Гепатит с лечение ивашкин
К счастью, медицинская наука не стоит на месте, предлагая все новые и новые методы лечения опасного недуга. А как обстоит дело с диагностикой и лечением вирусных заболеваний печени в нашей стране? Об этом – наша беседа с одним из ведущих российских гепатологов, академиком РАМН, директором Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В. Х. Василенко, профессором Владимиром Ивашкиным.
В или С?
– Владимир Трофимович, какая из разновидностей гепатитов более актуальна для нашей страны – В или С?
– С гепатитом В ничего нового не произошло. А вот гепатит С очень быстро мутирует. И эта его огромная генетическая изменчивость делает пока невозможным создание вакцины, которая защищала бы от заражения им.
– Чего не скажешь о гепатите В. Вакцинация от него – надежный барьер для проникновения инфекции?
– Очень надежный. И многолетний мировой опыт это подтверждает.
– Насколько я знаю, сейчас в России принята государственная программа вакцинации от гепатита В…
– И это уже принесло свои плоды. В нашей стране к широкомасштабной вакцинации против гепатита В приступили в конце 80-х – начале 90-х годов. В тех регионах, где плановая профилактика идет на должном уровне, заболеваемость этой разновидностью гепатита снизилась приблизительно в 9 раз.
Процент успеха
– А как обстоит дело с лечением?
– Гепатит С лечится довольно успешно. При правильном и вовремя начатом лечении мы можем достигать 70-75% успеха, а в ряде случаев – до 90%! Но, к сожалению, острую фазу гепатита С определить очень сложно, потому что желтушная его форма составляет всего 15-20%. А если нет желтухи, поставить диагноз острого гепатита С возможно только на основании лабораторных данных. И болезнь в 70% случаев переходит в хроническую фазу.
При гепатите В хрониками становятся лишь 5% больных, перенесших острую фазу болезни. Но эта группа очень сложна в лечении. Проникая в клетку печени, циркулирующий в крови вирус претерпевает ряд изменений, в результате которых он становится труднодоступным для современных лекарств.
– Каких, если не секрет?
– Сегодня в лечении гепатита В врачи используют две группы препаратов: интерфероны, повышающие иммунитет, и аналоги нуклеотидов/нуклеозидов, подавляющие размножение вируса. При этом интерфероны вводят длительно и в больших дозах, что связано с некоторыми неудобствами для пациентов. В качестве побочных эффектов у некоторых больных может развиться гриппоподобный синдром, угнетение настроения, лейкопения (уменьшение числа лейкоцитов в единице объема крови. – Ред.), анемия. Но бояться этого не надо. Это ожидаемые реакции, и мы, врачи, знаем, как с ними справляться.
Противовирусные препараты другой группы переносятся пациентами хорошо, но их эффективность со временем может падать – из-за развития лекарственной устойчивости, обусловленной появлением так называемых вирусов-мутантов. Однако последнее поколение противовирусных препаратов разрешило эту проблему. Даже при 5-летнем их применении мутации вируса не происходит и его рост успешно подавляется.
Вопросы без ответов
– Эти препараты доступны?
– Доступны. Если у пациента есть деньги.
– А как же государственная программа лечения, которая гарантирует больным гепатитом В бесплатное лекарственное обеспечение?
– Это очень небольшой процент больных. Для того чтобы попасть в льготный список, в некоторых медицинских центрах созданы специальные комиссии, которые решают, кого включать в эту группу, а кого не включать.
– В связи с грянувшим экономическим кризисом ситуация не ухудшится?
– Я не экономист. Думаю, проблема не только в деньгах, но и в правильно расставленных акцентах у медицинских руководителей.
Равнение – на профессионала
– Где же выход?
– В этой ситуации каждый врач должен делать максимум того, что от него зависит. И в первую очередь – быстро и точно диагностировать заболевание. Работа над диагнозом – это квинтэссенция медицины, ее сердцевина, ее ядро. Тот, кто владеет диагнозом, владеет любовью пациентов и уважением профессионалов. К счастью, такие врачи у нас в стране есть. У нас эффективно работает Российское общество по изучению печени – большая, мощная организация, объединяющая сотни профессионалов по всей стране. Оно издает свой журнал и ежегодно проводит общероссийские конференции с приглашением зарубежных коллег. В том числе и интернет-конференции, к которым подключаются одновременно до 120 городов и до 5 тысяч врачей.
– Но врач не всесилен. А если у пациента нет денег на современные лекарства, что ему делать?
– Все равно нужно идти к профессионалу, а не бросаться к первому встречному врачу из медицинского кооператива, которые выросли сейчас как грибы. В ожидании препарата больной гепатитом может ждать месяцы. Тем более что многие государственные медицинские учреждения по заказу зарубежных фармкомпаний регулярно проводят довольно большое количество клинических исследований, в процессе которых пациент обеспечивается бесплатным лечением. Объем таких пациентов только в нашем центре довольно велик.
– А кроме вашего достойные гепатологические отделения в России есть?
– Конечно. В Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде, Саратове, Самаре, Краснодаре, Новосибирске, Томске, Омске, Хабаровске… По всей стране.
Ищи врача!
– С лечением понятно. А с профилактикой?
– Самой надежной профилактикой является одновременная прививка против двух форм гепатита – В и А. Ее можно делать в любом возрасте.
– А кроме прививки как-то еще защититься от гепатита можно?
– Выполнять 10 заповедей. Ведь инфицирование гепатитами В и С осуществляется двумя основными путями: в 50% случаев это наркотики, 40% – половой путь передачи. И лишь 10% случаев заражения гепатитами предшествовали хирургические операции, стоматологические манипуляции, переливание компонентов крови. Но в отношении последнего фактора риска заражения гепатитом порядок в России уже наведен.
– А если человек заболел? При каких симптомах нужно обязательно идти к врачу-гепатологу?
– При астеническом синдроме, когда человек вдруг ощущает, что на него наваливается беспричинная усталость, быстрая психологическая и физическая утомляемость. Часто именно так проявляет себя вирусная инфекция. В том числе – вирусного гепатита. В этом случае первое, что нужно сделать, – после консультации с врачом пойти в лабораторию федерального медицинского учреждения и сделать исследование крови – полный спектр маркеров (то есть индикаторов) вирусного гепатита В и С. И уже с результатами анализа идти к врачу-гепатологу. Только профессионал может расшифровать и правильно оценить его результаты. И только врач может сказать, когда и как нужно лечиться. Главное – сделать это вовремя.
Кстати
Первый вирус гепатита – А был открыт в ХIХ веке врачом-терапевтом, основоположником клинической медицины в России С. П. Боткиным. Остальные были обнаружены сравнительно недавно – их научное изучение началось в середине XX века, и до сих пор многое остается пока неизвестным.
На сегодняшний день известно девять вирусов, вызывающих гепатит: А, B, C, D, E, F, G, Ti-Ti, Sen. Вирус внедряется в клетки печени и использует их для своего размножения. Кроме клеток печени гепатит может поражать и другие, в том числе клетки кровеносных сосудов, почек, поджелудочной железы и даже нервные.
Полный текст:
3. Ивашкин В.Т. О состоянии организации медицинской помощи больным с заболеванием органов пищеварения в РФ: Доклад на коллегии в Министерстве здравоохранения РФ. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2004; 14(3): 4-9.
4. Ивашкин В.Т. Осложнения портальной гипертензии при циррозе печени. Рос физиол журн 2009; 95(10): 1074-92.
5. Ивашкин В.Т., Ющук Н.Д., Маевская М.В., Знойко О.О., Дудина К.Р., Кареткина Г.Н. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2014; 24(3):58-88.
6. Ивашкин В.Т., Ющук Н.Д., Маевская М.В. и др. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2013; 23(2): 41-70.
7. Маевская М.В. Влияние вируса гепатита С на продолжительность жизни больных алкогольным циррозом печени. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2004; 14(2): 22-9
8. Федосьина Е.А. Особенности течения заболевания и прогноз жизни больных циррозом печени с асцитом. Дис. . канд. мед. наук. М., 2006.
9. Федосьина Е.А., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Принципы терапии портальной гипертензии у больных циррозом печени. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2012; 22(5): 46-55.
10. Acevedo J., Silva A., Prado V., Fernández J. The new epidemiology of nosocomial bacterial infections in cirrhosis: therapeutical implications. Hepatol Int 2013; 7(1): 72-9.
11. Biggins S., Rodriguez H.J., Bass N.M., Robert J.P., Terrault N.A. Serum sodium predicts mortality in patients listed for liver transplantation. Hepatology 2005; 41(1): 32-9.
12. Bosch J., Berzigotti A., Garcia-Pagan J.C., Abraldes J.G. The management of portal hypertension: Rational basis, available treatment and future options. J Hepatol 2008; 48 (Suppl. 1): 68-92.
13. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010; 53(3): 397-417.
14. Festi D. et al. Rifaximin in the treatment of chronic hepatic encephalopathy; results of a multicenter study of efficacy and safety. Curr Ther Res 1993; 54(5): 598-609.
15. Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2010; 53(4): 762-68.
16. Garcia-Tsao G. Bacterial infections in cirrhosis: treatment and prophylaxis. J Hepatol 2005; (Suppl. 1): 85-92.
17. Garcia-Tsao G., Bosch J. Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. N Engl J Med 2010; 362(9): 823-32.
18. Gines P., Arroyo V., Rodes J., Schrier R.W. Ascites and renal disfunction in liver disease. Blackwell publishing, 2005.
19. Jiang Q., Xue-Hua J., Ming-Hua Z. L-ornithine-Laspartate in the management of hepatic encephalopathy: meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2009; 24(1): 9-14.
20. Leevy C., Phillips J. Hospitalizations during the use of rifaximin versus lactulose for the treatment of hepatic encephalopathy. Dig Dis Sci 2007; 52(3): 737-41.
21. Runyo B. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: An update. Hepatology 2009; 49(6): 2087- 107.
22. Sanyal A., Mullen K., Bass N. The treatment of hepatic encephalopathy in the cirrhotic patient. Gastroenterol Hepatol (NY) 2010; 6(4 Suppl. 8):1-12.
23. Scarpignato C., Pelosini I. Rifaximin, poorly absorbed antibiotic: pharmacology and clinical potential. Chemotherapy 2005; 51 (Suppl. 1): 36-66.
24. Tandon P., et al. High prevalence of antibiotic-resistant bacterial infections among patients with cirrhosis at an US Liver Center. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10(11): 1291-8.
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 License.
Датой официального рождения вируса гепатита С можно считать 1989 год. До этого времени не было разработано никаких специфических диагностических систем для его идентификации. Попав в организм человека, вирус гепатита С, говоря простыми словами, провоцирует воспалительный процесс в печени. Во всем мире инфицирование им в настоящее время является чрезвычайно серьезной проблемой. Чтобы понять, с применением каких методик и какими препаратами лечат гепатит С, надо ознакомиться с проблемой более обстоятельно.
Кто есть кто
Возможные пути заражения
Механизм инфицирования вирусом гепатита С – парентеральный, гематогенный (т. е. заражение происходит через кровь). Это возможно в нескольких ситуациях. Во-первых, переливание реципиенту донорской крови. По статистике, до 2% доноров во всем мире являются носителями вируса. По этой причине, перед тем как переливать кровь, ее исследуют на присутствие в ней возбудителя (это дешевле, чем затем лечить человека). И, тем не менее, около 4% всех случаев заражения происходят в процессе переливания крови.
Во-вторых, использование для медицинских процедур и инъекций одной иглы разными людьми. Больше всего таких случаев инфицирования среди наркоманов и людей, получающих медикаменты внутривенно. Какими лекарствами лечат гепатит С, будет описано ниже.
В-третьих, вероятность заражения увеличивается у тех людей, которым по долгу службы приходится контактировать с продуктами крови (речь идет о медперсонале).
От матери к ребенку вирус передается крайне редко. Инфицирования с грудным молоком во время лактации вообще не происходит, поэтому кормящим женщинам интересоваться вопросом, чем лечат гепатит С и не опасно ли это для ребенка, вообще нет необходимости.
Далее, велика вероятность заразиться во время нанесения на тело татуировки или выполнения пирсинга, иглоукалывания, прокалывания ушей нестабильными иглами. А около 40% заболевших вообще не знают или не помнят, что или кто мог стать источником.
Симптоматика
Прежде чем рассматривать вопрос о том, чем лечат гепатит С, надо понять, когда человеку стоит начать беспокоиться, прислушиваться к своему состоянию и как можно быстрее обратиться к врачу.
Главная особенность вируса гепатита С – это его изменчивость, способность и склонность к мутациям. Заболевание может протекать в двух видах. Если вирус интенсивно реплицируется, он незаметно для человека повреждает клетки печени, причем скорость этого разрушительного процесса превышает собственные возможности печени к регенерации. В этом случае наблюдается процесс замещения гепатоцитов (клеток печени) рубцовой (соединительной) тканью. В такой ситуации страдают функции органа. Если же репликационный процесс протекает медленно, регенерирующие возможности печени восстанавливают повреждение.
Настораживающие симптомы присутствуют не всегда. На протяжении инкубационного периода (приблизительно 50 дней) человек может нормально себя чувствовать и об инфицировании узнать совершенно случайно. Однако существуют неспецифические симптомы гепатита, при наличии которых стоит обратиться за медицинской консультацией. К таковым относят слабость, быструю утомляемость, астению (синдром хронической усталости).
Этапы обследования
Как правило, для подавляющего большинства пациентов положительная реакция на вирус гепатита С становится полной неожиданностью. Однако впадать в отчаяние и задаваться сакраментальным вопросом, а лечат ли гепатит С вообще, не стоит. Следующим шагом должно быть прохождение дальнейшего обследования. Во-первых, надо повторно сделать анализ крови, чтобы убедиться в наличии вируса-возбудителя. Если реакция по-прежнему положительная, доктор назначит еще ряд дополнительных процедур.
УЗИ печени (ультразвуковое исследование) даст возможность врачу досконально изучить структуру печеночной ткани и состояние соседних с ней органов. Эту процедуру можно делать многократно без какого-либо вреда для здоровья.
Фибросканирование печени или эластометрия позволит оценить протекание хронических процессов в печени и результативность проводимой терапии (если она уже ведется).
Наиболее важное обследование, которое даст врачу максимум информации о состоянии печени – биопсия. Взятые на анализ и оцененные под микроскопом клетки печени позволят доктору сделать выводы о том, является ли уже процесс хроническим, не развилось ли к моменту исследования осложнение в виде цирроза. Именно после этого анализа доктор примет решение о том, каким методом лечить конкретно этого пациента, какими препаратами (лечат гепатит С с применением определенных комплексов специальных медикаментов).
Процедура по взятию биопсии вообще достаточно проста и не несет в себе никакой опасности. Пациенту, лежащему на спине, делают местное обезболивание в верхнем правом сегменте живота, специальной иглой прокалывают кожу и забирают небольшую частичку печеночной ткани для проведения исследований.
Стандартные схемы терапии
Для того чтобы определиться со схемой лечения и набором медикаментов, их дозами и периодичностью их приема, важной для врача будет информация о генотипе вируса гепатита С. В настоящее время их выделено 6, и во всем мире принято обозначать их цифрами от 1 до 6. В свою очередь, у каждого генотипа имеются подтипы/субтипы, которые обозначаются латинскими буквами и присоединяются к цифре генотипа (1а, 3b и т. д.).
Первый и четвертый генотипы фиксируются у пациентов крайне редко, но в то же время они самые устойчивые (приблизительно вдвое по сравнению с другими) к антивирусной терапии, независимо от того, чем лечат гепатит С. 3 генотип, как, впрочем, и все остальные, поддаются терапии по нескольким методикам, одобренным всем мировым сообществом.
Самая экономичная схема состоит в приеме любого инъекционного интерферона (никаких свечей, капсул, капель и т. д.) в объеме 3 МЕ (миллиона единиц). Периодичность – не реже чем через день. Дополнительно назначается к ежедневному приему любой рибавирин. Доза зависит от веса пациента. При массе тела до 65 кг необходимо принимать не менее 800 мг в день, при большем весе – 1200 мг.
Самая оптимальная схема предполагает введение интерферона в дозе 6 МЕ ежедневно до тех пор, пока не нормализуется АЛТ. На протяжении следующих 12 недель по 6 МЕ, но через день. Далее по 3 МЕ вплоть до окончания курса терапии. Рибавирин – на протяжении всего лечения в дозе, как указано выше.
Что касается длительности терапии, то стандартный срок – 24 недели при дозе рибавирина 800 мг независимо от веса. Если при генотипировании выяснилось, что у пациента генотип 1, срок лечения удваивается до 48 недель, а рибавирин назначается (и принимается) в полном объеме.
Зарубежные новинки
Лечение хронического вирусного гепатита С генотипа 1 одобрено с применением новой комбинации лекарственных средств в сочетании с рибавирином или без него. Эти препараты будут эффективны также для больных с компенсированным циррозом печени, пациентов, находящихся на заместительной терапии, и тех, кому была произведена трансплантация печени. Клинические исследования, в которых приняли участие более чем 2300 человек, показали, что 95% пациентов с гепатитом С генотипа 1 полностью излечились. Кроме того, новая схема отличается хорошей переносимостью (98% больных прошли полный курс лечения).
Альтернативные методы лечения гепатита С: фитотерапия
Под альтернативными методами терапии гепатита С подразумеваются различные варианты самостоятельного лечения с применением разнообразных кореньев, плодов и трав, коих встречается великое множество. Однако, прежде чем задаться вопросом о том, как лечить гепатит С народными рецептами, все же нужно проконсультироваться с доктором-фитотерапевтом, поскольку многие растения, их плоды, листья и корни токсичны.
Эффективным средством пациенты считают корневища болотного аира, из которых приготавливается настой. 1 чайную ложку измельченного корня заливают 1 стаканом кипятка и дают настояться в течение 20 минут. Принимают такой настой четырежды в день за полчаса до еды по полстакана.
Ответом на вопрос, как лечить гепатит С в домашних условиях, многие пациенты считают такое средство, как мумие. 4 грамма вещества разводят в теплом молоке, добавляют в него виноградный сок и мед. Этот состав принимают дважды в день до еды. После рекомендуется съесть сырое домашнее яйцо.
Есть еще масса самых разных рецептов и рекомендаций, которые помогут если не справиться с гепатитом С, то, по крайней мере, улучшить самочувствие.
Соки и гепатит С
Еще один альтернативный ответ на вопрос, как лечить гепатит С в домашних условиях, заключается в употреблении соков.
Хороший эффект даст капустный сок (по стакану 2-3 раза в течение дня) либо смесь из капустного и свекольного соков (последнего – не более четверти стакана). Важно: после отжима соку надо дать отстояться не менее 4-5 часов.
Далее, говорят, что позитивных результатов можно добиться, принимая ежедневно по полстакана свежевыжатого тыквенного сока. Улучшится состояние человека и при приеме настойки из арахиса, ягод зизифуса и сахара. В кипящую воду (250 мл) высыпают по 50 г каждого ингредиента и кипятят 30 минут, затем остужают. Рекомендуется принимать перед сном на протяжении 30 дней.
Еще чем лечат гепатит С? Да простым одуванчиком. Кто-то варит варенье из этого цветочка, а кто-то уверен, что ему поможет настой из корней (измельченное сырье заливают кипятком и настаивают в течение 40 минут). Принимают такое лекарство перед едой по 1 столовой ложке.
Диета и образ жизни больного гепатитом С
Фитотерапия, плоды, соки и настой из растений – это и все, чем исчерпывается ответ на вопрос о том, как лечить гепатит С в домашних условиях? Оказывается, принципиально важно соблюдать определенную диету. Надо увеличить долю кисломолочных продуктов, круп и каш в общем рационе питания. Придется сократить до минимума употребление в пищу разного вида копченостей, шоколада, консервов и маринадов, алкоголя и жареных блюд. Кроме того, важно не переедать перед сном и выпивать в течение дня не менее трех литров жидкости.
Со всеми этими рекомендациями согласны и специалисты-медики. Особую роль в ухудшении состояния здоровья врачи отводят алкоголю. Именно у любителей спиртных напитков чаще всего и развивается осложнение в виде цирроза печени. Все, что изредка может позволить себе пациент – бокал вина или пива.
Если цирроз печени уже подтвержден, доктор, скорее всего, порекомендует диету с низким содержанием соли, чтобы свести к минимуму задержку в организме жидкости.
Что касается образа жизни, то при обычных бытовых контактах вероятность передачи вируса гепатита С практически равна нулю. Главное, обращать внимание на порезы, ожоги и другие повреждения кожных покровов, так как инфицирование происходит только через кровь. Очень небольшой риск существует при половых контактах. Чтобы избегать стрессовых состояний и лишних переживаний в таких случаях, врачи рекомендуют использовать презервативы.
Подведение итогов
Что же касается лечения гепатита С в домашних условиях, то можно, конечно же, значительно улучшить состояние здоровья с помощью трав, настоек из листьев и кореньев растений, плодовых и фруктовых соков. Однако не известно ни одного случая полного выздоровления при таком лечении. Да и разве стали бы ученые всего мира тратить годы своей жизни, а корпорации — миллиарды долларов на исследования и разработку новых препаратов, если бы все было так просто — попил настойку месяц (или год – срок не важен) — и избавился от вируса гепатита С?
Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)
Общая информация
Российская гастроэнтерологическая ассоциация
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА (Москва, 2013)
Классификация
Диагностика
Скрининговое обследование на АИГ не проводится ввиду относительной редкости заболевания и отсутствия надежных скрининговых маркеров. Вместе с тем АИГ следует включать в круг дифференциального диагноза в случаях любого гепатита неуточненной этиологии, а также известной этиологии при атипичном течении, принимая во внимание возможность развития перекрестных синдромов. Следует учитывать, что женщины болеют чаще мужчин (3-4 : 1).
Диагностические критерии АИГ и система оценки были разработаны Международной группой по изучению АИГ (IAIGH) в 1993 и пересмотрены в 1999 (таблица 1).
Таблица 1. Диагностические критерии АИГ (IAIGH, 1999)
| Критерии | Определенные | Возможные | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Пол | Женский | +2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| AMA | Положительные | -4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Употребление алкоголя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| HLA | DR3 или DR4 | +1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Тиреодит, язвенный колит и др. | +2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Другие маркеры | Анти-SLA, антиактиновые, анти-LC1, pANCA | +2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Гистологическая картина | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ответ на лечение |
Таблица 3. Упрощенные диагностические критерии АИГ
|