Грипп 2013 схема лечения

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Как победить грипп?

Первая стадия: определение степени тяжести гриппа

Данная таблица дает возможность самостоятельно определить тяжесть течения болезни, зная вышеперечисленные признаки заболевания:

Степень тяжести заболевания	Критерии оценки тяжести	Ход заболевания
Легкая и невыраженная	Увеличение температуры тела до 38градусов, иные симптомы не слишком явны	Осложнения не наблюдаются. Терапия проходит на дому
Средней тяжести	Температура 38,5 - 39,5 градусов, общее самочувствие плохое, у малышей могут быть диспепсические явления	Не исключены осложнения: воспаление среднего уха, придаточных пазух носа, нервных окончаний. Желательна терапия в условиях стационара
Тяжелая	Температура от 40 до 40,5 градусов, не исключено нарушение сознания, галлюцинации, у малышей рвота и судорожные состояния	Развитие трахеобронхита в гнойной форме, воспаления легких, летальный исход от легочно-сердечной недостаточности
Гипертоксическая	Температура более 40,5, из носа идет кровь, пациент находится в бессознательном состоянии	Терапия исключительно в стационаре

Вторая стадия

2. Пациенту необходимо соблюдать постельный режим до окончания заболевания.

3. Пациенту необходимо обеспечить полноценное меню, включающее обилие фруктов и овощей. Не следует давать больному пищу, тяжело усваиваемую, а также крепкий кофе и чай, спиртные напитки, шоколад.

4. Необходимо обеспечить больше количество напитков для предупреждения обезвоживания тканей (очень важно при лечении малышей). Пациентам показан теплый, слабый чай, минеральная вода, а также соки.

5. Следует уменьшать температуру тела, применяя у малышей такие препараты как колдрекс , панадол. Пациентам старшего возраста следует дать в качестве жаропонижающего аспирин или иные негормональные противовоспалительные препараты, например, индометацин, ибупрофен. Дача жаропонижающих малышам – дело непростое. Чтобы уменьшить температуру, не навредив ребенку, следует внимательно прочитать инструкцию.

6. Рекомендовано использование препаратов, облегчающих вывод слизи из органов дыхания. Это поможет предупредить развитие воспалительных процессов в легких. В ходе терапии гриппа разрешено применять такие препараты как корень солодки , бромгексин или мукалтин. Чтобы облегчить дыхание и снять бронхоспазм следует использовать пациентам любого возраста (старше двухлетнего возраста) ингаляции с использованием отваров шалфея, ромашки, зверобоя или сосновых почек .

7. Препараты, подавляющие кашель, могут нанести вред, задерживая в органах дыхания мокроту. Поэтому их следует использовать только при мучительном кашле. Из подобных препаратов малышам можно давать тусупрекс или пертусин .

8. Витамин С, а также иные комплексные витамины чаще всего прописываются при острых респираторных инфекциях всем. Хотя сегодня нет данных о том, что витамины помогают избавиться от острых респираторных и вирусных заболеваний, их использование может предотвратить поражение кровеносных сосудов (вирус часто повреждает сосуды). Необходимо сказать, что использование витамина С может ряд нежелательных реакций. Если данным недугом болеет малыш и заболевание сопровождается осложнением дыхания, употребление витамина С может спровоцировать закисление крови под названием ацидоз.

9. Препараты для укрепления иммунитета не слишком действенны при терапии таких стремительных заболеваний как грипп. Но эти лекарства могут помочь избежать появления ряда осложнений, вызванных уменьшением иммунного ответа организма, связанного со способностью возбудителя данного заболевания подавлять иммунитет. Для активизации защитных сил организма можно посоветовать препараты из элеутерококка, эхинацеи пурпурной, расторопши .

Третья стадия: противовирусная терапия

Противовирусные препараты с иммуномодулирующими свойствами помогают облегчить симптомы простуды, а также снизить риск развития осложнений.

АМИКСИН ® за счет активации выработки 4 видов интерферонов борется с вирусной инфекцией на всех этапах ее развития в организме человека, поэтому лекарство может быть рекомендовано к приему на любой стадии простуды.

Узнать больше…

Препараты тилорона являются современными противовирусными и иммуностимулирующими средствами.

АМИКСИН ® включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденный в Государственном реестре предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты.

Подробнее…

Для лечения гриппа и других ОРВИ АМИКСИН ® может применяться у взрослых и детей с 7 лет.

Узнать подробнее про АМИКСИН ® …

АМИКСИН ® 125 мг может быть рекомендован как для лечения простуды, так и для ее предупреждения, в том числе лицам, состоящим в контакте с больным.

Узнать больше…

О гриппе и ОРВИ мы слышим практически каждый год: с наступлением осени и весны врачи говорят об очередной вспышке заболеваемости. И всегда специалисты подчеркивают, что оставлять без внимания симптомы нельзя. Вторичные бактериальные осложнения и обострения легочных патологий — вот лишь некоторые последствия, к которым может привести ОРВИ, перенесенное на ногах [1] . А грипп еще опаснее. Поговорим сегодня об основных способах и средствах лечения ОРВИ и гриппа.

Принципы лечения ОРВИ и гриппа

На сегодняшний день известно порядка 200 возбудителей гриппа и ОРВИ, и этот список, к сожалению, расширяется [2] . Основных вирусов, вызывающих собственно грипп, выявлено три — А, В и С. Более обширная группа возбудителей становится причиной ОРВИ: аденовирусы, вирусы парагриппа, риновирусы и другие [3] .

Вирусы передаются воздушно-капельным путем от заболевших людей при чихании и кашле. Но заражение может происходить и через предметы обихода, прикосновения [5] . Симптомы ОРВИ и гриппа развиваются внезапно: обычно на фоне хорошего самочувствия начинается головная боль, человек чувствует слабость, температура поднимается до 38 градусов и выше, пациенты жалуются на боль в мышцах и суставах.

К первым проявлениям гриппа присоединяются катаральные явления: слизистые глотки и носа отекают, начинается насморк, саднение или боли в горле, а по мере развития заболевания — боли за грудиной и сухой кашель. В течение двух–трех дней больной чувствует себя особенно плохо, так как присутствует и лихорадка, и симптомы интоксикации, и катаральные явления. Если вовремя начать лечение, температура обычно спадает через три–пять дней, но кашель и выделения из носа могут беспокоить до 10 дней [6] .

Но так выглядит общая картина заболевания. В зависимости от конкретного возбудителя у больного могут быть и другие симптомы: конъюнктивит, поражение печени, кишечные расстройства и т.д [7] .

Современный подход к лечению гриппа и ОРВИ предполагает комплексное воздействие. Важная его часть — применение этиотропных средств, то есть тех, которые воздействуют непосредственно на причину заболевания [9] . В частности, это противовирусные средства, а также препараты, повышающие интенсивность работы иммунной системы.

Противовирусные препараты

Иммуномодулирующие препараты

Второй важный этап в схеме лечения гриппа — использование препаратов, стимулирующих иммунную систему. Однако каждое из перечисленных ниже лекарств имеет свои особенности.

Препараты на основе интерферона

Взрослым для лечения гриппа и ОРВИ рекомендуется применять по одному суппозиторию (500000 МЕ) 2 раза в сутки в течение 5 суток. Детям до 7 лет, в том числе новорожденным — по одному суппозиторию (150000 МЕ) 2 раза в сутки в течение 5 суток [29] .

Грипп и ОРВИ протекают с целым рядом неприятных симптомов, в числе которых головная боль, кашель, насморк, озноб, заложенность носа и т.д. Ждать, пока организм справится с вирусом, не всегда разумно: чтобы улучшить общее состояние, рекомендуется проводить симптоматическое лечение.

Веления времени таковы, что многие из нас не могут долго болеть: работа, ежедневные заботы, множество обязательств заставляют переносить болезнь на ногах. Но в случае ОРВИ или гриппа это может еще ослабить организм, а в итоге ухудшить состояние.

Если врач выписывает больничный лист, не отказывайтесь от него и проведите несколько дней в постели. Только в проветриваемой комнате: вопреки устоявшемуся мнению о том, что в комнате больного должно быть тепло, температуру в помещении лучше поддерживать на уровне 20 градусов, а также следить за влажностью воздуха. Так можно избежать пересыхания слизистых.

Еще один важный пункт — обильное питье. Во-первых, если у пациента высокая температура, он теряет много жидкости с потом — эти потери необходимо восполнять. Во-вторых, обильное потребление жидкости провоцирует активное мочеиспускание, и это помогает организму избавляться от токсинов. Не стоит забывать про народные средства: чай с малиной, с лимоном, теплое молоко и мед. Питание во время болезни должно быть легким и хорошо усваиваемым: отварное мясо, птица, молочные продукты.

Сегодня многие препараты, в том числе и перечисленные выше, рекомендуются не только для медикаментозного лечения ОРВИ, но и для профилактики заболевания. Однако вакцинация продолжает удерживать пальму первенства в этом вопросе.

Делать прививки от гриппа рекомендуется в первую очередь людям, у которых высок риск заболеть или которые наиболее вероятно могут столкнуться с осложнениями. В эту группу входят дети, пожилые люди, люди с хроническими заболеваниями, а также те, кто часто контактирует с больными (в первую очередь это касается персонала больниц и поликлиник).

Конечно, вакцины не дают абсолютной гарантии, что ОРВИ или грипп не разовьется. По данным исследований, действенность вакцин составляет 70–90% [36] . Также прививка не может защитить от всех возможных вирусов, вызывающих ОРВИ: защита от одного штамма не дает защиты от всех других, но повышает вероятность прожить год без болезни.

Широкая распространенность гриппа и ОРВИ заставляет искать все новые и новые средства для быстрого и эффективного лечения и профилактики заболеваний. Однако основной принцип терапии остается неизменным — лечение ОРВИ должно быть комплексным и проводить его надо только под наблюдением врача. В противном случае заметно повышается риск развития опасных осложнений, в числе которых бронхит, гайморит, отит, пневмония.

Как только дождливая осень приходит на смену солнечному лету многие начинают болеть. Одним из самых часто встречающихся простудных заболеваний является грипп. Наверняка многие с ним знакомы, но как бороться с ним и что он собой представляет, знают единицы из нас.

Что такое грипп?

По сути, грипп представляет собой вирусную инфекцию в тяжелой форме, которая поражает людей всех возрастов и независимо от пола. Отличительными чертами этого острого заболевания является резкий токсикоз, ринит, заложенность носа и кашель с дальнейшим поражением бронхов.

Чем опасен грипп?

Любое заболевание, если его не лечить или следовать неправильному лечению может привести к серьезным осложнениям, тем более, если речь идет о тяжелом инфекционном заболевании таком как грипп. О неблагоприятном исходе могут свидетельствовать следующие признаки: нейротоксикоз в ярко выраженной форме, ларинготрахеит фибринозно-некротического характера, геморрагический диатез (в особо тяжелых случаях может возникнуть отек легких, а так же кровоизлияние в мозг).

Формы гриппа

Грипп могут вызвать три вируса А, В и С. Все они являются антигенно самостоятельными.

Вирус А приводит к заболеванию в сильной и средней форме тяжести. Он может поразить как человека, так и животного. Именно вирус данной формы вызывает появление тяжелых эпидемий и пандемий.

Вирус В не приводит к возникновению пандемий и чаще всего является причиной локальных эпидемий и вспышек, которые порой могут охватить ряд стран. Вспышки гриппа данной формы могут быть предшественниками вируса гриппа А, а иногда и вовсе совпадают с ним. Вирус В поражает только человека и чаще всего им становится ребенок.

Вирус С на сегодняшний день почти не изучен. Известно, что он поражает человека. К эпидемиям он не приводит, серьезных осложнений не вызывает. Симптомы практически не проявляются. Чаще всего вирус С совпадает с эпидемией вируса гриппа А.

Исходя из вышеперечисленных, данных можно выделить 3 формы гриппа:

— легкая (соответствует вирусу гриппа С);

— средней тяжести (вирус гриппа В,А);

— тяжелая или гипертоксическая (вирус гриппа А).

Симптомы грипп

кликните на картинку, чтобы увеличить.

Противопоказания при гриппе

Каждая болезнь имеет свои нюансы и особенности, поэтому важно соблюдать все меры, предписанные врачом, среди которых имеют место быть и следующие противопоказания:

— больной ни в коем случае не должен заниматься самолечением (особенно это касается детей и пожилых);

— запрещается самостоятельный прием антибиотических препаратов, поскольку неграмотный подход к выбору препарата может привести к аллергиям, дисбактериозу и дальнейшему усложнению течения болезни;

— рукопожатий по мере возможности необходимо избежать, поскольку через руки вирус может легко перейти к здоровому человеку;

— в период течения болезни следует отказаться от походов в гости, и постараться меньше бывать в общественных местах, особенно в туалетах.

Чем лечить грипп?

Важно как можно быстрее обратиться к врачу и начать необходимое лечение. Обычно схема лечения следующая.

Общая терапия. Больным в любом случае предоставляют обильное горячее питье (чай, морсы), кроме того назначают парацетамолсодержащие препараты и антигриппин (при этом соблюдают дозировку, соответствующую возрасту пациента). Дополнительно необходим прием муколитических препаратов (они разжижают мокроту и способствуют лучшему ее отхождению, это такие как настойка корня солодки, мукалтин, настой алтея и другие). Если больного мучает приступообразный кашель ему назначают пертуссин, при сухом кашле – бронхолитин (или его аналоги), при болезненном кашле – либексин, при продолжительном кашле – шалфей, плоды аниса, грудной сбор, душицу, корень солодки, если кашель возникает и ночью – назначают декстрометорфан.

Значительно приближают момент выздоровления ингаляции на настоях ромашки, шалфея, календулы, мяты, зверобоя, багульника, сосновых почек и других. Обязательно назначают комплекс витаминов и противоаллергенные препараты (супрастин или тавегил).

При средних и тяжелых формах назначают ремантадин и иммуноглобулин согласно инструкции.

Независимо от формы и тяжести течения болезни назначают человеческий лейкоцитарный интерферон.

Лечить больного следует в специальной палате.

Возможные осложнения гриппа

Как не заболеть гриппом?

Для того чтобы не заболеть гриппом необходимо в первую очередь время получить вакцину. Кроме того, необходимо часто проветривать помещение. Если вам приходится находиться в окружении больного гриппом человека, необходимо:

— немедленно начать курс приема противовирусных препаратов;

— смазывать носовой проход защитным средством (например, оксолиновой мазью);

— использовать одноразовые марлевые маски;

— обязательно соблюдать личную гигиену.

Статистика

Известно, что каждый год вирус гриппа поражает около 10% населения Россия, т.е. примерно каждый десятый переболел гриппом. Стоит отметить, что по данным ВОЗ от гриппа умерло больше человек, чем в Первую мировую войну.

Как отличить грипп от ОРВИ

Многие путают заболевание ОРВИ с гриппом. МедВести приводит простую таблицы с симптомами болезней.

Лечение больных легкими формами гриппа, вызванного H1N1

1. Лечение взрослых больных легкими формами гриппа, вызванного H1N1.
1.1. Арбидол — суточная доза 8ОО мг (4 раза в сутки по 200 мг каждые 6 часов) 7 дней.
Интерферон альфа-2Ь в комбинации, с Интерфероном гамма — 1 раз в день соответственно по 50 000 МЕ и 100 000 МЕ через день в течение 10 дней, после перерыва в одну неделю повторяется та же схема.
* Примечание: кроме беременных женщин.
1.2. Для лечения беременных женщин (начиная с 14-ой недели беременности) можно использовать Интерферон альфа-2Ь в суппозиториях — суточная доза 1000000МЕ (по 500000 МЕ 2 раза в день) в течение 5 суток.
1.3. Симптоматическое лечение (анальгетики, средства, применяемые для лечения аллергических реакций, витамины) — по показаниям.

2. Лечение взрослых больных среднетяжелыми формами гриппа, вызванного вирусом типа А H1N1.
2 1. Кагоцел в комбинации с Арбидолом.
Кагоцел — в первый день 72 мг, последующие 3 дня по 36 мг в день; арбидол — суточная доза 800 мг (4 раза в сутки по 200 мг каждые 6 часов) в течение 7-10 дней или Интерферон альфа-2Ь в комбинации с Интерфероном гамма — 1 раз в день соответственно по 50 000МЕ и 100 000МЕ через день в течение 10 дней, после перерыва в одну неделю повторяется та же схема. Или Иигавирин — суточная доза 90 мг Г раз в день в течение 5 дней (с учетом назначения препарата в первые 2 дня от начала заболевания) или Осельтамивир — суточная доза 150 мг (по 75 мг в два раза в сутки) в течение 5 дней (с учетом назначения препарата в первые 2-3 дня от начала заболевания) Примечание — кроме беременных женщин.
2.2. Для лечения беременных женщин (начиная с 14-й недели беременности) можно использовать Интерферон альфа-2Ь в суппозиториях суточная доза -1000000МЕ (по 500000МЕ 2 раза в день) в течение 5 суток. Затем поддерживающая терапия суточная доза по ЗОООООМЕ (по 150000МЕ 2 раза в день) по 2 раза в неделю в течение 3 недель.
2.3. Симптоматическое лечение (антибактериальные и противогрибковые средства, анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства, применяемые для лечения аллергических реакций, гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему, средства, влияющие на органы дыхания, растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания, витамины и прочие средства) — по показаниям.

3. Лечение взрослых больных тяжелыми формами гриппа, вызванного вирусом типа А H1N1.
3. 1. Кагоцел в комбинации с Арбидолом Кагоцел — в первый день 72 мг, последующие 3 дня по 36 мг в день, арбидол — ежедневно по 800 мг (4 раза в сутки по 200 мг каждые 6 часов) в течение 7-10 дней. Или Интерферон альфа-2Ь в комбинации с Интерфероном гамма -1 раз в день соответственно по 50 000МЕ и 100 000МЕ через день в течение 10 дней, после перерыва в одну неделю повторяется та же схема;или Интерферон гамма — суточная доза 18000 мг (1 раз в день) в течение 15 дней или Ингавирин — суточная доза 90 мг 1 раз в день в течение 7 дней (с учетом назначения препарата в первые 2 дня от начала заболевания) или Осельтамивир — суточная доза 150 мг (по 75 мг в два раза в сутки) в течение 5 дней (с учетом эффективности препарата в первые 3 дня от начала заболевания) Примечание — кроме беременных женщин.
3.2. Для лечения беременных женщин (начиная с 14-ой недели беременности) можно использовать Интерферон альфа-2Ь в суппозиториях из расчета — суточная доза — 10ОООООМЕ (по 500000МЕ 2 раза в день) в течение 10 суток.
3.3. Симптоматическое лечение (антибактериальные средства, анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, средства, применяемые для лечения аллергических реакций, средства, сердечно-сосудистую систему, растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания, средства, влияющие на органы дыхания, респираторная поддержка, витамины и прочие средства) — по показаниям.

4. Неспецифическая профилактика гриппа у взрослых.
4.1. Кагоцел — по схеме 2 дня по 24 мг в день, перерыв 7 дней и еще 2 дня по 24 мг в день.
4.2. Арбидол — по;200 мг в день в течение 10-14 дней.
4. 3. Интерферон альфа-2Ь в комбинации с Интерфероном гамма — 1 раз в день соответственно по 50000 МЕ и 100000МЕ через день в течение 10 дней.
* Примечание — кроме беременных женщин.
4.2. Для беременных (начиная с 14-ой недели беременности) можно использовать Интерферон альфа-2Ь в суппозиториях суточная доза ЗОООООМЕ (по 150000МБ 2 раза в день) в течение 5 суток.

Организация лечения больных тяжелыми формами гриппа (диагностические и лечебные алгоритмы)

Осложненные формы гриппа регистрируются на разных стадиях эпидемического процесса заболеваемости гриппом, в том числе при сезонном подъеме заболеваемости, а также в период эпидемии и пандемии, когда число больных с тяжелыми формами гриппа значительно возрастает. Группами риска по тяжести течения заболевания и развитию осложнений являются больные с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, а также дети в возрасте до пяти лет и беременные женщины.

Критериями тяжести заболевания является выраженность общего интоксикационного синдрома, нарушение в сфере сознания, гемодинамическая нестабильность, острая дыхательная недостаточность, первичная и вторичная пневмония.

Клинические проявления тяжелых форм

В первые дни заболевания больные предъявляют жалобы на интенсивную головную и ретробульбарную боль, а также фотофобию, интенсивность их проявлений нарастает при движении глазных яблок. Центральная нервная система может вовлекаться в патологический процесс и характеризуется определенным полиморфизмом: клиническая картина асептического менингита, энцефалита. Картина неврологических симптомов при осложненном течении гриппа может дополняться признаками миозита и рабдомиолиза. Эти проявления чаще встречаются у детей. Превалируют признаки миалгии, в то время как истинный миозит встречается крайне редко. Боли локализуются чаще всего в ногах и поясничной области. У таких больных необходимо исследовать сыворотку крови на креатинин фосфокиназу, концентрация которой резко возрастает с развитием миозита. Миоглобинурия является биохимическим маркером рабдомиолиза и свидетельствует о присоединение почечной недостаточности.

Наиболее грозным осложнением при гриппе является развитие пневмонии. В настоящее время в зависимости от характера возбудителя выделяют первичную (гриппозную), вторичную (как правило, бактериальную) и смешанную пневмонию (вирусно-бактериальную) пневмонии.

Под первичной пневмонией понимается прямое вовлечение легких в патологический процесс, вызванный вирусом гриппа. Подобного рода пневмония всегда протекает тяжело, о чем могут свидетельствовать признаки острой дыхательной недостаточности: число дыхательных экскурсий превышает 30 и более в одну минуту, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса, сатурация кислорода ниже 90%. Кашель, как правило, носит непродуктивный характер, его появление усугубляет тягостное чувство одышки, нарастает цианоз. Аускультация легких выявляет характерные хрипы, которые по своей характеристике напоминают крепитирующие: на высоте вдоха выслушиваются влажные хрипы преимущественно в базальных отделах легких.

Первичная пневмония развивается на второй — третий день от острого начала гриппа. Признаки острой дыхательной недостаточности должны насторожить на развитие пневмонии. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с респираторным дистресс — синдромом, некардиогенным отеком легких.

Вторичная пневмония носит бактериальный характер и встречается у значительной части больных, которые перенесли грипп. Принято считать, что более 25% больным проводится лечение в связи с развитием вторичной бактериальной пневмонии. Вирус гриппа поражает эпителиальные клетки трахеи и бронхов, что способствует адгезии микроорганизмов и последующей их инвазии в дыхательные пути. Пневмония развивается в конце первой и начале второй недели от того срока, как человек заболел гриппом.

Характерной особенностью в развитии вторичной бактериальной пневмонии у больных, переносящих грипп, является усиление кашля: нарастает его продолжительность, он становиться мучительным для больного, вновь нарастают общие интоксикационные проявления (повышается температура тела, возрастает потоотделение, снижается аппетит). Больной может жаловаться на боль в грудной клетке, связанной с актом дыхания. Мокрота приобретает гнойный характер, при рентгенологическом исследовании выявляются пневмонические очаги. Пневмония у больных, перенесших грипп, протекает тяжело, она приобретает затяжной характер, период выздоровления затягивается до двух — трех месяцев. Особенно тяжело протекает пневмония, возбудителем которой являются метициллин резистентные штаммы золотистого стафилококка. Клиническая практика свидетельствует, что подобного рода пневмония часто осложняется развитием абсцессов легкого.

Третий тип относят к вирусно-бактеримъным пневмониям. В мокроте таких больных обнаруживают как вирусы, так и бактерии. В клинической картине таких больных отмечается прогредиентное течение гриппа. Температура тела не нормализуется, сохраняются и другие признаки вирусной интоксикации, и в то же время, присоединяются влажный кашель, больной начинает отделять мокроту гнойного характера, иногда она носит кровянистый характер. При аускультации легких выслушиваются как сухие рассеянные хрипы, так и влажные. Необходимо провести рентгенологическое исследование грудной клетки, которая в подобной ситуации выявляет консолидирующие пневмонические очаги. Среди других осложнений следует указать на возможность развития инфекционно-аллергического миокардита, перикардита. Эпидемии и пандемии гриппа сопровождались в последующем постэпидемическом периоде ростом числа больных ревматической лихорадкой, бронхиальной астмой, нефритом и другими заболеваниями.

В системном обзоре по клиническим проявлениям гриппа, который включил 16 исследований, указано, что более чем в 95% встречается холодный озноб с повышением температуры и выраженное недомогание. Тяжелое течение гриппа характеризуется выраженной головной болью, часто сопровождается тошнотой и рвотой, болями в мышцах преимущественно нижних конечностей. Жизнеугрожающие признаки при тяжелой форме гриппа связаны с поражением легких. Неэффективный и непродуктивный кашель, цианоз слизистых и кожных покровов, одышка, превышающая 30 экскурсий в минуту, снижение сатурации кислорода (кислородный пульс) ниже 90% свидетельствуют о присоединении к течению осложненной формы гриппа острой дыхательной недостаточности.

Лечение тяжелых форм гриппа

Стратегия ведения больных гриппом направлена на минимизацию числа больных с тяжелыми осложненными формами гриппа. Поэтому так важно раннее выявление болезни, раннее назначение лекарственных средств с противовирусной активностью и ранней оценки эффективности проводимой терапии. Необходима особая организация всего лечебного процесса, которая исходит из того, что больной является источником дальнейшего распространения вирусной инфекции и нуждающиеся в госпитализации. Больные, у которых выявляются признаки угрозы жизни, должны помешаться в блок интенсивной терапии, персонал которого должен быть специально подготовлен к оказанию квалифицированной помощи: неинвазивной вентиляции легких, искусственной вентиляции легких, умению проводить легочно-сердечную реанимацию, при необходимости — к санационной бронхоскопии.

Проведен анализ клинико-лабораторной картины гриппа. Пневмония — одно из наиболее частых осложнений гриппа, и при гриппе А (H1N1)pdm09 фактором риска ее развития может служить наличие у пациента сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной

Analysis of clinical and laboratory picture of influenza. Рneumonia is one of the most common complication of the flu, and influenza A (H1N1)pdm09 risk factor for its development may be the presence of the patient’s concomitant diseases of the cardiovascular and endocrine systems.

Вирус гриппа является причиной периодического возникновения тяжелых эпидемий и пандемий в связи с высокой изменчивостью его антигенной структуры. Для человеческой популяции в современных условиях эпидемически значимыми являются два подтипа вируса гриппа А — H3N2 и H1N1, а также вирус гриппа В. По данным научных исследований большинство больных гриппозной инфекцией отмечается при среднетяжелой форме заболевания. Однако у определенной доли больных гриппом среднетяжелой формы развивается осложненное течение заболевания, что увеличивает продолжительность пребывания пациента в стационаре и период временной нетрудоспособности. В связи с этим целью данного исследования был сравнительный анализ клинико-лабораторной картины гриппа, вызванного разными типами/субтипами вируса, при среднетяжелой форме заболевания, а также — осложненного и неосложненного течения гриппа.

Обследовано 176 больных гриппом А (H1N1)pdm09, 87 больных гриппом A (H3N2) и 44 больных гриппом В со среднетяжелой формой заболевания, поступавших в ИКБ № 1 ДЗ г. Москвы в 2009–2013 гг. Характеристика больных среднетяжелой формой гриппа, вызванного разными типами/субтипами вируса, представлена в табл. 1.

Для определения в клетках эпителия носоглотки больных генетического материала вирусов гриппа А (H3N2), гриппа А (H1N1)pdm09, гриппа В, применялся метод полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). При наличии кашля и/или лихорадки всем пациентам проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Группы больных гриппом, вызванным разными типами/субтипами вируса, при среднетяжелой форме заболевания были не совсем равнозначны по половозрастному составу. Так, если среди больных гриппом А, вызванным разными субтипами возбудителей, соотношение мужчин и женщин было примерно одинаковым, то среди больных гриппом В преобладали мужчины. Во всех группах больных гриппом были преимущественно лица молодого возраста: при гриппе А (H1N1)pdm09 и гриппе В — 15–29 лет (57,4% и 79,5% соответственно), при гриппе А (H3N2) — 15–39 лет (57,4%). Интересно, что только при гриппе А (H3N2) почти четверть пациентов была в возрасте старше 60 лет.

Сравнительный анализ клинической симптоматики гриппа, вызванного разными типами/субтипами вируса, представлен на рис. 1.

Основные клинические симптомы, характерные для гриппозной инфекции, встречались при инфицировании всеми субтипами. Однако, как видно из рис. 1, в группе больных А (H1N1)pdm09 головная боль и заложенность носа встречались достоверно чаще, чем в группе А (H3N2) (р = 0,04 и р = 0,02 соответственно). В то же время в группе больных гриппом А (H3N2) достоверно чаще регистрировались озноб, головокружение, тошнота, боль при движении глазных яблок, резь в глазах при взгляде на свет, слезотечение и насморк по сравнению с группой A (H1N1)pdm09 (р 40 °C). У 70% пациентов больных гриппом, вызванным различными штаммами, температурная реакция регистрировалась в диапазоне 38,0–40,0 °С, у 7% — более 40 °С. Достоверных отличий по выраженности температурной реакции в первый день болезни у больных гриппом А (H1N1)pdm09, А (H3N2) и В выявлено не было, как и не установлено отличий по максимальным значениям температуры тела в течение заболевания.

Проанализировав наличие и длительность основных клинических симптомов, выраженность температурной реакции в первый день болезни, а также значения максимальной температуры тела в течение всего заболевания, можно сделать вывод, что при среднетяжелом течении гриппа на основании клинической картины невозможно заподозрить, каким типом или субтипом вируса вызван инфекционный процесс.

Особый интерес представлял вопрос о влиянии сопутствующей патологии на среднетяжелое течение гриппа, вызванного разными типами/субтипами вируса. В группе больных гриппом A (H1N1)pdm09 почти четверть пациентов имела сопутствующую патологию (42/176, 23,9%), при гриппе А (H3N2) и гриппе В процент таких больных был несколько меньшим (14/87, 16,1% и 3/44, 6,8% соответственно). Среди больных гриппом A (H1N1)pdm09 достоверно чаще преобладали сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой (ИБС, артериальная гипертензия) и эндокринной систем (сахарный диабет 2-го типа, ожирение 2–4 ст.), по сравнению с больными гриппом А (H3N2) (17/176, 9,7% и 7/87, 8% соответственно, р = 0,048). В трех группах больных гриппом по частоте выявления заболеваний ЛОР-органов (хронический ринит, хронический синусит, хронический тонзиллит, 1,1–2,8%), дыхательной системы (бронхиальная астма, хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктатическая болезнь, 4,0–4,6%), желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, хронический панкреатит, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь, 1,1–5,2%), мочевыделительной системы (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, 1,2–3,4%) достоверных различий не выявлено. При гриппе В сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы не отмечалась. Обращает на себя внимание тот факт, что патология эндокринной системы встречалась только при гриппе A (H1N1)pdm09, при этом среди всех пациентов с наличием каких-либо сопутствующих заболеваний она регистрировалась в 38,1% (16/42) случаев.

Из 17 больных гриппом A (H1N1)pdm09 с наличием патологии сердечно-сосудистой системы развитие осложнений наблюдалось почти у половины пациентов (47,1%). Аналогичная картина наблюдалась и у больных с патологией эндокринной системы, так, среди 16 пациентов частота развития осложнений достигла 43,8%. Полученные данные позволяют высказать предположение о том, что заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем являются факторами риска осложненного течения гриппом A (H1N1)pdm09.

Учитывая данное обстоятельство, была проанализирована частота развития осложнений у больных гриппом среднетяжелого течения, вызванного разными типами/субтипами вируса. Соотношение общего числа осложнений, наблюдаемых в анализируемых группах больных гриппом, представлено на рис. 3.

Как следует из рисунка, в большинстве случаев в трех группах больных гриппом регистрировалось неосложненное течение заболевания. В то же время частота осложнений при гриппе А (H1N1)pdm09 в 1,6–2,6 раза превышала таковую при гриппе А (H3N2) и В.

Самым частым осложнением у больных среднетяжелой формой гриппа, вызванного А (H1N1)pdm09, А(H3N2) и В, была пневмония (36/53 — 67,9%, 4/10 — 40% и 1/8 — 12,5% соответственно), которая была диагностирована у больных при поступлении в стационар. Другими осложнениями были у исследуемых больных острый бронхит, острый синусит, обострение хронического бронхита, бронхиальной астмы, евстахиит, ангина, инфекция мочевыводящих путей. Достоверно чаще регистрируются осложнения при гриппе А (H1N1)pdm09, по сравнению с гриппом А (H3N2) и гриппом В.

Учитывая тот факт, что пневмония была наиболее часто встречающимся осложнением у больных гриппом А (H1N1)pdm09, в дальнейшем был проведен сравнительный анализ клинико-лабораторной картины у больных среднетяжелой формой пандемического гриппа, осложненного и не осложненного пневмонией.

Среди 176 больных среднетяжелой формой гриппа А (H1N1)pdm09 пневмония диагностирована у 36 (20,5%) пациентов, среди которых было 25 мужчин и 11 женщин. Средний возраст составил 40,7 ± 2,3 года. Пациенты с гриппом А (H1N1)pdm09, осложненным пневмонией, поступали на 6,1 ± 0,6 дня болезни (с 1-го по 18-й день). У всех больных наличие пневмонии было подтверждено при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, при этом в большинстве случаев регистрировалось одностороннее поражение легких (24/36; 66,7%), двухсторонний процесс отмечался у 33,3% (12/36) пациентов. Из 36 больных с пневмонией сопутствующая патология отмечалась у 15 человек (41,7%), при этом примерно у половины пациентов (53,3%) наблюдалось сочетание нескольких заболеваний, относящихся как к одной, так и к разным системам органов. Как и для группы гриппа А (H1N1)pdm09 в целом, у этих больных преобладала сопутствующая патология сердечно-сосудистой (22,2%) и эндокринной (19,4%) систем.

Методом дискриминантного анализа устанавливалось информативное значение каждого из перечисленных факторов (пол, возраст, сопутствующая патология) на развитие пневмонии. Отдельно выявлялась диагностическая информативность клинических симптомов, показателей клинического и биохимического анализов крови. Степень такой информативности оценивалась по абсолютной величине стандартизированного канонического коэффициента дискриминантной функции. Как показал дискриминантный анализ, пол и возраст оказывали влияние на развитие пневмонии: у больных гриппом А (H1N1)pdm09 мужского пола пневмония развивалась чаще, чем у женщин, и это различие носило достоверный характер. Однако при сопоставлении с подгруппой больных без пневмонии это различие утрачивало достоверный характер (F = 2,279; p = 0,124) и не позволяет относить такой признак, как пол, к числу факторов риска развития пневмонии. Основные различия по соотношению возрастных групп у больных гриппом А (H1N1)pdm09 при наличии и отсутствии пневмоний касаются лиц моложе 50 лет. Однако при межгрупповом сравнении эти различия перестают быть достоверными (F = 0,488; p = 0,486).

При анализе клинических симптомов не выявлено достоверных различий в их частоте, длительности и степени выраженности при среднетяжелой форме гриппа А (H1N1)pdm09 с наличием или отсутствием пневмонии. В связи с этим невозможно использовать клиническую симптоматику в качестве прогностического/диагностического критерия развития такого осложнения гриппа, как пневмония.

В табл. 2 представлены показатели клинического и биохимического анализов крови у больных гриппом А (H1N1)pdm09 при наличии и отсутствии пневмонии на момент поступления в стационар.

Как видно из таблицы, не выявлено клинически значимых различий в профилях лабораторных показателей при среднетяжелой форме гриппа А (H1N1)pdm09, осложненного и неосложненного пневмонией. Несмотря на то, что средние показатели общего анализа крови в группе больных с пневмонией находились в пределах нормы, у 11/36 (30,6%) больных регистрировался лейкоцитоз от 9,5 до 20,9 × 10 3 /мл­; лейкопения 1-й степени тяжести (от 3,0 до 3,8 × 10 3 /мл 3 ) отмечалась у 3/36 (8,3%); тромбоцитопения 1-й степени тяжести (от 95 до 178 × 10 3 /мл 3 ) регистрировалась у 20/36 (55,6%) пациентов. У 3 больных отмечалось сочетание лейкопении и тромбоцитопении. Лимфоцитоз, характерный для типичного течения вирусной инфекции, не был выявлен ни у одного больного.

В группе больных гриппом А (H1N1)pdm09, гриппом А (H3N2), гриппом В, у которых заболевание протекало в среднетяжелой форме, преобладали лица в возрасте от 15 до 39 лет. Аналогичные данные были получены и другими авторами как в России, так и за рубежом [1–3]. Среди наблюдаемых групп больных со среднетяжелым течением гриппа преимущественно отмечались осложнения со стороны нижних отделов дыхательных путей. Наибольшая частота развития осложнений была выявлена у больных гриппом А (H1N1)pdm09 — 30,1% (53/176), из них в 67,9% случаев регистрировалась пневмония. Анализ клинико-лабораторной картины показал, что по клиническим симптомам грипп А (H1N1)pdm09 практически не отличается от заболеваний, вызванных как другими типами/субтипами вируса гриппа, так и от острых респираторных заболеваний другой этиологии, что согласуется с данными других авторов [4]. Кроме того, такой важный симптом пневмонии, как кашель, теряет свою диагностическую ценность при гриппе А (H1N1)pdm09, поскольку у подавляющего большинства больных этот симптом присутствует вне зависимости от наличия/отсутствия пневмонии в сочетании с температурной реакцией организма.

Сравнительный анализ клинико-лабораторной картины гриппа, вызванного разными типами/субтипами вируса, показал, что она сопоставима при среднетяжелой форме гриппа А (H1N1)pdm09, А (H3N2) и В. В то же время достоверно чаще регистрировались осложнения при гриппе А (H1N1)pdm09 по сравнению с гриппом А (H3N2) и гриппом В, причем в большинстве случаев выявлялась пневмония. На основе клинико-лабораторных данных при среднетяжелой форме гриппа А (H1N1)pdm09 не удалось выявить факторов, ассоциированных с развитием пневмонии на ранних этапах заболевания, в том числе и не оказывали влияния пол и возраст пациента. На основании клинических данных можно только предположить, что одним из факторов риска развития пневмонии при гриппе А (H1N1)pdm09 может служить наличие у пациента сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной систем, в связи с чем данная категория пациентов, в первую очередь, нуждается в проведении профилактических мероприятий, в том числе вакцинации.

Работа выполнена в рамках гранта Президента РФ для государственной поддержки ведущих научных школ Российской Федерации (НШ-5855.2014.7).

Литература

1. Авдеев С. Н. Пневмония и острый респираторный дистресс-синдром, вызванные вирусом гриппа А/H1N1 // Пульмонология. 2010. Приложение: грипп А/H1N1.
2. Киселев О. И., Цыбалова Л. М., Покровский В. И. Грипп: эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика. М.: Медицинское информационное агентство, 2012., 496 с.
3. Jain S., Kamimoto L., Bramley A. M. et al. Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza in the United States, April–June 2009 // N Engl J Med. 2009; 361: 1935–1344.
4. Свистунова Н. В., Баранова И. П., Зыкова О. А., Федорова О. В. Сравнительный анализ клинических особенностей гриппа А (H1N1) и гриппа В у госпитализированных больных // Инфекционные болезни. 2013, т. 11, № 1, с. 27–32.

Н. Д. Ющук, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
Н. О. Бокова, кандидат медицинских наук
К. Р. Дудина 1 , доктор медицинских наук
О. О. Знойко, доктор медицинских наук, профессор
И. П. Балмасова, доктор медицинских наук
М. Г. Кулагина, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва