Хронические гепатиты этиология патогенез диагностика клиника лечение

Хронический гепатит – хроническое воспаление в печени, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 мес после первоначального выявления и/или возникновения болезни.

Патоморфология ХГ: расширение портальных трактов, воспалительная клеточная инфильтрация портальных полей, дистрофия и некроз гепатоцитов, умеренный фиброз при сохранении архитектоники печени.

1) алкоголь – ХГ возникает при ежедневном употреблении более 40 мл чистого этанола на протяжении 6-8 лет

2) вирусы гепатита В, С, D – хронизация гепатита В наблюдается у 5-10% больных, перенесших острую форму заболевания, а гепатита С – у 50-85% больных (преимущественно у тех, кто употреблял алкоголь)

3) ЛС (АБ, сульфаниламиды, противотуберкулезные, психотропные, препараты железа)

4) промышленные и природные токсины (хлорированные углеводороды, нафталин, бензол, мышьяк, фосфор, свинец, ртуть, золото, природные грибные яды)

5) паразитарные инфекции (описторхоз, шистосомоз)

6) хронические неспецифические инфекции – приводят к возникновению реактивного ХГ

7) аутоиммунные нарушения – развитие ХГ связывают с функциональной неполноценностью Т-супрессоров

а) в основе хронических вирусных гепатитов – неполноценный клеточно-опосредованный иммунный ответ на вирусную инфекцию; при этом Т-лимфоциты узнают белки вируса, внедрившиеся в мембрану пораженного гепатоцита, и разрушают инфицированные клетки, однако они не в состоянии полностью элиминировать вирус из организма и предотвратить поражение новых гепатоцитов.

б) в основе хронических аутоиммунных гепатитов – аутоиммунные нарушения, связанные с угнетением активности Т-супрессоров и появлением клонов цитотоксических Т-лимфоцитов, атакующих гепатоциты, выработкой аутоантител.

в) в основе хронических алкогольных гепатитов – аутоиммунные нарушения (соединения метаболитов алкоголя с белками цитоскелета гепатоцитов распознаются иммунной системой как неоантигены, что запускает иммунные механизмы повреждения гепатоцитов) + стеатоз печени, возникающий из-за избыточного образования холестерина и жирных кислот при метаболизме алкоголя в печени

1) по этиологии: вирусный (вирусный гепатит B,C,D, F); алкогольный; лекарственный (токсическо-аллергический); токсический; паразитарный; реактивный; аутоиммунный (люпоидный)

2) по клинико-морфологической форме:

а) хронический активный гепатит (с преимущественно печёночными проявлениями, с выраженными внепечёночными проявлениями, холестатический) – лимфоидная инфильтрация захватывает портальные тракты, разрушает пограничную пластинку и вторгается в печеночную дольку

б) хронический персистирующий гепатит – лимфоидная инфильтрация портальных полей не нарушает целостность пограничной пластинки и не проникает в печеночную дольку.

Клиническая картина ХГ:

а) персистирующий ХГ:

- астеноневротический синдром (нерезко выраженная слабость, снижение аппетита, ухудшение общего состояния)

- диспепсические явления (тошнота, отрыжка, горечь во рту)

- незначительная иктеричность склер, желтуха

- незначительная гепатомегалия (печень слегка уплотнена, с загругленным краем и ровной поверхностью)

- тяжесть или тупая боль в правом подреберье

- в БАК показатели функции печени не изменены

б) активный ХГ:

- астеноневротический синдром (общая слабость, утомляемость, похудание, раздражительность, снижение аппетита)

- повышение температуры тела (обычно до субфебрильных цифр)

- диспепсические явления (тошнота, отрыжка, горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул)

- иктеричность склер, желтуха различной интенсивности чаще транзиторного характера

- значительная гепатомегалия (печень увеличена, плотная, с заостренным краем, болезненная)

- тупая боль в правом подреберье, увеличивающаяся после еды

- возможен кожный зуд (при явлениях холестаза), признаки геморрагического диатеза (носовые кровотечения, геморрагии на коже – чаще при высокой активности процесса)

- иногда определяется нерезко выраженная спленомегалия

- возможны системные проявления (артралгия, перикардит, ГН, тиреоидит и др.)

- в БАК повышен уровень АсАТ, АлАТ в 3-5 раз и более, ГГТП, тимоловая проба

1. УЗИ печени: умеренная гепатомегалия, акустическая неоднородность органа

2. Сцинциграфия с 99 Те: неравномерное накопление изотопа тканью печени

3. Лапароскопия с прицельной биопсией: увеличенная печень с заострённым краем

4. Пункционная биопсия печени: инфильтрация портальных трактов, дистрофические изменения гепатоцитов, воспалительные инфильтраты в стенках внутридольковых протоков, различной степени некроз гепатоцитов

Задачи пункционной биопсии: 1) установить диагноз (выявить вирус и морфологические маркёры вирусного гепатита); 2) исключить группу заболеваний, имеющих сходную клиническую картину; 3) определить тяжесть некрозовоспалительного процесса (активность); 4) установить выраженность фиброза (стадию заболевания); 5) оценить эффективность лечения.

5. Лабораторная диагностика – выделяют ряд синдромов:

а) цитолитический синдром – повышение в БАК: АсАТ, АлАТ, ЛДГ, сывороточного железа, ферритина, ГГТП (морфологическая основа – дистрофия и некроз гепатоцитов)

б) синдром мезенхимального воспаления – повышение в БАК: СРБ, серомукоида, СОЭ, гипергаммаглобулинемия, положительная тимоловая проба (морфологическая основа – воспалительная инфильтрация печёночной ткани и усиление фиброгенеза)

в) синдром печёночно-клеточной недостаточности – БАК: гипербилирубинемия за счёт неконъюгированной фракции, снижение альбумина, протромбина, эфиров ХС (морфологическая основа - выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и/или значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени)

г) синдром холестаза – повышение в БАК: коньюгированного билирубина, ЩФ, ХС, жирных кислот, бета-липопротеидов (морфологичекая основа – накопление желчи в гепатоците, нередко сочетающееся с цитолизом печёночных клеток)

6. При вирусной этиологии – серологическая диагностика маркеров вирусной инфекции:

Вирусный гепатит	Фаза интеграции (носительство)	Фаза репликации
HBV	HBsAg, анти-HBsAg , анти-HBe, анти-HBc IgG	HBeAg, анти-HBc IgM, HBV ДНК
HCV	Анти-HCV IgG	Анти-HCV IgM, HCV РНК
HDV	Анти-HDV IgG	Анти-HDV IgM, HDV РНК

1. При высокой степени активности ХГ – постельный режим, в остальных случаях – щадящий с ограничением физической активности; санация хронических очагов инфекции; стол № 5 (ограничение животных жиров, солей, жидкости)

2. Антивирусная терапия – при обнаружении вируса в фазе репликации: интрон, альфа-интерферон (при ВГВ – по 10 млн ЕД п/к 3 раза/неделю 4-6 мес., при ВГС – по 3 млн ЕД п/к 3 раза/нед 6-12 мес, при ВГD – по 10 млн ЕД п/к 3 раза/нед 12-18 мес)

3. Иммунодепрессантная терапия: ГКС используют при высокой степени активности патологического процесса (начальная доза преднизолона 30-40 мг/сутки с постепенным снижением до поддерживающей 10-15 мг/сутки после достижения эффекта на 6 мес и >; затем препарат постепенно отменяют на 2,5 мг/мес в течение 4-6 недель), при недостаточной эффективности ГКС и развитии побочных эффектов – цитостатики (азатиоприн 50-100 мг/сут)

4. Улучшение метаболизма гепатоцитов: витамины ундевит, декамевит, дуовит, витамин В12; липолевая кислота; гепатопротекторы (эссенциале, лив-52, карсил)

5. Иммуномодулирующая терапия - для повышения активности Т-супрессорной популяции лимфоцитов: левамизол(декарис) 100-150 мг/сутки через день 7-10 раз, затем поддерживающая доза 50-100 мг/неделю до года

6. Дезинтоксикационная терапия: 200-400 мл 5-10% р-ра глюкозы в/в, 200-400 мл 0,9% физ. р-ра в/в

Диспансеризация: при хроническом активном гепатите: каждые 2-3 месяца осмотр больного с определением в крови основных биохимических показателей (билирубин, АСТ,АЛТ, белковые фракции, протромбин), при хроническом персистирующем гепатите: обследование не реже 2 раз в год; при лечении поддерживающими дозами иммунодепрессантов – ежемесячный осмотр, общие клинические и биохимические исследования крови.

Хронический гепатит (классификация описана ниже) - это заболевание, которое имеет некротические изменения тканей клеток печени, при этом не нарушаются структура самого органа и признаки гипертензии. Зачастую пациенты жалуются на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, плохой аппетит, расстройство желудка, общую слабость, быструю потерю веса, на желтушность и зуд кожи. Данное заболевание можно диагностировать при помощи УЗИ органов живота, биопсии печени, а также проведения анализа крови. Болезнь полностью не лечится, терапия направлена на то, чтобы устранить причины данной патологии, в целом улучшить состояние человека и достигнуть длительной ремиссии. Но нужно помнить, что убить гепатит с пути заражения намного проще.

Хронический гепатит

Хроническим гепатитом называется воспаление паренхимы и стромы печени. Развивается данное заболевание по разным причинам, длится оно больше 6 месяцев. Патология имеет серьезную клиническую проблему, если учитывать, что болезнь очень быстро прогрессирует.

Если верить статистике, то в мире более 400 млн человек болеет хроническим гепатитом, чуть менее 200 млн пациентов жалуются на то, что они борются с гепатитом C. При этом каждый год добавляется по 50 млн людей с заболеванием первого типа и 100-200 млн – второго.

Нужно заметить, что активный хронический гепатит распространен намного чаще, чем любые другие подобные заболевания печени. Встречается болезнь довольно часто, и, как правило, ей подвержены мужчины. За последние 30 лет ученые смогли выделить множество важных сведений о данном заболевании, стало понятно, как оно развивается, его причины. Поэтому разработаны наиболее эффективные способы лечения. Каждый год они совершенствуются. Нужно заметить, что данным вопросом занимаются не только врачи-специалисты, но также терапевты, инфекционисты, гастроэнтерологи и так далее. Исход жизни человека напрямую зависит от того, какая форма гепатита присутствует, насколько сильно она запущена, а также немалую роль играет возраст пациента.

Классификация хронического гепатита

Данное заболевание классифицируется по нескольким признакам. Речь идет об этиологии, степени быстроты роста патологии. А также по данным биопсии. Выделяют хронический гепатит B, C, D, A, помимо них имеется также лекарственный, криптогенный и аутоиммунный. При этом степень развития болезни может быть разной. Различают минимальную, умеренную, выраженную. О них поговорим немного ниже. Помимо этого, на основе гистологических исследований биопсии делят гепатит на 4 стадии. Называются они соответственно 0, 1, 2, 3, 4.

Классификация по активности процессов

Минимальная степень активности: АЛТ в 3 раза выше нормы. Проба тимоловая увеличивается до 5Е, а гамма-глобулин увеличивается практически до 30 %.
Умеренная: концентрация вышеописанных ферментов увеличивается в 10 раз, тимоловая проба составляет 8 единиц. Гамма-глобулин увеличивается до 35 %.
Выраженная характеризуется тем, что ферменты увеличиваются больше чем в 10 раз, проба - больше 8. Глобулин увеличивается больше чем на 35 %.

Стадии гепатита

При нулевой стадии фиброз отсутствует. На данной форме активность хронического гепатита практически не выявляется.

Первая стадия характеризуется тем, что возникает незначительное разложение ткани. Соединительная поверхность разрастается возле печени и желчи. Вторая стадия характеризуется тем, что фиброз уже умеренной степени. Появляясь в перегородке, ткань объединяет тракты, формирует ветви вен, артерий, протоков, нервов. Она, соединяясь, образует шестиугольник.

Во время третьей стадии наблюдается сильный фиброз. Четвертая стадия характеризуется тем, что соединительная ткань разрастается, а структура печени максимально изменяется.

Причины гепатита

Хронический гепатит (классификацию можно прочесть выше) чаще всего является результатом перенесенного вируса. Речь идет о бактериях гепатита B, C, D, реже всего встречается А. Каждый возбудитель действует по-разному на печень любого человека. Например, вирус гепатита В не нарушает гепатоциты, а развитие патологии напрямую связано с реакцией иммунной системы на данный вирус. Бактерии гепатита C и D токсические. Они влияют на печень, вызывают ее воспаление.

Второй распространенной причиной является интоксикация организма. Диагностика хронического гепатита при этом происходит намного проще. Как правило, это на это влияет алкоголь, медикаменты, тяжелые металлы и химикаты. Токсины со временем накапливаются в печени, из-за этого начинается сбой в работе органов, накапливается желчь и другие вещества, происходит нарушение обмена веществ. Из-за этого возникает некроз.

Метаболиты считаются антигенами, на которые бурно реагирует иммунная система. Спровоцировать развитие гепатита можно также из-за плохого питания, злоупотребления спиртом, ведя неправильный образ жизни. Возбудителями являются инфекционные заболевания: малярия и другие болезни. Они могут вызывать метаболические нарушения.

Патогенез заболевания

Патогенез заболевания связан с тем, что повреждаются ткани клетки печени. Иммунная система реагирует очень активно, появляется агрессивный аутоиммунный механизм, соответственно, развиваются хронические воспаления. Длятся они довольно долго.

Симптоматика заболевания

Симптомы хронического гепатита (классификация которого достаточно сложная) довольно сильно разнятся у каждого человека, более того, они напрямую зависят от формы данного заболевания. Признаки на неактивной стадии выражены слабо, они могут даже не проявляться. Пациент не чувствует себя плохо, но после того как он выпьет алкоголь или у него возникнет авитаминоз, он сразу почувствует резкое недомогание. В области правого подреберья возможные легкие боли. Во время осмотра врач может обнаружить значительное увеличение печени.

Клинические признаки при уже активной форме данного заболевания довольно ярко выражены, и они проявляются максимально. Пациенты жалуются на метеоризм, тошноту, вздутие, диарею, плохой аппетит. Помимо этого, встречается астеновегетативный синдром, то есть речь идет об утомляемости, плохой концентрации внимании, похудении, головных болях, также может иметь роль синдром печеночной недостаточности. Человек жалуется на желтуху, постоянную лихорадку, ткани постоянно кровоточат, а в брюшной полости образуется жидкость. Боли в животе длительные и сильные.

Из-за хронического гепатита начинаются проблемы с селезенкой и лимфатическими узлами. Они значительно увеличиваются в размерах. Желчь имеет очень слабый отток, именно поэтому развивается желтуха. Может появляться зуд. На коже можно обнаружить особые сосудистые звездочки. Во время заболевания увеличивается печень. При этом пальпация довольно болезненная, орган очень плотный.

Симптоматика гепатита D

Вирусный хронический гепатит диагностировать сложно. Он протекает наиболее тяжело, как правило, характеризуется печеночной недостаточностью, которая выражена в максимальной форме. Больше часть пациентов жалуется на желтуху и очень сильный зуд. Помимо этих признаков, могут диагностироваться поражения мышц, суставов, легких и других органов.

Симптоматика гепатита С

Гепатит C имеет свои особенности. Это болезнь довольно длительная, и более 90 % случаев острых форм данного заболевания завершается тем, что оно переходит в статус хронического. Часто пациенты жалуются на небольшое увеличение печени, а также на общее недомогание. К сожалению, течение патологии волнообразное: человек может не обращать внимания на боли, которые проходят через некоторое время. Но спустя несколько лет после заражения в 40 % случаях данное заболевание заканчивается циррозом.

Симптоматика аутоиммунного гепатита

Болезнь хронический гепатит аутоиммунной формы встречается, как правило, у женщин, которым уже за 30. Они жалуются на то, что чувствуют слабость, довольно быстро устают, кожа приобретает желтый оттенок, а в правом боку постоянно болит. Нужно заметить, что данное заболевание довольно коварно. У 25 % пациентов данная болезнь скрывается под острым гепатитом С с проявлением некоторых синдромов и лихорадки. У каждого второго больного можно обнаружить внепеченочные признаки, может случиться поражение легких, сосудов, сердца, щитовидной железы, а также тканей.

Симптоматика лекарственного хронического гепатита

Данное заболевание имеет очень большое количество признаков, однако специфические симптомы отсутствуют. Иногда болезнь может маскироваться под механическую желтуху.

Диагностирование гепатита

Для того чтобы иметь положительный результат после лечения хронического персистирующего гепатита, необходимо вовремя диагностировать данное заболевание. Все процедуры совершаются под наблюдением гастроэнтеролога. Данный диагноз ставится лишь после обследования. Речь идет о сдаче анализе крови, УЗИ брюшной полости, также исследовании кровоснабжения печени, биопсии. Благодаря анализу крови можно выделить форму данного заболевания, если имеются специфические маркеры - вирусы или антигены, которые борются с микроорганизмами. Так легко выявить стадию хронического гепатита. Патогенез сложный.

Для вирусного гепатита А или Е характерны маркеры определенных видов. Если речь идет о гепатите B, то во время диагностики выделяют несколько групп маркеров. При этом их количество и соотношение явно указывает на состояние патологии развития. Более того, благодаря этому анализу можно уже поставить прогноз.

Вирус гепатита D определяется при помощи определенных маркеров, речь идет об Anti-HD. Функции печени оцениваются при помощи специального биохимического анализа. При этом орган проверяют на состояние трансферазы, билирубина, щелочной фосфатазы. Признаки гепатит при этом имеет сильно выраженные. При хроническом гепатите их количество будет увеличено в несколько раз. Если происходит поражение клеток печени, то концентрация альбуминов в крови будет резко снижаться, а глобулин увеличиваться.

Далее необходимо провести УЗИ брюшной полости- это наиболее безболезненный и безопасный способ. Благодаря нему можно узнать размеры внутренних органов, и соответственно, выяснить изменения, которые произошли. Самым точным методом исследования будет биопсия. Благодаря ей можно узнать форму, также стадию данного заболевания. После ее проведения можно уже точно поставить диагноз и назначить лечение. Благодаря комплексным исследованиям, а также их результатам, можно судить уже о том, насколько распространен процесс и вероятный исход человека.

Лечение болезни

Лечение хронического токсического гепатита проводится для того, чтобы устранить причины патологии, купировать симптомы и улучшить состояние человека. При этом нужно заметить, что терапия должна быть максимально комплексной. Большая часть пациентов проходит базисный курс, который позволяет максимально снизить нагрузку на печень. Если у человека имеются запоры, то ему прописывают мягкие слабительные средства, которые помогают улучшить пищеварение. Как правило, это препараты без содержания желчи. Все больные должны сократить физические нагрузки. Они должны соблюдать малоактивный образ жизни, полупостельный режим.

Лекарственные препараты прописываются в минимальном количестве, потому что они могут оказать сильное влияние на печень. Это опасно при лечении хронического токсического гепатита. Более того, прописывается полноценная диета №5. Она максимально обогащена белками и витаминами, всеми необходимыми минералами.

Часто прописывают инъекции. Речь идет о витаминах B1, B6, B12. Жирные, жареные и другие продукты, которые являются тяжелыми, а также крепкие напитки (алкоголь) запрещены. Для того чтобы защитить клетки печени, необходимо использовать гепапротекторы. Их принимают два - три месяца, курс приема повторяют раз в год.

Вирусный хронический гепатит, к сожалению, лечится довольно трудно, поэтому больным прописывают иммуномодуляторы. Они воздействуют на микроорганизмы, поэтому начинается более активная работа иммунной системы человека. Применять эти препараты самостоятельно запрещено, так как они имеют огромный список противопоказаний и побочных эффектов.

Также нужно поговорить об интерферонах. Их часто назначают для приема до трех раз в неделю. Из-за них может подниматься температура, поэтому перед тем, как сделать укол, нужно принять жаропонижающее средство. Нужно заметить, что в 25 % заболеваний хроническим гепатитом данные лечения приносят положительный результат. Если гепатитом болеет ребенок, то это группа препаратов прописывается как ректальные свечи. В таком случае признаки гепатита уменьшаются.

Для того чтобы улучшить состояние человека, можно провести интенсивную терапию. Разрешается использовать препараты интерферона и противовирусные одновременно, причем в больших дозировках.

Из-за того, что врачи постоянно ищут новые лекарственные препараты, были изобретены специальные пегилированные интерфероны. Благодаря им можно бороться с вирусами намного эффективнее, этот препарат в организме находится намного дольше. Данные медикаменты считаются высокоэффективными, их применять нужно не так часто, как вышеописанные средства. Если хронический гепатит вызван интоксикацией, то проводится специальная терапия, которая выводит все ненужные вещества из организма. Более того, необходимо исключить любой источник проникновения токсинов в кровь. Том числе необходимо исключить какой-либо лекарственный препарат, если он входит в такую группу риска, уйти с работы, если она связана с химическим производством.

Если хронический гепатит (цирроз – конечная стадия заболевания) связан с аутоиммунной системой, то необходимо использовать специальные гормональные средства. Они принимаются внутрь. После того, как наступает эффект, их прием сокращается до минимума. Если же результаты отсутствуют, то врачи назначают пересадку печени.

Профилактика

Больные и носители вируса не представляют для окружающих людей большой опасности. Нужно заметить, что заражение воздушно-капельным путем и бытовыми способами невозможно. Заразиться можно только после контакта с кровью или любыми другими биологическими жидкостями.

Для того чтобы снизить риск развития данного заболевания, необходимо использовать методы контрацепции во время полового акта, а также не пользоваться чужими предметами гигиены. Сложно лечить гепатит. С пути заражения уйти довольно легко, в более поздних стадиях – трудно. Для того чтобы совершить профилактику гепатита B, в первые сутки после заражения необходимо использовать человеческий иммуноглобулин. Помимо того, также можно сделать вакцинацию против данного вида заболевания. К сожалению, другая профилактика для форм данного заболевания не разработана.

Прогноз

Прогноз при хроническом гепатите (этиология болезни сложная) зависит от того, какой формы и вида он присутствует. Если речь идет о лекарственной форме, то она практически полностью излечивается. Хорошо поддается терапии и аутоиммунная форма. Вирусную вылечить можно лишь в 5 % случаев, в остальных она трансформируются в цирроз.

Если совмещается несколько возбудителей, то есть в организме присутствует сразу несколько гепатитов, то возникает довольно тяжелая форма заболевания, которая максимально быстро прогрессирует. Если адекватная терапия будет отсутствовать, то довольно быстро в 70 % случаев данное заболевание перерастет в цирроз. Код МКБ хронического гепатита – В12.