Грипп с литературными данными

Дата публикации: 08.07.2019 2019-07-08

Статья просмотрена: 73 раза

Грипп — острое, вирусное, инфекционное заболевание, для которого характерна выраженная интоксикация и поражение слизистой оболочки верхних дыхательных путем.

Источником инфекции является больной человек. Максимальная контагиозность наблюдается в первые дни болезни, когда при кашле и чиханье с капельками слизи вирусы интенсивно выделяются во внешнюю среду. Большая часть больных теряют контагиозность спустя 5–9 дней. Инфекция передается воздушно-капельным путем.

Вирус гриппа постоянно циркулирует среди населения, что провоцирует подъем заболеваемости ежегодно, чаще в зимнее время, что связанно со снижением защитных сил макроорганизмаи повышением скученности людей. Кроме того, каждые 1–3 года отмечаются эпидемии, вызванные разнообразными серологическими вариантами вируса гриппа типа А. Каждые 10–30 лет возникают пандемии гриппа, причинной которых служат новые серовары вируса гриппа типа А.

Клиническая картина. Инкубационный период короткий и обычно варьирует от нескольких часов до 3–5 дней. Длительность заболевания редко превышает 3–5 суток.

В клинике гриппа выделяют три ведущих синдрома, характерных для типичного и неосложненного варианта гриппа: 1. интоксикационный; 2. катаральный; 3. геморрагический.

Интоксикационный синдром — главный синдром, который позволяет заподозрить наличие заболевания. Проявляется с первых дней и характеризуется острым началом, резким подъемом температуры до 40 градусов и выше с потрясающими ознобами. Больные предъявляют жалобы на головную боль, которая локализуется в лобно-орбитальной области, слабость и разбитость. Вследствие нарушений микроциркуляции в мышцах могут наблюдаться миалгии. Кроме того, по той же причине иногда бывают артралгии и головокружения. Высокая температура достигает своего пика на 2–3 день болезни и к 5 дню исчезает. Объективно гиперемия лица и инъекция сосудов склер. Может наблюдаться активация герпетической инфекции преимущественно на губах. Кожные покровы теплые и сухие.

Катаральный синдром — выражен слабее по сравнению с интоксикационным и иногда может отсутствовать. Больных беспокоят боли в горле и носоглотке. Дыхание затруднено в результате отечности слизистой оболочки дыхательных путей. Наблюдается скудное серозное отделяемое. Кашель может сопровождаться болями межреберной мускулатуры.

Геморрагический синдром — самый редкий, но характерный для гриппа. Чаще всего проявляется точечными кровоизлияниями слизистой ротоглотки, но в запущенных случаях сопровождается носовыми и кишечными кровотечениями.

У детей заболевание протекает намного тяжелее и чаще в виде осложненного гриппа. На первый план выступают симптомы поражения центральной нервной системы. Практически постоянными симптомами являются: рвота, судороги и менингеальные явления. Поражаются все отделы дыхательных путей, что в совокупности с анатомо-физиологическими особенностями дыхательных путей у детей создает условия для раннего появления дыхательной недостаточности и развития пневмонии. Болезнь часто осложняется развитием крупа.

Для пожилых людей грипп чрезвычайно опасен, так как нередко протекает на фоне атеросклеротических изменений сердечно-сосудистой системы, хронических заболеваний органов дыхания, что часто провоцирует осложнения, утяжеляет течение и прогноз.

Диагностика. Чаще всего диагноз устанавливается на основании клинической картины. Кроме того, возможно вирусологическое определение с помощью мазков из носа. Экспресс-диагностика с использованием РНИФ, ИФА которые основываются на обнаружении АГ возбудителя. Так же используют ретроспективную диагностику с помощью серологических реакций РТГА, РСК, РНГА, ИФА. Применяют ПЦР.

Лечение. При типичном неосложненном варианте больных лечат на дому. В случае тяжелых осложнений или сопутствующей патологии необходима госпитализация.

Главными направлениями в лечении гриппа являются:

1. Постельный режим;
2. Обильное горячее питье;
3. Сбалансированное питание;
4. Этиотропная терапия, которая включает в себя прием ремантадина — I день 300 мг на 3 приема; II и III день 200 мг; тамифлю, относящийся к ингибиторам нейроминидазы, в дозировке 75мг 2 раза в сутки в течении 5 дней. Лицам старческого возраста и ослабленным больным для предотвращения осложнений назначают антибиотикотерапию.
5. Патогенетическая терапия предполагает назначение аскорбиновой кислоты, антигистаминных препаратов, жаропонижающих.
6. Дезинтоксикационная терапия.

Детям можно назначить противогриппозный иммуноглобулин в дозе 1мл. В начальный период заболевания используют лейкоцитарный интерферон.

Для профилактики используют вакцины. Вакцинации подлежат следующие группы граждан: пожилые люди; лица с сопутствующими заболеваниями; дети младшего возраста; школьники; медицинский персонал. В настоящее время существуют следующие виды вакцин: 1. Ваксигрипп; 2. Инфлювак; 3. Бегривак; 4. Агриппал; 5. Флюорикс.

1. Анненкова, И. Д. Инфекционные болезни у детей: Учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов / И. Д. Анненкова, И. В. Бабаченко, Е. В. Баракина — СПб.: СпецЛит, 2012. — 623 c.
2. Шувалова, Е. П. Инфекционные болезни: Учебник / Е. П. Шувалова. — М.: Медицина, 2005. — 696 c.
3. Ющук, Н. Д. Инфекционные болезни / Н. Д. Ющук, Н. В. Астафьева и др. — М.: Медицина, 2007. — 304 c.

Общие сведения

Грипп является острой респираторной вирусной инфекцией, которая поражает в основном нос, горло, бронхи и иногда легкие. Грипп легко передается от человека к человеку. Периодически распространяется в виде эпидемий и пандемий. Возбудители данного заболевания — вирусы гриппа трех типов: A, B, C. Данные вирусы обладают способностью быстро изменяться, так как постоянно циркулируют среди людей и обмениваются генетическим материалом. Среди многих подтипов вирусов гриппа А в настоящее время в основном циркулируют подтипы A(H1N1) и A(H3N2). Эпидемии гриппа, вызванные серотипом А, возникают примерно каждые 2—3 года, а вызванные серотипом В — каждые 4-6 лет. Случаи заболевания гриппом есть во всех частях мира. Случаи заболевания гриппом типа C происходят гораздо реже по сравнению с типами A и B. По этой причине вакцины от сезонного гриппа содержат только вирусы типа А и В.

Вероятность заболеть

Грипп распространен во всем мире, и им может заболеть любой человек из любой возрастной группы. Грипп распространен в глобальных масштабах, а ежегодные коэффициенты пораженности оцениваются на уровне 5%-10% среди взрослого населения и 20%-30% среди детей. Вирус гриппа может приводить к госпитализации и смерти, главным образом среди групп высокого риска (детей самого раннего возраста, беременных женщин, пожилых или хронически больных людей). По оценкам ВОЗ, от всех вариантов вируса гриппа во время сезонных эпидемий в мире ежегодно умирают от 250 до 500 тыс. человек (большинство из них старше 65 лет), в некоторые годы число смертей может достигать миллиона.

Симптомы

Сезонный грипп передается легко и может быстро распространяться в школах, домах престарелых и инвалидов, на предприятиях и в городах. Когда инфицированный человек кашляет, зараженные вирусом капельки попадают в воздух. Их может вдохнуть другой человек и подвергнуться воздействию вируса. Грипп может также передаваться через руки, инфицированные вирусом. Период между инфицированием и заболеванием, известный как инкубационный период, длится около двух дней. Для сезонного гриппа характерны симптомы в виде внезапного появления высокой температуры (38 C – 40 C), кашля (обычно сухого, напряжённого, сопровождающегося болью за грудиной), головной и мышечной болью, болью в суставах, сильного недомогания (плохого самочувствия), болью в горле. Насморка, как правило, нет. Большинство людей выздоравливает в течение недели без какой-либо медицинской помощи. Но грипп может приводить к развитию осложнений или смерти у людей из групп повышенного риска.

Ежегодные эпидемии гриппа могут оказывать серьезное воздействие на все возрастные группы. Самый высокий риск развития осложнений от гриппа– у детей в возрасте до двух лет, взрослых в возрасте 65 лет и старше и людей любого возраста с определенными заболеваниями (хронические болезни сердца, легких, почек, крови и болезни обмена веществ (например, диабет) или с ослабленной иммунной системой, а также у женщин во время беременности.Болезнь может приводить к госпитализации и смерти, главным образом, среди этих групп высокого риска. Вирус гриппа подавляет иммунные реакции организма, поэтому значительно снижается способность человека противостоять болезням.

Различают несколько основных видов осложнений при гриппе:

Лёгочные: бактериальная пневмония, геморрагическая пневмония, формирование абсцесса лёгкого, образование эмпиемы плевры (воспаление плевральных листков, сопровождающееся образованием гнойного экссудата в плевральной полости), острый респираторный дистресс-синдром.

Внелёгочные: бактериальные риниты, синуситы, отиты, трахеобронхиты, вирусный энцефалит, менингит, неврит, радикулоневрит, поражение печени (синдром Рея), токсико-аллергический шок.

Смертность

От осложнений, вызванных гриппом, умирают по данным ВОЗ от 250 до 500 тыс. человек ежегодно. При этом основная смертность приходится на людей пожилого возраста (у большинства из которых имеются те или иные хронические заболевания), а также на лиц любого возраста, имеющих хронические заболевания.

• Грипп невероятно опасен для беременных женщин и новорожденных детей!
• Пандемия, вызванная вирусом A/H2N2/1957 – летальность среди женщин, находящихся на разных сроках беременности составила более 50%;
• Пандемия, вызванная вирусом A/H1N1/2009 – по разным данным, летальность среди беременных составила в Великобритании – 6,%, в США и Австралии – до 16%, в России (на примере Ульяновской области) – 42,8%;
• Перинатальная смертность среди младенцев, родившихся от заболевших гриппом беременных женщин – 39:1000 по сравнению с тем же показателем у детей от неинфицированных гриппом матерей – 7:1000.

Лечение

До последнего времени лечение гриппа было обычно симптоматическое, в виде жаропонижающих, отхаркивающих и противокашлевых средств, а также витаминов. Теперь с помощью современных противовирусных препаратов от гриппа, доступных в некоторых странах, можно эффективно предотвращать и лечить болезнь. Их необходимо принимать, по возможности, на ранних стадиях болезни (в течение 48 часов после проявления симптомов). Однако у некоторых вирусов гриппа развивается устойчивость к противовирусным препаратам, ограничивающая эффективность лечения.

Неосложнённый грипп не лечат антибиотиками, поскольку антибиотики показаны только для терапии бактериальных инфекций (к которым грипп не относится).

Также следует отметить, что большинство лекарственных препаратов для лечения гриппа первоначально люди принимают самостоятельно, а не по назначению врача. Самолечение в случае с гриппом неприемлемо и приводит к потере драгоценного времени!

Эффективность вакцинации

Эффективным путем профилактики болезни или ее тяжелых последствий является вакцинация. Вот уже более 60 лет имеются и используются безопасные и эффективные вакцины. У здоровых людей противогриппозная вакцина может обеспечить умеренную защиту. Однако среди пожилых людей противогриппозная вакцина может быть менее эффективной в предотвращении заболевания, но может ослабить тяжесть протекания гриппа и уменьшить число случаев развития осложнений и смерти.

К примеру, эффективность прививок против сезонного гриппа A (H1N1) многими отрицается, однако в Екатеринбурге (с 2004 г. прививают против гриппа более 30%, а в 2009 г. — 40,1% населения) среди заболевших гриппом А (H1N1) непривитые составили 91,8%, а среди умерших — 100%.

Эффективность иммунизации современными противогриппозными вакцинами составляет 70-90% и зависит как от конкретной вакцины, условии ее хранения и транспортировки, так и от эпидемиологической обстановки в конкретное время, от особенностей организма малыша и прочих факторов.

Вакцинация гриппа во время беременности снижает вероятность заболевания и тяжесть протекания инфекции у детей в возрасте до 6 месяцев жизни, для которых нет вакцин против гриппа и специфической противовирусной терапии, так как: снижается риск инфицирования матери после родов, а соответственно, и ребенка в первые месяцы жизни; формируется пассивный иммунитет у ребенка за счет передачи антител против гриппа от матери плоду.

Вакцины

На протяжении многих лет ВОЗ дважды в год обновляет свои рекомендации в отношении состава вакцины, нацеленной на 3 (трехвалентная) самых характерных из циркулирующих типов вируса (два подтипа A и один подтип B вирусов гриппа). Начиная с сезона гриппа 2013-2014 годов в северном полушарии рекомендуется состав четырехвалентной вакцины, в которую добавлен второй вирус гриппа B в дополнение к вирусам, входящим в состав обычных трехвалентных вакцин. Ожидается, что четырехвалентные вакцины обеспечат более широкую защиту от инфекций, вызываемых вирусами гриппа подтипа В.

Последние эпидемии

Исторические сведения и интересные факты

Несмотря на проводимые широкомасштабные профилактические меры, включающие вакцинацию, во многих странах мира, в том числе в России, ежегодно регистрируются сезонные вспышки гриппа, охватывающие все слои населения от детей до лиц преклонного и старческого возраста.

Вирус гриппа человека, впоследствии отнесенный к типу А, был выделен в 1933 г. английскими вирусологами У. Смитом, К. Эндрю и П. Лейдлоу, а в России — А. А. Смородинцевым и Л. А. Зильбером спустя 3 года. В 40-х годах прошлого века открыты вирусы типа В и С.

Вирус гриппа — сложноорганизованный, РНК-содержащий, структура его включает нуклеокапсид, окруженный липидной мембраной, на которой располагаются выступы, образованные двумя белками, необходимыми для репликации вируса, — гемагглютинином (Н) и нейраминидазой (N). В оболочке вируса гриппа А имеется также ионный канал М₂.

В настоящее время известно 16 подтипов гемагглютинина и 9 — нейраминидазы. От человека до недавних пор выделяли только Н1-, Н2-, Н3-, N1- и N2-подтипы, например Н1N1, H2N2 и H3N2; от животных и особенно от птиц выделяют множество подтипов вируса гриппа А с самыми разнообразными комбинациями гемагглютинина и нейраминидазы. Уникальной особенностью вируса А является постоянная изменчивость поверхностных антигенов (Н и N); точечные мутации в геноме (антигенный дрейф) приводят к появлению новых сероваров вируса, следствием чего являются ежегодные вспышки и эпидемии гриппа [5, 9].

Подсчитано, что в среднем ежегодно гриппом заболевает каждый десятый взрослый и каждый третий ребенок. При этом наряду с легкой и среднетяжелой формами, заканчивающимися выздоровлением, у части больных возникают осложнения, приводящие к летальному исходу. По данным ВОЗ, каждый год во время вспышек гриппа в мире заболевает 3–5 млн человек и 250–500 тыс. из них умирают. В группе больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, патологией органов дыхания в период эпидемии гриппа смертность в 50–100 раз выше, чем в группе здоровых людей. Вместе с тем осложнения после гриппа возникают не только у лиц, входящих в группу риска, но и у молодых, до того здоровых людей. Каждая вспышка гриппа наносит существенный ущерб здоровью населения и экономике соответствующего региона и страны.

Периодически вирусы гриппа типа А вызывают пандемии, обусловленные появлением абсолютно нового подтипа вируса, кардинально отличающегося по антигенной структуре от циркулирующих до того в человеческой популяции. Этот феномен носит название антигенного шифта (скачка). Считают, что источником новых подтипов могут быть вирусы гриппа животных.

Вирус гриппа проникает в организм человека через верхние дыхательные пути, находящийся на его поверхности гемагглютинин связывается с сиаловой кислотой на эпителиальных клетках респираторного тракта. Затем вирус проникает внутрь клетки, начинается процесс репликации, по завершении которого вновь образовавшиеся вирусные частицы перемещаются на поверхность клетки. Нейраминидаза обеспечивает выход вируса из клетки, разрушая мостик между ним и сиаловой кислотой эпителиальных клеток. Освободившиеся вирусные частицы инфицируют здоровые клетки, вызывая их гибель; цикл репликации вируса повторяется, патологический процесс в организме быстро прогрессирует [1, 4, 5].

Хотя репликация вируса гриппа осуществляется в клетках эпителия дыхательных путей и грипп относится к болезням органов дыхания, следует учитывать, что вирус проникает и в кровь, частично там погибает, т. е. возникают вирусемия и токсинемия. Именно выраженный токсикоз отличает грипп от прочих ОРВИ, при этом токсин действует прежде всего на сосудистую и нервную системы, следствием чего являются геморрагический и нейротоксический синдромы. В результате действия токсина повышаются проницаемость сосудов и ломкость их стенок, нарушаются микроциркуляция и гемостаз, что может привести к кровоизлияниям в различные органы, в том числе в вещество мозга, а также способствовать возникновению инфаркта миокарда либо обострению ишемической болезни сердца [2, 3, 9].

Существенное значение в патогенезе гриппа имеет способность возбудителя подавлять клеточный иммунитет и продукцию интерферона. Наряду с другими факторами это обуславливает присоединение вторичной бактериальной инфекции, возникновение таких осложнений, как пневмония, средний отит, синусит и др.

Клиника гриппа в типичных случаях характеризуется внезапным началом болезни, выраженными симптомами интоксикации с первых же часов (озноб, головная боль, головокружение, боль при движении глазных яблок, нарастающая слабость, артралгия и миалгия, анорексия), высокой лихорадкой с быстрым повышением температуры тела до 38,5–40 °С. При осмотре обращают на себя внимание гиперемия кожи и одутловатость лица, склерит, конъюнктивит; возможен цианоз губ. Геморрагический синдром проявляется в виде носовых кровотечений (иногда обильных, повторных, продолжительных), появления петехий на коже и слизистых оболочках [3, 9].

Катаральный синдром присоединяется на фоне вышеперечисленных признаков токсикоза через несколько часов/сутки, проявляется, прежде всего, трахеитом (заложенность, саднение за грудиной, сухой кашель) и ринитом (как правило, без ринореи).

Продолжительность лихорадочного периода при неосложненном гриппе обычно не превышает пяти дней.

Клиническая диагностика гриппа основана на сочетании остроты дебюта болезни, синдрома интоксикации, лихорадки с катаральным синдромом (преимущественно в виде трахеита). При других ОРВИ синдром интоксикации выражен не столь резко, в клинической картине доминирует катаральный синдром (при аденовирусной инфекции это фаринго-конъюнктивит, при парагриппе — ларингит, при респираторно-синцитиальной инфекции — бронхит и/или бронхиолит).

Врач должен стремиться как можно раньше установить диагноз гриппа и незамедлительно назначить адекватную противовирусную терапию [1].

Существует несколько методов специфической лабораторной диагностики гриппа, в том числе экспресс-тесты (ИФ, ПЦР и др.), но практическим врачам, особенно работающим в амбулаторной сети, они пока недоступны [1].

В настоящее время для лечения и профилактики гриппа используются препараты нескольких групп, среди которых:

Из препаратов первой группы в нашей стране в течение многих лет применялся Ремантадин, оказывавший выраженный терапевтический и профилактический эффект при гриппе, вызванном вирусом типа А. К недостаткам Ремантадина относятся его неэффективность при гриппе В, наличие ряда противопоказаний (заболевания печени, почек, щитовидной железы и др.) и нежелательных реакций, в том числе психоневрологических расстройств. Кроме того, широкое использование ингибиторов М2-каналов привело к появлению большого числа устойчивых штаммов вирусов гриппа в США, Канаде, странах Азии и др. Аналогичная тенденция выявлена и в России: в период трех эпидемических сезонов (2002–2005 гг.) отмечен рост числа штаммов вируса гриппа А (Н3N2), резистентных к Ремантадину, с 10 до 18%, в последующие годы — еще более того [1, 4, 6].

К числу новых лекарственных средств, безопасных и эффективных при гриппе, вызванном вирусами не только А, но и В, относятся ингибиторы нейраминидазы, ключевого фермента вируса гриппа. Несмотря на непрерывные генетические изменения вируса, активный участок нейраминидазы остается постоянным и является идеальной мишенью для противовирусного воздействия. Создание на основе целенаправленного молекулярного дизайна препаратов с селективным действием, блокирующих нейраминидазу, — занамивира и осельтамивира относится к числу важнейших достижений последних лет [3, 4, 5]. В России зарегистрированы оба этих препарата, однако занамивир непригоден для широкого использования в клинической практике, т. к. препарат может применяться только в виде ингаляций, что неприемлемо для детей дошкольного возраста и пожилых пациентов. Кроме того, возможен целый ряд нежелательных реакций, включая бронхоспазм и отек гортани [4, 8].

Другой же ингибитор нейраминидазы — осельтамивир (Тамифлю) зарекомендовал себя как высокоэффективный и безопасный препарат. В клинических исследованиях показано, что препарат хорошо проникает в основные очаги инфекции, в том числе в легкие, среднее ухо, пазухи носа, характеризуется хорошей переносимостью как детьми, так и взрослыми всех возрастных групп [1, 4, 5, 7].

Эффективность осельтамивира изучалась в 2 рандомизированных, двойных слепых исследованиях у взрослых пациентов (от 18 до 65 лет) без сопутствующих заболеваний [15, 16]. В исследование были включены больные с подтвержденным диагнозом гриппа А и В (n = 475, n = 627). Осельтамивир назначали не позднее 36 часов от начала появления симптомов гриппа в дозе 75 или 150 мг дважды в сутки в течение 5 дней. Лечение осельтамивиром привело к достоверному сокращению средней продолжительности заболевания, уменьшению тяжести симптомов, снижению частоты вторичных осложнений (средний отит, синусит, бронхит или пневмония), для купирования которых необходима антибиотикотерапия.

Влияние осельтамивира на частоту осложнений гриппа со стороны нижних отделов дыхательных путей было изучено на основании анализа 10 рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых многоцентровых исследований [13]. 2023 пациента с гриппом от 13 до 97 лет, значительную часть которых составили лица пожилого и старческого возраста, получали осельтамивир в дозе 75 мг 2 раза в день на протяжении 5 дней. Лечение привело к снижению частоты осложнений, потребовавших применения антибиотиков, на 55% по сравнению с группой пациентов (n = 1541), получавших плацебо. Немаловажно, что в группе получавших осельтамивир необходимость в госпитализации была достоверно реже по сравнению с группой получавших плацебо.

Практическим врачам следует учитывать, что эффективность осельтамивира в значительной степени зависит от сроков его назначения. В открытом многоцентровом исследовании IMPACT, касающемся 1426 подростков и взрослых (13–70 лет), показано, что при начале лечения осельтамивиром в первые 12 ч после появления лихорадки средняя продолжительность гриппа уменьшается на 3,1 дня при сравнении с более поздно начатой терапией. Рано начатое лечение приводило также к быстрому исчезновению интоксикации, достоверному уменьшению длительности лихорадки и тяжести гриппа [10].

Недавно проведенные исследования (2007 г.), в ходе которых изучались исходы у 512 госпитализированных больных с тяжелым течением гриппа, продемонстрировали снижение летальности при назначении осельтамивира (в ряде случаев с сочетании с антибиотиками) на 79%.

В этой связи чрезвычайно интересны сравнительные результаты ретроспективного когортного исследования 49 238 пациентов с гриппом, получавших осельтамивир, и 102 692 — его не получавших. Впервые продемонстрировано, что осельтамивир значительно снижает риск развития инсульта или динамического нарушения мозгового кровообращения через 1, 3 и 6 месяцев после перенесенного гриппа; у пациентов старше 65 лет снижение риска на 51% было существенным лишь в течение первого месяца после гриппа [14].

Лечение осельтамивиром при гриппе оказалось эффективным не только у взрослых, но и у детей. В 2001 г. опубликованы результаты самого крупного двойного слепого рандомизированного исследования у 695 детей в возрасте от 1 до 12 лет, получавших осельтамивир (1-я группа) по 2 мг/кг два раза в день или плацебо (2-я группа). В 1-й группе продолжительность гриппа была на 36 ч меньше по сравнению со 2-й группой, лихорадки — на 25 ч, кашля — на 32 ч. Частота среднего отита в группе детей, получавших осельтамивир, была на 44% меньше, чем в сравниваемой группе с плацебо. Кроме того, лечение осельтамивиром привело к достоверному снижению концентрации вируса гриппа в смывах из носоглотки [18].

Таким образом, проведенные более чем на 7 тыс. пациентов с гриппом А и В клинические испытания продемонстрировали высокую терапевтическую эффективность препарата как у взрослых, так и у детей: уменьшается продолжительность лихорадки и других проявлений гриппа, снижаются частота вторичных осложнений и летальность, риск развития инсульта или динамического нарушения мозгового кровообращения [1, 3, 5].

В разных странах мира, в том числе в России, осельтамивир с одинаковым успехом применялся более чем у 50 млн больных гриппом.

Осельтамивир выпускается в капсулах по 75 мг и в виде порошка для приготовления пероральной суспензии. Лечение осельтамивиром показано при гриппе А и В у взрослых и детей в возрасте старше 1 года; начинать прием препарата следует как можно раньше — в течение первых 48 часов после появления симптомов гриппа и продолжать в течение 5 дней.

Установлено, что осельтамивир эффективен и для профилактики гриппа, как постконтактной, так и сезонной. Медицинские работники, а также члены семьи больных гриппом относятся к группам высокого риска инфицирования вирусом. Изучение эффективности профилактического приема осельтамивира в семьях, где хотя бы один человек заболел гриппом, включало 955 пациентов в возрасте ≥ 12 лет, которым препарат назначали в дозе 75 мг 1 раз в день. Грипп развился лишь у 2,1 против 14,6% пациентов, не получавших Тамифлю, т. е. профилактическая эффективность составила 89% [17]. Высокая профилактическая эффективность осельтамивира установлена и у детей в возрасте от 1 до 12 лет, и у пожилых взрослых, в т. ч. проживавших в домах для престарелых [11, 12]. Таким образом, в многоцентровых, двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях установлено, что профилактическая эффективность осельтамивира достигает 89% у контактировавших с больными гриппом, а сезонная профилактика осельтамивиром у пожилых людей снижает риск развития гриппа на 91%. Высокая профилактическая эффективность осельтамивира подтверждена и у детей старше 1 года.

В последние годы самое пристальное внимание уделяется вирусу птичьего гриппа А H5N1, возможному предшественнику пандемического штамма. К настоящему времени известно более 380 случаев гриппа у людей, вызванного этим высоковирулентным вирусом; около 60% больных умерли. Результаты опытов in vitro, исследований на животных и клинические данные продемонстрировали активность осельтамивира в отношении штаммов вируса грипп А H5N1 [4, 6].

При начале терапии осельтамивиром больных с птичьим гриппом в течение первых 2 суток от начала заболевания летальность снижается на 90%. ВОЗ рекомендует именно осельтамивир в качестве противовирусного препарата для лечения людей с гриппом, вызванным вирусом А H5N1.

В отличие от других противовирусных препаратов, осельтамивир характеризуется низкой способностью к селекции устойчивых штаммов вируса гриппа [5, 6].

Приведенные данные позволяют рассматривать препарат нового поколения — осельтамивир (Тамифлю) как перспективный для лечения и профилактики гриппа, вызванного любыми штаммами вирусов А и В.

Грипп.

Именно эпидемический характер гриппа выделяет ею среди ряда других вирусных заболеваний дыхательных путей. В периоды между эпидемиями вирус гриппа вызывает отдельные инфекционные вспышки, но они не столь опасны и практически не отличаются Р1 других распространенных простудных инфекционных заболеваний дыхательных путей. Это объясняется тем, что вирус гриппа меняет свою антигенную структуру, а потому человек, встречающийся с новым видом вируса, сталкивается как бы с новым микроорганизмом, против которого он имеет лишь некоторую иммунологическую устойчивость, приобретенную в результате предшествующего контакта.

Требования к предупреждению и борьбе с эпидемиями гриппа заключаются в активной вакцинации, профилактике и защите наиболее уязвимых групп населения, а также в организации специального обслуживания непосредственно в период эпидемии.

Любопытно проследить за отчетами об эпидемиях гриппа, которыми мы располагаем. По имеющимся данным, за четыре последних столетия насчитывают около 30 мировых пандемий гриппа, а также множество более ограниченных, но тем не менее приносящих ущерб эпидемий, которые неожиданно возникали каждые два-три года. Пандемия 1918—1919 гг. унесла 20 млн. жизней. В этот период зарегистрировано 700 млн. случаев заболевания с очень высоким уровнем смертности (30на 1000 заболевших). В 1957г. в Великобритании произошла эпидемия гриппа, вызванная новым штаммом вируса А.2-Гонконг. Среди населения, насчитывающего 50 млн. человек, было более 10 млн. больных. Умерло 5000 человек (уровень смертности 0,5 на 1000 заболевших). Ущерб от заболевания составил 100 млн. фунтов стерлингов.

Вирус гриппа вызывает повреждение эпителиальной выстилки дыхательных путей и приводит к вторичному заражению бактериальными инфекциями, вызывающими острый бронхит, бронхиолит и воспаление легких. Его действие наиболее опасно для лиц, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой или дыхательной систем, то есть для хронических больных— сердечников и легочников, независимо от их возраста.

Грипп в общей медицинской практике в 1947— 1973 гг. На протяжении четверти века, с 1947 по 1973 г., было зарегистрировано 11 значительных эпидемий гриппа. Каждая из них имела свои особенности, но общий характер начала, развития и угасания болезни был примерно одинаковым. Периодичность эпидемий (см. фиг. 7) отчетливо показывает почти постоянный двух- трехлетний цикл.

Фи. 6. Эпидемия гриппа и ее влияние на объем работы медицинского персонала.

Последствия эпидемии гриппа. Угроза и возможное начало эпидемии гриппа — предмет постоянного беспокойства домашних врачей. Обычно эпидемия длится 8—10 недель (фиг. 6) и в странах с умеренным климатом начинается довольно коварно — с нескольких отдельных случаев, чаще всего поздней осенью или ранней зимой. К концу второй недели потребность и вызовах на дом и консультациях быстро возрастает и три-четыре раза превышает нормальный объем работы. В течение короткого промежутка времени инфекция поражает целые семьи и другие замкнутые коллективы.

Напряжение, вызванное массовыми заболеваниями, отражается на деятельности больниц, учреждений, занимающихся обслуживанием населения, и других. общественных организаций, и к этому должны быть готовы службы экстренной помощи.

Частота заболеваний. Частота заболеваний гриппом, установленная для одной и той же группы лиц, диагностируемых во время каждой эпидемии t применением одних и тех же клинических критериев, представлена на фиг. 7.

Фиг. 7. Эпидемии гриппа (1950—1973).

Наибольший размах имела эпидемия, вызванная вирусом гриппа штамма А.2-Гонконг в 1957 и 1959 гг. Этот новый штамм поражал относительно незащищенное население, в связи с чем объем консультативной работы домашнего врача значительно возрос: 17 и 14 случаев заболеваний на 100 человек в 1957 и 1959 гг. соответственно. Между тем во время предыдущих девяти эпидемий гриппа к врачу обращались лишь пять человек из 100. Но истинная заболеваемость в период всех эпидемий в два-три раза превышала число обращений к врачу, так как многие больные лечились самостоятельно, не прибегая к врачебной помощи.

Фиг. 8. Грипп. Распределение по возрастам.

Кто подвергался инфицированию? Как видно из фиг. 8, хотя каждой эпидемии гриппа было присуще собственное характерное распределение заболеваемости по возрасту, во время эпидемий 1957 и 1959 гг. чаще всего заболевали дети и молодые люди. В целом же средние показатели по всем эпидемиям обнаруживают сходные значения, если не принимать во

внимание низкий уровень заболеваемости среди пожилых людей.

Осложнения. К числу наиболее частых осложнений, отмеченных во время эпидемий гриппа, относятся воспаления легких и бронхов. Из фиг. 9 видно, что 13% всех осложнений были именно такого характера (8%—воспаления легких и 5%—острый бронхит).

Фиг. 9. Грипп. Распределение числа легочных осложнений по возрастам.

Объем такого рода осложнений варьирует от эпидемии к эпидемии. Однако эти данные не показательны для оценки распространенности эпидемии или вирулентности микроорганизмов. Высказываются предположения, что об особенностях эпидемий можно судить по числу больных пожилого возраста. Самый высокий уровень осложнений со стороны органов грудной полости отмечался во время тех эпидемий, когда заболевало много пожилых людей. Во время всех эпидемий смертность составляла два человека на 1000 заболевших. В период моего наблюдения непосредственно от эпидемического гриппа и его осложнений умерло восемь человек, из них шесть было старше 70 лет. Таким образом, лично в моей практике грипп оказался не слишком опасным.

Диагноз гриппа может быть подтвержден либо путем выделения и культивирования вируса гриппа, выделенного при взятии мазка из глотки или при полоскании, либо по повышению титра антител сыворотки крови в двух пробах не менее чем через две недели после последней перенесенной инфекции. Все эти анализы иногда проводятся на ранней стадии эпидемии, чтобы определить штамм вируса гриппа, или же в процессе специальных научных исследований. Для обычной врачебной практики они не имеют большого практического значения.

В неосложненных случаях болезнь продолжается всего несколько дней, но значительная слабость, недомогание, подавленное настроение могут длиться еще несколько недель. Состояние послегриппозной слабости и депрессии весьма обычно.

Нередко течение болезни может перемежаться очевидным улучшением с рецидивом. Это так называемый М-образный характер с двумя пиками клинического ухудшения.

Клинические проявления такого рода осложнений в рассматриваемый период протекали не по типу острого заболевания, а скорее характеризовались увеличением продолжительности основного заболевания с длительным кашлем, сопровождаемым выделением слизисто-гнойной мокроты, постоянным недомоганием и признаками изменений в легких, что подтверждалось рентгенологически.

Симптомы заболевания были преимущественно двух типов. Диффузные свистящие хрипы, отмечаемые в половине случаев у больных с легочными осложнениями, указывали на распространенную двустороннюю инфекцию бронхов. В большинстве других случаев при обследовании отмечались небольшие участки легких, не участвующих в дыхании, и влажные хрипы на вдохе, что свидетельствовало о локализации инфекции в легких. Образование антител происходило медленно, но удовлетворительно. Острый бронхит проявлялся и мог быть обнаружен быстрее, чем поражение самих легких. В последнем случае клинические симптомы и рентгенологические признаки часто проясняв лись лишь через несколько недель, когда больной уже выздоравливал.

Острое воспаление среднего уха, синусит и ларингит относятся к числу редких осложнений. Воспаление среднего уха чаще встречается у детей, а синусит и ларингит отмечены только у взрослых. Энцефалит и другие неврологические осложнения не наблюдались.

Ведение больных. Для правильного ведения больных во время эпидемии гриппа требуется учесть целый ряд факторов.

1. Эпидемии гриппа почти обязательно возникают каждые несколько лет с неопределенными интервалами. Пока не выработаны общественные или индивидуальные профилактические меры, способные остановить грипп, как это достигнуто в отношении полиомиелита и некоторых других инфекционных болезней.

2. В связи о широкой распространенностью эпидемий гриппа национальные, региональные

и местные органы планирования должны содействовать домашним врачам и помогать им справляться с внезапным ростом заболеваемости в тех или иных коллективах; они должны подготовить больницы, социальные и общественные организации к повышенным требованиям. На случай эпидемии гриппа необходимо иметь под рукой планы неотложной помощи.

3. Меняющаяся антигенная структура вируса гриппа чрезвычайно затрудняет создание эффективной противогриппозной вакцины. Невозможно иммунизировать все население каждые несколько лет.

4. В настоящее время грипп, несмотря на распространенность и неприятные проявления, следует считать относительно безвредным инфекционным заболеванием, которое дает небольшие осложнения и характеризуется низкой смертностью.

Уход за больными. В подавляющем большинстве случаев грипп — заболевание доброкачественное, он прекращается сам собой и не требует специфического течения. Вместе с тем Должны приниматься меры, которые могут облегчить течение болезни. Прежде всего больному в присутствии близких ему людей следует рассказать о болезни и объяснить, что обычно она продолжается четыре-пять дней, после чего наступает медленное улучшение. Врач должен предупредить и о возможных осложнениях.

Все, что требуется в неосложненных случаях,— это простые средства: горячее питье, лекарственный сироп и болеутоляющие средства для снятия болей и общего недомогания.

При таких осложнениях, как воспаление легких и бронхит, требуется более специфическая терапия. Эти инфекционные осложнения скорее всего вызваны вторичной бактериальной инфекцией (микробами), чувствительной к антибиотикам. Для их подавления можно, прибегать к внутримышечным инъекциям пенициллина (в большинстве случаев это средство до сих пор является наиболее эффективным) или рекомендовать прием ампициллина или окситетрациклина. Детям окситетрациклин не рекомендуется, им в первую очередь следует давать пенициллин. Лечение антибиотиками надо проводить в течение семи-десяти дней.

Профилактика. Одно время больным, у которых в прошлом имелась респираторная инфекция, советовали до начала эпидемии принимать антибиотики. Я против такой рекомендации. Лучше выждать и понаблюдать, разовьется ли грипп и затем не появится ли инфекция органов дыхания.

Предупреждение. Вакцины против гриппа считаются полезными, и некоторые промышленные и общественные организации поощряют их ежегодное введение. Эффективность этой меры неизвестна. Я лично не поощряю вакцинацию и не советую своим больным в настоящий момент ей подвергаться. Если появится более надежная и длительно действующая вакцина, тогда можно будет рекомендовать ее применение.

Эпидемии гриппа неизбежно возникают каждые два-три года. На протяжении 25 лет (1947—1973 гг.) зарегистрировано 11 эпидемий. Все они отличались друг от друга распространенностью и выраженностью. Во время типичной эпидемии во врачебной помощи нуждается 5—10% населения. Особой предрасположенностью к заболеванию отличаются дети и молодежь. В рассматриваемый период грипп не характеризовался особой тяжестью. Уровень смертности достигал 2 на 1000 человек. Осложнения со стороны органов дыхания встречались у 13% заболевших, и частота их возрастала с возрастом больных. Во время эпидемии гриппа необходимо проводить плановые мероприятия и принимать все меры к тому, чтобы обслужить как можно больше больных, Ведение каждого больного основывается на применении простых средств, призванных облегчить ход болезни, и лечении антибиотиками осложнений, в частности осложнений со стороны органов дыхания.

Современные противогриппозные вакцины оцениваются автором неудовлетворительно и их широкое применение в настоящее время не рекомендуется.