Гепатита а при выезде за
Возбудитель. HAV – РНК-содержащий вирус из группы Picornaviridae (подкласс Hepatovirus), не имеющий оболочки, диаметром 27-28 нм, с кубической симметрией (рис. 3.2). Белки капсида образуют 60 центромер. Одноцепочечная линейная молекула РНК кодирует структуру белков капсида, протеаз Р2, Р3 и РНК- полимеразы. Идентифицирован один серотип и несколько генотипов HAV.
Рис. 3.2. Схематическое изображение строения вируса гепатита А
Эпидемиология. Источником заражения является больной ОВГ А. Вирус выделяется в течение одной-двух недель преджелтушного и, по меньшей мере, одной недели желтушного периода. HAV обладает устойчивостью во внешней среде.
Механизм передачи инфекции - преимущественно фекально-оральный. Вклад парентерального (при переливании крови инфицированного донора) и полового пути (у гомосексуалистов, рассматриваемый как фекально-оральный) в общее число случаев заражения небольшой. Нельзя полностью исключить возможность воздушно-капельной передачи. Вертикальная передача вируса (от матери плоду) не установлена.
Восприимчивость к инфекции высокая. Уровень заболеваемости значительно отличается в разных регионах. В странах Восточной Европы он составляет в среднем 250 случаев на 100.000 населения в год. В северных широтах выражена сезонность заболеваемости с нарастанием в осенне-зимний период. ОВГ А регистрируется спорадически, в виде вспышек, или в виде эпидемий. Эпидемии наблюдаются в развивающихся странах с 4-5 летней периодичностью.
Основные факторы риска развития ОВГ А: перенаселенность в условиях несоблюдения правил гигиены, поездки за рубеж, контакты с больным в быту, гомосексуальные контакты, контакты с детьми из детских садов, наркомания.
Инкубационный период длится в среднем 30 дней (15-50 дней).
Патогенез. Из желудочно-кишечного тракта вирус попадает в печень. Вирионы реплицируются в цитоплазме гепатоцита и выделяются в желчь (рис. 3.3).
Рис. 3.3. Репликация HAV в клетках печени
Лизис гепатоцитов опосредован иммунным ответом на инфекцию при участии цитотоксических Т-лимфоцитов и/или механизма антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности. Предполагается, что HAV не обладает значительной прямой цитопатогенностью.
Клиническая картина. Субклиническое течение, часто под маской острого гастроэнтерита, наблюдается особенно часто у детей (до 90% случаев). У взрослых ОВГ А обычно протекает в манифестной форме. В продромальном периоде возможно появление лихорадки (до 39°С). С появлением желтухи характерно улучшение самочувствия. В острый период может наблюдаться кореподобная или сходная с крапивницей кожная сыпь. В целом, частота внепеченочных проявлений существенно ниже, чем при ОВГ В или С. В фазе реконвалесценции у незначительного числа больных появляется преходящий асцит, не являющийся неблагоприятным прогностическим признаком, а также преходящая протеинурия и гематурия. Происхождение этих симптомов не установлено.
Для ОВГ А наиболее характерно развитие холестатических форм с мучительным кожным зудом. Чаще, чем при других ОВГ, наблюдаются рецидивы, особенно в детском возрасте. Они развиваются спустя 30-90 дней от начала болезни, что связано, как предполагается, с повторным заражением или реактивацией первичной инфекции. Картина рецидива напоминает первую атаку, с повторным выделением вируса. Рецидивы заканчиваются выздоровлением, изредка сопровождаются артритом, васкулитом, криоглобулинемией. Предсказать развитие рецидива можно по отсутствию тенденции к снижению уровня АЛТ.
Серологическая диагностика (рис. 3.4). В крови, кале, дуоденальном содержимом в острый период может быть обнаружен HAAg с использованием реакции иммунофлюоресценции, метода фиксации комплемента, радиоиммунного метода или ELISA. Однако в клинической практике эти методики не нашли широкого применения.
 Показатели острой инфекции: наличие Ig M анти- появление Ig G анти-HAV, Рис. 3.4. Изменения серологических показателей при ОВГ А Высокоспецифичные для ОВГ А анти-HAV класса IgM обнаруживаются в сыворотке на протяжении всей острой фазы болезни и в течение следующих 3-6 мес. (до года в низком титре). Анти-HAV класса IgG, по всей вероятности, обеспечивают стойкий иммунитет и сохраняются в течение всей жизни. Течение и прогноз. Длительность заболевания в среднем составляет 6нед. Как правило, больные выздоравливают без специального лечения. Вероятность летального исхода не превышает 0,001%. Хронизация инфекции не наблюдается. Функция и гистологическая картина печени обычно нормализуется в течение 6мес. Среди осложнений описано развитие мезангиопролиферативного гломерулонефрита с нефротическим синдромом. Имеются отдельные данные о пусковой роли ОВГ А в патогенезе аутоиммунного гепатита I типа у лиц с нарушением функции Т-супрессоров. Профилактика. Неспецифические методы профилактики включают изоляцию больных и контактировавших с ними лиц на протяжении двух последних недель преджелтушного и одной недели желтушного периода, дезинфекцию предметов пользования больного, мытье рук, соответствующую кулинарную обработку пищи в течение всего срока болезни. Иммунопрофилактика. Профилактические меры до контакта с больным (“отсроченный эффект”). Инактивированная HAV- вакцина. Вакцинация проводится в областях с низким и средним уровнем заболеваемости лицам, входящим в группы риска: выезжающим в эндемичные районы; пациентам, часто прибегающим к инъекциям лекарств; детям и молодым людям, проживающим в условиях скученности; военнослужащим; пациентам с хроническими заболеваниями печени; работникам лабораторий, контактирующим с HAV; гомосексуалистам; иногда - работникам детских учреждений и пищевой промышленности. Режим введения: взрослым старше 19 лет - два введения по 1440 Elisa Units (EU) с перерывом в 6-12 мес. Детям старше 2 лет вакцинация осуществляется по трехэтапному режиму - 360 EU c перерывом в 1 и 6-12 мес. или по двухэтапному режиму - 720 EU с перерывом в 6-12 мес. Однократная вакцинация обеспечивает иммунитет в течение одного года, повторная (“усиливающая”) в течение 5-10 лет. Профилактическая эффективность - 95-100%. Иммуногенность: почти у 100% здоровых вакцина пациентов вызывает продукцию анти-HAV (у 85% пациентов в течение 15 дней). Переносимость хорошая. Нет опасности заражения других лиц после вакцинации. Живая аттенуированная вакцина служит эффективным способом профилактики ОВГ А. Однако она еще не нашла широкого применения. Профилактические меры после контакта с больным (“немедленный эффект”). Пассивная иммунизация сывороточным иммуноглобулином. Показания: внутрисемейные и близкие контакты с больным ОВГ А (иммунизируются в т.ч. грудные дети). Не применяется при случайных спорадических контактах вне дома. Иммунизация больших групп оправдана при реальной опасности эпидемий. Режим иммунизации: 0,02 мл/кг вводятся в дельтовидную мышцу не позднее 14 дней после контакта с больным. Может также использоваться для быстрой иммунизации лиц, выезжающих в эндемичные районы, в дозе 0,06 мл/кг (предварительно желательно определить анти-HAV). При сохранении напряженной эпидемиологической обстановки возможна повторная иммунизация. Эффективность - 100% в предупреждении клинически манифестных форм ОВГ А при введении до контакта и 80-90% - при введении в пределах 6 дней после контакта. Переносимость хорошая. Возможно одновременное применение активной и пассивной иммунизации с контралатеральным введением (при выезде в эндемичные районы), а также одновременная активная вакцинация против гепатитов А и В. По сравнению с другими гепатитами (В, С, Е), эта болезнь считается самой доброкачественной. В отличие от них гепатит А не вызывает хронических поражений и имеет низкий уровень смертности – менее 0,4%. При неосложненном течении симптомы болезни исчезают за 2 недели, а функции печени восстанавливаются на протяжении полутора месяцев. Болезни одинаково подвержены и мужчины и женщины всех возрастов. Дети от года до 10 лет переносят болезнь в легкой форме, а младенцы и пожилые люди в тяжелой. После перенесенной болезни остается стойкий иммунитет, поэтому гепатитом А болеют один раз. Статистика заболеваемости гепатитом А. По данным ВОЗ ежегодно болезнь переносят 1,5 миллиона человек. На деле число заболевших больше в разы. Дело в том, что 90% детей и 25% взрослых переносят скрытую бессимптомную форму болезни. Вирусный гепатит А распространен в развивающихся странах с низкой санитарией^ Египет, Тунис, Индия, страны Юго-Восточной Азии, Южной Америки и Карибского бассейна. Об этом стоит помнить туристам, отправляющимся на отдых в жаркие страны. В некоторых государствах болезнь настолько распространена, что все дети переболевают до десятилетнего возраста. Территория СНГ относится к странам со средним риском заражения – 20-50 заболевших на 100 тысяч населения. Здесь сезонный подъем заболеваемости отмечают в августе – начале сентября. Свойства вируса гепатита А
Строение. Вирус имеет округлую сферическую форму и представляет собой одну цепочку РНК заключенную в белковую оболочку – капсид. HAV имеет 1 серотип (разновидность). Поэтому после перенесенного заболевания в крови сохраняются антитела к нему и при повторном заражении болезнь уже не развивается. Устойчивость во внешней среде. Несмотря на то, что вирус не имеет оболочки, он довольно долго сохраняется во внешней среде:
Обезвреживают вирус кипячением свыше 5 минут или растворами дезинфекционных средств: хлорная известь, перманганат калия, хлорамин Т, формалин. Учитывая устойчивость вируса, дезинфекцию в помещениях, где находился больной нужно проводить особенно тщательно. Жизненный цикл HAV. С пищей вирус попадает на слизистую оболочку рта и кишечника. Оттуда он проникает в кровяное русло и в печень. С момента попадания вируса в организм до проявления болезни проходит от 7 дней до 7 недель. В большинстве случаев инкубационный период длится 14-28 дней. Далее вирус проникает внутрь клеток печени – гепатоцитов. Как ему это удается до сих пор не установлено. Там он выходит из оболочки и встраивается в рибосомы клеток. Он перестраивает работу этих органелл таким образом, чтобы те создавали новые копии вируса – вирионы. Новые вирусы с желчью попадают в кишечник и выводятся с калом. Пораженные клетки печени изнашиваются и гибнут, а вирус переселяется в соседние гепатоциты. Этот процесс продолжается пока в организме не выработается достаточное количество антител, которые уничтожат вирусы. Причины гепатита А
Механизм передачи – фекально-оральный. Больной человек выделяет с калом в окружающую среду огромное количество вирусов. Они могут попасть в воду, на продукты питания, предметы быта. Если возбудитель попадет в рот здоровому восприимчивому к инфекции человеку, то разовьется гепатит. Заразиться гепатитом А можно в таких ситуациях
Факторы риска развития гепатита А
Симптомы гепатита А
Лечение гепатита А
В настоящее время врачи стараются отказаться от ненужных препаратов, назначая лишь необходимый минимум для устранения симптомов. При гепатите А нужна госпитализация в инфекционное отделение в таких случаях:
Рекомендованные продукты при гепатите А:
Исключить из рациона:
Диеты необходимо придерживаться во время болезни и на протяжении 3-6 месяцев после выздоровления. Ограничение жиров и простых углеводов позволяет предотвратить жировую дегенерацию печени. Легкие для усвоения блюда и дробное питание способствуют лучшему оттоку желчи и нормализации пищеварения. Очень важно придерживаться питьевого режима. Для выведения токсинов требуется употреблять не менее 2-х литров чистой воды без газа.
К моменту появления желтухи, больной становится практически не опасен для окружающих. Он может питаться за одним столом с семьей, пользоваться общим туалетом и ванной комнатой. Ограничения. Не желательно привлекать больного к приготовлению пищи. Все члены семьи должны строго соблюдать правила личной гигиены и тщательно мыть руки после посещения туалета. Режим. Преджелтушный период – необходим постельный режим. Больной испытывает сильную слабость и лишние затраты энергии могут привести к дополнительной нагрузке на печень. А в горизонтальном положении больной орган получает больше крови, что способствует скорейшему выздоровлению. Желтушный период – разрешен полупостельный режим. После того как симптомы болезни ослабли, можно постепенно увеличивать активность. Это способствует восстановлению физического и эмоционального состояния. Последствия гепатита А
Осложнения не характерны для гепатита А. Последствия возникают лишь 2% случаев. В группе риска люди, нарушающие диету, не соблюдающие назначения врача, злоупотребляющие алкоголем, страдающие патологией печени. Наиболее распространенные осложнения гепатита А
Профилактика гепатита АПрофилактика гепатита А включает в себя несколько направлений.
Дезинфекцию проводят в квартире заболевшего. Медицинский персонал обучает членов семьи, как обрабатывать предметы, с которыми контактировал больной.
Вакцинация направлена на снижение восприимчивости к вирусу.
Ее введение рекомендовано людям, находящимся в группе риска:
Для предотвращения распространения инфекции, медработники наблюдают за людьми, находившимися в контакте с больным:
Гепатит А считается относительно доброкачественным заболеванием, но требует серьезного отношения и лечения. В противном случае его последствия могут ощущаться на протяжении месяцев и лет. Гепатит А (болезнь Боткина) является высококонтагиозной, широко распространенной во всем мире инфекцией. Ежегодно в мире регистрируется около 1,4 млн. случаев заболевания. Болеют преимущественно дети в возрасте от 5 до 14 лет. До 5-и летнего возраста у 80% из них заболевание протекает малосимптомно и в безжелтушной форме, у детей старшего возраста и взрослых — чаще с желтухой. Болезнь протекает, в основном, легко. Хронизации инфекционного процесса не отмечается. Случаи тяжелого течения отмечаются у людей пожилого возраста и у лиц с сочетанной патологией — гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией и хронической алкогольной интоксикацией. Сопутствующие заболевания печени осложняют течение основного заболевания. Причиной гепатита А являются вирусы (HAV, ВГА), отличающиеся высокой устойчивостью во внешней среде. Широкое распространение заболевания объясняется фекально-оральным механизмом передачи инфекции. В организм человека вирусы попадают с загрязненной водой и продуктами питания, существуют также контактно-бытовой и половой механизмы заражения. Человек является единственным источником инфекции. Особую опасность представляют лица, гепатит у которых протекает в безжелтушной форме. Рис. 1. Болезнь Боткина. Желтуха у больного. Формы и варианты течения гепатита АБолезнь Боткина, в основном, протекает легко, без осложнений, в среднем около 2-х недель. Хронизации процесса не отмечается. Заболевание имеет несколько вариантов течения:
По тяжести течения различают:
В течении гепатит А отмечаются следующие периоды:
Рис. 2. Признаки Болезнь Боткина — пожелтение (иктеричность) склер. Признаки и симптомы гепатита АИнкубационный период при болезни Боткина составляет в среднем 14 — 28 дней. Амплитуда колебания находится в пределах 7 — 50 дней. В последнюю неделю инкубационного периода и вначале острой фазы заболевания больной считается наиболее заразным. У детей нередко отмечаются такой симптом как боли в животе, имитирующие желчную колику или острый аппендицит, что не характерно для взрослых. У некоторых больных отмечается увеличение печени. В конце преджелтушного периода моча приобретает темно-желтую окраску, обесцвечивается кал. В сыворотке крови отмечается десятикратное увеличение аминотрансфераз (АЛТ и АСТ), в моче увеличивается количество уробилина. В 2 — 5% случаев стадия продрома не регистрируется и тогда заболевание сразу начинается с обесцвечивания кала и иктеричности склер. Рис. 3. В конце стадии продрома моча приобретает темно-желтую окраску, обесцвечивается кал. Желтушный вариант заболевания считается классическим, но не самым частым. Через 3 — 5 дней после продромального периода нормализуется температура тела, отмечается пожелтение склер и чуть позже кожи. У больных пальпируется увеличенная печень и иногда селезенка, иногда развивается серозный панкреатит. Желтуха держится 5 — 10 дней и далее ее интенсивность снижается, нормализуется окраска мочи и кала, уменьшаются размеры печени и селезенки. С появлением желтухи больные начинают себя чувствовать значительно лучше, снижается температура тела, исчезают симптомы интоксикации и диспепсии. Плохой аппетит и слабость сохраняются более длительное время. У больных с хронической алкогольной интоксикацией и наркоманов в желтушной стадии симптомы интоксикации сохраняются и даже нарастают. Уровень аминотрансфераз (особенно АЛТ) и тимоловая проба остаются повышенными. Билирубин в крови в повышенной концентрации остается непродолжительное время. Желтушный период длится около 2-х недель, протекает чаще всего легко, реже регистрируется среднетяжелое и тяжелое течение. Рис. 4. Пожелтение склер и кожных покровов при болезни Боткина. В период реконвалесценции клинические симптомы исчезают очень быстро, нормализуются биохимические показатели, чуть позже нормализуются АСТ и АЛТ. Повышенная тимоловая проба сохраняется несколько месяцев. Больные чувствуют себя удовлетворительно. Повышенная утомляемость сохраняется более длительно. Восстановление длится не более 3-х месяцев, редко затягивается до 6 — 8 месяцев и более. У 3 — 20% больных регистрируются рецидивы гепатита А. Последующая волна заболевания протекает легче, чем первое заболевание. У 0,1 — 1% больных гепатит А протекает в тяжелой форме, преимущественно у лиц старше 50-и лет, наркоманов, алкоголиков, страдающих гепатитами другой этиологии (В, С, D). Случаи тяжелого течения гепатита А регистрируются у подростков в период полового созревания, а также у детей с ожирением и отягощенным аллергологическим анамнезом. Тяжелая форма гепатита А (фульминантный гепатит) протекает с явлениями острой печеночной недостаточности, обусловленный некрозом гепатоцитов и сопровождается синдромом печеночной энцефалопатии. Заболевание характеризуется высокой (до 60%) летальностью. Для фульминантного гепатита характерен короткий инкубационный период. В клинике на первое место выходит синдром интоксикации и умеренные боли в эпигастральной области. Печеночная энцефалопатия характеризуется поражением всех отделов мозга и не является специфичной. Рис. 5. Тяжелая форма гепатита А (фульминантный гепатит). Синдром холестаза развивается у лиц старшего возраста. Патологический процесс характеризуется уменьшением или прекращением поступления желчи в 12-и перстную кишку, что связано с нарушением ее синтеза, выделения (экскреции) или выведения. Желтушный период при синдроме холестаза удлиняется. Интенсивность окраски склер и кожи велика, заболевание всегда сопровождается зудом кожи, в крови значительно повышается концентрация щелочной фосфатазы. Рис. 6. Признаки гепатита А — пожелтение склер и кожных покровов. У 80% детей до 5-и лет и 20% детей старшего возраста и взрослых вирусный гепатит А протекает в безжелтушной форме. Клиническая картина и лабораторная диагностика безжелтушного варианта соответствует преджелтушной стадии классического заболевания, протекающего с желтухой. Отсутствие желтухи и билирубинемии затрудняет диагностику. Стертый вариант гепатита А характеризуется быстро проходящими минимальными клиническими симптомами. В сыворотке крови отмечается повышенный уровень печеночных ферментов и тимоловой пробы. Субклинический (инаппаратный) вариант гепатита А характеризуется отсутствием клинических симптомов, но в сыворотке крови присутствуют все специфические маркеры заболевания. Последствия болезни БоткинаВ большинстве случаев болезнь Боткина заканчивается выздоровлением. Намного реже заболевание протекает с осложнениями, среди которых отмечаются:
Летальный исход регистрируется крайне редко, в основном, у лиц старшего возраста, страдающих хроническим гепатитом другой этиологии, в том числе алкогольным гепатитом. При развитии печеночной недостаточности причиной смерти может стать отек мозга. Рис. 7. Тяжелое последствие заболевания — острая печеночная энцефалопатия. Вирусный гепатит А Лечение гепатита АСпецифическая (этиотропная) терапия гепатита А не разработана. При лечении заболевания противовирусные препараты не применяются. Больные, заболевание у которых протекает в легкой форме, лечатся на дому. Во всех остальных случаях больные госпитализируются в специализированный стационар. При легкой форме лечение больных ограничивается соответствующей диетой и щадящим режимом (постельный режим в остром периоде), при среднетяжелой и тяжелой форме заболевания применяются средства патогенетической и симптоматической терапии. Отказ от алкоголя и сбалансированное достаточно калорийное питание (стол № 5 или 5а) являются обязательным условием успешного излечения. Больным рекомендуется обильное (2 — 3 л в сутки) питье и категорически запрещается прием любых видов алкогольных напитков. Необходимо строго следить за ритмичным опорожнением кишечника.
Хорошо зарекомендовали себя такие препараты, как Лактофильтрум, Фильтрум-СТИ, Энтеросгель, Полифепан, Дюфалак, Нормазе и др.
Выписка из стационара осуществляется при нормализации общего состояния и полной нормализации пигментного обмена. После выписки больные подлежат диспансерному наблюдению. Контрольное обследование проводится через 3 и 6 мес. после выписки. В течение 6 месяцев больному противопоказан тяжелый физический труд и занятия спортом, профилактические прививки (антирабическая вакцина и противостолбнячный анатоксин), оперативное вмешательство (кроме экстренных операций) и прием гепатотоксических препаратов. При умеренном, но стойком повышении активности сывороточных трансаминаз больным рекомендуется прием гепатопротекторов. Рис. 8. Желтуха у больного. Профилактика заболеванияДля предупреждения возникновения и распространения гепатита А в нашей стране разработан и применяется комплекс противоэпидемических и профилактических мероприятий.
Рис. 9. Регулярное мытье рук и тщательное мытье приобретенных на рынке или магазине фруктов и овощей — обязательные меры профилактики многих инфекционных заболеваний. ИммунопрофилактикаДо создания вакцин с целью профилактики гепатита А иммунизация детей проводилась с использованием препарата иммуноглобулина нормального человека. Длительность его защитного действия составляла от 2 до 5 — 6 месяцев, а эффективность — не более и 85%. Иммуноглобулин значительно смягчает течение инфекционного заболевания. После создания вакцин против гепатита А стало возможно проведение активной иммунизации. Вакцинация оказалась намного безопаснее и эффективнее введения иммуноглобулинов. Сегодня иммуноглобулин вводится в случаях срочного выезда в эндемические по гепатиту А регионы вместе с вакциной, детям, находящимся в тесном контакте с больным в семье или организованном коллективе и беременным. Количество вводимого иммуноглобулина составляет 0,75 мл в возрасте 1 — 6 лет, 1,5 мл в возрасте 7 — 10 лет, 3,0 мл у лиц старше 10-и лет и у взрослых. Как любое лекарственное средство, иммуноглобулины обладают побочными реакциями:
Рис. 10. Иммуноглобулин человека нормальный содержит антитела различной специфичности. На рисунке справа показано, как антитела (иммуноглобулины) атакуют чужеродную клетку. Прививки от гепатита А являются эффективным средством контроля за заболеванием. Первые вакцины от гепатита А были созданы в 90-е годы ХХ столетия. С этого времени они стали повсеместно применяться с целью активной иммунизации населения. Вакцины есть убитые (инактивированные) и живые (аттенуированные). В РФ используются вакцины инактивированные и рекомбинантные (полученные с помощью генной инженерии). Они безопаснее иммуноглобулинов, показаны как детям, так и взрослым. Прививка от гепатита А в РФ включена в Национальный календарь профилактических прививок. Она проводится детям и взрослым по эпидемическим показаниям. Вакцинированию подлежат следующие категории населения:
Вакцина от гепатита А у лиц, инфицированных вирусами гепатита В и С и с циррозом печени, защитит от суперинфекции. Она безопасна для беременных и лицам с иммунодефицитами. Во время вспышек заболевания охват прививками в самые ранние сроки не менее 75 — 80% лиц, подлежащих вакцинации, обеспечивает высокую эффективность мероприятия. Контактным, ранее не привитым лицам, вакцина вводится не позднее 5-го дня с момента выявления больного острой формой заболевания. Рис. 11. Прививка от гепатита А в РФ проводится по эпидпоказаниям.
В РФ зарегистрировано 5 вакцин от гепатита А. В их состав входят убитые формальдегидом или формалином вирионы, выращенные на культурах диплоидных или перевариваемых линий клеток. Они защищают от всех известных на сегодняшний день серовариантов вируса гепатита А. Все вакцины взаимозаменяемы. При введении 2-х доз вакцины с промежутком в 6 — 18 месяцев обеспечивается активный длительный (5 — 8 лет) иммунитет.
Защитные антитела после вакцинации появляются в сыворотке крови у 95% больных на 15 — 28 сутки. Несмотря на то, что их концентрация ниже, чем после перенесенной инфекции, однако она достаточна для надежной защиты от гепатита А. Одна доза вакцины защищает от заболевания в течение 6 — 12 мес. Повторная вакцинация обеспечивает долговременную (5 — 8 лет) защиту. Рис. 12. Вакцины от гепатита А. Прививка от гепатита А проводится детям и взрослым по эпидемическим показаниям.
Рис. 13. Прививка от гепатита А является самым надежным способом защиты от инфекции детей и взрослых. Читайте также:
|
