающихся влияния инъекционной наркомании у матери на риск инфицирования HCV ребенка. В большом мультицентровом исследовании, проведенном в Италии, в котором обобщены результаты исследования 1372 матерей и их новорожденных, показана более высокая частота инфицирования ребенка от матерей, страдающих наркоманией (независимо от уровня виремии и в отсутствие HIV-инфекции). Однако влияние этого фактора на риск перинатального инфицирования HCV не подтверждается в других исследованиях. Показано, что женский пол плода ассоциируется с более высокой частотой перинатальной HCV-инфекции, чем мужской. Интересно, что аналогичные данные, касающиеся влияния пола плода на частоту перинатального инфицирования, получены для HIV-инфекции. Не получено убедительных данных в отношении влияния длительности гестационного периода на риск перинатальной HCV-инфекции: у доношенных (>36 недель) и недоношенных ( 18 мес.

− Все дети, у которых диагностирована перинатальная HCV-инфекция, подлежат наблюдению, в том числе дети с непостоянной виремией.