Гепатит с средней степени тяжести история болезни

ФИО больного: Воротягин Максим Викторович

Дата рождения: 13.06.1986 г.

Семейное положение: холост

Домашний адрес: г. Барнаул

Должность: торговый представитель

Дата госпитализации: 29.11.2017.

Дата начала курации: 12.12.2017.

Дата окончания курации: 15.11.2017.

Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит

Диагноз клинический: Острый вирусный гепатит С, желтушная форма, среднетяжелого течения (Ат к HCV, IgG+IgM; Ат к HCV, IgG+IgM, CORE; HCV, IgG+IgM, NS4).

Слабость
Потемнение мочи
Желтушность склер и кожных покровов
Осветление кала
Тяжесть в эпигастральной области

Детализация жалоб при поступлении:

Слабость, снижение работоспособности пациент отмечает на протяжении последних двух недель
Дату когда потемнела моча определить не смог

Желтушность склер и кожных покровов, осветление кала проявились за 2 дня
Тяжесть в правом подреберье – эпигастральная область, возникала после принятия пищи

На момент курации: жалоб не предъявляет.

Выводы : Жалобы на слабость и снижение работоспособности следует считать, как проявление астеновегетативного синдрома. Потемнение мочи, желтушность склер и кожных покровов, осветление кала обусловлены синдромом холестаза. Синдром гастрита проявляется тяжестью в правом подреберье - эпигастральной области после употребления пищи.

3. ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 16.11.17 года, когда начал отмечать слабость, недомогание, снижение работоспособности, затем обнаружил потемнение мочи. Позже начал отмечать желтушность склер, кожных покровов, осветление кала, которые полностью проявились за 2 дня. Также начал отмечать ощущение тяжесть в правом подреберье – эпигастральная область, возникала после принятия пищи . Обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен для госпитализации в инфекционное отделение ГБ №5.

Проживает в благоустроенной квартире. Питается дома. Воду пьет водопроводную, не кипятит.

За границу не выезжал, в последние 5 лет не покидал алтайский край.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

Парентеральный анамнез : медицинские манипуляции за последние 6 месяцев: в июле 2017 года удалял зуб в Стоматологической поликлинике № 2. В апреле 2017 года лежал в отделении травматологии в Городской больнице №1 по поводу перелома основания черепа. Гемотрансфузии отрицает. Татуировок нет.

Привит по возрасту. Против вирусного гепатита В привит не был. Половой партнер постоянный. Употребление наркотиков отрицает.

Заключение по эпидемиологическому анамнезу:

Предполагаемый источник инфекции: недостаточно данных для достоверного предположения, но наиболее вероятно инфицирование произошло во время удаления зуба.
Предполагаемый механизм инфицирования: гемоконтактный.
Предполагаемый путь инфицирования: гемотрансфузионный.

Родился в г. Барнауле, рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. В школу пошел с семи лет, физкультуру посещал, окончил 11 классов, затем обучался в АГУ на экономиста. Профессиональных вредностей не было. На данный момент работает торговым представителем. Проживает в благоустроенной квартире.

Хронические заболевания: отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не проводилось.

Перенесенные заболевания: перенес ветряную оспу в детском возрасте. Краснуху, венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: курит с 20 лет. Индекс пачка/лет =11.

Детей не имеет. Мать инвалид 1 группы, находится на гемодиализе. Отец здоров.

6. STATUS PRAESENS COMMUNIS

Общее состояние больного:

Состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Поведение адекватное, на вопросы отвечает внятно. Контактен, разговорчив. Внимание сосредоточено. Состояние слуха в норме. Состояние зрения в норме. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Осанка прямая.

Масса тела 73 кг, рост 180 см. ИМТ= 22,5 кг/м 2 .

Окружность талии 78 см. Температура тела 36,6 С

Кожные покровы: обычной окраски, влажные, чистые.

Ногти: обычной формы. Деформаций, ломкости, патологической конфигурации ногтей нет.

Оволосение: по мужскому типу.

Подкожно- жировая клетчатка: Степень развития подкожно-жировой клетчатки – умеренная. Отеков нет.. Подкожных опухолей и эмфизем нет.

Периферические лимфатические узлы: лимфоузлы не пальпируются.

Склеры: немного иктеричны.

Мышечная система: Степень развития мышц удовлетворительная. Мышечный тонус в норме. Атрофии нет. Мышцы при пальпации безболезненны. Уплотнений, гипертонуса, гиперкинеза нет.

Костно- суставной аппарат: Деформации костей нет. Уплощений и неровностей надкостницы нет. Изгибы позвоночника сохранены. Деформации пальцев нет. Припухлостей суставов не обнаружено. Покраснения кожи и геморрагий над суставами нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Анкилозов и контрактур не выявлено.

Осмотр: Форма грудной клетки нормостеническая. Эпигастральный угол составляет около 90 о. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Лопатки и ключицы по отношению к грудной клетке расположены симметрично, на одном уровне. Межреберные промежутки не выбухают. Надключичные и подключичные ямки сглажены. ЧДД= 17 в минуту. Дыхание ритмичное, смешанного типа. Деформации гортани и отклонения её хода от срединной линий нет. Голос не изменен.

Грудная клетка эластичная. При пальпации по основным условным линиям безболезненна. Грудино-ключичные и грудино-реберные сочленения безболезненно пальпируются.

Голосовое дрожание по 9 парным точкам проводится равномерно. Ощущение трения плевры при пальпации отсутствует.

При сравнительной перкуссии по 9 парным точкам ясный перкуторный звук.

Выстота стояния верхушек легких над ключицами– слева 4, справа 3 см

Поля Кренинга: 6 см справа, 6 см слева

Подвижность легочного края по среднеключичной линии справа составляет 7 см.

Осмоловский Юрий Семёнович

4.Профессия, место работы.

Краснодарский колледж электронного приборостроения, 3-ий курс.

5.Место постоянного жительства.

Краснодар ул. Курчатова 16 кв 29.

6. Время поступления: 25.04.99 в 11.00

7. а) диагноз направившего учреждения: без направления

б) диагноз при поступлении: острый вирусный гепатит 25.04.99.

в) клинический диагноз: острый вирусный гепатит В ( HBs – Ag + , HBc – Ag + , HBe - Ag + , ант и -HBcor сум – обнаружены, Ат к Hbe Ig M - обнаруж ) . Желтушная форма. Средней степени тяжести.

г) сопутствующий диагноз: хронический некалькулёзный холецистит, стадия обострения.

А) На момент курации: больной предъявляет жалобы на неинтенсивную головную боль, слабость.

Б) На момент поступления: на общую слабость, раздражительность, головную боль, бессонницу по ночам, тошноту, обострение всех запахов, значительное снижение аппетита, пожелтение кожи лица, туловища и склер, кожный зуд. Так же на чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды.

Считает себя больным приблизительно с 5.04.99, когда стал быстро уставать, даже после небольшой физической нагрузки, постоянно ощущал общую слабость, плохо спал, стал раздражителен, обострились все запахи вокруг, во время еды резкие запахи вызывали отвращение к ней, иногда появлялась тошнота, часто болела голова. 15.04.99 стал отмечать ухудшение зрения, периодически носовое кровотечение до 4-х раз, небольшого количества. Примерно 19 апреля несколько потемнела моча, интенсивность окраски усиливалась с каждым днём. С 20.04.99 ухудшился аппетит, появилась почти постоянная тошнота, пожелтели склеры. Рвоты не было. 21.04.99 посветлел кал. Стали беспокоить периодические боли в правом подреберье. Появился кожный зуд. Пожелтело всё лицо. 22.04.99 пожелтело сначала туловище, а к вечеру конечности. Лицо стало ещё более интенсивно жёлтого цвета. Артралгий не отмечал. 23.04.99 отметил повышение температуры до 37,8 0 С все вышеперечисленные симптомы сохранялись и усугублялись. 24.04.99. температура поднялась до 38,0 0 С, самочувствие ухудшалось. 25.04.99 мама больного настояла на том, чтобы он обратился в больницу. В 11 утра Осмоловский Юрий Семёнович поступил в краснодарскую городскую инфекционную больницу, где ему был назначен план обследования, курс лечения, в результате которого общее состояние несколько улучшилось (появился аппетит, улучшилось зрение, прошли носовые кровотечения), но желтуха нарастала, моча приобрела тёмно-коричневый цвет, кал обесцвечен. Максимального развития желтуха достигла 3.05.99.

Курация больного начата 5.05.99 года.

Первый и единственный ребёнок в семье. Роды срочные, физиологичные. В психомоторном развитии от сверстников не отставал. Физическое и умственное развитие соответствует полу и возрасту. Удовлетворительно закончил среднюю школу, сейчас успешно учится в колледже.

Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: эпидемический паротит, корь в каком возрасте больной не помнит, часто болел ОРЗ;

в 1992 году аппендэктомия.

Наследственность не отягощена.

Контакт с инфекционными больными не отрицает, его друг в настоящее время проходит лечение в инфекционной больнице по поводу острого вирусного гепатита. За пределы города в течение последнего месяца не выезжал, родственники не приезжали.

Материально-бытовые условия хорошие. Живёт в отдельной 3-х комнатной квартире с родителями.

Парентеральные вмешательства – систематически принимает наркотики (введение эфедрина внутривенно). Со слов больного последний раз употреблял наркотик месяц назад. В сентябре 1998 года – протезирование зубов; постоянного полового партнёра не имеет, достаточно регулярно случайные половые связи.

Выпивает, но говорит, что не злоупотребляет. Курит с 10 лет, так же имеет место анашакурение.

Венерические заболевания, малярию, тифы, туберкулез, сахарный диабет, острый вирусный гепатит отрицает.

Отягощён – левомицетиновые капли (в виде склерита).

Status praesens objectivus.

(30-ый день болезни, 10-ый в стационаре.)

Температура тела 36, 6 ° С. Общее состояние больного средней тяжести, обусловленное явлениями интоксикации. Сознание ясное. Контактен. Адекватен. Выражение лица спокойное, осмысленное.Положение активное. Нормостенического типа телосложения, пониженного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы, желтушные, чистые, без рубцов и сыпи, обычной влажности, тургор кожи сохранён. Подкожно-жировая клетчатка без уплотнений, мало выражена, распределена равномерно. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы 1 – 0,8 см в диаметре, паховые до 0,5 – 0,8 см. Безболезненные, мягоэластичные, не спаяны между собой и окружающими тканями, подвижные. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек насыщенно желтые, влажная, чистая. Склеры иктеричны. Язык суховат, обложен серым налетом.

Костно-мышечная система: суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранён. Активные и пассивные движения конечностей в полном объёме. Деформаций конечностей, черепа и грудной клетки не обнаружено.

Нервно-психический статус: сознание ясное, речь не изменена, отмечается апатичность, некоторое безразличие к окружающему. Контактен. Адекватен. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Менингеальные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

Дыхательная система:ЧДД = 16 в мин. Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания - брюшной. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено. Перкуторные границы лёгких в пределах нормы. При аускультации дыхание везикулярное. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:Пульс 88 ударов в минуту симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. ЧСС= пульсу. Сердечный толчок визуально не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичиной линии, удовлетворительных качеств. Перкуторные границы сердца в пределах нормы.

Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. Патологических шумов нет.

АД 120/70 мм рт ст.

Пищеварительная система:слизистая ротовой полости тёмно-жёлтого цвета, чистая. Есть кариозные зубы. Язык обложен серым налётом, суховат.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Поверхностная пальпация: живот мягкий, чувствительный в эпигастрии, умеренно болезненный в правом подреберье, так же здесь наблюдается мышечная защита. Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, плотноэластичный, чувствительный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется, положительный симптом Кера, Ортнера, Мюсси-Георгиевского. Селезенка пальпируется в глубине левого подреберья.

Перкуссия: размеры печени и селезёнки по Курлову:

по правой седнеключичной линии 14 см,

по передней срединной линии 10см,

по левой реберной дуге 9 см.

Размеры печени 14/3х10х9 см.

Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре,

нижняя - 11 ребро (расстояние 8 см). Края селезёнки на уровне 10 ребра: задний – задняя подмышечная линия, передний – 2 см кнаружи от передней подмышечной линией (расстояние 10 см). Размеры селезёнки: 10х8 см.

При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости.

Стул 1 раз в день. Кал светлый.

Мочевыделительная система:В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Диурез соответствует норме, моча тёмно-коричневая, цвета пива.

Эндокринная система: патологии при осмотре не выявлено.

7. Предварительный диагноз.

Учитывая цикличность заболевания с инкубационным периодом, продромальным длительностью 15 дней, сопровождавшимся астеновегетативным (быстро уставал, даже после небольшой физической нагрузки, постоянно ощущал общую слабость, плохо спал, стал раздражителен, часто болела голова, стал отмечать ухудшение зрения, периодически носовое кровотечение до 4-х раз, небольшого количества), диспепсическим (обострились все запахи вокруг, во время еды резкие запахи вызывали отвращение к ней, иногда появлялась тошнота) синдромами, желтушнымпериодом с синдромом поражения печени и холестазом (желтуха, потемнение мочи, обесцвечивание кала, увеличение размеров печени, до 14х10х9 см по Курлову, с заострённым краем, плотно-эластичной консистенции, чувствительным при пальпации, а так же увеличение селезёнки до размеров 10х8 см по Курлову), принимая во внимание данные эпидемиологического анамнеза (систематически внутривенно принимает наркотики (введение эфедрина), в сентябре 1998 года – протезирование зубов; постоянного полового партнёра не имеет, достаточно регулярно бывают случайные половые связи. Контакт с больными острым вирусным гепатитом В. Выпивает, курит с 10 лет, так же имеет место анашакурение), результаты исследования объективного статуса (интенсивная желтушность кожи, склер и слизистых; при поверхностной пальпации живота мышечная защита в правом подреберье, чувствительность в эпигастрии, умеренная болезненность в правом подреберье. При глубокой пальпации: край печени острый, ровный, плотноэластичный, чувствительный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Желчный пузырь не пальпируется, положительный симптом Кера, Ортнера, Мюсси-Георгиевского. Селезенка пальпируется в глубине левого подреберья.

Врач-гепатолог

Смежные специальности: гастроэнтеролог, терапевт.

Адрес: Санкт-Петербург, ул.Академика лебедева, д.4/2.

Гепатит С является опасным вирусным заболеванием печени, имеющим как острую, так и хроническую форму. Заражение происходит при контакте с кровью, реже – с другими биологическими жидкостями и выделениями человеческого организма.

Чрезвычайно распространено носительство – состояние, когда у инфицированного нет признаков патологии, но он способен передать вирус здоровому человеку.

Чтобы лучше понять, что собой представляет хронический гепатит С, стоит рассмотреть клинический случай в гипотетическом примере истории болезни.

Общие данные

Вероятность инфицирования гепатитом С не зависит от возраста и пола, заражение может произойти и вертикальным путём – внутриутробно от больной матери.

Повышенный риск заболевания есть у медработников, людей, контактировавших с кровью (парентеральный механизм) либо имеющих полового партнёра, который болен или является носителем вируса.

Умеренный фиброз значит наличие фиброзных волокон в ткани печени. Образование ими в участках некроза гепатоцитов соединений, или септ между дольками нарушает архитектонику и кровоснабжение. Фиброз и цирроз – взаимосвязанные понятия.

Избыточный синтез соединительной ткани как реакция на повреждение лежит в основе формирования плотных фиброзных узлов.

Если наблюдаются мелкие и крупные узлы, цирротический процесс называется смешанным.

Под портальной гипертензией подразумевают увеличенное давление в воротной вене, что влечёт за собой такие признаки, как дилатированная (расширенная) венозная сеть на животе, в желудке и пищеводе, а также появление серозного выпота в брюшной полости (асцита). Класс цирроза рассчитывается по классификации Чайлд-Пью.

Анамнез

Считает себя больным с августа 2005 года, когда впервые повысилась температура тела до 38 градусов Цельсия, что сопровождалось слабостью, тошнотой, однократной рвотой и жёлтой окраской кожи и склер глаз.

На протяжении месяца до появления указанных симптомов отмечал повышенную утомляемость, раздражительность, снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье. Госпитализирован в инфекционный стационар, установлен диагноз гепатита С. От предложенного лечения отказался.

Какие жалобы сопровождают заболевание?

утомляемость, слабость;
повышение температуры тела до 38, 5 градусов Цельсия;
тошнота, отсутствие аппетита;
боль и тяжесть в правом подреберье;
желтушность кожи, склер;
кожный зуд, усиливающийся в ночное время;
потемнение мочи, серый кал.

Подобные симптомы характеризуют классическую картину обострения течения хронического гепатита С.

Боль и тяжесть в животе означают увеличение печени, которое происходит в ответ на повреждение ткани, интоксикацию и повышение нагрузки на гепатоциты.

Настоящий статус

Общее состояние средней степени тяжести, температура тела 37,3 градуса Цельсия. Телосложение нормостеническое, кожные покровы и склеры желтушного оттенка.

Живот симметричный, увеличен в объёме, видна сеть расширенных вен на передней брюшной стенке, при пальпации умеренно болезненный в правой подвздошной области, при перкуссии тупой звук, определяется свободная жидкость в брюшной полости. Печень +2 см, нижний край уплотнён, безболезненный.

Представленное описание очень краткое, поскольку в настоящей истории болезни указываются подробные характеристики состояния всех систем организма.

Печень в норме у взрослого человека не выходит за край правой рёберной дуги, пальпируемый участок гладкий, безболезненный.

Методы диагностики

Общий и биохимический анализ крови.
Иммуноферментный анализ (антитела к вирусу гепатита С).
УЗИ органов брюшной полости.
Биопсия печени.

По мере необходимости и в соответствии со стандартами список дополняется такими методами, как общий анализ мочи, кала, ПЦР (полимеразная цепная реакция), эластография печени, электрокардиография, компьютерная томография и др.

Лечение и прогноз

Диета (стол №5 по Певзнеру).
Пегасис 180 мкг/нед, Рибавирин 1000 мг/сут – 24 недели.
Эссенциале 1 капсула 3 раза в сутки во время приёма пищи – 3 месяца.

Для лечения используют пегилированные интерфероны (пегасис) и ингибиторы РНК-полимеразы (рибавирин, софосбувир), комбинация и длительность курса зависит от генотипа вируса. Эссенциале как гепатопротектор является поддерживающим средством.

Для выздоровления прогноз неблагоприятный, для жизни – относительно благоприятный, поскольку при сформированном циррозе можно лишь сдерживать дальнейшее прогрессирование болезни.

Описанный случай иллюстрирует необходимость ранней диагностики и достаточного объёма лечения как единственного варианта сохранения качества жизни пациента.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Возраст: 46 года

Место работы: не работет

Дата поступления в стационар: 5.10.2003

Клинический диагноз Хронический гепатит с исходом цирроз печени.

Осложнения : Спленомегалия, Гепатомегалия, портальная гипертензия.

Жалобы

Жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток. Жалобы на ощущение скованности в ногах по вечерам. Так же, отмечает головную боль часто возникающую ночью, в покое, боль как правило не чем не купируется, боль длится несколько часов. Повышенная утомляемость, немотивированная слабость, снижение работоспособности, вялость. Уменьшение массы тела. Тошнота, горечь во рту, сухость, непереносимость жирной пищи, свежеиспеченной сдобы, отрыжка. .

Начало и развитие настоящего заболевания

Считает себя больной с 1999 года, когда стала отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту, расстройство аппетита, общее недомогание. В связи с чем обращалась к участковому врачу.Неоднократно лечилась стационарно и амбулаторно.После проведённого лечения больной стало лучше.В результате обследования были выявлены: Синдром портальной гипертензии (голова медузы, спленомегалия, варикоз вен пищевода с повторяющимися кровотечениями, гиперспленизм).4 октября 2003 утром приняла таблетку аспирина после чего возникли сильные боли в подреберье .

Родилась первым ребёнком в семье от первой беременности. Жила в г.Томске . До 8 лет жила в деревянном доме, затем благоустроенной квартире. Питание регулярное, разнообразное. После окончание школы получила среднее-специальное образование. Сразу после учебы, стала работать,на кирпичном заводе. Замужем, имеет двух здоровых детей. Жилищно-материальные условия на данный момент удовлетворительные. Мать умерла от перитонита в возрасте 76 лет, отец от инфаркта миокарда в 80 лет. Вредные привычки , со слов больной, нет.Аллергические реакции не отмечала. Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, , за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Нервно-психические заболевания у себя и родных отрицает.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние: средней степени тяжести

Пульс: 86 ударов в минуту

Кожа: бледно-жёлтая, сухая, тургор снижен

Слизистые: Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Наблюдается небольшая субэктеричность склер.

Подкожная клетчатка: Черезмерно выражена, распределена равномерно, видимых отёков нет.

Подчелюстные — пальпируются единичные, мягкие, эластические, подвижные, безболезненные.
Шейные – не пальпируются
Подключичные – не пальпируются
Подмышечные – не пальпируются
Локтевые – не пальпируются
Паховые – не пальпируются

Мышечная система: Мышечный слой хорошо развит, тонус мышц удовл., при пальпации безболезненны.

Костная система: Осанка правильная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Врожденных аномалий нет.

Голова: Аномалий развития нет. Мозговой череп преобладает над лицевым, пальпаторно безболезненна.

Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены.

Шея: Шея и её контуры не деформированы, щитовидная железа не увеличена, расширения сосудов и видимой пульсации нет

Осмотр

Дыхание: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное.

Тип дыхания: грудной

Частота дыхательных движений: 18

Форма грудной клетки: цилиндрическая, правильная, симметричная, эпигастральный угол – прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются

Соотношение вдохавыдоха: одинаковое

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не учавствуют

Осмотр кистей рук: Полиартрита, часовых стекол и барабанных пальцев нет.

Болевые точки: болевых точек нет

Эластичность грудной клетки: Эластичность сохранена

Определение голосового дрожания: над передними, задними и боковыми отделами лёгких не усилено, над симметричными участками одинакого.

Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочной.

Гамма звучности: сохранена над всеми отделами легких.

Топографическая. Высота стояния верхушек:

На уровне VII шейного позвонка

Поля Крёнинга

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 5-го ребра
по l. axillaris anterior- 6 ребро
по l. axillaris media- 7 ребро
по l. axillaris Нижние границы правого легкого:
posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 2 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.

Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой малярии, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень,лейкопения,эритропения,снижение уровня

История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит C)

Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету

Этот файл взят из коллекции Medinfo

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Место работы: школа № 197

Дата госпитализации: 9 апреля 1997 года

Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит.

Клинический диагноз: Вирусный гепатит С, средней степени тяжести.

Жалобы: на тяжесть в правом подреберье и колющие боли, на головную боль, возникающую к вечеру, на сухость во рту, слабость, на потемнение мочи и посветление кала, на пожелтение кожных покровов.

Считает себя больным 30 марта 1997года, когда появились ухудшение аппетита, нарушение аккомодации, потемнение мочи.4апреля обратил внимание на пожелтение кожных покровов изуд. 5 апреля зуд и желтушность кожи усилились, стала темней моча, стул стал светлым и кашицеобразным, повысилась температура до 37,2,появились интенсивные колющие боли в правом подреберье,эпигастральной и селезеночной областях. В связи с этим обратился в участковую поликлинику. После осмотра участковым терапевтом с предварительным диагнозом: "Вирусный гепатит" направлен в больницу им. Боткина. За время пребывания в больнице самочувствие больного улудшелось: снизилась температура,изчезли боли в селезеночной области

Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, инъекции не производились,за пределы Ленинградской области не выезжал . Около 2-х месяцев назад больной зделал себе внутривенную инъекцию наркотика.Контактов с животными не имел. Питается дома,регулярно.

Родился в 1981 году в городе Ленинграде в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. В 1994 году бросил школу всвязи с уходом за матерью перенесшей инсульт.В данный момент обучается самостоятельно с целью закончить школу экстерном. Материально обеспечен, проживает в двухкомнатной квартире с родителями. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

ОРВИ, ангины. В 13 лет перенес операцию по поводу перекрута яичка.

Мать больна гипертонической болезнью.Отец-здоров.Сведений о других родственниках не имеет.

Холост, детей не имеет.

Не курит,алкоголь не употребляет.Со слов больного около 2-х месяцев назад единственный раз зделал внутривенную инъекцию наркотика.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Последний больничный лист в январе 1995 года

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

18 день болезни. 8 день пребывания в стационаре. Температура тела 36,8 С.

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы желтые, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз желтая, влажная, чистая. Склеры иктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек желтая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 168 см, вес 65 кг.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пульс симметричный, частотой 54 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок не пальпируется.

Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные.

Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Выявляется болезненность при пальпации правого подреберья.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, плотноэластичный, болезненный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус - отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 13 см, по передней срединной линии 10 см, по левой реберной дуге 8 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного (головные боли, возникающие вечером, сухость во рту, потемнение мочи и посветление кала, желтушность и зуд кожных покровов, тяжесть в правом подреберье), данных анамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода: ухудшение аппетита, симптомами инток

Читайте также: