Генная терапия и гепатит б

Учитывая высокий уровень заболеваемости, частоты инвалидизации и смертности, лечение вирусного гепатита В приобретает важное медицинское и социально-экономическое значение. Вирусы, вызывающие гепатиты В, С и D, становятся причиной развития грозных осложнений — хронических гепатитов, цирроза печени и первичного рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы). Эрадикация (полное уничтожение вирусов), приостановка прогрессирования заболевания и снижение риска развития осложнений — основная цель лечения хронических гепатитов.

Сегодня эффективная специфическая терапия гепатита В отсутствует. Интерферон альфа является единственным препаратом с доказанной эффективностью. Стойкий ответ на его применение достигается у 25 — 40% больных с хроническими формами гепатита В. Для лечения используются противовирусные препараты аналоги нуклеозидов. Терапия хронического гепатита может быть дополнена препаратами, обладающими противовирусной, иммуномодулирующей и интерфероногенной активностью.

Лечение вирусного гепатита В является достаточно агрессивным и сопровождается целым рядом побочных эффектов, что требует постоянного наблюдения врачей, имеющих достаточно высокий опыт ведения таких больных. Стоимость лечения крайне высока. Не все пациенты в состоянии приобретать дорогостоящие препараты зарубежного производства на весь курс лечения.

Рис. 1. Желтушная фаза вирусного гепатита.

Лечение острого гепатита В

При удовлетворительном состоянии или средней тяжести лечение больных гепатитом В можно проводить в домашних условиях. Постельный режим назначается до улучшения самочувствия. Отказ от алкоголя и сбалансированное достаточно калорийное питание (стол № 5 или 5а) являются обязательным условием успешного излечения. При упорной анорексии больному показано введение растворов глюкозы, электролитов и витаминов.

При тяжелом течении гепатита больные полежат госпитализации. Актуальными и обязательными являются проведение в острый период следующих мероприятий:

Дезинтоксикация проводится от простого увеличения суточного объема потребления жидкости (минеральная вода) до внутривенной терапии 5% раствора глюкозы, физиологического раствора, гемодеза и его аналогов, кристаллоидных растворов под контролем диуреза. Форсированный диурез применяется при развитии острой печеночной энцефалопатии.

Энтеросорбенты применяются с целью связывания и вывода из кишечника токсинов. Хорошо зарекомендовали себя такие препараты, как Лактофильтрум, Фильтрум-СТИ, Энтеросгель, Полифепан, Дюфалак, Нормазе и др.

Гепатопротекторы путем препятствия разрушения клеточных мембран и стимуляции регенерации гепатоцитов оказывают положительное влияние на функционирование печени. Хорошо зарекомендовали себя такие препараты, как Гептрал, Фосфоглив, Рибоксин, Хофитол, Легалон, Карсил, Дипана и др.

Показано назначение препаратов группы глутоксима (Глутоксим), моделирующие тиоловый обмен в клетках печени, от которого зависят генетические и метаболические тканевые процессы. Иммуномодулирующим и гепатопротективным действием обладает Моликсан.

Глюкокортикоиды применяются в случае обострений заболевания, протекающих с аутоиммунным компонентом. К их назначению необходимо подходить с осторожностью из-за высокого риска хронизации процесса.

При повышенной кровоточивости и кровотечениях, причиной которых является нарушение системы свертывания крови, применяются противогеморрагические препараты и ингибиторы протеаз.

В случае развития холестатического варианта течения гепатита В назначаются препараты урсодеоксихолевой кислоты (Урсофальк, Уросан). При нормализации цвета мочи и стула назначаются желчегонные препараты растительного происхождения.

В ряде случаев положительный эффект дают дуоденальные зондирования и плазмаферез. При фульминантном гепатите (самая тяжелая форма гепатита) требуется срочная госпитализация больного в медицинский специализированный центр, где производится трансплантация печени.

После выписки из стационара больному рекомендуется ограничение физических нагрузок, исключение занятиями разными видами спорта, перевод на легкий физический труд. Сроки ограничения устанавливаются врачом индивидуально.

Причиной повышенной кровоточивости является нарушение системы свертывания крови, что связано со снижением основных функций печени в результате заболевания.

Лечение хронического гепатита В

Численность больных хроническим вирусным гепатитом В на Земле составляет более 400 млн. человек (1/3 всего населения). Диагноз хронического гепатита устанавливается не ранее, чем после 6 месяцев от начала болезни. Следует учитывать, что 30 — 40% больных хроническим гепатитом в прошлом не переносили манифестную форму острого гепатита В. Конечной целью лечения заболевания является повышение качества и продолжительности жизни больного, что достигается путем остановки прогрессирования гепатита (подавление репликации вирусов), предупреждение развития цирроза печени, декомпенсации органа и снижение риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Переход острого гепатита в хроническую форму требует проведения противовирусного лечения. В периоды обострений лечение дополняется средствами патогенетической терапии (см. Лечение острого гепатита В).

При лечении хронического гепатита В используются:

• Препараты группы интерферонов: интерферон (ИФН) и пегилированный (продленного действия) ИФН (пег-ИФН).
• Аналоги нуклеозидов (нуклеозидные: Ламивудин, Энтекавир, Телбивудин, Фамцикловир и нуклеотидные: Тенофовир, Адефовир).
• Терапия хронического гепатита может быть дополнена препаратами, обладающими противовирусной, иммуномодулирующей и интерфероногенной активностью.

Противовирусное лечение гепатита В показано лицам с подтвержденной активностью инфекционного процесса, что доказывается наличием ДНК вируса в сыворотке крови, степенью активности АЛТ и тяжестью поражения печени с учетом возраста больного, его состоянием здоровья, внепеченочных проявлений инфекции и семейного анамнеза по риску развития цирроза печени и/или гепатоцеллюлярной карциномы.

Маркеры активности инфекционного процесса:

• Показаниями к лечению хронического гепатита В является обнаружение маркеров репликации вирусов: уровень ДНК HBV в сыворотке крови более 2000МЕ/мл, появление HbeAg и Анти-Hbe IgM.
• Наличие выраженного воспалительно-некротического процесса и/или умеренно выраженного фиброза, выявляемых по результатам биопсии.
• Активность АЛТ, превышающей верхнюю границу нормы. В случае наличия вышеперечисленных первых 2-х параметров лечение начинается даже при нормальных показателях АЛТ.

Абсолютными противопоказаниями к проведению противовирусной терапии являются беременность, алкоголизм, продолжение употребление наркотиков, заболевания системы крови и наличие аутоиммунных заболеваний у пациента.

HBе-негативный гепатит характеризуется невысоким уровнем активности трансфераз и ДНК HBV в сыворотке крови. Как правило, такие больные не подлежат противовирусной терапии. Их лечение направлено на предупреждение обострений, для чего используются диета и препараты патогенетической терапии.

Рис. 3. На фото вирусные частицы HBV.

Лечение гепатита В противовирусными препаратами

Интерфероны являются гликопротеиновыми цитокинами, обладающими противовирусной, антипролиферативной и иммуномодулирующей активностью. Они продуцируются клетками иммунной системы в ответ на антигены вирусов, замедляют и останавливают их репликацию. Под воздействием интерферонов увеличивается экспрессия антигенов HLA I класса (главный комплекс гистосовместимости) на поверхности клеток, стимулируется созревание цитотоксических Т-клеток, усиливается активность натуральных киллеров — NK-клеток. Есть данные, что под воздействием интерферонов замедляется процесс фиброгенеза в печени, что происходит не только в результате уничтожения вирусов, но и в результате прямого воздействия ИФА на синтез коллагена.

Интерфероны подразделяются на 2 типа. ИФН-a и ИФН-b относятся к 1-у типу, ИФН-g — ко 2-му типу. ИФН-a наиболее эффективны при лечении хронических вирусных гепатитов. Из них наибольшее распространение получили рекомбинантные препараты ИФН-a. Препараты интерферонов применяются внутримышечно и подкожно.

• Молодой возраст больного.
• Короткий анамнез болезни (до 2-х лет).
• Низкий уровень ДНК HBV в сыворотке крови и превышение уровня АЛТ в 2 раза.
• Отсутствие приема иммуносупрессоров.
• ВИЧ-негативность, отсутствие инфицирования вирусами С, D и F.
• Отсутствие серьезной патологии внутренних органов.
• Отсутствие признаков развития цирроза печени.

• Цирроз печени в стадии декомпенсации.
• Серьезная патология внутренних органов.
• Психические заболевания, в том числе тяжелая депрессия.
• Тромбоцитопения (уровень менее 100 тыс./мл).
• Лейкопения (уровень менее 3 тыс./мл).
• Употребление алкоголя и наркотиков.

Больные с хроническим гепатитом В при развитии у них цирроза печени рассматриваются как кандидаты для лечения интерферонами в случае сохранения синтетической функции печени, числом тромбоцитов более 100 тыс./мл, лейкоцитов — более 3 тыс./мл, отсутствия в анамнезе осложнений цирроза: асцита, кровотечений, печеночной энцефалопатии.

• Развитие гриппоподобного синдрома.
• Снижение чиста лейкоцитов и тромбоцитов.
• Снижение аппетита и резкая потеря массы тела.
• Депрессия.
• Аутоиммунные осложнения.

Наибольшее распространение при лечении хронических вирусных гепатитов получили ИФН-a. Из них широко применяются рекомбинантные препараты ИФН-a.

Группа препаратов ИФН-a:

• Интерферон альфа (Реаферон-ЕС).
• Интерферон альфа-2а (Роферон-А, Инталь).
• Интерферон альфа-2b (Альфарон, Интрон А, Реальдирон, Эберон альфа Р).
• Интерферон альфа натуральный (Альфаферон).

При лечении вирусного гепатита В применяются интерфероны пролонгированного действия (пег-ИФН). Они более длительно поддерживают нужную концентрацию лекарственного средства в организме больного.

Группы препаратов пег-ИФН:

• Пег-ИФН альфа-2a (Пегасис).
• Пег-ИФН альфа-2b (ПегИнтрон).

1. Интерферон по 5 млн. МЕ применяется 5 — 7 раз в неделю. Общая продолжительность лечения составляет 16 — 24 недели под контролем клинического состояния больного. Стойкий ответ на лечение отмечается у 30 — 40% больных. Его снижение отмечается при инфицировании мутантными штаммами HВV. В 7 — 11% случаев отмечается исчезновение HbsAg.
2. У больных с циррозом печени доза интерферона снижается до 3 млн. МЕ 3 раза в неделю. Продолжительность лечения составляет 6 — 18 месяцев.
3. В ряде случаев допустимо лечение более высокими дозами интерферонов — до 10 млн. МЕ. Препарат применяется ежедневно или через день 4 — 6 мес. При инфицировании вирусами гепатита В и D лечение продолжается до 12 мес. Однако ряд специалистов считает, что ударные дозы препарата оправданы только в начале лечения с целью предупреждения развития устойчивости к данному противовирусному препарату.
4. Пег-интерфероны используются в схемах лечения вместо препаратов интерферонов. Удобны в применении (вводятся 1 раз в неделю). Их главное преимущество — отсутствие развития резистентности. Используются при лечении HBeAg-позитивных и HBeAg-негативных больных. Основными недостатками Пег-интерфероновой терапии является плохая переносимость препаратов, риск развития нежелательных явлений и подкожный метод введения лекарственных средств.
5. При лечении хронического вирусного гепатита В применяются сочетанные схемы лечения (сочетание препаратов интерферон-альфа с нуклеозидами):
   • Пег-ИФН + Зеффикс.
   • Пег-ИФН + Ламивудин (сегодня не рекомендуется).
   • Пег-ИФН + Телбивудин(сегодня не рекомендуется из-за риска развития тяжелой полинейропатии).

На ИФН-терапию реагирует около 50% больных. Полный положительный ответ регистрируется у 30 — 40% больных. Положительным ответом является исчезновение ДНК HBV, HBsAg и HbeAg, а также увеличение титров антител к HbeAg.

Первым положительным ответом на ИФН-терапию считается элиминация HbeAg и появление антител к Hbe-антигену. Одновременно в сыворотке крови исчезают ДНК HBV. На 2 — 3 месяцы лечения отмечается повышение по отношению к исходному в 2 — 4 раза уровня трансаминаз, что связано с развитием иммунологически обусловленной элиминацией HВV зараженных гепатоцитов. Чаще всего этот синдром протекает бессимптомно, реже — с клиническим ухудшением и развитием желтухи.

Ответ на ИФН-терапию бывает:

• Стойкий (отсутствие ДНК HBV и нормализация уровня АЛТ к концу лечения и в течение 6-и месяцев после его завершения. По истечении этого времени вероятность развития рецидива незначительна).
• Нестойкий (развитие рецидива заболевания в течение 6-и месяцев после завершения лечения. В таком случае проводится повторный курс лечения.).
• Частичный (сохранение маркеров репликации вирусов на фоне снижения уровня АЛТ).
• Отсутствие ответа (сохранение ДНК HBV и повышенного уровня АЛТ).
• При частичном эффекте или его отсутствии доза ИФН-препарата корректируется или осуществляется переход на комбинированные схемы лечения.

Рис. 4. Цирроз печени, как следствие поражения органа. На фото портальный цирроз печени. При заболевании в брюшной полости скапливается жидкость. О нарушении функции печени говорят множественные кровоизлияния и кровоподтеки.

Аналоги нуклеозидов обладают прямым противовирусным действием. Они обладают по отношению к пег-ИФН более выраженным противовирусным эффектом, хорошо переносятся, принимаются внутрь. К недостаткам АН-терапии относятся риск развития резистентности, неопределенная длительность терапии, отсутствие данных о безопасности длительного лечения.

В настоящее время для лечения хронического вирусного гепатита В используются 4 нуклеозидных (Ламивудин, Энтекавир, Телбивудин и Фамцикловир) и 2 нуклеотидных (Тенофовир и Адефовир).

Энтекавир и Тенофовир обладают мощным противовирусным действием и высоким генетическим барьером к развитию устойчивости. Препараты используются при монотерапии и являются препаратами первой линии при лечении хронического гепатита В. Остальные аналоги нуклеозидов применяются в случае недоступности к более мощным АН или при развитии непереносимости более активных препаратов.

Адефовир дороже Тенофовира и менее эффективен.

Ламивудин (Зеффикс) является недорогим препаратом, но его длительное применение часто приводит к развитию резистентности (в течение 5-и лет развитие резистентности достигает 60 — 70%). Курс терапии составляет 12 мес. В случае формирования устойчивости назначается прием Энтекавира (Бараклюд).

Телбивудин является мощным ингибитором репликации вирусов гепатита В. К препарату быстро развивается устойчивость у лиц с высоким уровнем ДНК HBV до начала лечения и отмечается относительно невысокая устойчивость у лиц с низким уровнем ДНК HBV до начала лечения.

Рис. 5. Цирроз печени (фото слева) и первичный рак печени — грозные осложнения вирусных гепатитов.

Терапия хронического гепатита может быть дополнена препаратами, обладающими противовирусной, иммуномодулирующей и интерфероногенной активностью:

• Беталейкин (интерлейкин-1 бета).
• Циклоферон.
• Глутоксим.
• Имунофан.
• Левамизол.
• Тимозин-альфа1.
• Комплекс цитокинов.

к содержанию ↑

Критерии эффективности лечения

Адекватное лечение обеспечивает:

• Высокую степень подавления репликации HBV (наличие отрицательных результатов ДНК HBV в течение года).
• Исчезновение HbsAg и появление антител к ядерному антигену (Анти-HBe).
• Нормализацию биохимических показателей.
• Улучшение гистологической картины печени: уменьшение воспаления и степени фиброза органа.
• Предотвращение развития осложнений.
• Улучшение качества жизни больного.

Рис. 6. Сосудистые звездочки, кровоизлияния и кровоподтеки при циррозе печени — свидетельство резкого снижения основных функций органа.

Диета при гепатите В

Важное место при лечении гепатита В занимает диета. При заболеваниях печени используется диета № 5 или 5а.

Питание при заболевании должно быть дробным (4 — 5 раз в сутки) и разнообразным. Из меню исключаются продукты, оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку желудка, 12-и перстной кишки и верхних отделов тонкого кишечника.

• пряности;
• приправы (кетчупы, майонез, соусы, хрен, горчица, перец);
• уксус и блюда его содержащие;
• содержащие кислоты овощи, кислые ягоды и фрукты: щавель, томаты, томатная паста, квашеная капуста и др;
• овощи, содержащие эфирные масла — лук, чеснок и редис;
• запрещены к употреблению тугоплавкие жиры (свиной, гусиный, бараний) и копчености,
• жирные сорта рыбы, птицы, мяса, печень и почки;
• жареные блюда;
• цельное молоко, острые сорта сыра;
• соленая рыба, раки и крабы;
• исключаются бобовые и грибы;
• изделия из сдобного и слоеного теста;
• шоколад, кондитерские изделия с кремом;
• кофе, какао и чай;
• алкоголь в любом виде;
• продукты длительного хранения (консервы, супы, бульоны, соки, напитки, кондитерские изделия);

• Сметану, творог, йогурт и ряженку.
• Соль и достаточно соленые продукты.

• При приготовлении блюд не следует пользоваться крепкими мясными и рыбными бульонами (следует сливать первый бульон).
• Продукты рекомендуется употреблять в вареном или запеченном виде, приготовленные на пару.
• Фарш дважды пропускать через мясорубку.
• Каши варить на молоке, разведенном водой.

Лечение вирусного гепатита В является достаточно агрессивным и сопровождается целым рядом побочных эффектов, что требует постоянного наблюдения врачей, имеющих достаточно высокий опыт ведения таких больных.

Методология

Данные рекомендации разработаны экспертами, прошли независимую оценку и были одобрены руководящим комитетом EASL. Разработка клинических рекомендаций основывалась на доказательствах из имеющихся публикаций, а в случае их отсутствия — на личном опыте и мнении экспертов. Всем доказательствам и рекомендациям, послужившим основой для данных клинических рекомендаций, присваивалась оценка по системе GRADE (Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation — шкала качества использованных доказательств, разработки и оценки рекомендаций).

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Основная цель терапии пациентов с хронической HBV-инфекцией — повышение продолжительности и качества жизни путем предотвращения прогрессирования патологии, и, следовательно, снижения риска развития гепатоцеллюлярной карциномы. Кроме этого, целью противовирусной терапии является предотвращение распространение инфекции от матери ребенку, реактивации гепатита В, а также профилактика и лечение внепеченочных осложнений, обусловленных с HBV-инфекцией.

Вероятность достижения этих целей зависит от длительности терапии во время естественного течения болезни, стадии патологии, возраста пациента, периода, когда было начато лечение. Регрессию фиброза и цирроза можно рассматривать как дальнейшую цель лечения пациентов у которых наблюдаются осложнения, хотя влияние лечения и его воздействие на данные состояния не было полностью выяснено в клинических исследованиях. Стратегия лечения и профилактики развития рака печени может отличаться от тех, которые применяются для предотвращения прогрессирования фиброза.

У пациентов с HBV-индуцированной гепатоцеллюлярной карциномой основной целью терапии нуклеотидными аналогами является:

• Подавление репликации вируса гепатита B, индуцирование стабилизации патологии печени, вызванного вирусом гепатита B, и предотвращение прогрессирования патологии
• Снижение риска рецидива рака печени после лечения

Стабилизация HBV-индуцированной патологии печени может также рассматриваться как необходимое условие профилактики и эффективного последующего лечения гепатоцеллюлярной карциномы.

Предупреждение развития острой или подострой печеночной недостаточности у пациентов с острым гепатитом B является основной целью лечения. Также важно всеми имеющимися способами улучшить качество жизни пациента путем сокращения продолжительности заболевания, снижения выраженности симптомов, а также снижение риска хронизации патологии.

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

• Индукция длительного подавления уровня ДНК HBV представляет собой основную конечную точку всех стратегий лечения.
• Индукция потери HBeAg у пациентов с или без сероконверсии анти-HBe. Прогностически благоприятно добиваться такого результата у HBeAg-положительных пациентов с хронической HBV-инфекцией, поскольку это позволяет осуществлять частичный иммунный контроль HBV- инфекции.
• Желаемый результат лечения – достижение стабильного биохимического ответа, определяемого нормализацией АЛТ, которая достигается у большинства пациентов с длительным подавлением репликации вируса гепатита B.
• Оптимальный результат лечения – элиминация HBsAg, с или без сероконверсии HBs, что свидетельствует о глубоком подавлении репликации HBV и экспрессии вирусного протеина.

Уровень репликации вируса гепатита B – единственный биомаркер, который указывает на степень прогрессирования патологии; показатель уровня этого маркера позволяет прогнозировать исход и течение хронической HBV-инфекции. Ингибирование репликации HBV, путем противовирусного лечения, позволяет устранить воспалительно-некротические изменения и фиброз, которые наблюдаются при хронической HBV-инфекции и, как следствие, снижает риск развития рака печени. Именно такой результат является желаемым при проведении противовирусного лечения. Уровень подавления ДНК HBV, который необходимо достигнуть для получения такого результата, еще недостаточно определен, но специалисты утверждают, что чем ниже уровень ДНК HBV, тем лучше.

Вызванная лечением элиминация HBeAg и сероконверсия к анти-HBe часто характеризует индукцию частичного иммунного контроля, приводит к фазе низкой репликации хронической инфекции HBV. И только после лечения можно определить наступит ли эта длительная фаза. После прекращения терапии может произойти серореверсия HBeAg, а также может развиться HBeAg-отрицательная хроническая HBV (даже после лечения нуклеотидными аналогами), что в принципе не желательно. Следовательно, продолжение пероральной противовирусной терапии, независимо от реакции HBeAg и до элиминации HBsAg, является альтернативной стратегией лечения таких пациентов.

Подавление ДНК HBV до самого низкого уровня часто наблюдается на фоне нормального показателя уровня активности АЛТ. Повышенный уровень активности АЛТ у пациентов с полным подавлением вирусной репликации свидетельствует о меньшей вероятности регрессии фиброза и может быть причиной гистологической активности патологии. Наиболее вероятным объяснением такого состояния является наличие сопутствующих повреждений печени (например, алкогольная или безалкогольная жировая дистрофия печени). И наоборот, кратковременные вспышки активности АЛТ могут свидетельствовать о восстановлении иммунитета (в некоторой степени), и может указывать на благоприятный исход.

• Хронический гепатит B, HBeAg-положительные или -отрицательные, с определяемым ДНК HBV > 2000 МЕ мл, высокий уровень АЛТ и/или по меньшей мере c умеренными воспалительно-некротическим поражением печени или фиброзом.
• Пациенты с компенсированным или декомпенсированным циррозом печени с любым уровнем определения ДНК HBV, независимо от уровня АЛТ.
• ДНК HBV > 20 000 МЕ/мл и высокий уровень АЛТ (в 2 раза выше верхней границы нормы) независимо от степени фиброза печени.
• HBeAg-положительная хроническая HBV-инфекция, с АЛТ в пределах нормы и с высоким уровнем ДНК HBV, если возраст пациента старше 30 лет, независимо от степени гистологических признаков поражения печени.
• HBeAg-положительная или HBeAg-отрицательная хроническая HBV-инфекция и отягощенным семейным анамнезом рака печени, циррозом и внепеченочными осложнениями, даже если типичные показания к лечению не свидетельствуют об его необходимости.

Показания к лечению, как правило, одинаковы как для HBeAg-положительной, так и для HBeAg-отрицательной хронической HBV-инфекции. Это основано, главным образом, на сочетании следующих трех критериев:

• Уровень ДНК HBV в крови
• Уровень активности АЛТ в крови
• Тяжесть патологии печени

Больные без цирроза должны получать лечение при показателе уровня ДНК HBV выше 2000 МЕ/мл, высоком показателе уровня АЛТ (примерно 40 МЕ/мл) и в случае наличия признаков умеренного воспалительно-некротического поражения печени и/или, по меньшей мере, умеренный фиброз (гистологическое исследование). Пациенты с показателем ДНК HBV > 20000 МЕ/мл и уровнем АЛТ, превышающем показатель верхней границы нормы минимум в 2 раза, должны получать противовирусную терапию даже без проведения биопсии печени. Конечно, биопсия печени может предоставить дополнительную полезную диагностическую информацию, но обычно она не меняет стратегии лечения. Доступные неинвазивные методы оценки степени фиброза используются у больных, которые начали лечение без проведения биопсии, для подтверждения или исключения цирроза печени.

При показателе уровня ДНК HBV > 2000 МЕ/мл и хотя бы умеренным фиброзом, лечение может быть начато, даже если уровень активности АЛТ находится в пределах нормы. У пациентов, которые не могут или не хотят проводить биопсию печени, неинвазивные методы выявления фиброза также могут быть использованы для принятия решений по назначению терапии.

При назначении лечения нужно учитывать возраст пациента, семейный анамнез, состояние здоровья, вероятность передачи HBV-инфекции, наличие осложнений (рак печени, цирроз, внепеченочные проявления).

• Пациенты с HBeAg-положительной хронической HBV-инфекцией, возрастом до 30 лет, у которых нет никаких показаний к лечению должны наблюдаться у врача каждые 3-6 месяцев.
• Пациенты с HBeAg-отрицательной хронической HBV-инфекцией и с показателем уровня ДНК HBV сыворотки Ламивудин , Адефовир Дипивоксил , Энтекавир , Телбивудин , Тенофовир ( Тенофовир Дизопроксил Фумарат ) и Тенофовир Алафенамид . Эти противовирусные препараты классифицируются на две группы: с низким барьером к развитию устойчивости к вирусу гепатитаB ( Ламивудин , Адефовир Дипивоксил , Телбивудин ), а также препараты с высоким барьером к развитию устойчивости ( Энтекавир , Тенофовир , Тенофовир Алафенамид ).

Основным преимуществом лечения мощными нуклеотидными аналогами с высоким барьером к развитию устойчивости ( Энтекавир , Тенофовир , Тенофовир Алафенамид ) является их сильный, долгосрочный противовирусный эффект, позволяющий значительно снизить уровня ДНК HBV у большинства пациентов, соблюдающих правила приема препаратов; также эти препараты считаются самыми безопасными – их можно безопасно использовать в лечении пациентов инфицированных HBV-инфекцией, кроме того они представляют собой единственный вариант лечения для нескольких подгрупп пациентов, в том числе и с декомпенсированными патологиями печени, после трансплантации печени, внепеченочными осложнениями, при остром гепатите В или обострения хронического гепатита B тяжелой степени. Нуклеотидные аналоги являются единственным вариантом для предотвращения реактивации вируса гепатита B у пациентов с иммуносупрессией, а также предупредить распространение HBV-инфекции у пациентов с высокой виремией, которые не получали лечение по типичной схеме (заключается в дальнейшем лечении исключительно нуклеотидными аналогами).

Подход к лечению, основанный на применении PegIFNα (пегилированный интерферон альфа), заключается в проведении курса лечения и стимуляции долгосрочного иммунологического контроля патологии. Основными недостатками лечения PegIFNα является высокая вариабельность реакции в ответ на лечение, небезопасность, и, следовательно, небольшое количество пациентов, желающих получать такое лечение. Чтобы предсказать реакцию пациента на лечение, индивидуальную реакцию на PegIFNα следует учесть такие факторы как: активность заболевания, генотип HBV, стадия заболевания, а также уровни HBV, HBsAg и HBeAg (эти показатели можно использовать для прогнозирования вероятности индивидуального ответа). Ранние предикторы лечения могут использоваться как дополнительные инструменты (например, для определения правил отмены лечения) для индивидуализации стратегии лечения, что, в свою очередь, помогает отменить PegIFNα на ранних этапах и снизить вероятность долгосрочной реакции на терапию.

Теоретически, комбинированное лечение нуклеотидными аналогами и PegIFNα может обеспечить мощный противовирусный эффект (нуклеотидные аналоги + иммунная модуляция IFNα). Однако, отсутствуют доказательства преимущества применения такого комбинированного подхода к лечению, и по-прежнему существует много нерешенных вопросов, касающихся выбора времени, пациентов, продолжительности комбинации препаратов. Эти вопросы, возможно, будут рассмотрены в дальнейших исследованиях.

Алгоритм лечение гепатита B

Ответ на проведенное лечение условно делят на 4 типа: вирусологический, серологический, биохимический и гистологический, которые, в свою очередь, разделяют на несколько этапов, во время и после лечения. Вирусологический ответ варьируется в зависимости от времени (во время или после терапии) и вида терапии.

• Вирусологический ответ во время лечения нуклеотидными аналогами определяется как отсутствие ДНК HBV по данным высокочувствительной реакции (ПЦР) с пределом обнаружения 10 МЕ/мл. Первичное отсутствие ответа определяется как снижение концентрации ДНК HBV 10 МЕ/мл от первоначального через 3 месяца после начала терапии. Частичный вирусологический ответ определяется как снижение уровня ДНК HBV > 1 10 МЕ/мл, но при определяющейся через 12 месяцев ДНК HBV в крови у пациентов, выполнявших назначения врача; Вирусологическим рецидивом считается подтвержденное повышение уровня ДНК HBV > 1 10 МЕ/мл по сравнению с наименьшим уровнем ДНК HBV, достигнутым на фоне лечения; оно может предшествовать биохимическому рецидиву, который проявляется увеличением активности АЛТ. Резистентность HBV к нуклеотидным аналогам характеризуется селекцией мутантных штаммов HBV с заменами аминокислот в обратной транскриптазе, которые обеспечивают снижение чувствительности вируса у пациентов, принимающим нуклеотидные аналоги.
• У пациентов, которые прекращают лечение нуклеотидными аналогами, достижение стойкого терапевтического и вирусологического ответа определяется уровнем сывороточной ДНК HBV Энтекавир , Тенофовир и Тенофовир Алафенамид в качестве монотерапии
• Ламивудин, Адефовир и Телбивудин не рекомендуются для лечения CHB

Принципы и особенности лечения хронической HBV-инфекции

Особенности

PegIFNα

Энтекавир / Тенофовир Дизопроксил Фумарат / Тенофовир Алафенамид

Читайте также:

• Герпес вирус 1 типа профилактика
• Вакцина от бешенства для кошек российского производства
• Зайчик лекарство от гриппа
• Свиной грипп профилактика кагоцелом
• Размер самого маленького вируса