Элиминировать вирус гепатита в

Методология

Данные рекомендации разработаны экспертами, прошли независимую оценку и были одобрены руководящим комитетом EASL. Разработка клинических рекомендаций основывалась на доказательствах из имеющихся публикаций, а в случае их отсутствия — на личном опыте и мнении экспертов. Всем доказательствам и рекомендациям, послужившим основой для данных клинических рекомендаций, присваивалась оценка по системе GRADE (Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation — шкала качества использованных доказательств, разработки и оценки рекомендаций).

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Основная цель терапии пациентов с хронической HBV-инфекцией — повышение продолжительности и качества жизни путем предотвращения прогрессирования патологии, и, следовательно, снижения риска развития гепатоцеллюлярной карциномы. Кроме этого, целью противовирусной терапии является предотвращение распространение инфекции от матери ребенку, реактивации гепатита В, а также профилактика и лечение внепеченочных осложнений, обусловленных с HBV-инфекцией.

Вероятность достижения этих целей зависит от длительности терапии во время естественного течения болезни, стадии патологии, возраста пациента, периода, когда было начато лечение. Регрессию фиброза и цирроза можно рассматривать как дальнейшую цель лечения пациентов у которых наблюдаются осложнения, хотя влияние лечения и его воздействие на данные состояния не было полностью выяснено в клинических исследованиях. Стратегия лечения и профилактики развития рака печени может отличаться от тех, которые применяются для предотвращения прогрессирования фиброза.

У пациентов с HBV-индуцированной гепатоцеллюлярной карциномой основной целью терапии нуклеотидными аналогами является:

Подавление репликации вируса гепатита B, индуцирование стабилизации патологии печени, вызванного вирусом гепатита B, и предотвращение прогрессирования патологии
Снижение риска рецидива рака печени после лечения

Стабилизация HBV-индуцированной патологии печени может также рассматриваться как необходимое условие профилактики и эффективного последующего лечения гепатоцеллюлярной карциномы.

Предупреждение развития острой или подострой печеночной недостаточности у пациентов с острым гепатитом B является основной целью лечения. Также важно всеми имеющимися способами улучшить качество жизни пациента путем сокращения продолжительности заболевания, снижения выраженности симптомов, а также снижение риска хронизации патологии.

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Индукция длительного подавления уровня ДНК HBV представляет собой основную конечную точку всех стратегий лечения.
Индукция потери HBeAg у пациентов с или без сероконверсии анти-HBe. Прогностически благоприятно добиваться такого результата у HBeAg-положительных пациентов с хронической HBV-инфекцией, поскольку это позволяет осуществлять частичный иммунный контроль HBV- инфекции.
Желаемый результат лечения – достижение стабильного биохимического ответа, определяемого нормализацией АЛТ, которая достигается у большинства пациентов с длительным подавлением репликации вируса гепатита B.
Оптимальный результат лечения – элиминация HBsAg, с или без сероконверсии HBs, что свидетельствует о глубоком подавлении репликации HBV и экспрессии вирусного протеина.

Уровень репликации вируса гепатита B – единственный биомаркер, который указывает на степень прогрессирования патологии; показатель уровня этого маркера позволяет прогнозировать исход и течение хронической HBV-инфекции. Ингибирование репликации HBV, путем противовирусного лечения, позволяет устранить воспалительно-некротические изменения и фиброз, которые наблюдаются при хронической HBV-инфекции и, как следствие, снижает риск развития рака печени. Именно такой результат является желаемым при проведении противовирусного лечения. Уровень подавления ДНК HBV, который необходимо достигнуть для получения такого результата, еще недостаточно определен, но специалисты утверждают, что чем ниже уровень ДНК HBV, тем лучше.

Вызванная лечением элиминация HBeAg и сероконверсия к анти-HBe часто характеризует индукцию частичного иммунного контроля, приводит к фазе низкой репликации хронической инфекции HBV. И только после лечения можно определить наступит ли эта длительная фаза. После прекращения терапии может произойти серореверсия HBeAg, а также может развиться HBeAg-отрицательная хроническая HBV (даже после лечения нуклеотидными аналогами), что в принципе не желательно. Следовательно, продолжение пероральной противовирусной терапии, независимо от реакции HBeAg и до элиминации HBsAg, является альтернативной стратегией лечения таких пациентов.

Подавление ДНК HBV до самого низкого уровня часто наблюдается на фоне нормального показателя уровня активности АЛТ. Повышенный уровень активности АЛТ у пациентов с полным подавлением вирусной репликации свидетельствует о меньшей вероятности регрессии фиброза и может быть причиной гистологической активности патологии. Наиболее вероятным объяснением такого состояния является наличие сопутствующих повреждений печени (например, алкогольная или безалкогольная жировая дистрофия печени). И наоборот, кратковременные вспышки активности АЛТ могут свидетельствовать о восстановлении иммунитета (в некоторой степени), и может указывать на благоприятный исход.

Хронический гепатит B, HBeAg-положительные или -отрицательные, с определяемым ДНК HBV > 2000 МЕ мл, высокий уровень АЛТ и/или по меньшей мере c умеренными воспалительно-некротическим поражением печени или фиброзом.
Пациенты с компенсированным или декомпенсированным циррозом печени с любым уровнем определения ДНК HBV, независимо от уровня АЛТ.
ДНК HBV > 20 000 МЕ/мл и высокий уровень АЛТ (в 2 раза выше верхней границы нормы) независимо от степени фиброза печени.
HBeAg-положительная хроническая HBV-инфекция, с АЛТ в пределах нормы и с высоким уровнем ДНК HBV, если возраст пациента старше 30 лет, независимо от степени гистологических признаков поражения печени.
HBeAg-положительная или HBeAg-отрицательная хроническая HBV-инфекция и отягощенным семейным анамнезом рака печени, циррозом и внепеченочными осложнениями, даже если типичные показания к лечению не свидетельствуют об его необходимости.

Показания к лечению, как правило, одинаковы как для HBeAg-положительной, так и для HBeAg-отрицательной хронической HBV-инфекции. Это основано, главным образом, на сочетании следующих трех критериев:

Уровень ДНК HBV в крови
Уровень активности АЛТ в крови
Тяжесть патологии печени

Больные без цирроза должны получать лечение при показателе уровня ДНК HBV выше 2000 МЕ/мл, высоком показателе уровня АЛТ (примерно 40 МЕ/мл) и в случае наличия признаков умеренного воспалительно-некротического поражения печени и/или, по меньшей мере, умеренный фиброз (гистологическое исследование). Пациенты с показателем ДНК HBV > 20000 МЕ/мл и уровнем АЛТ, превышающем показатель верхней границы нормы минимум в 2 раза, должны получать противовирусную терапию даже без проведения биопсии печени. Конечно, биопсия печени может предоставить дополнительную полезную диагностическую информацию, но обычно она не меняет стратегии лечения. Доступные неинвазивные методы оценки степени фиброза используются у больных, которые начали лечение без проведения биопсии, для подтверждения или исключения цирроза печени.

При показателе уровня ДНК HBV > 2000 МЕ/мл и хотя бы умеренным фиброзом, лечение может быть начато, даже если уровень активности АЛТ находится в пределах нормы. У пациентов, которые не могут или не хотят проводить биопсию печени, неинвазивные методы выявления фиброза также могут быть использованы для принятия решений по назначению терапии.

При назначении лечения нужно учитывать возраст пациента, семейный анамнез, состояние здоровья, вероятность передачи HBV-инфекции, наличие осложнений (рак печени, цирроз, внепеченочные проявления).

Пациенты с HBeAg-положительной хронической HBV-инфекцией, возрастом до 30 лет, у которых нет никаких показаний к лечению должны наблюдаться у врача каждые 3-6 месяцев.
Пациенты с HBeAg-отрицательной хронической HBV-инфекцией и с показателем уровня ДНК HBV сыворотки Ламивудин , Адефовир Дипивоксил , Энтекавир , Телбивудин , Тенофовир ( Тенофовир Дизопроксил Фумарат ) и Тенофовир Алафенамид . Эти противовирусные препараты классифицируются на две группы: с низким барьером к развитию устойчивости к вирусу гепатитаB ( Ламивудин , Адефовир Дипивоксил , Телбивудин ), а также препараты с высоким барьером к развитию устойчивости ( Энтекавир , Тенофовир , Тенофовир Алафенамид ).

Основным преимуществом лечения мощными нуклеотидными аналогами с высоким барьером к развитию устойчивости ( Энтекавир , Тенофовир , Тенофовир Алафенамид ) является их сильный, долгосрочный противовирусный эффект, позволяющий значительно снизить уровня ДНК HBV у большинства пациентов, соблюдающих правила приема препаратов; также эти препараты считаются самыми безопасными – их можно безопасно использовать в лечении пациентов инфицированных HBV-инфекцией, кроме того они представляют собой единственный вариант лечения для нескольких подгрупп пациентов, в том числе и с декомпенсированными патологиями печени, после трансплантации печени, внепеченочными осложнениями, при остром гепатите В или обострения хронического гепатита B тяжелой степени. Нуклеотидные аналоги являются единственным вариантом для предотвращения реактивации вируса гепатита B у пациентов с иммуносупрессией, а также предупредить распространение HBV-инфекции у пациентов с высокой виремией, которые не получали лечение по типичной схеме (заключается в дальнейшем лечении исключительно нуклеотидными аналогами).

Подход к лечению, основанный на применении PegIFNα (пегилированный интерферон альфа), заключается в проведении курса лечения и стимуляции долгосрочного иммунологического контроля патологии. Основными недостатками лечения PegIFNα является высокая вариабельность реакции в ответ на лечение, небезопасность, и, следовательно, небольшое количество пациентов, желающих получать такое лечение. Чтобы предсказать реакцию пациента на лечение, индивидуальную реакцию на PegIFNα следует учесть такие факторы как: активность заболевания, генотип HBV, стадия заболевания, а также уровни HBV, HBsAg и HBeAg (эти показатели можно использовать для прогнозирования вероятности индивидуального ответа). Ранние предикторы лечения могут использоваться как дополнительные инструменты (например, для определения правил отмены лечения) для индивидуализации стратегии лечения, что, в свою очередь, помогает отменить PegIFNα на ранних этапах и снизить вероятность долгосрочной реакции на терапию.

Теоретически, комбинированное лечение нуклеотидными аналогами и PegIFNα может обеспечить мощный противовирусный эффект (нуклеотидные аналоги + иммунная модуляция IFNα). Однако, отсутствуют доказательства преимущества применения такого комбинированного подхода к лечению, и по-прежнему существует много нерешенных вопросов, касающихся выбора времени, пациентов, продолжительности комбинации препаратов. Эти вопросы, возможно, будут рассмотрены в дальнейших исследованиях.

Алгоритм лечение гепатита B

Ответ на проведенное лечение условно делят на 4 типа: вирусологический, серологический, биохимический и гистологический, которые, в свою очередь, разделяют на несколько этапов, во время и после лечения. Вирусологический ответ варьируется в зависимости от времени (во время или после терапии) и вида терапии.

Вирусологический ответ во время лечения нуклеотидными аналогами определяется как отсутствие ДНК HBV по данным высокочувствительной реакции (ПЦР) с пределом обнаружения 10 МЕ/мл. Первичное отсутствие ответа определяется как снижение концентрации ДНК HBV 10 МЕ/мл от первоначального через 3 месяца после начала терапии. Частичный вирусологический ответ определяется как снижение уровня ДНК HBV > 1 10 МЕ/мл, но при определяющейся через 12 месяцев ДНК HBV в крови у пациентов, выполнявших назначения врача; Вирусологическим рецидивом считается подтвержденное повышение уровня ДНК HBV > 1 10 МЕ/мл по сравнению с наименьшим уровнем ДНК HBV, достигнутым на фоне лечения; оно может предшествовать биохимическому рецидиву, который проявляется увеличением активности АЛТ. Резистентность HBV к нуклеотидным аналогам характеризуется селекцией мутантных штаммов HBV с заменами аминокислот в обратной транскриптазе, которые обеспечивают снижение чувствительности вируса у пациентов, принимающим нуклеотидные аналоги.
У пациентов, которые прекращают лечение нуклеотидными аналогами, достижение стойкого терапевтического и вирусологического ответа определяется уровнем сывороточной ДНК HBV Энтекавир , Тенофовир и Тенофовир Алафенамид в качестве монотерапии
Ламивудин, Адефовир и Телбивудин не рекомендуются для лечения CHB

Принципы и особенности лечения хронической HBV-инфекции

Особенности

PegIFNα

Энтекавир / Тенофовир Дизопроксил Фумарат / Тенофовир Алафенамид

Мир полон решимости элиминировать к 2030 г. вирусный гепатит в качестве серьезной угрозы здоровью населения. Это означает, что за время, оставшееся до 2030 г., необходимо добиться сокращения на 90% числа новых случаев инфицирования и на 65% – числа случаев смерти.

В Европейском регионе ВОЗ по причинам, связанным с вирусным гепатитом, ежедневно умирают более 400 человек, и эти цифры продолжают расти. Согласно оценкам, свыше 15 миллионов человек в Европейском регионе живут с хронической инфекцией, вызванной вирусом гепатита В (ВГВ-инфекцией), и еще 14 миллионов – с хронической инфекцией, вызванной вирусом гепатита С (ВГС-инфекцией). Примерно две трети всех хронических инфекций гепатита в Регионе приходится на страны Восточной Европы и Центральной Азии.

Вакцина против гепатита В в 95% случаев обеспечивает эффективную профилактику ВГB-инфекции и ее хронических последствий, включая рак печени. Программы всеобщей вакцинации грудных детей против ВГB, предусматривающие введение первой дозы при рождении, продемонстрировали свою высокую эффективность, обеспечив снижение показателей заболеваемости гепатитом В. Тем не менее, еще очень многое предстоит сделать.

Чрезвычайно важно расширять охват плановой вакцинацией против ВГВ. В 2017 г. всеобщая вакцинация против ВГB проводилась в 48 из 53 стран Европейского региона ВОЗ, однако лишь
в 26 странах вакцинацией были охвачены все новорожденные, в то время как в 22 странах она
проводилась начиная с возраста 2 месяцев и старше.

ВГС-инфекция может передаваться тремя путями:

употребление инъекционных наркотиков при совместном использовании инъекционного инструментария;
в медицинских учреждениях в результате повторного использования или недостаточной стерилизации медицинского оборудования, особенно шприцев и игл;
в некоторых странах при переливании непроверенной крови и продуктов крови.

Новые противовирусные препараты могут обеспечить полное излечение более 95% лиц, инфицированных вирусом гепатита С, существенно снижая риск осложнений и смерти. В отсутствие лечения риск развития цирроза печени в течение 20 лет у людей с хронической ВГС-инфекцией оценивается в 15–30%.

В настоящее время вакцины против ВГС не существует, и профилактика инфекции зависит от снижения вероятности заражения вирусом в медицинских учреждениях и в группах населения повышенного риска, например среди потребителей инъекционных наркотиков. К эффективным мерам профилактики относятся: скрининг, тестирование доноров крови и органов, надлежащий инфекционный контроль и меры по снижению вреда здоровью, включая программы обмена игл и шприцев и соблюдение практики безопасных инъекций в учреждениях здравоохранения.

Чтобы добиться реального и устойчивого прогресса на пути к достижению цели элиминации вирусного гепатита, страны должны разработать всеобъемлющие национальные стратегии. Грузия – одна из стран с большим числом ВГС-инфицированных, но при этом она является примером того, как хорошо продуманный национальный план может способствовать продвижению страны к цели элиминации.

В апреле 2015 г. Грузия стала первой страной в Европейском регионе ВОЗ, которая приняла национальную программу по ВГС и одобрила долгосрочную стратегию по элиминации ВГС-инфекции. Стратегия позволяет более быстрыми темпами внедрять улучшения в области мониторинга, эпиднадзора, общего контроля за инфекцией и профилактики. Она также содействует расширению масштабов оказания услуг скрининга, диагностирования и лечения.

В рамках проведения Всемирного дня борьбы с гепатитом Европейское региональное бюро ВОЗ в сотрудничестве с Министерством труда, здравоохранения и социальных дел Грузии организует совещание в Тбилиси с целью проведения обзора итогов и обмена выводами из опыта реализации грузинской программы по элиминации гепатита С.

Для ликвидации угрозы инфицирования ВГВ требуется комплексный подход, включающий профилактику инфекций, которыми можно заразиться незадолго до рождения, сразу после рождения или в детстве, а также в подростковом и взрослом возрасте.

Недавно Норвегия и Соединенное Королевство пополнили список стран в Европейском регионе ВОЗ, которые включили вакцинацию против ВГВ в свои программы плановой иммунизации. В Норвегии вакцинация проводится начиная с февраля 2017 г., а в Соединенном Королевстве будет внедрена шестивалентная вакцина, в состав которой входит активный компонент против вируса гепатита В и которая будет применяться для вакцинации двухмесячных детей, родившихся после 1 августа 2017 г. После того, как эти две страны присоединились к группе государств, предпринимающих реальные меры для обеспечения защиты всего населения от ВГВ, Регион продвинулся еще на один шаг к достижению цели по контролю инфекции гепатита В, поставленной в Европейском плане действий в отношении вакцин, 2015–2020 гг. Воспользуйтесь указанной ниже ссылкой для получения дополнительной информации о вакцинации против ВГВ в Регионе.

Новые противовирусные препараты могут обеспечить полное излечение большинства людей, инфицированных ВГС, однако зачастую их стоимость чрезмерно высока. Республика Молдова является одной из стран, добившихся больших успехов в улучшении доступа к таким лекарственным препаратам. В 2016 г. ВОЗ выпустила обновленные Руководящие принципы медицинской помощи и лечения при инфекции гепатита С, в которых настоятельно рекомендуется использование противовирусных препаратов прямого действия. Во исполнение этого обновленного документа Центр по государственным централизованным закупкам в области здравоохранения Республики Молдова работал в сотрудничестве с ВОЗ над поиском способов повышения экономической доступности препаратов, используемых для лечения гепатита С, в результате чего была выработана процедура осуществления закупок для использования препаратов-дженериков.

Страны во всем Европейском регионе ВОЗ – от Грузии до Соединенного Королевства – предпринимают меры для того, чтобы успешное осуществление планов по элиминации вирусного гепатита как можно скорее стало реальностью.

Причины:

Вирус отличается чрезвычайно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам: низким и высоким температурам, многократному замораживанию и оттаиванию, УФО, длительному воздействию кислой среды. Инактивируется при кипячении, автоклавировании (120 °С в течение 45 мин), стерилизации сухим жаром (180 °С — через 60 мин), действии дезинфектантов.

Основными источниками инфекции при гепатите В являются лица с бессимптомными и клинически выраженными острыми и хроническими формами болезни, в том числе с циррозом печени, у которых вирус присутствует в крови и различных биосубстратах — слюне, моче, сперме, влагалищном секрете, менструальной крови и др.
Однако наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с хроническим течением гепатитом В. Для заражения достаточно 10-6 – 10-7 мл вируссодержащей крови. Число людей, инфицированных вирусом гепатита В — источников инфекции — огромно. Только вирусоносителей, по данным ВОЗ, более 350 млн человек.

Основной механизм передачи инфекции — гемоперкутанный (кровоконтактный). Пути передачи могут быть естественными, благодаря которым ВГВ сохраняется в природе, и искусственными.

К естественным путям передачи относятся:
1) половой — при половых контактах, особенно гомосексуальных;
2) вертикальный — от матери (с бессимптомной или манифестной инфекцией) плоду (ребенку), инфицирование чаще происходит во время родов. Имеется прямая корреляция между активностью репликации вируса и риском передачи инфекции ребенку. Так, у НВе Ад-позитивных матерей вероятность заражения ребенка составляет 70-90%, а у НВеАд-негативных — менее 10%;
3) бытовое парентеральное инфицирование через бритвенные приборы, зубные щетки, мочалки и т.
п.

Искусственный путь передачи — парентеральный — реализуется при проникновении вируса через поврежденную кожу, слизистые оболочки при лечебно-диагностических манипуляциях (инъекции, операции, трансфузии крови и ее препаратов, эндоскопические процедуры и т. п.). В настоящее время особенно велик риск инфицирования у наркоманов, повторно использующих для парентерального введения наркотиков необеззараженные иглы и шприцы.

В 1995 г. китайскими учеными доказана возможность трансмиссивного механизма заражения вирусом гепатита В. Фактором передачи являлись москиты.

Восприимчивость людей к В ГВ высокая. Наиболее чувствительны дети первого года жизни. В ряде тропических стран к 4-8 годам инфицировано до 20 % детей. HBsAg чаще выявляют у мужчин. В настоящее время в нашей стране заболеваемость острым ГВ регистрируется преимущественно среди молодых людей репродуктивного возраста (15-35 лет). Наиболее высока она в возрастной группе 20-29 лет. Сезонность ГВ не выражена.
У реконвалесцентов
вырабатывается длительный, возможно, пожизненный иммунитет.

Из места внедрения вирус гепатита В гематогенно достигает печени, где в гепатоцитах происходит репликация вирионов. Имеются также сведения и о внепеченочной репродукции ВГВ в клетках СМФ костного мозга, крови, лимфатических узлов, селезенки.

Цитолиз гепатоцитов, элиминация вируса и, в итоге — исход острого гепатита В зависят от иммунного ответа организма: продукции эндогенного интерферона, реакции естественных киллеров, цитотоксических Т-лимфоцитов, антител озависимых киллеров, макрофагов и антител на антигены вируса гепатита В, печеночно-специфического липопротеина и ряда измененных тканевых структур печени. Следствием этого является развитие некробиотических и воспалительных изменений в паренхиме печени. В результате патологических изменений в печеночной ткани возникают цитолитический, мезенхимально-воспалительный и холестатический синдромы с определенными клиническими и лабораторными проявлениями. У отдельных больных могут превалировать проявления одного из указанных синдромов.

В патогенезе ГВ, кроме реппикативной, выделяют также интеаративную форму течения инфекции. При этом происходит встраивание всего генома вируса в геном клетки хозяина или фрагмента, отвечающего, например, за синтез HBsAg. Последнее приводит к присутствию в крови лишь HBsAg.

Интеграция генома ВГВ в геном гепатоцита является одним из механизмов, обусловливающих развитие персистирующих (ациклических) форм течения ГВ и первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

В генезе прогрессирующих форм ГВ большое значение имеют иммунопатологические реакции, обусловленные сенсибилизацией лимфоцитов липопротеидам и печеночных мембран, митохондриальными и другими аутоантигенами, а также суперинфицированием другими гепатотропными вирусами (D, С
и др.).

Таким образом, ГВ свойственно многообразие клинических форм, которые в большой степени зависят от процессов, происходящих с вирусом в печеночной клетке — интегративных или репликативных.

Симптомы:

Различают следующие симптомы вирусного гепатита В.
А. По цикличности течения:
I. Циклические формы.
• Острый гепатит В — бессимптомная (инаппарантная и субклиническая), безжелтушная, желтушная (с преобладанием цитолиза или холестаза).
• Острый гепатит В с холестатическим синдромом.

II. Персистирующие формы.
• Носительство ВГВ -хроническая бессимптомная форма (носительство HBsAg и других антигенов вируса).
• Хронический вирусный гепатит В, интегративная фаза.

III. Прогрессирующие формы.
• Молниеносный (фульминантный) гепатит.
• Под острый гепатит.
• Хронический вирусный гепатит В, репликативная фаза (в том числе с циррозом печени).

IV. Вирусный гепатит В, острый или хронический микст, в сочетании с вирусными гепатитами А, С, D, Е, G.

Б. По тяжести заболевания: легкого, средней тяжести, тяжелого течения.

В. Осложнения:
Обострения, рецидивы, геморрагический и отечно-асцитический синдромы, острая печеночная недостаточность (ОПН)-печеночная энцефалопатия (прекома I, II, кома), ассоциированная инфекция (воспаление желчных протоков, пневмония, флегмона кишки, сепсис и пр.).

Г. Исходы:
Выздоровление полное или с остаточными явлениями (постгепатитный синдром, дискинезия желчных путей, гепатофиброз), смерть.

Инаппарантный и субкпинический варианты бессимптомной формы диагностируются при проведении иммуно-биохимических исследований в очагах и во время скрининговых исследований. Оба варианта характеризуются отсутствием клинических признаков заболевания. При инаппарантном варианте в крови больных могут быть обнаружены: ДНК-ВГВ, антигены ВГВ и антитела к ним (признаки сероконверсии). При субклиническом варианте кроме того могут быть выявлены биохимические признаки поражения печени (повышение активности АлАТ, АсАТ и др.)

Клинически выраженной (манифестной) формой является острая циклическая желтушная форма с цитопитическим синдромом, при которой признаки болезни выражены наиболее полно.

Выделяют следующие периоды болезни: инкубационный, преджелтушный (продромальный), желтушный (разгара) и реконвалесценции. Продолжительность инкубационного периода — от 6 нед добмес. Преджелтушный период длится в среднем от 4 до 10 дней, реже — укорачивается или затягивается до 3-4 нед. Для него характерны астено-вегетативный, диспепсический, артралгический синдромы и их сочетания.

В конце преджелтушного периода увеличиваются печень и селезенка, появляются признаки холестаза — зуд, темная моча и ахоличный кал. У части больных (10 %) отмечаются экзантема (обычно уртикарная), признаки васкулита, у детей иногда наблюдается папулезный акродерматит (синдром Джанотти-Крости). При лабораторном обследовании в моче обнаруживают уробилиноген, иногда желчные пигменты, в крови — повышенную активность АлАТ.

Продолжительность желтушного периода — 2-6 нед с колебаниями от нескольких дней до нескольких месяцев. Первоначально желтушное окрашивание приобретают склеры, слизистая оболочка твердого неба и уздечка языка, позднее окрашивается кожа. Интенсивность желтухи обычно соответствует тяжести течения болезни. Остаются выраженными и нередко нарастают симптомы интоксикации: слабость, раздражительность, головная боль, поверхностный сон, снижение аппетита до анорексии (при тяжелых формах), тошнота и иногда рвота. У некоторых больных возникает эйфория, которая может быть предвестником энцефалопатии, но создает обманчивое впечатление улучшения состояния. У 1/3 больных отмечается зуд кожи, интенсивность которого не коррелирует со степенью желтухи.

Часто определяются гипотензия, брадикардия, приглушенность тонов сердца и систолический шум, обусловленные ваготоническим эффектом желчных кислот. Больных беспокоит чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды, вследствие растяжения капсулы печени. Могут наблюдаться резкие боли, связанные с перигепатитом холангиогепатитом или начинающейся гепатодистрофией.

Язык больных обычно покрыт белым или бурым налетом. Как правило, выявляется увеличение печени, больше за счет левой доли, пальпация ее болезненна, консистенция эластическая или плотно-эластическая, поверхность гладкая. Селезенка также увеличивается, но несколько реже. Сокращение размеров печени на фоне прогрессирующей желтухи и интоксикации — неблагоприятный признак, указывающий на развивающуюся гепатодистрофию. Плотная консистенция печени, особенно правой доли, заостренный край, сохраняющиеся после исчезновения желтухи, могут свидетельствовать о переходе болезни в хроническую форму.

Фаза угасания желтухи обычно более продолжительная, чем фаза нарастания. Она характеризуется постепенным улучшением состояния больного и восстановлением функциональных печеночных тестов. Однако у ряда больных развиваются обострения, протекающие, как правило, более легко. В период реконвалесценции (2-12 мес) симптомы болезни исчезают, но длительно сохраняются астеновегетативный синдром, чувство дискомфорта в правом подреберье. У части больных возможны рецидивы с характерными клинико-биохимическими синдромами.

Безжелтушная форма гепатита В напоминает преджелтушный период острой циклической желтушной формы. Заболевание, несмотря на более легкое течение, часто носит затяжной характер. Нередко встречаются случаи развития хронической инфекции.

Острая циклическая форма гепатита В с хопестатическим синдромом характеризуется отчетливым преобладанием и длительным существованием признаков холестаза.

Диагностика:

Важное значение в диагностики гепатита В имеют данные эпидемиологического анамнеза (указания на парентеральные вмешательства, контакте больным, внутривенные введения наркотиков в сроки, соответствующие периоду инкубации), клинического обследования (выявление характерной цикличности болезни и клинико-биохимических синдромов). Манифестные формы гепатита В характеризуются высокой аминотрансфераземией, билирубинемией (желтушная форма), снижением сулемового титра и нормальными значениями тимоловой пробы в начале заболевания. Основное внимание следует обратить на результаты специфических методов исследования — обнаружение маркеров гепатита В — вирусной инфекции.

При остром гепатите В, в преджелтушной и начальной фазе желтушного периодов, в сыворотке крови обнаруживают HBsAg, HBeAg, HBV-DNA и IgM анти-НВс. В период разгара желтухи (через 1-1,5 мес от начала заболевания) — HBsAg, HBeAg и HBV-DNA, которые выявляются непостоянно. С большим постоянством определяются IgM анти-НВс. В периоды угасания клинических проявлений и реконвалесценции обнаруживают IgM анти-НВс, анти-НВе, позднее — анти-НВс (total)
и IgG анти-НВс. Персистирование HBeAg при отсутствии анти-НВе — прогностический признак хронизации инфекции.

Лечение:

Больных гепатитом В госпитализируют в инфекционный стационар. Основой лечения гепатита В, как и других гепатитов, является щадящий двигательный и диетический режим (стол № 5), которого бывает достаточно для большинства больных легкими формами болезни. При среднетяжелом течении нередко дополнительно проводят инфузионную терапию с применением растворов глюкозы, Рингера, гемодеза и т. д.

Наибольшего внимания требует терапия больных тяжелыми формами гепатита В. Наряду с базисной инфузионной терапией принято назначать глюкокортикостеронды, обычно преднизолон, в дозе 40-90 мг/сут с постепенным снижением суточной дозы на протяжении 3-4 нед. Показано назначение ингибиторов протеолитических ферментов, диуретических препаратов, антибиотиков широкого спектра действия для предупреждения бактериальных осложнений. В случаях гепатита В с признаками печеночной недостаточности и энцефалопатии проводят интенсивную инфузионную терапию, назначают повышенные дозы глюкокортикостероидов, диуретики, леводопу, целесообразны эфферентные методы (плазмаферез, гемосорбция и др.). Отмечен положительный эффект от применения препаратов интерферона и противовирусных препаратов (азидо-тимидин, ламивудин, криксиван и др.).

После выписки из стационара больные гепатитом В нетрудоспособны не менее 30 дней, а затем вопрос о трудоспособности определяют в зависимости от клинико-биохимических показателей (повышение АлАТ в 2-3 раза при остальных удовлетворительных показателях не является противопоказанием для трудовой деятельности).

В дальнейшем проводится диспансерное наблюдение за реконвалесцентами в течение 6-12 мес, при необходимости — более. У 10-14 % пациентов формируется хронический вирусный гепатит В.

Профилактика:

Профилактика гепатита В направлена на прерывание естественных и искусственных путей передачи инфекции. Для уменьшения интенсивности передачи вируса гепатита В естественными путями имеет значение просветительская работа, пропаганда безопасного секса, повышение санитарной грамотности населения. Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции включают наблюдение за контактными, обследование их на маркеры гепатита В и др. С целью прерывания искусственных путей передачи вируса необходим строгий контроль доноров крови, а также доноров различных органов и спермы. Кровь и ее препараты должны тестироваться на вирус гепатита В. Особое значение имеет гарантированное обеззараживание всех медицинских инструментов, аппаратуры, используемой для диагностики или лечения.

Однако эпидемический процесс при ГВ-инфекции можно регулировать только с помощью вакцин. Созданы плазменные, генно-инженерные вакцины. Разработана и продолжает изучаться тактика и стратегия вакцинопрофилактики. Вакцинации подлежат новорожденные, родившиеся от матерей, инфицированных ВГВ, пациенты с хроническими болезнями, требующими парентеральных вмешательств, переливаний крови и ее дериватов. Во многих странах проводится вакцинация медицинских работников — хирургов, стоматологов, акушеров-гинекологов и др., деятельность которых связана с контактом с кровью и различными биосубстратами.

Кроме того, для профилактики используют специфический гипериммунный иммуноглобулин. Его введение в дозе 0,05 мл/кг массы тела показано не позднее, чем через 48 ч после вероятного заражения, а также новорожденным по определенным схемам в сочетании с вакциной.

Читайте также: