Гепатит а мало сыворотки

Сывороточный гепатит – это вирусное антропонозное заболевание, возбудитель которого в организм попадает парентеральным способом. Продолжительность инкубационного периода 1,5 – 6 месяцев. Длительность заболевания до 3 – 4 и более месяцев.

Парентеральный сывороточный гепатит вызывает вирус называемый HBV (hepatitis B virus).

История открытия этого возбудителя несколько необычна.

В 1961 году Блумберг с коллегами в Австралии в сыворотке крови больных обнаружил антиген, который обладал способностью вступать в реакцию преципитации с сывороткой крови больных или тех, которые переболели гепатитом. Этот антиген получил название «австралийского антигена (антиген Australia). При введении этого антигена добровольцам, ни один из них не заболел.

В 1970 году Дейн в сыворотке крови больных гепатитом обнаружил частички по размеру большие, чем австралийский антиген. Эти частички состояли из электронепроницательной оболочки и электроноплотного центра.

Вирус гепатита В размером 40 – 42 нм. Имеет сферическую или многогранную форму. У него обнаружено наружную белково – липидную оболочку, внутреннюю оболочку и плотный нуклеокапсид с двуспиральной кольцевой ДНК.

Во внешней оболочке вируса есть три антигена: поверхностный AbsAg (австралийский антиген) и два срединных антигена HbeAg и HbcAg.

Наряду с полноценными вирионами встречаются в значительно большем количестве частички, которые состоят лишь из фрагментов внешней оболочки. Они могут быть сферическими (16 – 25 нм.) и нитевидными. Нитевидные структуры являются агрегатами сферических частичек. Эти частички содержат поверхностный антиген вируса HbsAg и накапливаются в результате излишней продукции поверхностного компонента частичек Дейна.

Количество HbsAg в крови больных и носителей, как правило, на несколько порядков превышает количество вирионов. HbsAg не обладает инфекционной активностью, однако, он является маркером, по которому можно судить о наличии частичек Дейна в исследуемом материале.

HbsAg обнаруживается в крови, слюне, моче, фекалиях больных гепатитом В и у вирусоносителей через 14 – 60 суток после заражения.

HbcAg в свободном состоянии не обнаруживается поскольку он ассоциируется с частицей Дейна и обнаруживается в ядрах зараженных гепатоцитов.

HbeAg обнаруживается в крови при наличии HbsAg.

Культивировать вирус гепатита В в лабораторных условиях очень сложно, что весьма затрудняет диагностику.

Репродуцируется вирус в культуре гепатоцитов эмбриона человека, в диплоидных клетках печени человека и обезьяны шимпанзе.

Вирус гепатита В обладает достаточно выраженной устойчивостью к факторам внешней среды. При температуре 60 градусов вирус сохраняется 3 – 4 часа, при нагревании до 80 – 100 градусов вирусолентность вируса сохраняется на протяжении 10 минут. Хорошо переносит действие низких температур – в замороженных порциях крови остается жизнеспособным и сохраняет вирулентность до 20 лет. Устойчив к эфиру, ультрафиолетовым лучам, низким значениям рН, 5% раствору формалина (до 12 часов), 3% раствору хлорамина (до 2 часов). Чувствителен к 5% раствору фенола.

Сывороточный гепатит (гепатит В) является типичной антропонозной инфекцией. В природных условиях сывороточным гепатитом болеют только люди.

Основным резервуаром инфекции при сывороточном гепатите являются вирусоносители.

Основной механизм передачи HBV – парентеральный (гемотрансфузия, инъекции, скарификации, стоматологические процедуры, хирургические вмешательства, инструментальные обследования и пр.).

Существует мнение, что вирус гепатита В может передаваться половым, а также трансмиссивным и пероральным способом.

Восприимчивость к вирусу гепатита В у людей очень высокая. Чувствительны все возрастные категории людей, но более чувствительны дети в возрасте 4 – 8 лет.

Заболеваемость распространена повсюду и не зависит от сезона года.

Инкубационный период при сывороточном гепатите продолжается 3 – 6 месяцев.

Проникнув в организм, вирус гематогенным путем, попадает в печень. Заболевание сопровождается симптомами, обусловленными поражением и гибелью гепатоцитов.

Цитолиз осуществляется иммуннокомпетентными клетками, которые распознают вирусные антигены на поверхности клетки. Гибель гепатоцитов обеспечивает выход из них вирионов, повторную вирусемию и вторичную генерализацию инфекции.

Заболевание может протекать в острой и хронической, тяжелой и субклинической формах.

К числу тяжелых осложнений при сывороточном гепатите относятся некроз паренхимы печени (подострая дистрофия печени) и цирроз печени. Заболевание при этом протекает тяжело, с высоким процентом летального исхода в результате острой дистрофии печени. В 6 – 15% случаев заболевание переходит в хроническую форму, что приводит к первичному раку печени.

Отягощающим фактором при гепатите В является наличие в организме больного дефектного вируса, называемого «дельта фактором (в последнее время его называют вирусом D). Этот дефектный вирус от человека к человеку передается парентеральным способом и его репродукция зависит от HBV.

Дельта – фактор локализуется в ядрах гепатоцитов, он в сочетании с вирусом гепатита В обуславливает хронический активный гепатит и цирроз печени.

При заболевании сывороточным гепатитом формируется специфический гуморальный и клеточный иммунитет.

Выработка антител индуцируется тремя антигенами HBV – HBs. HBc. Hbe.

В период реконвалесценции обнаруживаются антитела ко всем трем антигенам. При хронической форме сывороточного гепатита и у носителей обнаруживаются антитела к HBsAg.

Показателями острого гепатита В являются антитела против HBcAg и HBeAg.

Лабораторная диагностика базируется на выявлении в крови антигенов вируса гепатита В или антител против этих антигенов.

В развивающихся странах с очень плохими санитарными условиями и гигиенической практикой большинство детей (90%) приобретают вирусную инфекцию гепатита А до достижения ими 10-летнего возраста.

По оценкам, в мире ежегодно происходит 1,4 миллиона случаев заболевания гепатитом А.

Вирус гепатита А отличает рекордная устойчивость к внешним воздействиям: кипячение - инактивация вируса происходит только через 5 мин. Хлор - 30 мин. Формалин - 72 часа. 20% этиловый спирт - не инактивируется. Кислая среда (рН 3.0) - не инактивируется, выживание в воде (температура 20 о С) - 3 дня

Летальность от гепатита А колеблется в пределах от 1% до 30%, при этом обнаруживается явное нарастание летальности с возрастом, что связано с увеличением вероятности наслоения инфекции на хроническое заболевание печени.

У инфицированных детей в возрасте до шести лет обычно не наблюдается каких-либо заметных симптомов, и лишь у 10% развивается желтуха. Среди детей более старшего возраста и взрослых людей инфекция обычно приводит к появлению более тяжелых симптомов, а желтуха развивается более чем в 70% случаев заболевания

После вакцинации иммунитет против вируса гепатита А у 95% лиц формируется уже через 2 недели после первой инъекции и у 100% лиц – после введения второй дозы вакцины.

Эффективность использования человеческого иммуноглобулина (считается, сыворотка всех взрослых содержит антитела к вирусу гепатита А) была продемонстрирована уже в 1945 г., когда результатом иммунизации 2,7 тыс. американских солдат стало 86%-е снижение заболеваемости.

Общие сведения

Гепатит А — болезнь печени, вызываемая вирусом гепатита A. Вирус гепатита А отличает рекордная устойчивость к внешним воздействиям: кипячение – инактивация вируса происходит только через 5 мин. Хлор – 30 мин. Формалин – 72 часа. 20%-й этиловый спирт – не инактивируется. Кислая среда (рН 3.0) – не инактивируется, выживание в воде (температура 20 о С) – 3 дня.

Вирус гепатита А распространяется в основном при употреблении неинфицированным (или невакцинированным) человеком пищевых продуктов или воды, загрязненных фекалиями инфицированного человека. Вирус может также передаваться при тесном физическом контакте с инфицированным человеком, но при случайных контактах людей гепатит не передается. Болезнь тесно связана с отсутствием безопасной воды, ненадлежащей санитарией и плохой личной гигиеной. Источниками вируса являются заболевшие люди.

Болезнь может приводить к значительным экономическим и социальным последствиям в отдельных сообществах. На восстановление здоровья людей для возвращения на работу, в школу и к повседневной жизни могут уходить недели и месяцы.

Вероятность заболеть

Любой человек, не вакцинированный и не инфицированный ранее, может заразиться гепатитом А. В районах с широким распространением вируса (высокой эндемичностью) большинство случаев инфицирования гепатитом А происходит среди детей раннего возраста. В число факторов риска входят следующие:

• плохая санитария;
• отсутствие безопасной воды;
• употребление инъекционных наркотиков;
• совместное проживание с инфицированным человеком;
• сексуальные отношения с человеком, имеющим острую инфекцию гепатита А;
• поездки в районы с высокой эндемичностью по гепатиту А без предварительной иммунизации.

В развивающихся странах с очень плохими санитарными условиями и гигиенической практикой большинство детей (90%) приобретают вирусную инфекцию гепатита А до достижения ими 10-летнего возраста.

В городах, где легче соблюдать гигиенические требования, человек дольше остается восприимчивым, что, как ни парадоксально, приводит к большей частоте желтушных, а иногда и тяжелых форм гепатита А у горожан. Таким образом жители городов, выезжающие в сельскую местность, также являются группой риска.

Симптомы

Инкубационный период гепатита А длится обычно от двух до шести недель, в среднем 28 дней. Симптомы заболевания могут быть как легкими, так и тяжелыми. Они могут включать повышенную температуру, недомогание, потерю аппетита, диарею, рвоту, неприятные ощущения в животе, потемнение мочи и желтуху (пожелтение кожи и глазных белков). Не у всех инфицированных людей проявляются все эти симптомы.

Признаки и симптомы гепатита А у взрослых людей наблюдаются чаще, чем у детей, а вероятность развития тяжелой формы и смерти выше в пожилом возрасте. У инфицированных детей в возрасте до шести лет обычно не наблюдается каких-либо заметных симптомов, и лишь у 10% развивается желтуха. Среди детей более старшего возраста и взрослых гепатит А протекает с более тяжелыми симптомами, а желтуха развивается свыше, чем в 70% случаев заболевания.

В отличие от гепатитов В и С, гепатит А не вызывает развития хронической формы заболевания.

Рецидив гепатита А, наблюдаемый через 4-15 недель от начала симптомов, холестатический гепатит A, характеризующийся желтухой и зудом, фульминантный гепатит А (характеризуется высокой лихорадкой, сильной болью в животе, рвотой, желтухой в сочетании с судорогами).

Смертность

Летальность от гепатита А колеблется в пределах от 1% до 30%, при этом обнаруживается явное нарастание летальности с возрастом, что связано с увеличением вероятности наслоения инфекции на хроническое заболевание печени. Значительная часть летальных исходов регистрируется у пациентов, являющихся хроническими носителями вируса гепатита В.

Особенности лечения

Специфического лечения гепатита А нет. Выздоровление от симптомов, вызванных инфекцией, может происходить медленно и занимать несколько недель или месяцев. Терапия направлена на поддержание комфорта и надлежащего сочетания питательных веществ, включая возмещение теряемой в результате рвоты и диареи жидкости.

Эффективность вакцинации

После вакцинации иммунитет против вируса гепатита А формируется у 95% людей уже через 2 недели после первой инъекции и у 100% – после введения второй дозы вакцины. Даже в случае воздействия вируса одна доза вакцины имеет защитный эффект в течение двух недель после контакта с вирусом. Тем не менее, производители рекомендуют две дозы вакцины для обеспечения более длительной защиты – в течение примерно 5-8 лет после вакцинации.

Вакцины

На международном рынке доступны несколько вакцин против гепатита А. Все они схожи с точки зрения надежности защиты людей от вируса и побочных эффектов. Для детей в возрасте до одного года лицензированных вакцин нет. Все инактивированные вакцины представляют собой инактивированные формалином и теплом вирусы гепатита А и используются в мире наиболее широко, и живые аттенуированные вакцины, которые производятся в Китае и используются в нескольких других странах.

Во многих странах применяется двухдозовая схема вакцинации с использованием инактивированной вакцины против гепатита А, однако в других странах может быть предусмотрено включение в графики иммунизации одной дозы инактивированной вакцины против гепатита A.

Последние эпидемии

Вирус гепатита А является одной из наиболее частых причин инфекции пищевого происхождения. Эпидемии, связанные с загрязненными пищевыми продуктами или водой, могут носить взрывной характер, как, например, эпидемия в Шанхае в 1988 году, во время которой было инфицировано 300 000 человек.

Исторические сведения и интересные факты

Эпидемическая желтуха впервые была описана еще в античную эпоху, однако гипотезу об инфекционной природе первый раз сформулировал Боткин только в 1888 году. Дальнейшие исследования привели к разделению в 1960-х годах вирусного гепатита с фекально-оральным путем передачи (А) и сывороточного гепатита (В). Позднее были выявлены и другие вирусные гепатиты – C, D, E и др. Впервые вспышки гепатита А были описаны в XVII-XVIII веках.

Фекально-оральный механизм распространения вируса был выявлен только во время Второй Мировой войны. В 1941-42 гг. желтуха стала проблемой для английских войск в ходе военных действий на Среднем Востоке, когда вирус вывел из строя около 10% личного состава. С этого момента, в 1943 г. в Великобритании и США были начаты углубленные исследования проблемы.

Факт пожизненного иммунитета к инфекции у однажды переболевших ею натолкнул исследователей на мысль о том, что сыворотка переболевших гепатитом А может использоваться для профилактики. Эффективность использования человеческого иммуноглобулина (считается, что сыворотка всех взрослых содержит антитела к вирусу гепатита А) была продемонстрирована уже в 1945 г., когда результатом иммунизации 2,7 тыс. американских солдат стало 86%-е снижение заболеваемости.

Поверхностный антиген гепатита В в сыворотке крови в норме отсутствует.
Обнаружение поверхностного антигена (HBsAg) гепатита В в сыворотке подтверждает острое или хроническое инфицирование вирусом гепатита В.

При остром заболевании HBsAg выявляется в сыворотке крови в последние 1-2 недели инкубационного периода и первые 2-3 недели клинического периода. Циркуляция HBsAg в крови может ограничиваться несколькими днями, поэтому следует стремиться к раннему первичному обследованию больных. Метод ИФА позволяет выявить HBsAg более чем у 90% больных. Почти у 5% больных самые чувствительные методы исследования не обнаруживают HBsAg, в таких случаях этиология вирусного гепатита В подтверждается наличием анти-HBсAg JgM или ПЦР.

Концентрация HBsAg в сыворотке крови при всех формах тяжести гепатита В в разгар заболевания имеет значительный диапазон колебаний, вместе с тем имеется определенная закономерность: в остром периоде существует обратная связь между концентрацией HBsAg в сыворотке и тяжестью болезни.

Высокая концентрация HBsAg чаще наблюдается при легких и среднетяжелых формах болезни. При тяжелых и злокачественных формах концентрация HBsAg в крови чаще низкая, причем у 20% больных с тяжелой формой и у 30% со злокачественной антиген в крови может вообще не обнаруживаться. Появление на этом фоне у больных антител к HBsAg расценивается как неблагоприятный диагностический признак; он определяется при злокачественных формах гепатита В.

При остром течении гепатита В концентрация HBsAg в крови постепенно снижается вплоть до полного исчезновения этого антигена. HBsAg исчезает у большинства больных в течение 3 месяцев от начала острой инфекции.

Снижение концентрации HBsAg более чем на 50% к концу 3-й недели острого периода, как правило, свидетельствует о близком завершении инфекционного процесса. Обычно у больных с высокой концентрацией HBsAg в разгар болезни он обнаруживается в крови в течение нескольких месяцев.
У больных с низкой концентрацией HBsAg исчезает значительно раньше (иногда через несколько дней после начала заболевания). В целом срок обнаружения HBsAg колеблется от нескольких дней до 4-5 мес. Максимальный срок обнаружения HBsAg при гладком течении острого гепатита В не превышает 6 месяцев от начала заболевания.

HBsAg может быть обнаружен у практически здоровых людей, как правило, при профилактических или случайных исследованиях. В таких случаях исследуют другие маркеры вирусного гепатита В – анти HBсAg JgM, анти- HBсAg JgG, анти HBеAg и изучают функцию печени.

При отрицательных результатах необходимы повторные исследования на HBsAg.
Если повторные исследования крови в течение более 3 месяцев выявляют HBsAg, такого пациента относят к хроническим больным вирусным гепатитом В.
Наличие HBsAg – довольно распространенное явление. В мире насчитывается более 300 млн. носителей, а у нас в стране – около 10 млн. носителей.
Прекращение циркуляции HBsAg с последующей сероконверсией (образование анти-HBs) всегда свидетельствует о выздоровлении - санации организма.

Исследование крови на наличие HBsAg применяется в следующих целях:

для диагностики острого гепатита В:

• инкубационный период;
• острый период заболевания;
• ранняя стадия реконвалесценции;

для диагностики хронического вирусного гепатита В;

при заболеваниях:

• персистирующем хроническом гепатите;
• циррозе печени;

для скрининга и выявления больных в группах риска:

• больные с частыми гемотрансфузиями;
• больные с хронической почечной недостаточностью;
• больные с множественным гемодиализом;
• больные с иммунодефицитными состояниями, в том числе СПИДом.

Оценка результатов исследования

Результаты исследования выражаются качественно – положительный или отрицательный. Отрицательный результат исследования указывает на отсутствие HBsAg в сыворотке крови. Положительный результат – выявление HBsAg свидетельствует об инкубационном или остром периоде острого вирусного гепатита В, а также при хроническом вирусном гепатите В.

Антитела к ядерному антигену вируса гепатита В JgG (анти- HBcAg JgG )

В норме анти-HBcAg JgG в сыворотке отсутствует.
У больных анти-HBcAg JgG появляются в острый период вирусного гепатита В и сохраняются на протяжении всей жизни. Анти-HBcAg JgG – ведущий маркер перенесенного ВГВ.

Исследование крови на наличие анти-HBcAg JgG применяются для диагностики:

хронического вирусного гепатита В при наличии HBs антигена в сыворотке крови;

перенесенного вирусного гепатита В.

Оценка результатов исследования

Результат исследования выражается качественно – положительный или отрицательный. Отрицательный результат исследования указывает на отсутствие анти-HBcAg JgG в сыворотке крови. Положительный результат – выявление анти-HBcAg JgG свидетельствует об острой инфекции, реконвалесценции или ранее перенесенном вирусном гепатите В.

В норме HBeAg в сыворотке крови отсутствует.
HBeAg можно обнаружить в сыворотке крови большинства больных острым вирусным гепатитом В. Он обычно исчезает в крови раньше HBs-антигена. Высокий уровень HBeAg в первые недели заболевания или обнаружение его на протяжении более 8 недель дает основание заподозрить хроническую инфекцию.

Этот антиген часто обнаруживается при хроническом активном гепатите вирусной этиологии. Особый интерес к определению HBeAg связан с тем, что его обнаружение характеризует активную репликативную фазу инфекционного процесса . Установлено, что высокие концентрации HBeAg соответствуют высокой ДНК-полимеразной активности и характеризуют активную репликацию вируса.

Наличие HBeAg в крови свидетельствует о высокой ее инфекциозности, т.е. присутствии в организме обследуемого активной инфекции гепатита В, и обнаруживается только в случае присутствия в крови HBs-антигена. У больных хроническим активным гепатитом противовирусные препараты применяются только при обнаружении в крови HBeAg. HBeAg – антиген – маркер острой фазы и репликации вируса гепатита В.

Исследование крови на наличие HBe-антигена применяется для диагностики:

инкубационного периода вирусного гепатита В;

продромального периода вирусного гепатита В;

острого периода вирусного гепатита В;

хронического персистирующего вирусного гепатита В.

Оценка результатов исследования

Результат исследования выражается качественно – положительный или отрицательный. Отрицательный результат исследования указывает на отсутствие HBeAg в сыворотке крови. Положительный результат – выявление HBeAg свидетельствует об инкубационном или остром периоде острого вирусного гепатита В или продолжающейся репликации вируса и инфекциозности больного.

Анти-HBeAg в сыворотке в норме отсутствует. Появление анти-НВeAg антител указывает обычно на интенсивное выведение из организма вируса гепатита В и незначительное инфицирование больного.

Эти антитела появляются в острый период и сохраняются до 5 лет после перенесенной инфекции. При хроническом персистирующем гепатите анти-НВeAg обнаруживаются в крови больного вместе с НВsAg. Сероконверсия, т.е. переход HBeAg в анти-НВeAg, при хроническом активном гепатите, чаще прогностически благоприятна, но такая же сероконверсия при выраженной цирротической трансформации печени прогноза не улучшает.

Исследование крови на наличие анти-НВeAg применяются в следующих случаях при диагностике вирусного гепатита В:

установление начальной стадии заболевания;

острый период инфекции;

ранняя стадия реконвалесценции;

реконвалесценция;

поздняя стадия реконвалесценции.

диагностика недавно перенесенного вирусного гепатита В;

диагностика хронического персистирующего вирусного гепатита В.

Оценка результатов исследования

Результат исследования выражается качественно – положительный или отрицательный. Отрицательный результат исследования указывает на отсутствие антител к HBeAg в сыворотке крови. Положительный результат – выявление антител к HBeAg, которые могут свидетельствовать о начальной стадии острого вирусного гепатита В, остром периоде инфекции, ранней стадии реконвалесценции, реконвалесценции, перенесенном недавно вирусном гепатите В или персистирующем вирусном гепатите В.

Критериями наличия хронического гепатита В являются:

бнаружение или периодическое выявления ДНК ВГВ в крови;

постоянное или периодическое повышение активности АЛТ/АСТ в крови;\

морфологические признаки хронического гепатита при гистологическом исследовании биоптата печени.

Обнаружение вируса гепатита В методом ПЦР (качественно)

Вирус гепатита В в крови в норме отсутствует.
Качественное определение вируса гепатита В методом ПЦР в крови позволяет подтвердить наличие вируса в организме больного и тем самым устанавливает этиологию заболевания.

Данное исследование дает полезную информацию для диагностики острого вирусного гепатита В в инкубационном и раннем периоде развития заболевания, когда основные серологические маркеры в крови у пациента могут отсутствовать. Вирусную ДНК в сыворотке крови обнаруживают у 50% больных при отсутствии HBeAg. Аналитическая чувствительность метода ПЦР составляет не менее 80 вирусных частиц в 5 мкл, прошедшей выявление ДНК пробы, специфичность – 98%.

Этот метод имеет важное значение для диагностики и мониторинга течения хронического ВГВ. Примерно 5-10% случаев цирроза и других хронических заболеваний печени обусловлены хроническим носительством вируса гепатита В. Маркерами активности таких заболеваний является наличие HBeAg и ДНК вируса гепатита В в крови.

Метод ПЦР позволяет определять в крови ДНК вируса гепатита В как качественно, так и количественно. Определяемым фрагментом в обоих случаях служит уникальная последовательность ДНК гена структурного белка вируса гепатита В.

Обнаружение ДНК вируса гепатита В в биоматериале с помощью ПЦР необходимо для:

разрешения сомнительных результатов серологических исследований;

выявление острой стадии заболевания по сравнению с перенесенной инфекцией или контактом;

контроля эффективности противовирусного лечения.

Исчезновение ДНК вируса гепатита В из крови – признак эффективности терапии

Обнаружение вируса гепатита В методом ПЦР (количественно)

Этот метод дает важную информацию об интенсивности развития заболевания, об эффективности лечения и о развитии резистентности к активным препаратам.
Для диагностики вирусного гепатита методом ПЦР в сыворотке крови применяются тест-системы, чувствительность которых составляет 50-100 копий в пробе, что позволяет детектировать вирус при его концентрации 5 Х 10^3 -10^4 копий/мл. ПЦР при вирусном гепатите В безусловно необходима для суждения о вирусной репликации.

Вирусную ДНК в сыворотке крови обнаруживают у 50% больных при отсутствии HBeAg. Материалом для выявления ДНК вируса гепатита В могут служить сыворотка крови, лимфоциты, гепатобиоптаты.

• Оценку уровня виремии осуществляют следующим образом:
• менее 2.10^5 копий/мл (менее 2.10^5 МЕ/мл) – низкая виремия ;
• от 2.10^5 копий/мл (2.10^5 МЕ/мл) до 2.10^6 копий/мл (8.10^5 МЕ/мл) – средняя виремия;
• более 2.10^6 копий/мл – высокая виремия.

Существует зависимость между исходом острого вирусного гепатита В и концентрацией ДНК ВГВ в крови больного. При низком уровне виремии процесс хронизации инфекции близок к нулю, при средней – хронизация процесса наблюдается у 25-30% больных, а при высоком уровне виремии острый вирусный гепатит В чаще всего переходит в хронический.

Показаниями для лечения хронического ВГВ интерфероном-альфа следует считать наличие маркеров активной репликации вируса (выявление HBsAg, HBeAg и ДНК ВГВ в сыворотке крови в течение предшествующих 6 месяцев.).

Критериями оценки эффективности лечения служат исчезновение HBeAg и ДНК ВГВ в крови, что обычно сопровождается нормализацией уровня трансаминаз и долговременной ремиссией заболевания, ДНК ВГВ исчезает из крови к 5-му месяцу лечения у 60%, к 9-му месяцу – у 80% больных. Снижение уровня виремии на 85% и более к третьему дню от начала лечения по сравнению с исходным служит быстрым и достаточно точным критерием для прогнозирования эффективности терапии.

Гепатит А (болезнь Боткина) является высококонтагиозной, широко распространенной во всем мире инфекцией. Ежегодно в мире регистрируется около 1,4 млн. случаев заболевания. Болеют преимущественно дети в возрасте от 5 до 14 лет. До 5-и летнего возраста у 80% из них заболевание протекает малосимптомно и в безжелтушной форме, у детей старшего возраста и взрослых — чаще с желтухой. Болезнь протекает, в основном, легко. Хронизации инфекционного процесса не отмечается. Случаи тяжелого течения отмечаются у людей пожилого возраста и у лиц с сочетанной патологией — гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией и хронической алкогольной интоксикацией. Сопутствующие заболевания печени осложняют течение основного заболевания.

Причиной гепатита А являются вирусы (HAV, ВГА), отличающиеся высокой устойчивостью во внешней среде. Широкое распространение заболевания объясняется фекально-оральным механизмом передачи инфекции. В организм человека вирусы попадают с загрязненной водой и продуктами питания, существуют также контактно-бытовой и половой механизмы заражения. Человек является единственным источником инфекции. Особую опасность представляют лица, гепатит у которых протекает в безжелтушной форме.

Рис. 1. Болезнь Боткина. Желтуха у больного.

Формы и варианты течения гепатита А

Болезнь Боткина, в основном, протекает легко, без осложнений, в среднем около 2-х недель. Хронизации процесса не отмечается. Заболевание имеет несколько вариантов течения:

• Желтушная форма (встречается у 70% детей старшего возраста и взрослых).
• Безжелтушная форма (встречается у 80% детей до 5 лет).

По тяжести течения различают:

• Бессимптомное (атипичное) течение (расценивается как легкий вариант течения).
• Стертое течение (малосимптомное).
• Легкое течение регистрируется чаще всего.
• Затяжное, до 4 — 6 месяцев, течение (регистрируется при присоединении холестатического компонента отмечается у небольшой части больных).
• Тяжелое течение встречается у 1% больных преимущественно у лиц старше 50-и лет, наркоманов, алкоголиков, страдающих гепатитами другой этиологии (В, С, D), а также у подростков в период полового созревания и детей с ожирением и отягощенным аллергологическим анамнезом.

В течении гепатит А отмечаются следующие периоды:

• Инкубационный.
• Преджелтушный.
• Желтушный.
• Реконвалесценция (восстановление).

Рис. 2. Признаки Болезнь Боткина — пожелтение (иктеричность) склер.

Признаки и симптомы гепатита А

Инкубационный период при болезни Боткина составляет в среднем 14 — 28 дней. Амплитуда колебания находится в пределах 7 — 50 дней. В последнюю неделю инкубационного периода и вначале острой фазы заболевания больной считается наиболее заразным.

У детей нередко отмечаются такой симптом как боли в животе, имитирующие желчную колику или острый аппендицит, что не характерно для взрослых. У некоторых больных отмечается увеличение печени.

В конце преджелтушного периода моча приобретает темно-желтую окраску, обесцвечивается кал. В сыворотке крови отмечается десятикратное увеличение аминотрансфераз (АЛТ и АСТ), в моче увеличивается количество уробилина.

В 2 — 5% случаев стадия продрома не регистрируется и тогда заболевание сразу начинается с обесцвечивания кала и иктеричности склер.

Рис. 3. В конце стадии продрома моча приобретает темно-желтую окраску, обесцвечивается кал.

Желтушный вариант заболевания считается классическим, но не самым частым.

Через 3 — 5 дней после продромального периода нормализуется температура тела, отмечается пожелтение склер и чуть позже кожи. У больных пальпируется увеличенная печень и иногда селезенка, иногда развивается серозный панкреатит.

Желтуха держится 5 — 10 дней и далее ее интенсивность снижается, нормализуется окраска мочи и кала, уменьшаются размеры печени и селезенки. С появлением желтухи больные начинают себя чувствовать значительно лучше, снижается температура тела, исчезают симптомы интоксикации и диспепсии. Плохой аппетит и слабость сохраняются более длительное время. У больных с хронической алкогольной интоксикацией и наркоманов в желтушной стадии симптомы интоксикации сохраняются и даже нарастают.

Уровень аминотрансфераз (особенно АЛТ) и тимоловая проба остаются повышенными. Билирубин в крови в повышенной концентрации остается непродолжительное время.

Желтушный период длится около 2-х недель, протекает чаще всего легко, реже регистрируется среднетяжелое и тяжелое течение.

Рис. 4. Пожелтение склер и кожных покровов при болезни Боткина.

В период реконвалесценции клинические симптомы исчезают очень быстро, нормализуются биохимические показатели, чуть позже нормализуются АСТ и АЛТ. Повышенная тимоловая проба сохраняется несколько месяцев. Больные чувствуют себя удовлетворительно. Повышенная утомляемость сохраняется более длительно. Восстановление длится не более 3-х месяцев, редко затягивается до 6 — 8 месяцев и более. У 3 — 20% больных регистрируются рецидивы гепатита А. Последующая волна заболевания протекает легче, чем первое заболевание.

У 0,1 — 1% больных гепатит А протекает в тяжелой форме, преимущественно у лиц старше 50-и лет, наркоманов, алкоголиков, страдающих гепатитами другой этиологии (В, С, D). Случаи тяжелого течения гепатита А регистрируются у подростков в период полового созревания, а также у детей с ожирением и отягощенным аллергологическим анамнезом.

Тяжелая форма гепатита А (фульминантный гепатит) протекает с явлениями острой печеночной недостаточности, обусловленный некрозом гепатоцитов и сопровождается синдромом печеночной энцефалопатии. Заболевание характеризуется высокой (до 60%) летальностью. Для фульминантного гепатита характерен короткий инкубационный период. В клинике на первое место выходит синдром интоксикации и умеренные боли в эпигастральной области. Печеночная энцефалопатия характеризуется поражением всех отделов мозга и не является специфичной.

Рис. 5. Тяжелая форма гепатита А (фульминантный гепатит).

Синдром холестаза развивается у лиц старшего возраста. Патологический процесс характеризуется уменьшением или прекращением поступления желчи в 12-и перстную кишку, что связано с нарушением ее синтеза, выделения (экскреции) или выведения. Желтушный период при синдроме холестаза удлиняется. Интенсивность окраски склер и кожи велика, заболевание всегда сопровождается зудом кожи, в крови значительно повышается концентрация щелочной фосфатазы.

Рис. 6. Признаки гепатита А — пожелтение склер и кожных покровов.

У 80% детей до 5-и лет и 20% детей старшего возраста и взрослых вирусный гепатит А протекает в безжелтушной форме. Клиническая картина и лабораторная диагностика безжелтушного варианта соответствует преджелтушной стадии классического заболевания, протекающего с желтухой. Отсутствие желтухи и билирубинемии затрудняет диагностику.

Стертый вариант гепатита А характеризуется быстро проходящими минимальными клиническими симптомами. В сыворотке крови отмечается повышенный уровень печеночных ферментов и тимоловой пробы.

Субклинический (инаппаратный) вариант гепатита А характеризуется отсутствием клинических симптомов, но в сыворотке крови присутствуют все специфические маркеры заболевания.

Последствия болезни Боткина

В большинстве случаев болезнь Боткина заканчивается выздоровлением. Намного реже заболевание протекает с осложнениями, среди которых отмечаются:

• Воспалительные и функциональные заболевания желчных путей (холестатический гепатит).
• Печеночная кома.
• Почечная недостаточность.
• Гемолитико-уремический синдром.
• У больных с нарушенной функцией Т-супрессоров во время гепатита или после него может развивается аутоиммунный гепатит первого типа.

Летальный исход регистрируется крайне редко, в основном, у лиц старшего возраста, страдающих хроническим гепатитом другой этиологии, в том числе алкогольным гепатитом. При развитии печеночной недостаточности причиной смерти может стать отек мозга.

Рис. 7. Тяжелое последствие заболевания — острая печеночная энцефалопатия.

Вирусный гепатит А

Лечение гепатита А

Специфическая (этиотропная) терапия гепатита А не разработана. При лечении заболевания противовирусные препараты не применяются. Больные, заболевание у которых протекает в легкой форме, лечатся на дому. Во всех остальных случаях больные госпитализируются в специализированный стационар.

При легкой форме лечение больных ограничивается соответствующей диетой и щадящим режимом (постельный режим в остром периоде), при среднетяжелой и тяжелой форме заболевания применяются средства патогенетической и симптоматической терапии.

Отказ от алкоголя и сбалансированное достаточно калорийное питание (стол № 5 или 5а) являются обязательным условием успешного излечения. Больным рекомендуется обильное (2 — 3 л в сутки) питье и категорически запрещается прием любых видов алкогольных напитков. Необходимо строго следить за ритмичным опорожнением кишечника.

• При выраженном интоксикационном синдроме больным проводят дезинтоксикационную терапию.
• Из желчегонных средств назначаются препараты, которые не усиливают продукцию желчи, а только способствуют ее оттоку — сорбит или магния сульфат.
• С целью связывания в кишечнике токсинов больным назначаются энтеросорбенты

Хорошо зарекомендовали себя такие препараты, как Лактофильтрум, Фильтрум-СТИ, Энтеросгель, Полифепан, Дюфалак, Нормазе и др.

• При развитии холестатического синдрома показан прием жирорастворимых витаминов А и Е, препараты урсодеоксихолевой кислоты (Урсофальк, Уросан).
• При хронической алкогольной интоксикации в первые две недели больным показан прием адеметионина.

Выписка из стационара осуществляется при нормализации общего состояния и полной нормализации пигментного обмена. После выписки больные подлежат диспансерному наблюдению. Контрольное обследование проводится через 3 и 6 мес. после выписки. В течение 6 месяцев больному противопоказан тяжелый физический труд и занятия спортом, профилактические прививки (антирабическая вакцина и противостолбнячный анатоксин), оперативное вмешательство (кроме экстренных операций) и прием гепатотоксических препаратов. При умеренном, но стойком повышении активности сывороточных трансаминаз больным рекомендуется прием гепатопротекторов.

Рис. 8. Желтуха у больного.

Профилактика заболевания

Для предупреждения возникновения и распространения гепатита А в нашей стране разработан и применяется комплекс противоэпидемических и профилактических мероприятий.

• Противоэпидемические мероприятия направлены на локализацию очага инфекции и предупреждение заражения контактных лиц.
• Профилактические мероприятия направлены на предупреждение распространения инфекции и включают в себя проведение специфической (вакцинирование населения) и неспецифической профилактики.

1. Изоляция больного. Больные с тяжелым гепатитом А или средней тяжести госпитализируются в специализированный стационар. Больные с легким течением заболевания могут лечиться в домашних условиях при условии предоставления больному отдельной комнаты и надлежащего ухода.
2. Работа с контактными лицами. Определение круга контактных лиц, их осмотр и организация медицинского наблюдения в течение 35 дней. Проведение экстренной иммунизации.
3. Организация карантинных мероприятий. Установление карантина в детских учреждениях сроком на 35 дней. Срок плановых прививок отодвигается на 2 месяца после выявления последнего случая заболевания.
4. Проведение заключительной дезинфекции. В очаге инфекции проводится заключительная дезинфекция.
5. Санитарное просвещение. Санитарное просвещение проводится среди лиц из очага инфекции.

1. Раннее выявление больных с гепатитом А.
2. Вакцинация. Профилактические прививки при гепатите А в нашей стране проводятся по эпидемическим показаниям взрослым и детям.
3. Гигиеническое воспитание и обучение населения, работников общепита и пищевой промышленности, лиц, работающих с детьми и к ним приравненных (личная гигиена, регулярное мытье рук, употребление кипяченой воды, тщательное мытье приобретенных на рынке или магазине фруктов и овощей, поддержка в чистоты в жилище и др.).
4. Обеспечение безопасности пищевых продуктов и улучшение водоснабжения, надлежащая утилизация сточных вод.

Рис. 9. Регулярное мытье рук и тщательное мытье приобретенных на рынке или магазине фруктов и овощей — обязательные меры профилактики многих инфекционных заболеваний.

Иммунопрофилактика

До создания вакцин с целью профилактики гепатита А иммунизация детей проводилась с использованием препарата иммуноглобулина нормального человека. Длительность его защитного действия составляла от 2 до 5 — 6 месяцев, а эффективность — не более и 85%. Иммуноглобулин значительно смягчает течение инфекционного заболевания. После создания вакцин против гепатита А стало возможно проведение активной иммунизации. Вакцинация оказалась намного безопаснее и эффективнее введения иммуноглобулинов.

Сегодня иммуноглобулин вводится в случаях срочного выезда в эндемические по гепатиту А регионы вместе с вакциной, детям, находящимся в тесном контакте с больным в семье или организованном коллективе и беременным.

Количество вводимого иммуноглобулина составляет 0,75 мл в возрасте 1 — 6 лет, 1,5 мл в возрасте 7 — 10 лет, 3,0 мл у лиц старше 10-и лет и у взрослых.

Как любое лекарственное средство, иммуноглобулины обладают побочными реакциями:

• Гиперемия на месте введения и болезненность (местная реакция).
• Головная боль, лихорадка и озноб (общая реакция).
• Единичные случаи анафилаксии и сосудистого коллапса.

Рис. 10. Иммуноглобулин человека нормальный содержит антитела различной специфичности. На рисунке справа показано, как антитела (иммуноглобулины) атакуют чужеродную клетку.

Прививки от гепатита А являются эффективным средством контроля за заболеванием. Первые вакцины от гепатита А были созданы в 90-е годы ХХ столетия. С этого времени они стали повсеместно применяться с целью активной иммунизации населения. Вакцины есть убитые (инактивированные) и живые (аттенуированные). В РФ используются вакцины инактивированные и рекомбинантные (полученные с помощью генной инженерии). Они безопаснее иммуноглобулинов, показаны как детям, так и взрослым.

Прививка от гепатита А в РФ включена в Национальный календарь профилактических прививок. Она проводится детям и взрослым по эпидемическим показаниям.

Вакцинированию подлежат следующие категории населения:

• Дети с 3-х лет, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости.
• Медицинские работники.
• Обслуживающий персонал детских дошкольных учреждений.
• Работники сферы общепита.
• Рабочие по обслуживанию водопроводных и канализационных сооружений.
• Лица, выезжающие в эндемичные по гепатиту А регионы.
• Контактные лица из очагов инфекции.
• Воинский контингент, дислоцированный в полевых условиях.

Вакцина от гепатита А у лиц, инфицированных вирусами гепатита В и С и с циррозом печени, защитит от суперинфекции. Она безопасна для беременных и лицам с иммунодефицитами. Во время вспышек заболевания охват прививками в самые ранние сроки не менее 75 — 80% лиц, подлежащих вакцинации, обеспечивает высокую эффективность мероприятия. Контактным, ранее не привитым лицам, вакцина вводится не позднее 5-го дня с момента выявления больного острой формой заболевания.

Рис. 11. Прививка от гепатита А в РФ проводится по эпидпоказаниям.

Прививка от гепатита А является самым надежным способом защиты от инфекции детей и взрослых.

В РФ зарегистрировано 5 вакцин от гепатита А. В их состав входят убитые формальдегидом или формалином вирионы, выращенные на культурах диплоидных или перевариваемых линий клеток. Они защищают от всех известных на сегодняшний день серовариантов вируса гепатита А. Все вакцины взаимозаменяемы. При введении 2-х доз вакцины с промежутком в 6 — 18 месяцев обеспечивается активный длительный (5 — 8 лет) иммунитет.

• Вакцина отечественная Геп-А-ин-Вак (Вектор–БиАльгам, Россия). Применяется у лиц с 18-и лет.
• Вакцина Хаврикс (GSK, Бельгия). Хаврикс 720 применяется в возрасте от 1 до 16 лет. Хаврикс 1440 применяется у лиц старше 16-и лет.
• Аваксим (Sanofi, Франция). Аваксим 80 применяется в возрасте от 1 до 16 лет. Аваксим 160 применяется у лиц старше 16-и лет.
• Вакта (MSD, США). Вакта 25 применяется в возрасте от 1 до 16 лет. Вакта 50 применяется у лиц старше 16-и лет.
• Альгавак (Вектор-БиАльгам). Применяется у детей и взрослых.

Защитные антитела после вакцинации появляются в сыворотке крови у 95% больных на 15 — 28 сутки. Несмотря на то, что их концентрация ниже, чем после перенесенной инфекции, однако она достаточна для надежной защиты от гепатита А. Одна доза вакцины защищает от заболевания в течение 6 — 12 мес. Повторная вакцинация обеспечивает долговременную (5 — 8 лет) защиту.

Рис. 12. Вакцины от гепатита А.

Прививка от гепатита А проводится детям и взрослым по эпидемическим показаниям.

1. Перед проведением прививки взрослым следует провести исследование крови на определение антител против вируса гепатита А IgG. При их обнаружения пациент от прививки отстраняется, так как у него в результате ранее перенесенного ранее заболевания уже сформировался иммунитет.
2. Вакцина вводится внутримышечно.
3. При введении 2-х доз вакцины с интервалом 6 — 18 мес. иммунитет сохраняется более длительно. Больным с иммунодефицитами и пациентам, находящимся на гемодиализе, вторая доза вакцины вводится через 1 мес. после первой прививки.
4. Вакцинация проводится детям с 1-го года жизни. Повторная вакцинация проводится через 6, 12 или 18 мес. Если между 2-я прививками прошло довольно много времени, проводить повторную вакцинацию не следует.
5. Прививку от гепатита А можно совместить с прививкой от гепатита В. Все зарубежные вакцины совместимы с другими вакцинами, кроме БЦЖ.
6. Серьезные неблагоприятные реакции регистрируются крайне редко. Прививка противопоказана лицам, у которых отмечалась аллергическая реакция на один из компонентов вакцины. На месте введения вакцины у некоторых лиц может появиться покраснение, отек и болезненность, редко отмечается повышение температуры тела.
7. При выезде в страны, эндемичные по гепатиту А, лучше сделать 2 прививки. Одна прививка, сделанная за 2 — 4 недели до поездки, также защитит от заболевания. Вакцинироваться следует даже если до поездки осталось несколько дней.

Рис. 13. Прививка от гепатита А является самым надежным способом защиты от инфекции детей и взрослых.