Гипербарическая оксигенация при гепатите с

Автореферат диссертации по медицине на тему Дифференцированное применение гипербарической оксигенации при хронических диффузных заболеваниях печени

правительственный медицинский центр , - ; ' центральная клиническая больница

КОСМАЧЕВ Николай Николаевич

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

УДК 61636—08: 615.835.3

Работа выполнена в Центральной клинической больнице Правительственного медицинского центра.

доктор медицииских наук И. О. ИВЛНИКОВ

доктор медицинских наук, профессор М. А. ВИНОГРАДОВА, доктор медицинских наук В. Л. ЛУКИЧ

Ведущее учреждение — Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко.

часов на заседании Специализированного совета (К 174.03.01) в Учебно-научном центре Правительственного медицинского центра по адресу: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, дом 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Правительственного медицинского центра.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских паук Н. К- РОЗОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Рост заболеваемости острым ви-усным гепатиток: во всем мире, увеличение случаев лекарственных сложнэний, в том числе аллергических,, не снижающееся упэтреб-ение алкоголя - причины нарастания количества больных с хрони-ескими диффузными заболеваниями печени (А. Ф. Блюгер,1984; С. Д. Ьдымоза,1984; А.с. Логинов, 198?). Возрастает роль вируса гаг.ати-а С и дельта-антигена (А. С.Логинов, 1990,1993; S. Sherlok,1987). лкогольный цирроз печени занимает шестое место среди наиболее аспространенных причин смерти (Хроника ВОЗ, 1982). Спид, согласно последним данным, сопровождается печеночными поражениями A.C.Логинов, 1990). Число носителей только поверхностного анти-ена вируса гепатита В составляет в мире около 200 миллионов еловек (Aach,1982).

В толе время эффективность медикаментозного лечения хрони-еских активных гепатитов недостаточная. Поэтому интерес к ре-ультатам применения гипербарической окиигенации (ГБО) у таких ольных обоснован.

Установлена роль гипоксии печени как фактора, сносоОствую-его некробиотическим и дистрофическим изменениям печеночных леток (В. А. Ершов. 1933), a тага« ее пусковое действие на реак-ии перекисного окисления липидое (ГОЛ)' в мембранах гепатоиитов JL В. Дудник, 1981). Гипербарическая оксигенацчя способна значи-ельно увеличить кислородную емкость крови и устранить любую эрму гипоксии (С.Н.Ефуни,198б). Однако, до последнего времени лабо разработаны подходы к назначению ГБО в комплексном лече-ии хронических активных гепатитов, особенно в случаях выявле-ия маркеров гепатита В, отражающих фазу репликации вируса и эпутствующем синдроме внутрипеченочпого хсЛестаза.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определение клинической эффективности ВО при хронических диффузных заболеваниях печени. Уточнение эли и места гипербарической оксигекации в комплексном лечении стивных гепатитов.

Разработка показаний и противопоказаний в свете последних аучных данных с учетом фазы репликации вируса и синдрома внут-

рипеченочного холестаза Выявление элементов побочного действия ГВО при болезнях гепатобилиарной системы.

1. Изучить динамику клинических данных и показателей сыво-роточно-биохимических тестов печеночного.профиля.под влияние* комплексного лечения-с применением ГБО у больных хроническими активными гепатитами вирусной и этаноловой этиологии,,жировоь гепатозе.

2. Оценить динамику тестов печеночного профиля при синдроме внутрипеченочного холестаза.

3. Определить, эффективность ГБО при выявлении фазы репликации вируса у больных хроническим активным гепатитом.

4. Изучить отдаленные результаты ГБО-терапии.

Данная работа - первая, где на представительном клиническом материале показано, что синдром внутрипеченочного холестззг у Сольных хроническим гепатитом и циррозом печени является противопоказанием для назначения ГБО.

Впервые установлено, что обнаружение двух маркеров вирусе гепатита В, отражающих фазу репликации вируса, есть фактор, снижавдий эффективность гипербаричееэтй оксигенации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Устч'.юглени благоприятные отдаленные результаты ГШ I группе этанологкх г:о[ -.'.лений печени и жирном гепатозе.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НЛ ЗАЩИТУ.

1. Выявление синдрсма внутрипеченочного холестаза, как основного патогенетического процесса при хроническом гепатите и циррозе печени является противопоказанием для назначения ГБО.

2. ГБО эффективна у больных с хроническим активным гепатитом и циррозом печени этаноловой этиологии, а также у больных с жировым гепатозом и сахарным диабетом.

3. В фазе репликации виоуса у больных хроническим активным гепатитом применение ГБО малоэффективно.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ. Результаты работы «пользуются в отделении гастроэнтерологии, общегерапевтических зтделениях, службе ГБО ЦКВ Правительственного медицинского центра.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы 3 научные ¡татьи, 1 работа принята к печати.

АПРОБАЦИЯ Основные положения работы доложены на Пленуме |равления научного общэетва гастроэнтерологов 1 г. Рига,1SC5), на гаучно-практической конференции врачей и научных оотр/дникоа Центральной цинической больницы Правительственного медицинско-о центра <г. Москва, 1992); АпроРация раСюты состоялась 3 иаля 995! года на научно-практической конференции клиники гатроэнгеологов Учебно-научного центра ПМЦ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 115 границах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, ьшодов, практических рекомендаций. Работа иллхгтркрована 22 аблицами и 8 рисунками. Библиографический указатель включает 3 источников отечественных, и 69 иностранных авторов.

- 4 -МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Основную группу наблюдения составили 187 больных хронические диффузными заболеваниями печени, лечение которых осуществлялось методом ГБО. Возраст Сольных от 1Э до 76 лет. Контрольную группу - 60 больных того же нозологического профиля, но без включения ГБО.

Распределение больных основной и контрольной групп по но-сологическим формам представлено в таблице 1.

Распределение больных по нозологическим группам (формам).

I количество Сольных

Нозологическая группа основная группа •1------------------ 1 контрольная группе 1__ _ __ _____

1. Афонический этаколовый 1

гепатит, активная фаза 42 ! 10

Цирроз печени, отаноло- !

вэй этиологии, активный 1 1

компенсирований 31 1 10

2. Хронический активный !

гепатит В 1 сл 10 ■

5. ЯировоЛ гепатоэ ! 39 10

ческий гепатит. 1 20 10

Билйарны(' цирроз печени! 10 ■ 10

УЧ'.'ГКЮ.Ч г-елузуто этиологическую роль алкоголя в 1-й груп

пе, в верификации диагноза придерживались критериев, выдвинуты* ЕЕ Серовым и соавт. ,1978г.

1. Длительный алкогольный анамнез.

2. Отсутствие в анэдгнезе вирусного гепатита, а таккэ переливаний крови, оперативных вмешательств, гемодиалеза и т.д.'

1 3. Отрицательные . реакции на маркеры вирусного гепатита и антитела к ним.

4. Наличие внепеченочкых признаков алкоголизма (энцефалопатии, полиневропатии, кефропатии).

б. Отсутствие других тяяелых внепе':еночных заболеваний.

Распределение больных по возрасту ц полу в изучаема группах было разномерным.

Лечение больных ■ проводилась в одноместных барокамерах "Ока-МГ" и "Биккерс" в среде чистого кислорода (чистота-99,52 по ГОСТ 55-83-60). Бежимы сеансов подбирались индивидуально, изопреосия 40 мккут, рабочее давление 1,6-2,0 ата. Дал оиецки эффективности 1;урссвого лечения ГЕО проведено сразниаельное изучение результатов лечения кислородом под повышенные давлечи• ем с контрольной группой больных, лёчизшихся ?емк ли лекарственными средствами без ГВО. Критериям« эффе;стизиос?и лечения были клинические проявления ьаболэвания в динамике, а также сы-ьороточно биохимические тесты печеиочно.'о профиля, отражающие основные патологические синдромы-воспаления, цктолива, хоаестаза. Длительность курса ГБО 8-12 сэаясоз. .

Для оценки функционального состояния печени испольяо?али -комплекс современных фэоментативных показателей лыворотки крови: определение активности алакикозей и аспарагкновой а миног-ранзфераэы (по 1М)ге1Ь) б модифжашич V.0. П-^хинзй.

Гамма-глютамилтрансфсразы методом Дгрсайнн 2 иоднфикацки Бандерслила, г.яот8матдегицрс1*знагн ; «атику г.аболева-" 1ия. При этом следует отметить влияние ГБО на гепатомегалию, которая характерна для этанеловых поражений и встречается до-зольно часто.

Из биохимических показателей для оце1ГКи функционального состояния печени до и после ГБО оценивалась динамика аминотран-:фераз (ЛОТ, А.ЧТ), гамма-глютамилтрансфэраэы ij-ГТ).. целочьой Еюсфатазы (ЩФ), псевдохолкнзстдраэы (ПХЭ), билирубина, холесте-жна триглицеридов сыворотки крови. Исследовались такие белко-ibie фракции крови. При этом выяг.лено, что активность АОТ и гам-«а-глктамилтраясферазы статистически достоверно С Р 0,05

3.79*1,06 I 4,0711,12 ! >0,05 I

28,43+2.98: 2б,77±2,831 >0,06

4,151:1,13: 4,01*1,091 >0,05

7,92*1.95! 7,73±1.9И >0,05 I

Примечание: Р - достоверность различий до и после лечения

енутри групп Р1- достоверность различай между основной и контрольной группами дс лечения , • 4 ' - рй- достоверность различий мйлиу основной и контрольной группами после лечения

ного цирроза печени. Результаты лечения а контрольной группе были предпочтительней. Видимо, гипербаричесьий кислород, усиливая яьрабстку желчи гепатоцитами, при нарушении ее оттока ие печени, усиливает холестаз, а вместе с ним и холемил. Может срабатывать и второй механизм: усиление реакций перекисного окисления дм идо в за счет накопления желчных гаслот в кроя и и снижения инактивации активных форм кислорода (Y.Seto,1S23; Б. Н. Матюшин, 1991).

При изучении отдаленны*, результатов ГБО установлена благоприятная динамика, доброкачественный характер болевни за период наблюдения 4-8 лет в группах зтаколовых пораже..лй печени я жирового гепатоза (при отказе от приема алкоголя). У 12 больных хроническим агаивным гепатитом Б за 6-ти летний срок наблюдения зафиксированы следующее исходы: у 5 - стабилизация процесса, у 3 - серсконверсия и ремиссия, переход в цирроз у 1, гепатома у 1 больного, у 2 - летальный исход.

читки применения ГБО для лечения ХАТ обусловлены трудностями терапии этого заболевания, отсутствием возможности устранения причинного фактора (3. Г. А:1росина,1981). Отрабатывались наиболее рациональные сочетания ГБО и лекарственной терапии (А. П. Погромов, 1984;М. М. Бо'гулпн, 1939). Существенньм фактором патогенеза хронических диффузных заболеваний печени является гипоксия, которая носит полиэтиологический характер (Rubin et Popper, 1967;С. А. Селезнев, 1981; А. Ю. Аксельрод,1986).

Важной теоретической и практической проблемой остается соотношение ГБО и реакций перекисного окисления липидов, систем антиоксидантной защиты клеток (С. Н. Ефуни. 1986; В. Chance, 1978). Как объяснить полученные в настоящей работе результаты? Положительный эффект ГБО может Сыть объяснен устранением гипоксии ге-патоцитов, улучшением окислительно-восстановительных процессов в них, положительной динамикой портального кровопотока (А.Ю. Ак-сельрод,1986,1989).

Отрицательный эффект ГБО связан с чрезмерной ^активацией реакций ПОЛ, снижением уровня эндогенных антиоксидантов (Ф. 3. Ме-ерсон, 1932; Н. А. Болдырев. 1989).

1. Применение гияербарической оксигенации при хроническом этанолоьом гепатите приводит к статистически достоверному снижению активности ферментов: аспарагиновой аминот-рансферазы и гамма-глютамилтрансферазы к 3-й неделе лечения.

2. При жировом гепатозе. обусловленным сахарным диабетом и ожирением, ГБО позволяет статистически достоверно снизить активность гамма-глютамштрансферазы и увеличить содержание альбуминовой фракции сыворотки крови к 3-й неделе лечения.

3. Обнаружение иммунофермектным методом двух марчеров гепатита В у больных хроническим активным гепатитом снижает эффективность ГВО в 3 pasa. ГБО в этих случаях лучше назначать на этапах реабилитации вне фазы репликации вируса

4. При хронических холестатичееких гепатитах и первичном билиарном циррозе печени включение ГБО в комплексную терапию нецелесообразно в виду нарастания внутрипеченочного холэстаза и степени холемии.

Б. Выявлены благоприятные отдаленные результаты применения курсового лечения ГБО в группах зтанолового гепатита и цирроза печени, ¿ирового гепатоза и сахарного диабета.

2. Выявление синдрома внутрипеченочного холестаза как основного патогенетического процесса при хроническом гепатите и циррозе пзченк служит лимитирующим факторов для назначения ГБО.

3. Выявление фазы репликации вируса при ХАГ в акачительной

степени снижает эффективность ГБО, которую в этих случаях лучше использовать после достижения сероконверсии.

4. Курс лечения ГБО 8-12 сеансов на режимах изопрессии 1,Б-2,0 ата - 40 минут показан при этаноловом гепатите и циррозе печени, а также жировом гепатовб в сочетании с сахарным диабетом и ожирением.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Гипербаротерапия в комплексном лечении хронических алкогольных гепатитов и циррозов печени. В сб. Пленума правления научного общества гастроэнтерологов, г. Рига, 1986, с. 13-21 (со-авт. П. И. Коржукова, 0. Д. Кузьминов).

2. Применение гипербарической оксигенации в клинической практике. В сб. Актуальные вопросы клинической медициннц Четвертого Главного Управления МЗ СССР. М. ,1988, с. 62-71. (соййт. 0. Д Кузьминов, КХ а Журавкин).

3. ^ипербарическая оксигенация в лечении некоторых форм хронических диффузных заболеваний печени. Веб.VII съезда терапевтов Белоруссии, г. Минск, 1990, с. 119-120. (соавт. О. Д. Кузьминов).

Баротерапия или гипербарическая оксигенация (ГБО) – метод насыщения организма воздушно-газовой смесью (чаще 100% кислородом) под повышенным (выше атмосферного) давлением с профилактической или лечебной целью.

При понижении внешнего давления (так называемая вакуум-терапия) разница между ним и внутренним давлением в организме вызывает прилив крови к поверхностным тканям и коже, их гиперемию и, как следствие, улучшение трофики, стимуляцию обменных процессов и пр. При повышении внешнего давления (в условиях компрессионной барокамеры) из крови вытесняются растворенные в ней газы, в том числе, токсичные для организма.

В основе гипербарической оксигенации лежит принцип повышения содержания кислорода в жидких средах организма (плазме, лимфе, тканевой жидкости). Это приводит к соответствующему возрастанию их кислородной емкости и сопровождается увеличением доставки кислорода в различные части нашего организма, что дает возможность полного удовлетворения нашего организма в кислороде.

Механизм действия баротерапии заключается в реакции специфических барорецепторов, находящихся в коже и слизистых оболочках, на изменение атмосферного давления.

Баротерапия является методом, который позволяет управлять кислородным режимом организма путем регулярного насыщения кислородом под давлением. Под влиянием гипербарического кислорода в организме нормализуется энергетический баланс и регулируется функциональная и метаболическая активность клетки, что способствует поддержанию функции органов в допустимых пределах и повышению устойчивости организма в ответ на экстремальные воздействия.

Применение баротерапии стимулирует заживление ран, преимущественно за счёт усиления внутриклеточной регенерации. Под влиянием повышенного давления кислорода раны заживают с меньшим развитием рубцовой ткани.

Кислород под повышенным давлением оказывает мощное рефлекторное действие, увеличивает радиочувствительность злокачественных опухолей, подавляет жизнедеятельность микроорганизмов, потенцирует действие целого ряда лекарств (антибиотики, сердечные гликозиды, диуретики и т.д.).

Баротерапия обладает:

· выраженным антисклеротическим эффектом;

· антирадиационным и протекторным эффектами;

· эффектом нейтрализации побочного действия цитостатиков при лечении онкологических заболеваний;

· антимутагенным эффектом, способным снижать высокий спонтанный уровень соматического мутагенеза,

· эффектом снижения процента хромосомных аберраций, способным уменьшить риск онкологических заболеваний.

Баротерапии свойственно и определенное тонизирующее действие на организм, о чем свидетельствует то обстоятельство, что у спортсменов, после тяжелых тренировок, кислород под давлением быстро снимает усталость и заметно повышает работоспособность.

Жизнь без кислорода невозможна – это известно всем. К сожалению, окружающая среда с каждым годом ухудшается: увеличивается загазованность городских улиц, уменьшаются площади зеленых насаждений – сокращается количество парков, скверов, экологически чистых зон отдыха.

Организм человека начинает ощущать недостаток кислорода, что проявляется ухудшением самочувствия, головными болями, головокружением, расстройством сна, снижением работоспособности, расстройством работы внутренних органов. А если у человека имелись какие-либо хронические заболевания, их течение ухудшается, возникают обострения, что нередко заставляет обратиться к врачу. Кислородная недостаточность ведет к прогрессированию заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, центральной нервной системы, эндокринных желез и др.

О современной барокамере

Барокамеры – технические устройства, представляющие собой герметичные металлические емкости различных размеров, в которых может быть создано заданное повышенное (компрессионная барокамера) или пониженное (вакуумная барокамера) давление воздуха (газов). В медицине барокамеры используются для баротерапии, для исследования влияния изменений барометрического давления на организм человека, для тренировки высотной устойчивости. Внутри барокамеры имеются разнообразные приспособления для пациентов, в т.ч. переговорные устройства пациентов и обслуживающего персонала. В медицинской практике они используют главным образом для проведения гипербарической оксигенации. В камеру помещают больного и поддерживают заданное давление и концентрацию кислорода. При этом количество кислорода, растворенного в крови, возрастает.

Баротерапия: применение, показания, противопоказания

Показания для применения баротерапии столь обширны, что трудно найти заболевания, при которых данный метод не был эффективен. Ниже приводим основные из них:

• заболевания центрально нервной системы (вегетососудистая дистония, энцефалопатия, остеохондроз позвоночника, различные нарушения кровообращения головного мозга, синдром хронической усталости, мигрень, другие синдромы головной боли, расстройства сна, снижение работоспособности, полинейропатии и т.д.);
• заболевания желудочно-кишечного тракта, печени (эзофагит, язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки, печеночная недостаточность и т.д.);
• заболевания сердечно – сосудистой системы (ИБС, стенокардия, сердечная недостаточность, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей трофические язвы и т.д.);
• заболевания эндокринной системы (сахарный диабет и его осложнения);
• акушерская патология и гинекологические заболевания (гипоксия плода, угроза выкидыша, бесплодие, хронические воспалительные заболевания у женщин);
• простатит, улучшение половой функции у мужчин;
• нейросенсорная тугоухость;
• заболевания глаза (нарушение кровообращения сетчатки глаза, дистрофия зрительного нерва);
• косметология и хирургия (подготовка к операции и послеоперационный период);
• отравления, снижение иммунитета.

Основным противопоказанием для проведения баротерапии является наличие острого респираторного заболевания, приступы эпилепсии и индивидуальная непереносимость кислорода, боязнь замкнутого пространства. Назначение режима проведения процедуры решается индивидуально с учетом состояния и индивидуальности каждого пациента.

Рост хронических заболеваний гепатобилиарной системы у детей в последние годы является актуальной проблемой. Формирование хронических форм вирусного гепатита, развитие циррозов печени с портальной гипертензией, тяжелые осложнения в виде пищеводно-желудочных кровотечений, острой или хронической печеночной недостаточности, заставляет изучать эту проблему на более ранних этапах развития заболевания, разрабатывать клинико-лабораторные критерии активности патологического процесса, наиболее эффективные методы терапии. Только в последующие годы удалось отойти от терминологической разобщенности в трактовке хронических гепатитов (хронический активный, хронический агрессивный, хронический персистирующий, хронический доброкачественный гепатит), что вносило существенные трудности при постановке диагноза и определении программы лечения.

В педиатрической практике принята терминологическая трактовка хронических гепатитов, предложенная ведущими школами гепатологов: хронический персистирующий гепатит с благоприятным течением, без тенденции к развитию цирроза печени; хронический активный гепатит, протекающий длительно, часто с отрицательной динамикой и тенденцией к трансформации в цирроз печени. Согласно международной классификации, о хроническом гепатите можно говорить в том случае, если воспалительный процесс в печени протекает без улучшения, по меньшей мере 6 месяцев. Однако из клинической практики известно, что затяжная форма острого гепатита может закончиться полным выздоровлением через один, полтора года. Значительные трудности представляются в отношении сроков заболевания. Нередко дети более года находятся под наблюдением участкового педиатра с диагнозом гепатолиенальный синдром.

В Приморском крае отмечается высокая заболеваемость вирусным гепатитом детей различных возрастных групп. Только по городу Владивостоку за один год зарегистрировано 1857 случаев, нет тенденции к ликвидации этой инфекции и в следующем году.

Согласно данным большинства отечественных авторов основным этиологическим фактором в развитии хронического гепатита является вирусный. Основную роль при этом отводят вирусу В.

Вторую группу составили 9 детей. Клиническая симптоматика была менее выраженной: астеновегетативный синдром умеренный, дети неплохо переносили физическую нагрузку, не выступали на первый план печеночные симптомы, но у всех имело место увеличение печени до 2 и более сантиметров, стойкие изменения трансаминаз сыворотки крови и белковых фракций. Таким образом, хронический персистирующий гепатит нами диагностирован у 20 детей, а хронический активный у 5. Лечение включало основную базисную терапию: ограничение режима, диета, дезинтоксикационная терапия с применением спазмолитических, желчегонных, репаративных препаратов. Неплохим терапевтическим эффектом обладает в период развернутой клинической симптоматики сочетание: эссенциале + но-шпа + ферментотерапия и фитотерапия; ЛИВ-52 + легалон + ферментотерапия + минеральная вода. Лечение проводилось курсами по 3-4 мес. Однако на фоне комплексной терапии обратное развитие клинических симптомов заболевания, сокращение размеров печени были медленными, что побудило нас в комплекс терапии подключить ГБО. Учитывая, что основным патогенетическим звеном развития патологического хронического процесса в печени является гипоксия, в результате ингибиции тканевого дыхания желчью и ее основными компонентами, проведение оксигенации больного органа - не вызывает сомнения. Применение гипербарической оксигенации в комплексе лечения хронического гепатита в первую очередь устраняет нарушение общей и органной гемодинамики, уменьшает гипоксию печеночной клетки. Принимая во внимание эффективность гипероксии, мы включили больным с персистирующей формой хронического гепатита курс ГБО.

Проделанные исследования убедительно доказывают целесообразность включения ГБО в комплекс терапии хронических гепатитов. ГБО хорошо переносится больными, способствует восстановлению не только функции печени, но и других органов и систем.

Скачать реферат [15,1 Кб] Информация о работе

Гипербарическая медицина получает все большее распространение в различных странах мира.В России в настоящее время более чем в 200 городах функционируют отделения ГБО. Широкое распространение данный метод получил в связи с тем, что гипоксия — одна из центральных проблем современной патологии. Как известно, подавляющее большинство заболеваний человека ведет к развитию кислородной недостаточности или обусловленную ею, поэтому тяжесть гипоксии нередко является определяющим фактором, решающим исход данного заболевания. В клинических условиях гипоксия обычно возникает вторично, однако, развившись, она в свою очередь усогубляет течение основного заболевания, что ведет к утяжелению уже имеющейся кичлородной недостаточности и снижению функциональных резервов ее коррекции-круг замыкается, и состояние больного начинает прогрессивно ухудшаться, если во время не будут использованы действенные средства антигоноотической (?) терапии.

Как часто встречается гипоксия в клинике? Это большинство поражений аппарата:

а) внешнего дыхания;

б) системы кровообращения;

в) красной крови;

д) эндокринных желез,которые в свою очередь регулируют деятельность этих систем и активность метаболизма организма в целом.

Поэтому возможность эффективного воздействия на уже развившуюся кислородную недостаточность или,предупреждение ее при различных экстемальных состояниях служит залогом благоприятного исхода подавляющего большинства острых и хронических заболеваний, роль ГБО при этом трудно переоценить.

Однако результатом тканевой гипоксии является не снижение, а повышение напряжения кислорода в клетке, т.е. гипероксия. Однако конечным результатом как одного,так и другого процесса является дефицит энергетического баланса клетки. В то же время энергетическая недостаточность клетки может быть обусловлена нарушением как биологического окисления (недостаточное поступление кислорода в клетку, снижение активности ферментов,осуществляющих перенос электрона водорода на кислород),так и сегобах (?)других процессов, блокирующих ресинтез АТФ из АДФ (разобщение процессов окисления и фосфорелирования, дефицит процессов фосфорелирования и использование уже синтезируемых в митохондриях макроэргических соединений для нужд клетки и организма в целом. Немаловажная роль в этом принадлежит изменениям, возникающих в цикле Кребса, который является основным донатором атомов водорода и восстановленных форм НАД, а также в электроннопереносящей дыхательной цепи митохондрии, представляющей по сути дела основную кислородутилизирующую энергообразующую систему организма. Следовательно недостаток кислорода в клетке является лишь одной из причин, нарушающих процессы биологического окисления, а нарушение биологического окисления в свою очередь служит только частным случаем, который может вести к развитию энергетической недостаточности клетки, ткани или всего организма (кислород участвует не только в энергетическом обмене,т.е. выделении и аккумуляции энергии, но и в биосинтетических и детоксикационных реакциях).

Энергетическая недостаточность клетки — универсальный исход практически всех форм ее патологии.

Энергетический обмен у человека зависит не только от потребности организма в энергии.Во многом он регламентируется возможностями освобождения, накопления и использования свободной энергии.

Освобождение энергии в организме происходит в четыре этапа:

1.Гидролитическое расщепление полимеров (белков, жиров, углеводов) на мономеры (моносахариды, жирные кислоты, глицерин, аминокислоты ).При этом выделяется только 0,1 % всей энергии и то в виде тепла.

3.Окисление ацетил-КоА в цикле Кребса, где происходит освобождение водорода и образование углекислого газа.Однако свободной энергии в цикле Кребса практически не выделяется.

4.Окислительное фосфорелирование, благодаря которому энергия атомов водорода (его электрона ) путем ряда последовательно происходящих на дыхательной цепи митохондрии окислительно-восстановительных реакций аккумулируется в макроэргических связях АТФ и других фосфоросодержащих соединений. При этом выделяется вся энергия пищевых веществ, причем половина энергии выделяется в виде тепла.

Следовательно, сущностью биоэнергетики является процесс превращения химической энергии поступающих в клетку органических веществ пищи в различные формы физиологически полезной энергии (механическая, химическая, тепловая, электрическая).

Энергетический обмен организма тесно связан с потреблением кислорода. Окисление водорода кислородом воздуха яляется важнейшей реацией, обеспечивающей энергией основные процессы жизнедеятельности организма. Выделяющаяся при этом энергия депонируется в макроэргических соединениях типа АТФ и других.

Для обозначения тех форм патологии, в основе которых лежит энергетическая недостаточность организма, введен термин гипоэргоз.

Диссимиляционный связан с нарушением выделения энергии, в молекулах пищевых веществ.

Аккумуляционный возникает при нарушении накопления энергии, освобожденной из молекулы пищевых веществ, в макроэргических связях (снижение скорости расщепления АТФ).

Утилизационный зависит от нарушения использования энергии, аккумулированной в АТФ.

Энергетическая недостаточность-исход практически любого патологического процесса,локализующегося на уровне клетки. Резюмируя вышесказанное, можно дать следующее определение гипоксии: гипоксия (или кислородная недостаточность)-это состояние, возникающее при несоответствии между потребностью клетки кислорода и его доставкой к ней,либо в том случае, когда это соответствие достигается в результате чрезмерного напряжения деятельности кислородтранспортной системы, что ведет к уменьшению ее функционального резерва. В первом случае происходит снижение клеточного Ро ,во втором Ро на отдельных этапах кислородного каскада организма.

Гипоксия в клинических условиях-явление всегда вторичное, при устранении причины заболевания исчезает и причина гипоксии. Однако ликвидация гипоксии в то же время далеко не всегда в состоянии ликвидировать основное заболевание. В основе терапевтического эффекта ГБО лежит значительное увеличение кислородной емкости жидких сред организма (кровь, лимфа, тканевая жидкость и т.д.), которые при этом становятся достаточно мощными переносчиками кислорода к клеткам. Кислородная емкость жидких сред организма при ГБО повышается преимущественно за счет увеличения растворения в них кислорода.

Способность намного увеличивать кислородную емкость крови послужила основанием для использования ГБО при таких состояниях, когда гемоглобин полностью или частично исключается из процесса дыхания, т.е. при анемической (массивная кровопотеря) и токсической (отравление с образованием карбоксигемоглобина и т.д.)формах гемической гипоксии.

Многие важные стороны применения ГБО связаны с ее способностью компенсировать метаболические потребности организма в кислороде при снижении скорости кровотока в целом или в отдельных участках тела.

Наряду с повышением артериального Ро ГБО существенно улучшает диффузию кислорода из капилляра к наиболее отдаленным клеткам. Следует остановиться на основных преимуществах ГБО по сравнению с кислородной терапией при обычном давлении.

1.компенсирует практически любую форму кислородной недостаточности и прежде всего гипоксию,обусловленную потерей или инактивацией значительной части циркулирующего гемоглобина;

2.существенно удлинняет расстояние эффективной диффузии кислорода в тканях;

3.обеспечивает метаболические потребности тканей при снижении объемной скороти кровотока;

4.создает определенный резерв кислорода в организме.

При применении ГБО в сложных процессах взаимодействия кислорода и функциональных систем организма просматриваются два механизма:

Прямое действие гипербарического кислорода можно условно разделить на:

а)компрессионное (связанное с гипербарией)

б)антигипоксическое (частичное или полное восстановление сниженного напряжения кислорода в тканях);

в)гипероксическое (повышение тканевого Ро 42 0 по сравнению с его нормальным уровнем).

Опосредованное действие избыточной оксигенации заключается в том, что рефлекторным путем через различные рецепторные образования может трансформировать престрогуморальнную регуляцию жизненных процессов на разных уровнях организма в норме и патологии. Через систему нейрогуморальной регуляции ГБО осуществляет влияние на биологические процессы, стимулируя или ингибируя метаболическую активность различных клеток.

ТОКСИЧНОСТЬ КИСЛОРОДА И ЕГО АКТИВНЫХ ИНТЕРМЕДИАТОРОВ (смысл ПОЛ)

В последние годы широкое распространение получила свободно-радикальная теория токсического действия кислорода, связывающая повреждающий эффект гипероксии с высокореактивными метаболитами молекулярного кислорода.Молекулярный кислород (диоксиген) в процессах аэробного метаболизма активируется путем переноса на него электронов.

В организме существует два типа использования кислорода клеткой, или два пути окисления,сопряженных с активацией молекулярного кислорода:

1.-происходит четырехэлектронное восстановление кислорода с образованием воды.Таким образом, образуется универсальное биологическое топливо-АТФ и малотоксичные для клетки вода и углекислота.

2.-происходит прямое присоединение кислорода к органическим веществам, при этом полного четырехэлектронного восстановления кислорода не происходит, а наблюдается неполное одноэлектрическое его восстановление. Появление неспаренного электрона в молекуле кислорода придает свойства активного радикала, получившего название супероксидантного анион-радикала (О-0).

Присутствуя (в норме) в малых концентрациях ( 10 5-12 0-10 5-11 0), эти радикалы неоказывают повреждающего действия, однако при увеличении О 42 5.- 0,складывается ситуация, реально угрожающая нормальному протеканию важнейших метаболических реакций, проницаемость мембран и существованию клетки. Одним из условий,создающих подобную ситуацию является избыточное насыщение тканей кислородом. В эксперименте, подобное было получено на крысах, при воздействии ГБО 1,2 АТА-26-29 часов.

Повреждающее действие (О 42 5.- 0) на ткани реализуется через инициирование реакций свободнорадикального перекисного окисления липидов (ПОЛ) в мембранах клеток или клеточных органелл, изменения структуры ДНК, РНК и белков, инактивацию Н-группы тиоловых ферментов, глютатиона и деградацию макромолекул гиалуроновой кислоты.

В последние годы установлено, что (О 42 5.- 0)в водных растворах не очень реактивен. Поэтому скорее всего повреждающий эффект на ткани оказывает не (О 42 5.- 0),а его высокоактивные производные, такие как синглетный кислород (51 0О 42 0) и гидроокисный радикал (ОН 5.- 0).Эти высокоактивные радикальные формы кислорода обладают выраженной способностью реагировать с эндогенными субстратами, образующими структуры организма, прежде всего с мембранными фосфолипидами, причем один из атомов или вся молекула кислорода включается в окисляемый субстрат, что характерно для оксигеназного окисления. В результате таких реакций инициируется ценное свободнорадикальное окисление липидов, в ходе которого образуются перекисные соединения. Отсюда этот процесс в целом получил название перекисное окисление липидов (ПОЛ).

Выделяют следующие механизмы для для продуктов ПОЛ в биомембранах:

2.разрушение веществ,обладающих антиоксидантной активностью (витаминов, стеридных гормонов, убихинона) и снижение концентрации тиолов в клетке,

4.изменение функциональных свойств белков, входящих в состав мембран и мембраносвязывающих ферментов и рецепторов (от их активации до полного ингибирования);и др.механизмы.

Отдавая должное важной роли ПОЛ в патологии биомембран, следует указать и на то, что и активные формы кислорода могут оказывать деструктивное воздействие на клетки посредством, например, инактивации SH-групп ферментов и взаимодействия ДНК и гиалуроновой кислотой. Свободные радикалы, О 42 5.- 0 и 51 0О 42 0 могут прямо атаковать мембранные белки, вызывая их конформационные изменения и деградацию, что нарушает структуру и функцию белковолипидных комплексов мембран и связанных с ними ферментных ансамблей. Все это вызывает большие нарушения функциональных свойств ферментов, белков, РНК, ДНК, а также повреждения мембран митохондрий, саркоплазматичесой сети и лизосом, деградацию полирибосом и угнетение синтеза белков, что сопровождается угнетением окислительного фосфорелирования, высвобождением аутомических ферментов, глубокими расстройствами функции и гибелью клетки.

Систему защиты можно разделить на:

К физиологической относят:

1)наличие каскада уровней РО 42 0,понижающегося от альвеол к клеткам;

2)уменьшение локального кровообращения в тканях при увеличение РО в крови;

3)наличие дистанции и высокого сродства цитохромоксидазы к кислороду.

К биохимической относят:

1)строго определенная ориентация липидов в белково-липидных комплексах и большая плотность упаковки ненасыщенных жирных кислот в фосфорелирующих мембранах, затрудняющая доступ у ним кислорода и его активных форм;

2)наличие системы ферментов, ответственных за разрушение активных форм кислорода свободных радикалов,а также ферментов, участвующих в разложении гидроперекисей нерадикальным путем;

3)наличие системы низкомолекулярных регуляторов, обладающих антиокислительными свойствами.

К естественным антиоксидантам относятся:

а)витамины группы Е;

в)аминокислоты, содержащие SH группы (глютатион, цистеин, цистамин);

д)витамины группы А,В,К и Р;

Биооксиданты (особенно альфа токаферол)обладают способностью реагировать с перекисными радикалами липидов, инактивировать их и, таким образом обрывать цепи свободнорадикального ПОЛ.

4)наличие антирадикальных цепей, обеспечивающих поток Н 5+ 0,генерируемых при биологическом ферментативном окислении к ингибиторам, предотвращающим образование свободных радикалов;

5)наличие системы, регулирцющей обмен фосфолипидов мембраны и влияющей на скорость иницирования и продолжения цепного переноса путем изменения состава ненасыщенных жирных кислот фосфолипидов.

ПОЛ, АНТИОКСИДАНТНЫЕ СИСТЕМЫ И ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ГБО

В настоящее время действут концепция, связывающая первичные патогенетические звенья механизма токсического действия кислорода с увеличением стационарной концентрации активированных форм кислорода и интенсификации перекисного и свободнорадикального окисления.

Гипербарический кислород (4,1 АТА-15 мин.) в эксперименте вызывает резкое увеличение скорости ПОЛ в изолированной печени, причем токаферолдефицитные животные были более чувсьвительны к действию гипероксии;то же было получено (экспериментально) при действии избытка кислорода на другие органы животных.

Клинически же выраженная кислородная интоксикация на уровне организма проявляется в двух формах:

При острой форме на первый план выдвигается поражение ЦНС, а при хронической — поражение легких.

Однако необходимо знать, что существует различный диапазон между терапевтическим и токсическим действием ГБО.

Поэтому в клинической практике используют ГБО в значительно меньших дозировках, не чреватых какими-либо негативными проявлениями.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГБО

ГБО оказывает (по крайней мере частично) свое терапевтическое влияние пока некоторая активация ПОЛ компенсируется адекватными изменениями всех звеньев антиокислительной системы. Когда исчерпывается резервная мощность антиоксидантных механизмов и нарушается это равновесие начинает проявляться разрушающее действие ПОЛ на метаболизм, функцию и структуру клеток.

2.Повышение интенсивности биоэнергетических процессов

На фоне ГБО происходит активация окислительного фосфорилирования и усиление энергообразования в ткани. Установлено, что увеличение Ро 42 0 в ткани приводит к ускорению транспорта электронов по редокс — цепям митохондрий и микросомам. При этом умеренная гипероксия сдвигает отношение АТФ/АДФ.ФН до уровня близкого к максимальному; тем большее значение это действие ГБО приобретает при гипоксических состояниях.

3.Активация дезинтоксикационных процессов

Активация осуществляется через ингибирование образования токсических метаболитов, активацию их разрушения и стимуляцию генеза малотоксических веществ.

4.Активация биосинтетических регенераторных процессов

При воздействии ГБО в нервных элементах отмечаются признаки повышенной функциональной активности,выражающиеся в усилении синаптической деятельности и возбуждении арен-и холенергических структур в сочетании с повышением синтеза РНК и усилением аксонплазматического тока. При ишемии г.м. с помощью ГБО происходит увеличение количества и размеров синаптических пузырьков, предохранение пре- и постсинаптических мембран от деструкции и активация новообразования митохондрий путем их деления.

ГБО способна положительно воздействовать на регенерацию скелетных мышц костной ткани и, таким образом способствовать более быстрому заживлению раневого дефекта.

После массивной кровопотери ГБО стимулирует процессы пролиферации дифференцировки эритроидных клеток костного мозга.

Усиление регенераторных процессов в условиях ГБО обнаружено в печени при токсическом гепатите.В гепатоцитах ограничиваются некробиотические изменения и уменьшается степень их дистрофии. Уменьшение дистрофических и склеротических поражений в миокарде выявлено в эксперименте в состоянии шока, леченных ГБО. При мелкоочаговом инфаркте миокарда ГБО стимулирует внутриклеточные процессы регенерации митохондрий в сердечных миоцитах.

Другие клинико-функциональные эффекты ГБО

5.Подавление жизнедеятельности микроорганизмов (антибактериологический эффект);

6.Потенцирование действия диуретических, антиаритмических, антибактериологических, цитостатических препаратов (фармакодинамический эффект);

7.Деблокирование инактивированного гемоглобина, миоглобина, цитохромоксидазы (деблокирующий эффект);

8.Стимулирование или подавление активности иммунной системы (иммуннокоррегирующий эффект);

10.Повышение радиочувствительности клеток злокачественных опухолей (радиомодифицирующий эффект);

11.Уменьшение объема газа,находящегося в кишечнике и сосудах (компрессионный эффект при парезе кишечника и газовой эмболии).

1.наличие в анамнезе эпилепсии (или каких-либо других судорожных припадков);

2.наличие полостей (каверны,абсцессы или воздушные закрытые полости) в легких;

3.тяжелые формы гипертонической болезни (АД больше 160/90 мм рт.ст.);

4.нарушение проходимости слуховых (евстахиевых) труб и каналов, соединяющих придаточные пазухи носа с внешней средой (полипы и воспалительные процессы в носоглотке, в среднем ухе, придаточных пазухах носа, аномалии развития и т.д.);

5.сливная двухсторонняя пневмония;

6.пневмоторакс (особенно напряженный;

9.повышенная чувствительность к кислороду.

При наличии абсолютных жизненных показаний к ГБО большинство противопоказаний может быть устранено (введение седуксена при судорогах, дренирование каверны или плевральной полости, парацентез барабанных перпонок и т.д.).однако и в этих условиях необходимо обратить особое внимание на наличие повышенной чувствительности к кислороду.