Безжелтушный период гепатита в

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

При гепатите В возможны все типы инфекционного процесса - от здорового носительства HBV стертых и субклинических форм до тяжелых манифестных форм, в том числе злокачественных, протекающих с печеночной комой и летальным исходом. Клинические симптомы гепатита В в общих чертах напоминают гепатит А. Также можно выделить четыре периода: инкубационный, начальный (преджелтушный), разгара и реконвалесценции, но по содержанию эти периоды при данных гепатитах существенно различаются.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Симптомы гепатита В в начальном (дожелтушном) периоде

Заболевание начинается постепенно. Повышение температуры тела отмечается не всегда и обычно не в первый день болезни. Характерны такие симптомы гепатита В, как вялость, слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита. Нередко эти симптомы настолько слабовыражены, что просматриваются, и болезнь как бы начинается с потемнения мочи и появления обесцвеченного кала. В редких случаях начальные симптомы бывают резко выраженными; тошнота, повторная рвота, головокружения, сонливость. Часто возникают диспептические расстройства: метеоризм, запор, реже понос. Дети старшего возраста и взрослые жалуются на тупые боли в животе. При объективном осмотре в этом периоде наиболее постоянными симптомами являются общая астения, анорексия, увеличение, уплотнение и болезненность печени, а также потемнение мочи и нередко обесцвечивание кала.

Частота симптомов начального периода при остром гепатите В

дети первого года жизни

дети старше 1 гола

Вялость, слабость, повышенная утомляемость, адинамия

Снижение аппетита, анорексия

Геморрагические высыпания на коже

Гепатит В в начальном, продромальном, периоде чаше всего проявляется симптомами общеинфекционного токсикоза (вялость, слабость, адинамия, анорексия и др.). У половины больных бывает повышение температуры тела, но, как правило, не до высоких значений, лишь у отдельных больных мы наблюдали повышение температуры тела до 39-40 °С. Обычно это были дети первого года жизни, у которых возникала фульминантная форма болезни. К частым симптомам начального периода гепатита В можно отнести диспептические явления: снижение аппетита, вплоть до анорексии, отвращение к пище, тошноту, рвоту. Эти симптомы гепатита В обычно проявляются с первых дней болезни и обнаруживаются на протяжении всего начального (преджелтушного) периода.

Мышечно-суставные боли часто появляются у взрослых больных, у детей встречаются в преджелтушном периоде очень редко. Среди наблюдавшихся заболевших детей очи отмечались лишь в 1,3% случаев. Половина из них предъявляли жалобы на боли в животе которые чаше локализовались в эпигастральной области, реже - в правом подреберье или были разлитыми.

Редко в преджелтушном периоде наблюдают кожные высыпания, метеоризм, расстройство стула.

Катаральные явления вообще не характерны для гепатита В, среди наблюдавшихся нами больных они отмечались в 15% случаев, проявляясь кашлем, слизистыми выделениями из носа, разлитой гиперемией слизистой оболочки ротоглотки. У всех этих больных катаральные явления не связывают с гепатитом В, поскольку в большинстве случаев можно предположить присоединение ОРВИ или микст-инфекцию с первых дней заболевания.

Наиболее объективным симптомом в начальном периоде становятся увеличение, уплотнение и болезненность печени. Этот симптом мы наблюдали у всех больных в тех случаях, когда удавалось проследить за развитием клинических симптомов с первого дня болезни. Увеличение размеров печени начинается обычно со 2-3-го дня от начала заболевания, несколько раньше выявляется болезненность при пальпации правого подреберья, иногда даже вне связи с увеличением размеров печени. Увеличение селезенки мы наблюдали лишь у единичных больных непосредственно перед появлением желтухи.

Изменения в периферической крови в начальном периоде гепатита В не характерны. Можно лишь отметить небольшой лейкоцитоз, тенденцию к лимфоцитозу; СОЭ всегда в пределах нормы.

У всех больных уже в преджелтушном периоде в сыворотке крови выявляется высокая активность AЛT, ACT и других печеночно-клеточных ферментов; в конце этого периода в крови повышается содержание конъюгированного билирубина, но показатели осадочных проб, как правило, не изменяются и нет диспротеинемии. В крови циркулируют в высокой концентрации HBsAg, HBeAg и анти-НВс IgM и часто выявляется ДНК вируса.

Продолжительность начального (преджелтушного) периода может варьировать в широком диапазоне - от нескольких часов до 2-3 нед; в наблюдениях она составила в среднем 5 сут. Максимальная длительность преджелтушного периода у наблюдавшихся больных была 11 сут, но у 9.9% больных преджелтушный период вообще отсутствовал, и заболевание в этих случаях начиналось сразу с появления желтухи.

Симптомы гепатита В в желтушном периоде (разгар заболевания)

За 1-2 сут до появления желтухи у всех больных отмечается потемнение мочи и у большинства - обесцвечивание кала. В отличие от гепатита А, при гепатите В переход заболевания в третий (желтушный) период в большинстве случаев не сопровождается улучшением общего состояния и даже, наоборот, у многих пациентов с появлением желтухи симптомы интоксикации усиливаются. У 33% больных в первый день желтушного периода наблюдается субфебрильная температура тела, у 25% - тошнота, рвота, 9,3% больных жалуется на боли в животе, полную анорексию. Больные остаются вялыми, жалуются на общую слабость, плохой аппетит, горький вкус, дурной запах изо рта, чувство тяжести или боли в правом подреберье, зпигастрии или без определенной локализации.

Желтуха при гепатите В нарастает постепенно - обычно в течение 5-6 сут, иногда до 2 нед и дольше. Желтушная окраска может варьировать от слабо-желтого, канареечного или лимонного до зеленовато-желтого или охряножелтого, шафранного цвета. Степень выраженности желтухи и ее оттенок связаны с тяжестью заболевания и развитием синдрома холестаза. Достигнув пика выраженности, желтуха при гепатите В обычно стабилизируется в течение 5-10 сут, и только после этого начинается ее уменьшение.

Частота симптомов желтушного периода у больных острым гепатитом В

дети первого года жизни

дети старше 1 года

Вялость, слабость, адинамия

Снижение аппетита, анорексия

Повышение температуры тела

Высыпания на коже

Увеличение размеров печени

Увеличение размеров селезенки

Как видно из представленных данных, в желтушном периоде практически у всех больных преобладают симптомы астеновегетативного и диспептического характера. Степень их выраженности и длительность обнаружения находятся в прямой зависимости от тяжести заболевания и в меньшей степени от возраста. Вместе с тем обращает на себя внимание полное отсутствие у детей таких характерных для гепатита В у взрослых симптомов, как мышечно-суставные боли, понос, катаральные явления, весьма редко бывает зуд кожи.

Редким симптомом гепатита В можно считать высыпания на коже. В клинических наблюдениях на высоте желтухи высыпания на коже были у 7,8% больных в группе детей старшего возраста. Сыпь располагалась симметрично на конечностях, ягодицах и туловище, была пятнисто-папулезной, красного цвета, диаметром до 2 мм. При сдавлении сыпь принимала охряную окраску, через несколько дней в центре папул появлялось слабое шелушение. Эти высыпания следует трактовать как синдром Джанотти-Крости, описанный итальянскими авторами при гепатите В.

При тяжелых формах в разгаре заболевания могут наблюдаться проявления геморрагического синдрома: точечные или более значительные кровоизлияния в кожу. Следует, однако, отметить, что в развернутом виде геморрагический синдром с кровоизлияниями на коже и кровотечениями из слизистых оболочек наблюдается лишь при печеночной недостаточности, связанной с массивным или субмассивным некрозом печени.

Параллельно нарастанию желтухи при гепатите В увеличивается в размерах печень, край ее уплотняется, отмечается болезненность при пальпации.

Увеличение размеров печени в типичных случаях гепатита В наблюдается практически у всех больных (96,3%), при этом печень увеличивается равномерно с преобладанием поражения левой доли.

Увеличение селезенки наблюдается реже, чем печени, в наблюдениях - у 96,3% детей первого года жизни и у 49,3% детей старшего возраста. Селезенка чаше бывает увеличенной в более тяжелых случаях и при длительном течении болезни. По данным исследований, при легких формах селезенка пальпируется у 65%, при среднетяжелых - у 72, а при тяжелых - у 93% больных. Увеличение селезенки отмечается в течение всего острого периода с медленной обратной динамикой, нередко селезенка пальпируется и после исчезновения прочих (за исключением увеличения печени) симптомов гепатита В, что, как правило, указывает па затяжное или хроническое течение болезни.

Наиболее характерные изменения сердечно-сосудистой системы при гепатите В - брадикардия, дыхательная аритмия вагусного типа, снижение артериального давления, ослабление тонов, нечистота 1 тона или легкий систолический шум у верхушки, небольшой акцент II тона на легочной артерии, иногда - кратковременная экстрасистолия.

В начальном периоде болезни сердечная деятельность учащена. В желтушном периоде возникает брадикардия с аритмией. С исчезновением желтухи частота пульса постепенно приближается к норме, оставаясь некоторое время лабильной. Внезапную смену на высоте желтухи брадикардии на тахикардию следует расценивать как неблагоприятный симптом, свидетельствующий об опасности развития печеночной комы.

Сердечно-сосудистые изменения при гепатите В почти никогда не играют серьезной роли в течении и исходе заболевания. В подавляющем большинстве случаев сердечная деятельность к моменту выписки больных нормализуется.

Изменения нервной системы в клинической картине гепатита В занимают видное место, они тем заметнее и ярче, чем сильнее поражение печени. Однако даже в легких случаях уже в начале болезни можно обнаружить некоторое общее угнетение ЦНС, выражающееся в изменении настроения больных, пониженной активности, вялости и адинамии, нарушении сна и других проявлениях.

В тяжелых случаях наблюдаются очень резкие церебральные расстройства, связанные со значительными дистрофическими изменениями в печени. Именно при этих формах описываются выраженные анатомические изменения в нервной системе с наибольшим поражением подкорковых узлов, где локализуются и вегетативные центры.

При гематологических исследованиях на ранних стадиях желтушного периода обычно отмечается увеличение числа эритроцитов и количества гемоглобина, но на высоте желтухи число эритроцитов имеет тенденцию к понижению. В тяжелых случаях развивается анемия. Процент ретикулоцитов на высоте заболевания обычно повышен. В редких случаях возможны более тяжелые изменения костного мозга, вплоть до развития панмиелофтиза.

Количество лейкоцитов в желтушном периоде нормальное или понижено. В формуле крови на высоте токсикоза выявляется наклонность к нейтрофилезу, а в период выздоровления - к лимфоцитозу. У трети больных отмечается моноцитоз. В тяжелых случаях особенно часто встречается умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, при этом СОЭ практически всегда уменьшается, тогда как при легких формах СОЭ обычно в пределах нормы. Низкая СОЭ (1-2 мм/ч) при выраженной интоксикации у больного с тяжелой формой гепатита В служит неблагоприятным признаком.

На высоте заболевания в сыворотке крови максимально повышено содержание общего билирубина (преимущественно за счет конъюгированной фракции) в связи с нарушением его экскреции гепатоцитами. Механизмы захвата и конъюгации билирубина нарушаются лишь при тяжелых формах и особенно при массивном некрозе печени. В этих случаях в сыворотке крови наряду с увеличением конъюгированного билирубина возрастает количество неконъюгированной фракции.

Повышение активности печеночно-клеточных ферментов в желтушном периоде отмечается у всех больных. Максимальная активность АЛТ и АСТ обычно регистрируется в разгар желтушного периода, затем активность начинает постепенно снижаться с полной нормализацией к концу 6-8-й недели болезни и далеко не у всех больных.

У большинства больных в сыворотке крови снижается количество общего белка в связи с пониженным синтезом альбуминов, в ряде случаев увеличивается содержание а1-, а2-глобулинов и у большинства - содержание у-глобулинов, но все же выраженная диспротеинемия на высот е заболевания отмечается лишь при тяжелых и злокачественных формах болезни.

Показатели тимоловой пробы при гепатите В часто бывают нормальными или слегка повышаются.

Показатели сулемовой пробы при гепатите В имеют тенденцию к понижению, значительное их снижение отмечается только при тяжелых и особенно при злокачественных формах и циррозе печени.

Показатели бета-липопротеидов в остром периоде болезни повышаются в 2-3 раза и более, по мере выздоровления и нормализации других биохимических тестов постепенно снижаются до нормы. При развитии массивного некроза печени показатель бета-липопротеидов резко уменьшается, что служит плохим прогностическим признаком.

На высоте заболевания при гепатите В снижаются величины протромбинового индекса, уровни фибриногена, проконвертина, особенно при тяжелых формах, сопровождающихся массивным или субмассивным некрозом печени. Падение протромбинового индекса до нулевых значений всегда свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

В желтушном периоде в крови по-прежнему продолжают обнаруживаться НВsАg, HBeAg, анти-НВC IgМ, и у части больных появляются антитела к коровскому антигену класса IgG и анти-НВV. Из других иммунологических сдвигов на высоте клинических проявлений с большим постоянством выявляется некоторое снижение Т-лимфоцитов, особенно Т-лимфопитов-хелперов, при относительно нормальном содержании Т-лимфоцитов - супрессоров, повышена сенсибилизация Т-лимфоцитов к НВsАg и печеночному липопротеину, содержание В-лимфоцитов имеет тенденцию к увеличению, повышается содержание иммуноглобулинов IgМ и IgG.

Отмеченные иммунологические сдвиги отличаются стабильностью, они прослеживаются на протяжении всего острого периода и бывают более выраженными при тяжелых формах болезни.

Инкубационный период гепатита В

Инкубационный период при гепатите В составляет 60-180 сут, чаще 2-4 мес, в редких случаях сокращается до 30-45 сут или вырастает до 225 сут. Длительность инкубационного периода зависит от инфицирующей дозы и возможно, возраста. При массивном инфицировании, что обычно наблюдается при переливаниях крови или плазмы, наблюдается более короткий инкубационный период - 1,5-2 мес, тогда как при парентеральных манипуляциях (подкожные и внутримышечные инъекции) и особенно при бытовом инфицировании продолжительность инкубационного периода чаще составляет 6 мес. У детей первых месяцев жизни продолжительность инкубационного периода обычно короче 2,8±1,6 сут), чем у детей старших возрастных групп (117,8±2,6, р

Желтушная форма гепатита В

Безжелтушная форма гепатита В

Холестатическая форма гепатита В

Холестатическая форма гепатита В (10-15% случаев) характеризуется продолжительной желтухой, более значительными изменениями уровня билирубина и щелочной фосфатазы, умеренным увеличением активности АлАТ. Характерные зуд кожи, устойчивое обесцвечивание кала. Общее состояние больного нарушается в меньшей степени. Увеличивается в крови содержание желчных кислот, холестерина, бета-липопротеидов. Течение этой формы болезни доброкачественное. Реконвалесценция в большинстве случаев без особенностей, однако возможны дискинезии и воспалительные процессы в желчных путях.

При всех формах гепатита В может возникнуть геморрагический синдром. При относительно негяжкои формы он проявляется единичными мелкими кровоизлияниями в кожу. У больных тяжелой формой гепатита кровоизлияния в кожу значительных размеров, могут возникать кровотечения. Интенсивность геморрагического синдрома считается одним из важнейших критериев тяжести болезни.
Тяжесть гепатита В оценивают комплексно, учитывая клинические и лабораторные показатели. Наиболее информативными являются признаки интоксикации и геморрагические проявления. К синдрома интоксикации относятся такие высоко информативные симптомы гепатита, как повышенная утомляемость, общая слабость, тошнота, рвота, головная боль, потливость, нарушение сна, лабильность настроения, подавленность или возбуждение (эйфория), наличие "насекомых" перед глазами. Принимают во внимание уровень гипербилирубинемии, однако надо учитывать, что даже при особо тяжелых, злокачественных (фульминантный) формах гепатита В уровень гипербилирубинемии может быть относительно небольшим.
У больных легкой формой болезни проявлений интоксикации нет или они умеренные. Наблюдается незначительная слабость, снижение аппетита. Желтуха незначительная, уровень билирубина в крови не превышает 75-100 мкмоль/л. Среднетяжелыми формами болезни характеризуется умеренной интоксикацией. Возникает общая слабость, непостоянный головная боль, выраженная тошнота, однократное или повторная рвота, нарушается аппетит. Количество билирубина в крови обычно не превышает 200 мкмоль/л. Тяжелой формой гепатита следует разделить на две: тяжких и особо тяжких (злокачественную, или фульминантную). Обе формы имеют много общего, но есть и принципиальные отличия. Тяжелая форма болезни характеризуется выраженной интоксикацией, возможно многократная рвота. Возрастает интенсивность желтухи, уровень билирубина в крови часто достигает 300-500 мкмоль / л и более, нарастает диспротеинемия, уменьшается протромбиновый индекс. У больных особенно тяжелой формой гепатита появляются признаки, указывающие на возможность острого или подострого гепатонекроза с печеночной энцефалопатией (печеночной комой. Развитие острой печеночной энцефалопатии (ГПЭ) разделяют на стадии.
Стадия I - характерно уменьшение печени, расстройства сна - бессонница ночью и сонливость днем, стереотипность в ответах, немотивированная поведение (больной то составляет, разлагает, ищет несуществующие предметы), появление "насекомых" перед глазами. Появляется адинамия или эйфория, ощущение тоски, икота, зевота, изменяется почерк.
Стадия II - присоединяется нарушение ориентации в пространстве и времени, возникает двигательное возбуждение, психические расстройства. Реакция на боль сохранена. В это время может возникать характерный, хотя и неспецифический, симптом - астериксис, или печеночный тремор, флепинг-тремор, хлопая тремор: больной не удержать в постоянном положении разогнуть кистей вытянутых рук, сжатый кулак, плотно закрытых глаз, выдвинутого языка. В этих положениях возникают непроизвольные быстрые изгибно-разгибательные движения в запястьях и пальцах, втягивание и выдвижения языка, открывание и закрывание глаз.
Стадия III - больной периодически теряет сознание, нарушается тактильная чувствительность при сохранении реакции на боль, возникают галлюцинации, бред, судороги. Возможны менингеальные признаки, печеночный запах изо рта, напоминающий запах сырой печени Последняя не пальпируется, иногда печеночная тупость исчезает полностью.
Стадия IV - печеночная кома. Характерно отсутствие сознания и реакции на боль, возникает ригидность мышц затылка, патологические рефлексы. Зрачки расширены, реакции их на свет отсутствуют, сухожильные рефлексы не вызываются.

Острая недостаточность печени сопровождается глубокими нарушениями биохимических показателей, особенно коагулограммы, гипопротеинемия за счет уменьшения синтеза альбуминов, увеличением относительных показателей гамма-глобулинов (ЗО-50%) - Значительно изменяются показатели диспротеинемичних тестов. Нарастает уровень свободной (непрямой) фракции билирубина крови. Вследствие массивного некроза ткани печени снижается активность АЛТ. Значительно уменьшается количество Т-лимфоцитов и увеличивается число В-лимфоцитов. Из крови исчезает HBsAg, возможно, потому, что в глубоко поврежденных гегиатоцитах исчезают условия для репродукции вируса. Одновременно появляется избыток антител против вируса в связи с гиперергической иммунным ответом. При исследовании крови - лейкоцитоз, увеличение СОЭ. По клинической картиной ГПЭ значительной степени напоминает кризис "отторжения" или "отчуждения" печени (В. М. Жданов, 1986). При печеночной энцефалопатии возникают характерные изменения, которые фиксируются с помощью энцефалографию. Еще до появления клинических признаков энцефалопатии регистрируется нарушение альфа-ритма. В случае нарастания энцефалопатии периодически появляются тета-волны. При неглубокой печеночной коме регистрируются тета-и дельта-волны. Глубокая кома сопровождается чередованием дельта-волны и изоэлектрической линии.
Печеночная энцефалопатия может развиться на любой стадии гепатита В. Иногда она возникает в самом начале болезни, уже в первые ее часы, и расценивается как молниеносный (фульминантный) гепатит. Причинами смерти при острой печеночной недостаточности является отек мозга, сепсис, кровотечения, отек легких.

Гепатит А (болезнь Боткина) является высококонтагиозной, широко распространенной во всем мире инфекцией. Ежегодно в мире регистрируется около 1,4 млн. случаев заболевания. Болеют преимущественно дети в возрасте от 5 до 14 лет. До 5-и летнего возраста у 80% из них заболевание протекает малосимптомно и в безжелтушной форме, у детей старшего возраста и взрослых — чаще с желтухой. Болезнь протекает, в основном, легко. Хронизации инфекционного процесса не отмечается. Случаи тяжелого течения отмечаются у людей пожилого возраста и у лиц с сочетанной патологией — гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией и хронической алкогольной интоксикацией. Сопутствующие заболевания печени осложняют течение основного заболевания.

Причиной гепатита А являются вирусы (HAV, ВГА), отличающиеся высокой устойчивостью во внешней среде. Широкое распространение заболевания объясняется фекально-оральным механизмом передачи инфекции. В организм человека вирусы попадают с загрязненной водой и продуктами питания, существуют также контактно-бытовой и половой механизмы заражения. Человек является единственным источником инфекции. Особую опасность представляют лица, гепатит у которых протекает в безжелтушной форме.

Рис. 1. Болезнь Боткина. Желтуха у больного.

Формы и варианты течения гепатита А

Болезнь Боткина, в основном, протекает легко, без осложнений, в среднем около 2-х недель. Хронизации процесса не отмечается. Заболевание имеет несколько вариантов течения:

• Желтушная форма (встречается у 70% детей старшего возраста и взрослых).
• Безжелтушная форма (встречается у 80% детей до 5 лет).

По тяжести течения различают:

• Бессимптомное (атипичное) течение (расценивается как легкий вариант течения).
• Стертое течение (малосимптомное).
• Легкое течение регистрируется чаще всего.
• Затяжное, до 4 — 6 месяцев, течение (регистрируется при присоединении холестатического компонента отмечается у небольшой части больных).
• Тяжелое течение встречается у 1% больных преимущественно у лиц старше 50-и лет, наркоманов, алкоголиков, страдающих гепатитами другой этиологии (В, С, D), а также у подростков в период полового созревания и детей с ожирением и отягощенным аллергологическим анамнезом.

В течении гепатит А отмечаются следующие периоды:

• Инкубационный.
• Преджелтушный.
• Желтушный.
• Реконвалесценция (восстановление).

Рис. 2. Признаки Болезнь Боткина — пожелтение (иктеричность) склер.

Признаки и симптомы гепатита А

Инкубационный период при болезни Боткина составляет в среднем 14 — 28 дней. Амплитуда колебания находится в пределах 7 — 50 дней. В последнюю неделю инкубационного периода и вначале острой фазы заболевания больной считается наиболее заразным.

У детей нередко отмечаются такой симптом как боли в животе, имитирующие желчную колику или острый аппендицит, что не характерно для взрослых. У некоторых больных отмечается увеличение печени.

В конце преджелтушного периода моча приобретает темно-желтую окраску, обесцвечивается кал. В сыворотке крови отмечается десятикратное увеличение аминотрансфераз (АЛТ и АСТ), в моче увеличивается количество уробилина.

В 2 — 5% случаев стадия продрома не регистрируется и тогда заболевание сразу начинается с обесцвечивания кала и иктеричности склер.

Рис. 3. В конце стадии продрома моча приобретает темно-желтую окраску, обесцвечивается кал.

Желтушный вариант заболевания считается классическим, но не самым частым.

Через 3 — 5 дней после продромального периода нормализуется температура тела, отмечается пожелтение склер и чуть позже кожи. У больных пальпируется увеличенная печень и иногда селезенка, иногда развивается серозный панкреатит.

Желтуха держится 5 — 10 дней и далее ее интенсивность снижается, нормализуется окраска мочи и кала, уменьшаются размеры печени и селезенки. С появлением желтухи больные начинают себя чувствовать значительно лучше, снижается температура тела, исчезают симптомы интоксикации и диспепсии. Плохой аппетит и слабость сохраняются более длительное время. У больных с хронической алкогольной интоксикацией и наркоманов в желтушной стадии симптомы интоксикации сохраняются и даже нарастают.

Уровень аминотрансфераз (особенно АЛТ) и тимоловая проба остаются повышенными. Билирубин в крови в повышенной концентрации остается непродолжительное время.

Желтушный период длится около 2-х недель, протекает чаще всего легко, реже регистрируется среднетяжелое и тяжелое течение.

Рис. 4. Пожелтение склер и кожных покровов при болезни Боткина.

В период реконвалесценции клинические симптомы исчезают очень быстро, нормализуются биохимические показатели, чуть позже нормализуются АСТ и АЛТ. Повышенная тимоловая проба сохраняется несколько месяцев. Больные чувствуют себя удовлетворительно. Повышенная утомляемость сохраняется более длительно. Восстановление длится не более 3-х месяцев, редко затягивается до 6 — 8 месяцев и более. У 3 — 20% больных регистрируются рецидивы гепатита А. Последующая волна заболевания протекает легче, чем первое заболевание.

У 0,1 — 1% больных гепатит А протекает в тяжелой форме, преимущественно у лиц старше 50-и лет, наркоманов, алкоголиков, страдающих гепатитами другой этиологии (В, С, D). Случаи тяжелого течения гепатита А регистрируются у подростков в период полового созревания, а также у детей с ожирением и отягощенным аллергологическим анамнезом.

Тяжелая форма гепатита А (фульминантный гепатит) протекает с явлениями острой печеночной недостаточности, обусловленный некрозом гепатоцитов и сопровождается синдромом печеночной энцефалопатии. Заболевание характеризуется высокой (до 60%) летальностью. Для фульминантного гепатита характерен короткий инкубационный период. В клинике на первое место выходит синдром интоксикации и умеренные боли в эпигастральной области. Печеночная энцефалопатия характеризуется поражением всех отделов мозга и не является специфичной.

Рис. 5. Тяжелая форма гепатита А (фульминантный гепатит).

Синдром холестаза развивается у лиц старшего возраста. Патологический процесс характеризуется уменьшением или прекращением поступления желчи в 12-и перстную кишку, что связано с нарушением ее синтеза, выделения (экскреции) или выведения. Желтушный период при синдроме холестаза удлиняется. Интенсивность окраски склер и кожи велика, заболевание всегда сопровождается зудом кожи, в крови значительно повышается концентрация щелочной фосфатазы.

Рис. 6. Признаки гепатита А — пожелтение склер и кожных покровов.

У 80% детей до 5-и лет и 20% детей старшего возраста и взрослых вирусный гепатит А протекает в безжелтушной форме. Клиническая картина и лабораторная диагностика безжелтушного варианта соответствует преджелтушной стадии классического заболевания, протекающего с желтухой. Отсутствие желтухи и билирубинемии затрудняет диагностику.

Стертый вариант гепатита А характеризуется быстро проходящими минимальными клиническими симптомами. В сыворотке крови отмечается повышенный уровень печеночных ферментов и тимоловой пробы.

Субклинический (инаппаратный) вариант гепатита А характеризуется отсутствием клинических симптомов, но в сыворотке крови присутствуют все специфические маркеры заболевания.

Последствия болезни Боткина

В большинстве случаев болезнь Боткина заканчивается выздоровлением. Намного реже заболевание протекает с осложнениями, среди которых отмечаются:

• Воспалительные и функциональные заболевания желчных путей (холестатический гепатит).
• Печеночная кома.
• Почечная недостаточность.
• Гемолитико-уремический синдром.
• У больных с нарушенной функцией Т-супрессоров во время гепатита или после него может развивается аутоиммунный гепатит первого типа.

Летальный исход регистрируется крайне редко, в основном, у лиц старшего возраста, страдающих хроническим гепатитом другой этиологии, в том числе алкогольным гепатитом. При развитии печеночной недостаточности причиной смерти может стать отек мозга.

Рис. 7. Тяжелое последствие заболевания — острая печеночная энцефалопатия.

Вирусный гепатит А

Лечение гепатита А

Специфическая (этиотропная) терапия гепатита А не разработана. При лечении заболевания противовирусные препараты не применяются. Больные, заболевание у которых протекает в легкой форме, лечатся на дому. Во всех остальных случаях больные госпитализируются в специализированный стационар.

При легкой форме лечение больных ограничивается соответствующей диетой и щадящим режимом (постельный режим в остром периоде), при среднетяжелой и тяжелой форме заболевания применяются средства патогенетической и симптоматической терапии.

Отказ от алкоголя и сбалансированное достаточно калорийное питание (стол № 5 или 5а) являются обязательным условием успешного излечения. Больным рекомендуется обильное (2 — 3 л в сутки) питье и категорически запрещается прием любых видов алкогольных напитков. Необходимо строго следить за ритмичным опорожнением кишечника.

• При выраженном интоксикационном синдроме больным проводят дезинтоксикационную терапию.
• Из желчегонных средств назначаются препараты, которые не усиливают продукцию желчи, а только способствуют ее оттоку — сорбит или магния сульфат.
• С целью связывания в кишечнике токсинов больным назначаются энтеросорбенты

Хорошо зарекомендовали себя такие препараты, как Лактофильтрум, Фильтрум-СТИ, Энтеросгель, Полифепан, Дюфалак, Нормазе и др.

• При развитии холестатического синдрома показан прием жирорастворимых витаминов А и Е, препараты урсодеоксихолевой кислоты (Урсофальк, Уросан).
• При хронической алкогольной интоксикации в первые две недели больным показан прием адеметионина.

Выписка из стационара осуществляется при нормализации общего состояния и полной нормализации пигментного обмена. После выписки больные подлежат диспансерному наблюдению. Контрольное обследование проводится через 3 и 6 мес. после выписки. В течение 6 месяцев больному противопоказан тяжелый физический труд и занятия спортом, профилактические прививки (антирабическая вакцина и противостолбнячный анатоксин), оперативное вмешательство (кроме экстренных операций) и прием гепатотоксических препаратов. При умеренном, но стойком повышении активности сывороточных трансаминаз больным рекомендуется прием гепатопротекторов.

Рис. 8. Желтуха у больного.

Профилактика заболевания

Для предупреждения возникновения и распространения гепатита А в нашей стране разработан и применяется комплекс противоэпидемических и профилактических мероприятий.

• Противоэпидемические мероприятия направлены на локализацию очага инфекции и предупреждение заражения контактных лиц.
• Профилактические мероприятия направлены на предупреждение распространения инфекции и включают в себя проведение специфической (вакцинирование населения) и неспецифической профилактики.

1. Изоляция больного. Больные с тяжелым гепатитом А или средней тяжести госпитализируются в специализированный стационар. Больные с легким течением заболевания могут лечиться в домашних условиях при условии предоставления больному отдельной комнаты и надлежащего ухода.
2. Работа с контактными лицами. Определение круга контактных лиц, их осмотр и организация медицинского наблюдения в течение 35 дней. Проведение экстренной иммунизации.
3. Организация карантинных мероприятий. Установление карантина в детских учреждениях сроком на 35 дней. Срок плановых прививок отодвигается на 2 месяца после выявления последнего случая заболевания.
4. Проведение заключительной дезинфекции. В очаге инфекции проводится заключительная дезинфекция.
5. Санитарное просвещение. Санитарное просвещение проводится среди лиц из очага инфекции.

1. Раннее выявление больных с гепатитом А.
2. Вакцинация. Профилактические прививки при гепатите А в нашей стране проводятся по эпидемическим показаниям взрослым и детям.
3. Гигиеническое воспитание и обучение населения, работников общепита и пищевой промышленности, лиц, работающих с детьми и к ним приравненных (личная гигиена, регулярное мытье рук, употребление кипяченой воды, тщательное мытье приобретенных на рынке или магазине фруктов и овощей, поддержка в чистоты в жилище и др.).
4. Обеспечение безопасности пищевых продуктов и улучшение водоснабжения, надлежащая утилизация сточных вод.

Рис. 9. Регулярное мытье рук и тщательное мытье приобретенных на рынке или магазине фруктов и овощей — обязательные меры профилактики многих инфекционных заболеваний.

Иммунопрофилактика

До создания вакцин с целью профилактики гепатита А иммунизация детей проводилась с использованием препарата иммуноглобулина нормального человека. Длительность его защитного действия составляла от 2 до 5 — 6 месяцев, а эффективность — не более и 85%. Иммуноглобулин значительно смягчает течение инфекционного заболевания. После создания вакцин против гепатита А стало возможно проведение активной иммунизации. Вакцинация оказалась намного безопаснее и эффективнее введения иммуноглобулинов.

Сегодня иммуноглобулин вводится в случаях срочного выезда в эндемические по гепатиту А регионы вместе с вакциной, детям, находящимся в тесном контакте с больным в семье или организованном коллективе и беременным.

Количество вводимого иммуноглобулина составляет 0,75 мл в возрасте 1 — 6 лет, 1,5 мл в возрасте 7 — 10 лет, 3,0 мл у лиц старше 10-и лет и у взрослых.

Как любое лекарственное средство, иммуноглобулины обладают побочными реакциями:

• Гиперемия на месте введения и болезненность (местная реакция).
• Головная боль, лихорадка и озноб (общая реакция).
• Единичные случаи анафилаксии и сосудистого коллапса.

Рис. 10. Иммуноглобулин человека нормальный содержит антитела различной специфичности. На рисунке справа показано, как антитела (иммуноглобулины) атакуют чужеродную клетку.

Прививки от гепатита А являются эффективным средством контроля за заболеванием. Первые вакцины от гепатита А были созданы в 90-е годы ХХ столетия. С этого времени они стали повсеместно применяться с целью активной иммунизации населения. Вакцины есть убитые (инактивированные) и живые (аттенуированные). В РФ используются вакцины инактивированные и рекомбинантные (полученные с помощью генной инженерии). Они безопаснее иммуноглобулинов, показаны как детям, так и взрослым.

Прививка от гепатита А в РФ включена в Национальный календарь профилактических прививок. Она проводится детям и взрослым по эпидемическим показаниям.

Вакцинированию подлежат следующие категории населения:

• Дети с 3-х лет, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости.
• Медицинские работники.
• Обслуживающий персонал детских дошкольных учреждений.
• Работники сферы общепита.
• Рабочие по обслуживанию водопроводных и канализационных сооружений.
• Лица, выезжающие в эндемичные по гепатиту А регионы.
• Контактные лица из очагов инфекции.
• Воинский контингент, дислоцированный в полевых условиях.

Вакцина от гепатита А у лиц, инфицированных вирусами гепатита В и С и с циррозом печени, защитит от суперинфекции. Она безопасна для беременных и лицам с иммунодефицитами. Во время вспышек заболевания охват прививками в самые ранние сроки не менее 75 — 80% лиц, подлежащих вакцинации, обеспечивает высокую эффективность мероприятия. Контактным, ранее не привитым лицам, вакцина вводится не позднее 5-го дня с момента выявления больного острой формой заболевания.

Рис. 11. Прививка от гепатита А в РФ проводится по эпидпоказаниям.

Прививка от гепатита А является самым надежным способом защиты от инфекции детей и взрослых.

В РФ зарегистрировано 5 вакцин от гепатита А. В их состав входят убитые формальдегидом или формалином вирионы, выращенные на культурах диплоидных или перевариваемых линий клеток. Они защищают от всех известных на сегодняшний день серовариантов вируса гепатита А. Все вакцины взаимозаменяемы. При введении 2-х доз вакцины с промежутком в 6 — 18 месяцев обеспечивается активный длительный (5 — 8 лет) иммунитет.

• Вакцина отечественная Геп-А-ин-Вак (Вектор–БиАльгам, Россия). Применяется у лиц с 18-и лет.
• Вакцина Хаврикс (GSK, Бельгия). Хаврикс 720 применяется в возрасте от 1 до 16 лет. Хаврикс 1440 применяется у лиц старше 16-и лет.
• Аваксим (Sanofi, Франция). Аваксим 80 применяется в возрасте от 1 до 16 лет. Аваксим 160 применяется у лиц старше 16-и лет.
• Вакта (MSD, США). Вакта 25 применяется в возрасте от 1 до 16 лет. Вакта 50 применяется у лиц старше 16-и лет.
• Альгавак (Вектор-БиАльгам). Применяется у детей и взрослых.

Защитные антитела после вакцинации появляются в сыворотке крови у 95% больных на 15 — 28 сутки. Несмотря на то, что их концентрация ниже, чем после перенесенной инфекции, однако она достаточна для надежной защиты от гепатита А. Одна доза вакцины защищает от заболевания в течение 6 — 12 мес. Повторная вакцинация обеспечивает долговременную (5 — 8 лет) защиту.

Рис. 12. Вакцины от гепатита А.

Прививка от гепатита А проводится детям и взрослым по эпидемическим показаниям.

1. Перед проведением прививки взрослым следует провести исследование крови на определение антител против вируса гепатита А IgG. При их обнаружения пациент от прививки отстраняется, так как у него в результате ранее перенесенного ранее заболевания уже сформировался иммунитет.
2. Вакцина вводится внутримышечно.
3. При введении 2-х доз вакцины с интервалом 6 — 18 мес. иммунитет сохраняется более длительно. Больным с иммунодефицитами и пациентам, находящимся на гемодиализе, вторая доза вакцины вводится через 1 мес. после первой прививки.
4. Вакцинация проводится детям с 1-го года жизни. Повторная вакцинация проводится через 6, 12 или 18 мес. Если между 2-я прививками прошло довольно много времени, проводить повторную вакцинацию не следует.
5. Прививку от гепатита А можно совместить с прививкой от гепатита В. Все зарубежные вакцины совместимы с другими вакцинами, кроме БЦЖ.
6. Серьезные неблагоприятные реакции регистрируются крайне редко. Прививка противопоказана лицам, у которых отмечалась аллергическая реакция на один из компонентов вакцины. На месте введения вакцины у некоторых лиц может появиться покраснение, отек и болезненность, редко отмечается повышение температуры тела.
7. При выезде в страны, эндемичные по гепатиту А, лучше сделать 2 прививки. Одна прививка, сделанная за 2 — 4 недели до поездки, также защитит от заболевания. Вакцинироваться следует даже если до поездки осталось несколько дней.

Рис. 13. Прививка от гепатита А является самым надежным способом защиты от инфекции детей и взрослых.