Эсауленко е в вирусный гепатиты

Полный текст:

Актуальность. Энтеральные гепатиты, объединяющие гепатит А и гепатит Е, – глобально распространенные заболевания с большой социально-экономической значимостью. У некоторых категорий пациентов они могут приводить к летальному исходу. Вирусы гепатитов А и Е гетерогенны по генотипической структуре и вариабельны по географическому распространению.

Цель – оценить эпидемиологические и молекулярно-генетические особенности энтеральных вирусных гепатитов в Российской Федерации на современном этапе.

Материал и методы. Проанализированы данные государственной статистической отчетности по инфекционной заболеваемости в Российской Федерации и аналитических таблиц. Генотипирование вируса гепатита А, циркулирующего на территории Санкт-Петербурга, у 31 пациента проведено с использованием специфических праймеров, фланкирующих область VP1/2A.

Результаты. За последние 20 лет (1997–2017) на территории Российской Федерации произошли значительные изменения эпидемического процесса гепатита А. Прежде всего, это касается его интенсивности и возрастной структуры заболевших. В отличие от гепатита А, официальная регистрация случаев гепатита Е в Российской Федерации была начата только в 2013 г. За анализируемый период заболеваемость гепатитом Е варьировала от 0,06 до 0,08⁰⁄₀₀₀₀ с тенденцией к незначительному повышению в 2017 г. Установлено, что на территории Санкт-Петербурга в период с 2013 по 2015 циркулировали два субгенотипа вируса – 1a и 1b, с доминированием 1a. Случаи заболевания автохтонным гепатитом Е обусловлены вирусом гепатита Е генотипа 3, а завозные случаи – генотипа 1.

Заключение. В Российской Федерации долгое время наблюдалась устойчивая тенденция к снижению заболеваемости гепатитом А. Однако эта ситуация привела к снижению коллективного иммунитета, преимущественно у взрослого населения, что в сочетании с низким уровнем коммунального благоустройства отдельных территорий может вызвать рост заболеваемости гепатитом А. Несмотря на то что Россия – неэндемичный для гепатита Е регион, все чаще выявляются автохтонные случаи заболевания.

Эсауленко Елена Владимировна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией вирусных гепатитов СПНИИЭМ им. Пастера; заведующая кафедрой инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии СПГПМУ.

194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2, +7 (812) 717 28 65

Сухорук Анастасия Александровна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, лаборатория вирусных гепатитов СПНИИЭМ им. Пастера; ассистент кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии СПГПМУ.

197101, Санкт-Петербург, ул. Мира, 14; 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2

Бушманова Анастасия Дмитриевна – очный аспирант, кафедра инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии.

194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2

Ингабире Тьерри – клинический ординатор, кафедра инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии.

194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2

Останкова Юлия Владимировна – научный сотрудник, лаборатория молекулярной иммунологии.

197101, Санкт-Петербург, ул. Мира, 14

1. Михайлов МИ, Шахгильдян ИВ, Онищенко ГЭнтеральные вирусные гепатиты (этиология, эпидемиология, диагностика, профилактика). М.: ВУНМЦ Росздрава; 2007. 349 c.

2. Михайлов МИ, Замятина НА, Полещук ВФ. Вирусный гепатит Е. Проблемы изучения. Вопросы вирусологии. 2005;50(3): 20–2.

3. Nan Y, Wu C, Zhao Q, Zhou EM. Zoonotic hepatitis E virus: an ignored risk for public health. Front Microbiol. 2017;8:2396. doi: 10.3389/fmicb.2017.02396.

4. Guerra JAAA, Kampa KC, Morsoletto DGB, Junior AP, Ivantes CAP. Hepatitis E: a literature review. J Clin Transl Hepatol. 2017;5(4): 376–83. doi: 10.14218/JCTH.2017.00012.

5. Кареткина ГИ. Вирусный гепатит А в прошлом, настоящем и будущем. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2014;(3): 38–48.

6. Эсауленко ЕВ, Горчакова ОВ, Чернов МЮ. Клиническое течение гепатита А в периоды различной интенсивности эпидемического процесса. Медлайн-экспресс. 2004;(10): 42–4.

10. Rein DB, Stevens GA, Theaker J, Wittenborn JS, Wiersma ST. The global burden of hepatitis E virus genotypes 1 and 2 in 2005. Hepatology. 2012;55(4): 988–97. doi: 10.1002/hep.25505.

14. Шляхтенко ЛИ. Вирусный гепатит А в России: современное состояние. Медицина для всех. 2001;(1): 28–32.

15. Покровский ВИ, Тотолян АА, ред. Вирусные гепатиты в Российской Федерации. Аналитический обзор. Вып. 10. СПб.: ФБУН НИИЭМ имени Пастера; 2016. 152 с.

16. Эсауленко ЕВ, Малинникова ЕЮ, Перадзе ХД, Яковлев АА, Михайлов МИ. Cпорадические и групповые завозные случаи гепатита E в Санкт-Петербурге. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2013;(1): 38–41.

17. Алсалих НД, Сычев ДА, Потемкин ИА, Кюрегян КК, Михайлов МИ. Распространенность серологических маркеров вирусных гепатитов среди трудовых мигрантов, прибывающих в Российскую Федерацию. Журнал инфектологии. 2017;9(2): 80–5. doi: 10.22625/2072-6732-2017-9-2-80-85.

18. Малинникова ЕЮ, Михайлов МИ, Кюрегян КК. Вирусный гепатит Е. Современные представления об этиологии, эпидемиологии, диагностике, клинике и профилактике. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2014;(3): 13–23.

20. Costa-Mattioli M, Di Napoli A, Ferré V, Billaudel S, Perez-Bercoff R, Cristina J. Genetic variability of hepatitis A virus. J Gen Virol. 2003;84(Pt 12): 3191–201. doi: 10.1099/vir.0.19532-0.

21. Nainan OV, Xia G, Vaughan G, Margolis HS. Diagnosis of hepatitis A virus infection: a molecular approach. Clin Microbiol Rev. 2006;19(1): 63–79. doi: 10.1128/CMR.19.1.63-79.2006.

22. Robertson BH, Jansen RW, Khanna B, Totsuka A, Nainan OV, Siegl G, Widell A, Margolis HS, Isomura S, Ito K, Ishizu T, Moritsugu Y, Lemon SM. Genetic relatedness of hepatitis A virus strains recovered from different geographical regions. J Gen Virol. 1992;73(Pt 6): 1365–77. doi: 10.1099/0022-1317-73-6-1365.

23. Балаян МС. Гепатит А: вчера, сегодня, завтра. Медицина для всех. 1999;(2): 22–5.

24. Мукомолов СЛ, Парков ОВ, Давидкин ИИ, Сологуб ТВ, Железнова НВ, Чхинжерия ИГ, Броман М, Дудина А. Молекулярно-эпидемиологическая характеристика гепатита А среди работников сети продовольственных магазинов. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2008;(4): 42–5.

25. Онищенко ГГ, Шахгильдян ИВ, Петров ЕЮ, Княгина ОН, Осипова ТВ, Мельникова АА, Окунь ИН, Дерябина ОИ, Ефимов ЕИ, Быстрова ТН, Малышев ВВ, Чуланов ВП, Гильденскиольд ОА, Калашникова НА, Погодина ЛВ. Водная вспышка гепатита А в Нижнем Новгороде. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007;(3): 4–9.

26. Жебрун АБ, Мукомолов СЛ, Нарвская ОВ. Генотипирование и молекулярное маркирование бактерий и вирусов в эпидемическом надзоре за актуальными инфекциями. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2011;(4): 28–36.

27. Кочнева ГВ, Гражданцева АА, Сиволобова ГФ, Шустов АВ, Гаврилова ИВ, Чуб ЕВ, Баяндин РБ, Терновой ВА, Чаусов ЕВ, Акинфеева ЛА, Гранитов ВМ, Сахарова ЕГ, Губанова ЛИ, Орловский ВГ, Нетесов СВ. Этиология острых гепатитов и генотипическое разнообразие вирусов А, В, С и Е в трех регионах Сибири. Инфекционные болезни. 2005;3(1): 26–31.

28. Попова ОЕ, Кюрегян КК, Ильченко ЛЮ, Исаева ОВ, Кожанова ТВ, Дмитриев ПН, Салчак ЛК, Глушко ЭА, Сарыглар АА, Ооржак НД, Ооржак АД, Михайлов МИ. Эпидемиологический и молекулярно-биологический анализ причин подъема заболеваемости гепатитом А в Республике Тыва в 2008 году. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2010;(3): 23–6.

29. Чуланов ВП, Пименов НН, Карандашова ИВ, Комарова СВ. Современные особенности эпидемического процесса гепатита А в России и странах Европы, определяющие стратегии его профилактики. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012;(3): 28–34.

30. Эсауленко ЕВ. Вирус гепатита А и его генотипы. Мир вирусных гепатитов. 2002;(5): 10–2.

31. Эсауленко ЕВ, Горчакова ОВ, Мукомолов СЛ, Железнова НВ, Сабадаш НВ. 1А субгенотип вируса гепатита А и варианты клинического течения заболевания у взрослых. Medline.ru. 2006;7(1): 541–9.

32. Davidkin I, Zheleznova N, Jokinen S, Gorchakova O, Broman M, Mukomolov S. Molecular epidemiology of hepatitis A in St. Petersburg, Russia, 1997–2003. J Med Virol. 2007;79(6): 657–62. doi: 10.1002/jmv.20843.

33. Schlauder GG, Mushahwar IK. Genetic heterogeneity of hepatitis E virus. J Med Virol. 2001;65(2): 282–92. doi: 10.1002/jmv.2031.

34. Lu L, Li C, Hagedorn CH. Phylogenetic analysis of global hepatitis E virus sequences: genetic diversity, subtypes and zoonosis. Rev Med Virol. 2006;16(1): 5–36. doi: 10.1002/rmv.482.

35. Teshale EH, Hu DJ. Hepatitis E: Epidemiology and prevention. World J Hepatol. 2011;3(12): 285–91. doi: 10.4254/wjh.v3.i12.285.

36. Purdy MA, Khudyakov YE. The molecular epidemiology of hepatitis E virus infection. Virus Res. 2011;161(1): 31–9. doi: 10.1016/j.virusres.2011.04.030.

37. Малинникова ЕЮ, Ильченко ЛЮ, Михайлов МИ. Диагностика вирусного гепатита Е. Инфекция и иммунитет. 2013;3(4): 379–84.

38. Михайлов МИ, Малинникова ЕЮ, Кюрегян КК, Исаева ОВ. Случай завоза вируса гепатита Е 4 генотипа в Россию. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2016;(3): 64–9.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Полный текст:

194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2.

194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2. [email protected];

194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2.

4. Gower E., Estes C., Blach S., Rasavi-Shearer K., Rasavi H. Global epidemiology and genotype distribution of the hepatitis C virus infection. J. Hepatology, 2014, Vol. 61, рр. 45–57.

8. Дунаева Н.В., Неустроева Ю.А., Тихомирова Т.А., Сысоев К.А., Алексеева Н.П., Лапин С.В., Эсауленко Е.В., Добронравов В.А., Чухловин А.Б., Тотолян Арег А. Распространенность и факторы риска развития криоглобулинемии, ассоциированной с хроническим гепатитом С // Медицинская иммунология. 2007. Т. 9, № 6. С. 575–580. [Dunaeva N.V., Neustroeva Yu.A., Tikhomirova T.A., Sysoev K.A., Alekseeva N.P., Lapin S.V., Esaulenko E.V., Dobronravov V.A., Chukhlovin A.B., Totolyan Areg A. Prevalence and risk factors for the development of cryoglobulinemia associated with chronic hepatitis C. Meditsinskaya Immunologiya, 2007, Vol. 9, No. 6, pp. 575–580 (In Russ.)].

9. Эсауленко Е.В. Гепатит С: взгляд на проблему // Мир вирусных гепатитов. 2013. № 4. С. 14–19. [Esaulenko E.V. Hepatitis C: a look at the problem. World of Viral Hepatitis, 2013, No. 4, pp. 14–19 (In Russ.)].

10. Новак К.Е., Карев В.Е., Дунаева Н.В., Эсауленко Е.В. Постмортальная морфологическая характеристика печени больных хроническими вирусными гепатитами с клиническими признаками цирроза // Российский медицинский журнал. 2011. № 2. С. 8–11. [Novak K.E., Karev V.E., Dunaeva N.V., Esaulenko E.V. Postmortem morphological characteristics of the liver of patients with chronic viral hepatitis with clinical signs of cirrhosis. Russian Medical Journal, 2011, No. 2, pp. 8–11 (In Russ.)].

11. Эсауленко Е.В., Сухорук А.А. Трансплантация печени в детском возрасте и у взрослых // Педиатр. 2015. Т. 6, № 3. С. 98–103. [Esaulenko E.V., Sukhoruk A.A. Liver transplantation in children and adults. Pediatr, 2015, Vol. 6, No. 3, pp. 98–103 (In Russ.)].

12. Эсауленко Е.В., Сухорук А.А., Герасимова О.А., Жеребцов Ф.К. Естественное течение хронического гепатита С после трансплантации печени // Инфекционные болезни. 2014. Т. 12, № 1. С. 22–26. [Esaulenko E.V., Sukhoruk A.A., Gerasimova O.A., Zherebtsov F.K. Natural course of chronic hepatitis C after liver transplantation. Infectious Diseases, 2014, Vol. 12, No. 1, pp. 22–26 (In Russ.)].

15. Bruggmann P., Berg T., Øvrehus A.L., Moreno C., Brandao Mello C.E. et al. Historical epidemiology of hepatitis C virus (HCV) in selected countries. J. Viral. Hepat., 2014, Vol. 21, Suppl. 1, pp. 5–33.

16. Saraswat V., Norris S., de Knegt R.J., Sanchez Avila J.F., Sonderup M. et al. Historical epidemiology of hepatitis C virus (HCV) in select countries — volume 2. J. Viral. Hepat., 2015, Suppl. 1, рр. 6–25.

17. Liakina V., Hamid S., Tanaka J., Olaffson S., Sharara A.I. et al. Historical epidemiology of hepatitis C virus (HCV) in select countries — volume 3. J. Viral. Hepat., 2015, Suppl. 4, pp. 4–20.

18. Blach S., Zeuzem S., Manns M. Global prevalence and genotype distribution of hepatitis C virus infection in 2015: a modelling study. Lancet Gastroenterol. Hepatol., 2016, Vol. 2, pp. 161–176.

19. Эпидемиологический словарь / Под ред. Д.М.Ласта. М., 2009. 316 с. [Epidemiological dictionary. Ed. D.M.Lasta. Moscow, 2009, 316 p. (In Russ.)].

20. Левакова И.А., Мукомолов С.Л. Эпидемиологическая характеристика хронических вирусных гепатитов в Pоссийской Федерации в 1999– 2009 гг. // Инфекция и иммунитет. 2011. Т. 1, № 3. С. 255–262. [Levakova I.A., Mukomolov S.L. Epidemiological characteristics of chronic viral hepatitis in the Russian Federation in 1999–2009. Infection and Immunity, 2011, Vol. 1, No. 3, pp. 255–262 (In Russ.)].

21. Pépin J., Abou Chakra C.N., Pépin E., Nault V., Valiquette L. Evolution of the global burden of viral infections from unsafe medical injections, 2000–2010. PLoS One, 2014, Vol. 9 (6), pp. e99677.

22. Zibbell J.E., Iqbal K., Patel R.C., Suryaprasad A., Sanders K.J. et al. Increases in hepatitis C virus infection related to injection drug use among persons aged ≤30 years — Kentucky, Tennessee, Virginia, and West Virginia, 2006–2012. (MMWR) Morb. Mortal. Weekly Rep., 2015, Vol. 64, pp. 453–458.

23. Suryaprasad A.G., White J.Z., Xu F., Eichler B.A., Hamilton J. et al. Emerging epidemic of hepatitis C virus infections among young nonurban persons who inject drugs in the United States, 2006–2012. Clin. Infect. Dis., 2014, Vol. 59, pp. 1411–1419.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Цель: охарактеризовать современные тенденции клиники гепатита А у взрослых пациентов с маркерами вируса гепатита В.

Материалы и методы: обследовано 124 пациента с диагнозом гепатит А, госпитализированных в 2012–2015 гг. в Клиническую инфекционную больницу им. С.П. Боткина. Диагноз гепатита А и хронического гепатита В устанавливали на основании клинико-эпидемиологических критериев, подтвержденных результатами лабораторного исследования. Были выделены две группы пациентов: 1 группа – пациенты с гепатитом А в виде моноинфекции (n=85), 2 группа – пациенты, у которых гепатит А протекал на фоне хронического гепатита В (n=39).

Результаты: анализ возрастной структуры выявил, что во второй группе пациенты были старше, чем в первой. Анализ гендерной структуры установил одинаковое соотношение женщин и мужчин (51,0% и 49,0% соответственно; р > 0,05) в 1 группе, тогда как во 2 группе выявлено преобладание женщин (64,0% и 36,0% соответственно; р=0,001). Для пациентов 2 группы были более характерны общая слабость, снижение аппетита и лихорадка. Кожный зуд чаще отмечался в первой группе. Сравнительный анализ двух вариантов гепатита А показал, что для моноинфекции более характерно легкое течение заболевания (47,0% и 18,0% соответственно; p=0,001). Тяжелая форма заболевания чаще развивалась у пациентов второй группы (28,0% и 13,0% соответственно; p=0,02). Длительность госпитализации пациентов и продолжительность желтушного периода были дольше при гепатите А на фоне хронического гепатита В вне зависимости от степени тяжести.

Заключение: современный гепатит А в трети случаев сочетается с хроническим гепатитом В у лиц старше 40 лет, характеризуется большей частотой встречаемости тяжелых желтушных форм с выраженным цитолитическим синдромом и требует длительной госпитализации, что сопровождается значительным экономическим ущербом.

1. Вирусные гепатиты в Российской Федерации: аналитический обзор. 10-й выпуск / Е.В. Эсауленко [и др.]. – СПб: ФБУН НИИЭМ им. Пастера, 2016. – 152 с.

3. Эсауленко, Е.В. Трансплантация печени в детском возрасте и у взрослых / Е.В. Эсауленко, А.А. Сухорук // Педиатр. – 2015. – Т. 3, № 6. – С. 98–103.

4. Максимов, С.Л. Особенности течения и исходы гепатита А у инфицированных HCV и ВИЧ / С.Л. Максимов [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2003. – № 6. – С. 21–24.

5. Taylor RM, Davern T, Munoz S, Han SH, McGuire B, Larson AM, Hynan L, Lee WM, Fontana RJ. Fulminant Hepatitis A Virus Infection in the United States: Incidence, Prognosis, and Outcomes. J. Hepatology. 2006 Dec;44(6): 1589 – 1597.

6. Зыкова, О.А. Характеристика гепатита А при водных вспышках и спорадических случаях заболевания / О.А. Зыкова, И.П. Баранова, О.А. Коннова // Инфекционные болезни. – 2004. – Т. 2, № 1. – С. 90–91.

7. Горчакова, О.В. Клинико-эпидемиологическое значение длительности вирусемии при гепатите А : автореф. дис.… канд. мед. наук / О.В. Горчакова. – СПб.: ПСПбГМУ им. И. П.Павлова, 2007. – 15 с.

8. Цыкин, Д.Б. Изменение внутренних органов при нарко- и токсикоманиях / Д.Б. Цыкин [и др.] // Российский медицинский журнал. – 1991. – № 3. – С. 78–80.

9. Эсауленко, Е.В. 1А субгенотип вируса гепатита А и варианты клинического течения заболевания у взрослых / Е.В. Эсауленко [и др.] // Medline.ru. – 2006. – Т. 7, № 1. – С. 541–549.

10. Эсауленко, Е.В. Клиническое течение гепатита А в периоды различной интенсивности эпидемического процесса / Е.В. Эсауленко, О.В. Горчакова, М.Ю. Чернов // Медлайн-экспресс. – 2004. – № 10. – С. 42–44.

11. Кареткина, Г.Н. Вирусный гепатит А: современные особенности клиники, диагностики и профилактики / Г.Н. Кареткина // Лечащий врач. – 2010. – № 10. – С. 21–24.

12. Бондаренко, А.Л. Клинико-эпидемиологическая и иммунологическая характеристика гепатита А на фоне хронической инфекции гепатита В / А.Л. Бондаренко, В.Н. Устюжанинов, С.Л. Казаковцев // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2003. – № 6. – С. 15–18.

13. Инфекционные болезни: национальное руководство / Н.Д. Ющук [и др.]. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1040 с.

14. 8,515. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. Journal of Hepatology. 2017; 67: 370 – 398.

15. Сологуб, Т.В. Носительство HBSAG: состояние или болезнь? / Т.В. Сологуб [и др.] // Инфекционные болезни.– 2008. – Т. 6, № 3. – С. 5–10.

16. Sagnelli E, Coppola N, Pisaturo M, Pisapia R, Onofrio M, Sagnelli C, Catuogno A, Scolastico C, Piccinino F, Filippini P. Clinical and virological improvement of hepatitis B virus– related or hepatitis C virus–related chronic hepatitis with concomitant hepatitis A virus infection. Clin Infect Dis 2006;42:1536–1543.

17. Joo Il Kim, Yun Soo Kim, Young Kul Jung, Oh Sang Kwon, Yeon Suk Kim, Yang Suh Ku, Duck Joo Choi, Ju Hyun Kim. Factors influencing the severity of acute viral hepatitis A. Korean J Hepatol 2010;16:295 – 300.

18. Устюжанинов, В.Н. Клинико-иммуногенетическая характеристика микст-гепатита А+В : автореф. дисс. …. канд. мед. наук / В.Н. Устюжанинов. – Киров: Кировская ГМА, 2006. – 23 с.

20. Fu J, Guo D, Gao D, Huang W, Li Z, Jia B. Clinical analysis of patients suffering from chronic hepatitis B superinfected with other hepadnaviruses. J Med Virol. 2016 Jun;88(6):1003 – 1009.

21. Ahmadi A, Vasmehjani D, Javeshghani R. Hepatitis A infection in patients with chronic viral liver disease: a crosssectional study in Jahrom, Iran. Epidemiology and Infection. 2015 Feb; 143(3): 534 – 539.

Обратные ссылки не определены.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Введение

Вирусный гепатит Е (ГЕ) является распространенным заболеванием среди острых вирусных гепатитов в развивающихся странах с тропическим и субтропическим климатом. Однако за последнее десятилетие отмечаетсярост числа случаев автохтонного (местного) ГЕ в промышленно развитых странах2.Представлены данные о заболеваемости острым ГЕ в мире: за год регистрируется около 3,4 млн случаев острого ГЕ, в результате которого умирают 70 тыс. больных и происходит 3 тыс. мертворождений [4]. В подавляющем большинстве работ дано описание ГЕ легкой и среднетяжелой формы, заканчивающейся выздоровлением пациентов. Установлено, что молниеносный ГЕ встречается от1% до 4% [5]. Однако описанные случаи фульминантного гепатита, ассоциированного с ВГЕ на территории России, носят единичный характер [6].

Цель исследования - дать клинико-эпидемиологическое описание случаев фульминантного гепатита с летальным исходом, ассоциированный с острым автохтонным ГЕ, на территории Российской Федерации (РФ) с анализом причин и факторов, влияющих на характер течения этой инфекции.

Материал и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ 3 случаев автохтонного ГЕфульминантного течения. Все пациенты находились на стационарном лечении в многопрофильных больницах Владимира, Москвы и Белгорода.

Этиологическую принадлежность к ГЕ доказывали обнаружением серологических маркеров в сыворотке крови больных - анти-ВГЕ IgG и IgM. Выявление РНК ВГЕ проводили в ОТ-ПЦР [7] с последующимсеквенированием этого образца.

Результаты

Клиническое наблюдение №1. Больной Л., 72 лет, госпитализирован в инфекционное отделение больницы № 6 г. Владимира с жалобами на выраженную слабость, желтуху, тошноту, боли в правом подреберье. Заболел остро, когда отметил появление слабости, тошноты и болей в животе. Температуру тела не измерял. На третий день появилась темная моча, замечена желтушность кожи и склер, что послужило поводом для госпитализации.

Эпидемиологический анамнез: в течение последних 40 лет проживал во Владимирской области в частном доме без централизованного водопровода и канализации. Отмечены эпизоды употребления некипяченой воды (из колонки). За последние 5 лет контакты с животными отсутствовали. В пищу употреблял мясные продукты (в том числе свинину); контакт с лихорадящими и/или желтушными больными отрицал. Наличие гепатита (желтухи) в анамнезе отрицал.

В анамнезе: язвенная болезнь желудка, осложнившаяся перфорацией с последующей резекцией желудка (1999 г.); хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ); хронический бронхит курильщика; перелом шейки бедра слева (2006 г.); перелом шейки бедра справа (февраль 2009 г.).

Состояние при поступлении среднетяжелое. Выраженная желтушность кожных покровов и склер. Печень выступала из-под правого края реберной дуги на 3-4 см, уплотнена, поверхность гладкая. Селезенка пальпировалась в глубине левого подреберья. Асцит, отеки отсутствовали.

Клинико-биохимические исследования. Выявлен умеренный лейкоцитоз (до 15,4 х 10 9 /л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, выраженная тромбоцитопения (до 55 х 10 9 /л), протеинурия (до 0,5 г/л), гипостенурия.Отмечены значительные изменения функциональных проб печени: увеличение активности ферментов цитолиза - аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) аминотрансфераз(в 46 раз выше нормативных значений) и содержания билирубина (в 30 раз выше нормативных значений), а также двукратное повышение активности ферментов холестаза (щелочной фосфатазы (ЩФ), γ-глутамил-транспептидазы (ГГТП)).

При УЗИ выявлена незначительная гепатомегалия. Портальной и билиарной гипертензии не обнаружено. Поджелудочная железа нормальных размеров, эхогенность повышена, эхоструктура неоднородная, вирсунгов проток не расширен.

Лабораторное подтверждение диагноза ГЕ. Отсутствие анти-ВГА IgM, HBsAg, НВeAg, анти-ВГС, ДНК ВГВ, РНК ВГС и РНК ВГD позволило исключить острые гепатиты А (ГА), В (ГВ), С (ГС) и D (ГD). Обнаружение анти-ВГАIgG, анти-НВс, анти-HBs и анти-HBе свидетельствовали о том, что пациент ранее имел встречу с ВГА и ВГВ. Выявлены анти-ВГЕ IgМ и IgG. РНК ВГЕ в сыворотке крови регистрировали дважды - при поступлении в стационар и за 4 дня до летального исхода. Филогенетический анализ последовательности изолята ВГЕ показал его принадлежность к ВГЕ генотипа 3е.

Течение и исход заболевания.Несмотря на интенсивную терапию, отмечено прогрессирующее ухудшение состояния больного: нарастание слабости, снижение массы тела, усиление болейивздутие живота, накопление свободной жидкости в брюшной полости, появление пятнисто-геморрагической сыпи на коже лица, конечностей и туловища. Сохранялась значительная гипербилирубинемия (599-430 мкмоль/л), наблюдалось снижение общего белка (48 г/л). Тяжесть состояния пациента усугублялась вследствие формирования портальной гипертензии (асцит), выраженности энцефалопатии и печеночно-клеточной недостаточности, а также присоединения сердечно-сосудистой недостаточности (гипотония). Не исключено наличие внутрисосудистого гемолиза (неконъюгированный билирубин - 357,0 мкмоль/л, снижение гемоглобина - с 161 г/л до 131 г/л) и, как следствие, поражение почечных канальцев и углубление печеночной энцефалопатии с последующим формированием гепаторенального синдрома (олигоурия - 300 мл). При нарастающих явлениях полиорганной недостаточности отмечено развитие сопорозного состояния (кома I по Глазго)и, как следствие, летальный исход.

При аутопсии в печени обнаружены множественные некрозы, выраженныйхолестаз. Какие-либо признаки, свидетельствующие о хронической патологии печени, не обнаружены. Смерть больного, страдавшего ГЕ, наступила в результате развития печеночно-почечной недостаточности.

Посмертный диагноз: гепатит Е (РНК ВГЕ +), фульминантное течение. Причина смерти - печеночно-почечная недостаточность.

Клиническое наблюдение №2. Пациент Р., 86 лет, художник по профессии, был госпитализирован в многопрофильную больницу г. Москвы с жалобами на желтушность кожных покровов и слизистых, общую слабость, потемнение мочи, обесцвеченный кал.

Эпидемиологический анамнез: городской житель и последние годы за пределы города не выезжал. Употреблял только кипяченую воду, периодически - термически обработанную свинину. Из лекарственных препаратов систематически принимал церукал, винпоцетин, циннаризин, биологически активные добавки - БАД (капиллар, сплат). Парентеральный анамнез в течение 6 месяцев до заболевания не отягощен. Контакта с животными не отмечал.

Состояние при поступлении: средней степени тяжести. Кожные покровы и склеры желтушны. Периферических отеков нет. Живот незначительно увеличен в объёме за счёт подкожной жировой клетчатки, не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень увеличена в размерах (выступала из-под края реберной дуги на 3-4 см), край её острый, эластичной консистенции. При ректальном исследовании - следы кала обычного цвета. Моча интенсивно окрашена.

Клинико-биохимические исследования. Отмечено снижение уровня гемоглобина и эритроцитов с умеренным ростом числа лейкоцитов при отсутствии существенного сдвига влево, нарастание интенсивности цитолитического синдрома с преобладанием в первые дни пребывания в стационаре АСТ, а затем -АЛТ. Коагулопатия (наряду с гипопротеинемией и гипоальбуминемией) расценивалась как проявление поражения печени и усугубляла тяжесть течения болезни.

Сопутствующие заболевания - стеатоз печени (длительный прием лекарственных препаратов, дислипидемия), латентно протекающий сахарный диабет 2 типа.

Лабораторное подтверждение диагноза ГЕ.Выявлены антитела к HAV IgG в отсутствие анти-ВГАIgM, что свидетельствовало о перенесенном ранее ГА.Маркерыинфицирования ВГВ и ВГС, ЦМВ и ВЭБ не обнаружены. В сыворотке крови выявлены анти-ВГЕIgM. РНК ВГЕ в сыворотке крови и фекалиях не обнаружена (исследование проводилось спустя 4 недели от начала желтушного периода).

Течение и исход заболевания.Несмотря на дезинтоксикационную,противовоспалительную, симптоматическую терапию, состояние пациента критически ухудшалось. Тяжесть состояния усугубляларазвившаяся железодефицитная анемия (снижение гемоглобина со 166 г/л до 63 г/л), которая сочеталась с внутрисосудистым гемолизом (неконъюгированный билирубин достигал 153 мкмоль/л), развитием печеночной энцефалопатии, гепаторенального синдрома (олигоурия - 250 мл). Сохранялась интенсивная желтуха с высоким уровнем активности аминотрансфераз и выраженная коагулопатия.Констатирована смерть вследствие развития полиорганной недостаточности,аутопсия по просьбе родственников не проводилась.

Посмертный диагноз: гепатит Е (anti-HEV IgM+ и IgG +), фульминантное течение. Причина смерти -полиорганнаянедостаточность.

Эпидемиологический анамнез. В течение всей своей жизни проживал в городе, в доме с централизованным водопроводом и канализацией. В течение 6 месяцев, предшествующих заболеванию, злоупотреблял алкоголем. За последние 5 лет контакты с животными отсутствовали. В пищу употреблял мясные (в том числе свинину) и молочные продукты. Некипяченую воду не употреблял. За пределы города никогда не выезжал; контакт с лихорадящими и/или желтушнымибольными, а также гепатит (желтуха) в анамнезене установлены. В течение последнего года отмечал увеличение живота в объеме и уменьшение диуреза. К врачам по этому поводу не обращался.

Состояние при поступлении среднетяжелое. Печень выступала из-под правого края реберной дуги на 3-5 см. При пальпации плотная, болезненная, край заострен. Спленомегалия. Асцит, отеки отсутствовали. Однако диурез был снижен.

Клинико-биохимические исследования. Эритроциты -4,1 х 10 12 /л, без существенного снижения гемоглобина (133 г/л), лейкоцитоз (до 28,0 х 10 9 /л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, выраженная тромбоцитопения (до 68 х 10 9 /л). Выраженные изменения функциональных проб печени подтверждали предположение о наличии гепатита сложного генеза (алкогольного и вирусного), что подтверждалось увеличением содержания билирубина (в 28 раз выше нормативных значений), наличием гиперферментемии(АЛТ -в 5 раз выше нормативных значений, ЩФ - в 2 раза и ГГТП -в 6 раз). Тяжесть состояния усугублялась вследствие нарастании азотемии,коагулопатии, гипопротеинемии (общий белок - 55 г/л) с гипоальбуминемией.

По данным УЗИ брюшной полости: портальная гипертензия (v.рorta - 15 мм). Диффузные изменения печени, гепатоспленомегалия. Стенки желчного пузыря слоистые, утолщены - 5,5 мм. Просвет анэхогенен. Холедох диаметром до 5 мм. Диффузные изменения желчного пузыря, поджелудочной железы.

ЭГДС: варикозное расширение вен нижней трети пищевода (I-IIст.). Катаральный гастрит.

Лабораторное подтверждение диагноза ГЕ. При повторномисследовании маркеры ВГВ,ВГС, ВИЧ не обнаружены. Выявлены антитела к ВГАIgM и IgG, что свидетельствовало о наличии у больного острого ГА.Анти-ВГЕIgM и IgGпри динамическом наблюдении оказались положительными (8, 14 и 25 день болезни). Это позволило диагностировать острую коинфекцию ГА и ГЕ у больного с алкогольным циррозом печени.РНК HAV и HEV в сыворотке крови и фекалиях не исследовались.

Течение и исход заболевания. Несмотря на лечение,состояние больногопрогрессивно ухудшалось: желтуха, асцит нарастали, отмечался выраженный кожный зуд. Вялость, сонливость периодически сменялась агрессией. Появились гематомы в местах инъекций. Больной переведен в отделение реанимации.Смерть наступила вследствие острой печеночной недостаточности.При исследовании аутопсийного материала печени сделано заключение о наличии в печени признаков острого гепатита с развитием множественных некрозов, выраженного холестаза.

Посмертный диагноз: цирроз печени алкогольной этиологии. Острый вирусный гепатит А(anti-HАV IgM+ и IgG +) и Е (anti-HEV IgM+ и IgG +), фульминантное течение.

Обсуждение

Существование летальных случаев ГЕ в Европейских странах и Японии [2,8] представлено в научной литературе. Проведенные нами исследования свидетельствуют о наличие фульминантных случаев этиологически доказанного острого автохтонного ГЕ и на территории России.

Все пациенты, включенные в описание, мужского пола, в возрасте от 65 до 86 лет. При оценке эпидемиологическогоанамнезапациентовбыло установлено, что никто из них не выезжал за пределы РФ и не посещал регионы, эндемичные по ГЕ. Этот факт позволяет расценить случаи инфекции как автохтонные, т.е. заражение произошло на территории данной местности.

Все пациенты поступили в стационар в состоянии средней тяжести и не имели клинических предвестников развития фульминантного течения. Уровень цитолиза и холестаза у пациентов в начале заболевания и в разгар клинических проявлений не предполагал возможность развития острого ГЕ. Непосредственной причиной летальных исходов у всех больных явилось нарастание печеночно-клеточной недостаточности вследствие тяжелого течения острого ГЕ (холестатический вариант), развитие гепаторенального синдрома.

На наш взгляд, значимым наблюдением является то, что 2 пациента злоупотребляли алкоголем. Считается, что состояния иммунодефицита, которое возникает при алкогольной болезни, при наличии сопутствующих хронических заболеваний является фактором, способствующим развитию тяжелых форм ГЕ. Можно предположить, что у описанных нами пациентов сочетание таких факторов риска, как пол, возраст, сопутствующие заболевания и злоупотребление алкоголя привели к развитию фульминантного течения ГЕ, завершившегося летальным исходом.

Заключение

Факт существования случаев фульминантного ГЕ диктует необходимость привлечь внимание клиницистов к проблеме развития тяжелых форм ГЕ у пациентов старшего возраста. На этапе постановки диагноза всем больным, относящимся к группе риска по инфицированию ВГЕ, а поступающим как в инфекционные, так и в отделения другого профиля, в алгоритм обследования следует включать определение маркеров ВГЕ (IgM,IgG)и РНК ВГЕ.

Рецензенты:

Эсауленко Е.В., д.м.н., профессор, заведующаякафедройинфекционныхболезнейвзрослых и эпидемиологииГБОУВПОСПбГПМУМинздраваРоссии, г.Санкт-Петербург.

Читайте также:

1. Table. Laboratory confirmed hepatitis A and hepatitis Е in 2013 to 2016
Тема
Тип	Прочее